多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座

各種同類精神病藥品聯(lián)合應(yīng)用多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第1頁抗精神病藥（Antipsychoticdrugs）又稱強安定藥或神經(jīng)阻滯劑（Neuroleptic）。是一組用于治療精神分裂癥及其它精神病性精神障礙藥品。在通常治療劑量并不影響患者智力和意識，卻能有效地控制患者精神運動興奮、幻覺、妄想、敵對情緒、思維障礙和異常行為等精神癥狀。

多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第2頁抗精神病藥應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)早期識別，遲緩加減劑量盡可能單一用藥考慮年紀(jì)原因與軀體疾病系統(tǒng)用藥：足劑量、足療程

個體化

多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第3頁《指南》聯(lián)適用藥指征明確寫明抗精神病藥以單一用藥為標(biāo)準(zhǔn)，假如已達治療劑量仍無效者，考慮換藥，仍以單一治療為主，這也是多數(shù)教授和同道共同看法，是應(yīng)該恪守。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第4頁《指南》聯(lián)適用藥指征但對符合標(biāo)準(zhǔn)難治性病例，或在難治性病例中，過去用藥僅有部分療效而不能滿意，既不能完全處理問題而又當(dāng)珍惜，則可考慮加用另一個藥品聯(lián)合治療。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第5頁一、2種抗精神病藥聯(lián)合多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第6頁低效價與高效價低效價抗精神病藥是指治療量≥100mg/d抗精神病藥（如氯丙嗪、氯氮平、硫必利、喹硫平等）高效價抗精神病藥是指治療量＜100mg/d抗精神病藥（如氟哌啶醇、奮乃靜、利培酮齊拉西酮、阿立哌唑等）。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第7頁2種抗精神病藥聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)普通主張低效價與高效價抗精神病藥聯(lián)合。不主張高效價與高效價抗精神病藥聯(lián)合。不主張低效價與低效價抗精神病藥聯(lián)合。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第8頁聯(lián)合應(yīng)用藥理機制

低效價藥品阻斷多巴胺D2受體較弱，故需要較高治療劑量，通常肝損害和骨髓抑制較重，“三抗”（抗α1、抗膽堿、抗H1受體）效應(yīng)較強，故鎮(zhèn)靜和心血管不良反應(yīng)較重。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第9頁聯(lián)合應(yīng)用藥理機制高效價抗精神病藥阻斷D2受體較強，故錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥較重，“三抗”效應(yīng)較弱，故鎮(zhèn)靜和心血管不良反應(yīng)較輕，需要治療劑量較低，故肝損害（利培酮例外）和骨髓抑制效應(yīng)不顯著。故當(dāng)?shù)托r與高效價藥品聯(lián)合時，抗精神病療效相加，不良反應(yīng)分擔(dān)，患者輕易耐受。

多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第10頁能夠聯(lián)合種類可與氯丙嗪、氯氮平、奎硫平和氯普噻噸低效價抗精神病藥適用高效價抗精神病藥有奮乃靜、氟哌啶醇、五氟利多、氟奮乃靜癸酸酯、利培酮、奧氮平、阿立哌唑、齊拉西酮等多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第11頁聯(lián)合注意事項氯丙嗪、氯氮平和利培酮都可能對肝功效有損害。氯丙嗪、氯氮平和奧氮平致鎮(zhèn)靜、體重增加、高血脂作用較強，適用時應(yīng)加注意。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第12頁聯(lián)合注意事項氯氮平或奎硫平與高效價藥品可分別用到或靠近用到治療量上限。氯丙嗪情況不一樣，它在中、高劑量時錐體外系反應(yīng)較顯著，故與高效價藥品只能分別用到中等劑量。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第13頁不主張聯(lián)合種類奮乃靜、氟哌啶醇、三氟拉嗪和五氟利多相互之間聯(lián)合，以及各自與氟奮乃靜癸酸酯、利培酮等聯(lián)合。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第14頁高效價與高效價抗精神病藥不主張聯(lián)合

高效價藥品阻斷多巴胺D2受體強，2種高效價藥品聯(lián)合療效相加，錐體外系反應(yīng)和高催乳素血癥也相加，當(dāng)2種藥品都用到足量時，患者不能耐受。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第15頁低效價與低效價抗精神病藥不主張聯(lián)合

為何不贊成聯(lián)合：低效價藥品“三抗”效應(yīng)強，故鎮(zhèn)靜和心血管效應(yīng)強，治療量高，故肝損害和骨髓抑制重，當(dāng)?shù)托r與低效價藥品聯(lián)合時，療效相加，不良反應(yīng)也相加，患者不能耐受。如氯丙嗪、氯氮平、氯普噻噸和奎硫平等相互之間聯(lián)合。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第16頁不贊成不是杜絕使用假如氯丙嗪、氯普噻噸或奎硫平能部分代替氯氮平，降低氯氮平用量，不致復(fù)燃，又能減輕不良反應(yīng)，那是贊成聯(lián)用，2種藥品各不要超出治療量半量。所謂不贊成，是指不要將這2種低效價藥品都用到或靠近用到治療量上限，以免不良反應(yīng)不能承受。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第17頁3種抗精神病藥聯(lián)合多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第18頁何時3種藥品聯(lián)合

當(dāng)2種抗精神病藥聯(lián)合時，第2種藥品加上去無顯著改進，再換用另一個抗精神病藥聯(lián)合。假如部分有效，又不能增量，或已出現(xiàn)不良反應(yīng)不得不減量，這時可聯(lián)合第3種抗精神病藥，以期深入改進。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第19頁2種高效價藥品加1種低效價藥品主要是擔(dān)心錐體外系反應(yīng)加重，阿立哌唑或奧氮平加1種高效價藥品加1種低效價藥品，可能是良好選擇；因為阿立哌唑或奧氮平雖系高效價藥品，但錐體外系反應(yīng)都較輕。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第20頁2種低效價藥品加1種高效價藥品2種低效價藥品聯(lián)合要考慮“三抗”、肝功效損害和骨髓抑制不良反應(yīng)相加，這時鎮(zhèn)靜效應(yīng)已放在次要地位。難治性患者多有沖動和攻擊，鎮(zhèn)靜對之有益。鎮(zhèn)靜造成思睡，急性期睡眠稍多無須處理。天天睡眠超出14h，才應(yīng)減藥；天天睡眠12h，能夠等一等；天天睡眠10h，就是理想狀態(tài)。待到恢復(fù)期才考慮將天天睡眠調(diào)整到8～10h。

多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第21頁當(dāng)3種藥品聯(lián)用時，已是難治性，多數(shù)已用氯氮平，奎硫平聯(lián)合氯氮平雖比氯丙嗪聯(lián)合氯氮平安全，但對難治性患者治療力度往往有限，3/10患者反而會所以而加重激越和沖動癥狀。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第22頁氯氮平加奧氮平加氟奮乃靜癸酸酯對幻覺妄想和沖動攻擊是強強聯(lián)合。有證據(jù)表明，全部抗精神病藥效果以氯氮平最好，奧氮平次之，其它抗精神病藥效果不分伯仲。而氟奮乃靜癸酸酯作為長期有效藥品，可對付快代謝者。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第23頁陰性癥狀患者陰性癥狀患者普通用不到3種藥品聯(lián)合。陰性癥狀為主難治性患者，抗精神病藥聯(lián)合不會超出2種，多項選擇非鎮(zhèn)靜性抗精神病藥，如阿立哌唑聯(lián)合利培酮，無效，改阿立哌唑聯(lián)合舒必利，無效，則考慮用有去甲腎上腺素能抗抑郁藥強化，不會使用第3種抗精神病藥聯(lián)合。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第24頁關(guān)注聯(lián)適用藥不良反應(yīng)當(dāng)前我國使用抗精神病藥以單一用藥為主，聯(lián)適用藥方式發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險更高，應(yīng)該掌握聯(lián)適用藥適應(yīng)證；聯(lián)適用藥方式受到各種原因影響。聯(lián)適用藥組震顫、靜坐不能、嗜睡、便秘、流涎、口干、體位性低血壓、體質(zhì)量改變、肝功效改變等不良反應(yīng)發(fā)生百分比顯著高于單一用藥組。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第25頁多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第26頁抗抑郁藥品聯(lián)適用藥指征全方面考慮患者癥狀特點、年紀(jì)、軀體情況、藥品耐受性、有沒有合并癥，因人而異地個體化合理用藥。劑量逐步遞增，盡可能單一用藥，采取最小有效劑量，小劑量療效不佳時，依據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量、足療程。如仍無效，可考慮換藥，換用同類另一個藥品或作用機制不一樣別另一類藥。多種同類精神病藥物的聯(lián)合應(yīng)用專家講座第27頁抗抑郁藥品聯(lián)適用藥指征當(dāng)換藥治療無效時，可考慮兩種作用機制不一樣抗抑郁藥聯(lián)合使用。兩種不一樣類型或不一樣藥理機制抗抑郁藥聯(lián)用：①SSRIs與SMA聯(lián)用；②