外用抗生素的合理使用CME專家講座

合理使用外用抗生素-提升療效，增強用藥安全性，降低治療費用CME教材外用抗生素的合理使用CME第1頁抗生素不合理應用危害降低臨床療效，影響預后

延長就診和住院時間，增加醫(yī)藥費用

誘發(fā)耐藥菌株產生

增加不良反應，引發(fā)藥源性疾病,甚至造成死亡外用抗生素的合理使用CME第2頁臨床治療選擇大部分非特異性皮膚感染僅需局部治療外用抗感染藥品使用方便降低費用外用抗生素的合理使用CME第3頁怎樣安全、合理選取外用抗生素預防和治療常見皮膚感染????外用抗生素的合理使用CME第4頁對外用抗菌藥認識1.合理應用抗菌藥基本標準是有指征應用2.防止抗菌藥濫用主要是加強管理，如規(guī)范說明書和處方行為等3.局部應用是為了滿足臨床需要，能夠發(fā)揮預防、治療或輔助治療作用4.能夠局部用藥治療輕癥患者,盡可能防止全身用藥，以降低全身不良反應5.局部用藥品種，普通不傾向于臨床一線抗菌藥抗菌藥品臨床應用指導標準衛(wèi)醫(yī)發(fā)（）285號外用抗生素的合理使用CME第5頁直接作用于皮膚靶部位，局部藥品濃度高藥品在局部停留時間長，對微生物作用持久，能更加好發(fā)揮抗菌作用經皮吸收少，可防止系統(tǒng)給藥可能出現過敏和毒副作用以及菌群失調等降低抗生素總用量，減輕病人經濟負擔應用方便、簡單，治療依從性好外用抗菌藥品具備優(yōu)勢外用抗生素的合理使用CME第6頁醫(yī)保中抗細菌感染軟膏分類亞類品種單品種抗生素類氨基糖苷類新霉素大環(huán)內酯類紅霉素林可酸胺類林可霉素四環(huán)素類四環(huán)素假單胞酸類莫匹羅星類甾體類夫西地酸合成抗菌藥磺胺類磺胺嘧啶（銀）喹諾酮類諾氟沙星環(huán)丙沙星復方多粘菌素B、新霉素、桿菌肽復方多粘菌素B國家醫(yī)保目錄外用抗生素的合理使用CME第7頁莫匹羅星軟膏（百多邦?）復方多粘菌素B軟膏（孚諾?）夫西地酸乳膏（奧絡?）鹽酸環(huán)丙沙星凝膠（達維邦?

）紅霉素軟膏臨床慣用外用抗生素制劑外用抗生素的合理使用CME第8頁成份百多邦2%莫匹羅星奧絡2%夫西地酸孚諾（每克含）硫酸多粘菌素B5000單位、硫酸新霉素3500單位、桿菌肽500單位、鹽酸利多卡因40mg達維邦0.3%環(huán)丙沙星紅霉素1%紅霉素外用抗生素的合理使用CME第9頁抗菌譜莫匹羅星G+球菌、MRSA夫西地酸G+球菌、MRSA、一些G-菌（棒狀桿菌）復方多粘菌素B硫酸多粘菌素B：銅綠假單胞菌、大腸桿菌、嗜血桿菌等硫酸新霉素：葡萄球菌、棒狀桿菌、腸桿菌桿菌肽：G+菌（金葡、MRSA、鏈球菌）、G-菌（棒狀桿菌）、一些放線菌、螺旋體、阿米巴原蟲環(huán)丙沙星需氧G-桿菌腸桿菌、青霉素耐藥淋球菌、銅綠假單胞菌、甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性鏈球菌、沙眼衣原體、支原體、軍團菌、分枝桿菌紅霉素大多數G+菌、部分G-菌、衣原體、支原體外用抗生素的合理使用CME第10頁合理選取抗菌藥品療效安全性耐藥性外用抗生素的合理使用CME第11頁皮膚細菌感染為G+和G-菌共同作用結果MoetGJ,ContemporarycausesofskinandsofttissueinfectionsinNorthAmerica,LatinAmerica,andEurope:reportfromtheSENTRYAntimicrobialSurveillanceProgram(1998-).DiagnMicrobiolInfectDis,外用抗生素的合理使用CME第12頁常見皮膚軟組織感染致病菌疾病常見病原菌疾病常見病原菌毛囊炎金葡菌蜂窩織炎β溶血鏈球金葡菌癤金葡菌丹毒化膿鏈球菌癰金葡菌臁瘡金葡菌β溶血鏈球膿皰瘡化膿鏈球菌金葡菌甲溝炎金葡菌外用抗生素的合理使用CME第13頁常見皮膚軟組織感染致病菌疾病常見病原菌疾病常見病原菌濕疹繼發(fā)感染金葡菌外傷繼發(fā)感染金黃色葡萄菌鏈球菌皮炎繼發(fā)感染金葡菌動物或人咬傷后感染葡萄菌屬鏈球菌屬腸道桿菌屬皰病繼發(fā)感染金葡菌褥瘡繼發(fā)感染金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌大腸埃希氏桿菌痤瘡繼發(fā)感染丙酸桿菌糠秕馬拉色菌表皮葡萄球菌燒、燙傷繼發(fā)感染金黃色葡萄球菌銅綠假單胞菌手足癬繼發(fā)感染金葡菌溶血性鏈球菌糖尿病足繼發(fā)感染金葡菌鏈球菌革蘭陰性桿菌藥疹繼發(fā)感染金葡菌表皮葡萄球菌手術切口繼發(fā)感染金葡菌外用抗生素的合理使用CME第14頁依據疾病及菌群特點選擇抗生素對于皮膚輕度創(chuàng)傷或感染患者，普通不會去醫(yī)院就診，難以做到病原菌分離判別與進行藥敏試驗，故作為皮膚創(chuàng)傷與輕度細菌感染藥品，不但應具備廣譜抗菌特征，而且必須考慮皮膚與粘膜局部用藥可能引發(fā)耐藥性產生問題在組方時應選取抗菌譜廣、抗菌作用強、不易產生誘導耐藥抗生素品種，并盡可能避開臨床全身給藥一線藥品外用抗生素的合理使用CME第15頁

應用三抗軟膏（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）降低32%兒童鏈球菌皮膚感染依據臨床試驗，正確選擇抗菌藥品Ｐ＜0.01n=59（2-5歲）JAmAcadDermatol，1985，13:207-12外用抗生素的合理使用CME第16頁三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）軟膏有更有強皮膚穿透力和作用持久性（vs莫匹羅星）*P<0.01*P<0.0001（N＝50）（N＝50）25層角質層*與撫慰劑相比HendleyJO,AsheKM.AgentsChemother.47(6),1988-1990()細菌去除率比較外用抗生素的合理使用CME第17頁種類感染率95%可信區(qū)間BAC（桿菌肽）5.5%(6/109)2.0-11.6%NEO（三抗軟膏）4.5%(5/110)1.5-10.3%SIL（磺胺嘧啶銀）12.1%(12/99)10.9-26.1%PTR（凡士林）17.6%(19/108)10.9-26.1%P=0.0034vsPTR前瞻性、多中心、隨機、雙盲撫慰劑對照研究觀察4種外用軟膏對縫合傷口處感染率。465名急診非復雜性軟組織外傷，需要I期修復縫合病人，天天3次，研究期15個月結論：局部使用桿菌肽等抗生素軟膏與凡士林相比，顯著降低了傷口感染率發(fā)生，而三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）軟膏更大大降低了感染率AcadEmerg.Med.1995;2:4-10.使用抗菌藥品降低傷口感染是非常必要外用抗生素的合理使用CME第18頁客觀對待抗生素不良反應兩個隨機雙盲臨床試驗中,339位患者局部使用2％莫匹羅星鈣霜劑或2％莫匹羅星鈣霜劑外加口服撫慰劑治療。有28位患者發(fā)生了與藥品相關或可能相關不良反應，占整個試驗者8.3％。1使用三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）會出現接觸性過敏現象，主要就是由配方中新霉素引發(fā)。由桿菌肽和多粘菌素B產生過敏性接觸性皮炎在報道中非常罕見，且無臨床意義。盡管經歷了國外幾十年OTC使用，迄今為止，在文件中未見正常使用三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）后產生全身性毒性報道。2在一個用20%新霉素皮試試驗中，2175例正常人中有2例過敏，占0.09%。31.Mosby’sDrugConsult,Mupirocin1847，ElsevierPress，/DrugConsult/Top_200/Drugs/e1843.html2.ExpertRev.AntiInfect.Ther.5(5),773–782()3.LeydenJJ,KligmanAM.Contactdermatitistoneomycinsulfate.JAMA.1979;242:1276-1278.外用抗生素的合理使用CME第19頁外用抗生素與耐藥菌產生外用克林霉素、氯霉素和紅霉素治療痤瘡，1976年痤瘡丙酸桿菌未發(fā)覺耐藥，10年后發(fā)覺其細菌耐藥性上升至62%，同時葡萄球菌耐藥率達70%；其它外用藥品如環(huán)丙沙星等也因長久應用，造成不一樣程度耐藥性產生，且部分呈多重耐藥或交叉耐藥。外用抗生素的合理使用CME第20頁莫匹羅星耐藥研究Rahman等在1987年（上市后不到兩年）就分離到了對莫匹羅星耐藥MRSA并由英國柳葉刀雜志首次報道Miller等在1990－1993年間對從加拿大魁北克省一所教學醫(yī)院分離得到MRSA中莫匹羅星耐藥菌發(fā)生率進行連續(xù)監(jiān)測，結果四年間耐藥菌發(fā)生率分別為2.7%，8.0%，61.5%，65%Jones等（年）測定了從美國一家醫(yī)院外科重癥監(jiān)護室病人身上分離到302株MRSA，其中13.2％為莫匹羅星耐藥菌。1.RahmanM,etc,Lancet1987;ii:387；MillerMA,etc,J.InfectControlHospEpidemiol.1996Dec;17(12):811-3.；JonesJCetc，ClinInfectDis.Sep1;45(5):541-7.2.UptonA,LangS,HeffernanH.MupirocinandStaphylococcusaureus:arecentparadigmofemergingantibioticresistance.JAntimicrobChemother.Mar;51(3):613-7.自年4月，新西蘭已將莫匹羅星收歸處方藥管理！

外用抗生素的合理使用CME第21頁莫匹羅星在我國耐藥問題陳惠玲等對年從臨床分離130株葡萄球菌進行了體外抗菌活性，莫匹羅星耐藥菌百分比為6.2%高建朋等從24例皮炎濕疹類及感染性皮膚病皮損表面或分泌物中分離出24株細菌中，有8.3%為莫匹羅星耐藥菌劉媚娜等從臨床分離490株金黃色葡萄球菌，取得27株對莫匹羅星耐藥，其中22株（81.5%）對莫匹羅星高水平耐藥，其余5株低水平耐藥1.陳惠玲,葉惠芬,楊銀梅.莫匹羅星（百多邦）對176株葡萄球菌耐藥性調查，中華綜合臨床醫(yī)學雜志，年；第5卷，第7期（/xy/zhlc/lc7-14.htm）2.高建朋,趙旺盛,戎國棟,等.莫匹羅星與其它抗菌藥品對皮損分離菌耐藥性比較.臨床皮膚科雜志，;30:110-111.3.劉媚娜.葡萄球菌臨床感染及對莫匹羅星耐藥機制研究:[碩士學位論文].溫州：溫州醫(yī)學院，.外用抗生素的合理使用CME第22頁Hood等比較了采取三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）軟膏和莫匹羅星軟膏防治傷口細菌感染治療效果和不良反應發(fā)生率，結果二者不良反應發(fā)生率類似，治療效果三抗軟膏更加好。

HoodR,etc,AmJEmergMed.Jan;22(1):1-3.針對莫匹羅星耐藥菌新發(fā)覺三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）軟膏是全身抗菌用藥或者是莫匹羅星一個很有效治療替換方式，尤其是適合于耐藥型金黃色葡萄球菌（MRSA）感染患者使用。

外用抗生素的合理使用CME第23頁Sentry工程中細菌藥敏試驗對莫匹羅星耐藥金葡菌（5％）和凝固酶陰性葡萄球菌（47％）對三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）軟膏都含有敏感性

敏感性Contemporaryantimicrobialactivityoftripleantibioticointment：amultiphasedstudyofrecentclinicalisolatesintheUnitedStatesandAustralia

DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease54()外用抗生素的合理使用CME第24頁Sentry工程中金葡菌耐藥率無上升敏感性Contemporaryantimicrobialactivityoftripleantibioticointment：amultiphasedstudyofrecentclinicalisolatesintheUnitedStatesandAustralia

DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease54()外用抗生素的合理使用CME第25頁三抗（多粘菌素B/新霉素/桿菌肽）

對細菌藥敏試驗敏感性Contemporaryantimicrobialactivityoftripleantibioticointment：amultiphasedstudyofrecentclinicalisolatesintheUnitedStatesandAustralia

DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease54()外用抗生素的合理使用CME第26頁抗菌藥聯(lián)合應用抗菌藥聯(lián)合應用有兩個目標：①為了應對耐藥菌和/或增加療效；②為了擴大抗菌譜覆蓋全部可能病原。

外用抗生素的合理使用CME第27頁復方多粘菌素B軟膏成份一個以凡士林為主混懸型油性軟膏，每克軟膏中含硫酸多粘菌素B：5000國際單位硫酸新霉素：3500國際單位桿菌肽：500國際單位鹽酸利多卡因：40mg外用抗生素的合理使用CME第28頁復方多粘菌素B作用機制經過三種不一樣抗菌機制抗生素成份，聯(lián)合殺滅細菌硫酸多粘菌素B：選擇性地與細菌胞漿膜中磷酯結合，破壞細胞膜完整性，使胞內主要物質外漏，影響細胞代謝過程，同時促進其它抗生素進入胞內殺菌桿菌肽：抑制細菌細胞壁粘肽合成，破壞細胞壁結構和完整性，同時促進其它抗生素進入胞內發(fā)揮抗菌作用硫酸新霉素：與核糖體結合，競爭性抑制細菌蛋白質合成外用抗生素的合理使用CME第29頁復方多粘菌素B抗菌譜全方面覆蓋了G+和G－菌3種抗生素成份抗菌譜疊加互補外用抗生素的合理使用CME第30頁復方多粘菌素B呈協(xié)同抗菌作用致病菌三藥品復方相互作用FIC系數范圍平均值聯(lián)合效果平均增效金黃色葡萄球菌0.33~1.280.72

0.23協(xié)同作用38%普通變形桿菌0.36~1.000.60

0.22協(xié)同作用67%銅綠假單胞菌0.61~1.310.83

0.24協(xié)同作用20%大腸桿菌(ATCC25922)0.23~0.750.55

0.18協(xié)同作用81%大腸桿菌(ATCC35218)0.54~1.290.89

0.25協(xié)同作用13%外用抗生素的合理使用CME第31頁復方多粘菌素B可抗炎、止痛、止癢組方含有利多卡因（4%）經過在皮層痛覺感受器和神經末梢處積聚而抵達皮層起到麻醉止痛、止癢效果利多卡因可經過降低炎性介質合成與釋放、干擾炎性級聯(lián)反應等作用，抵達抗炎作用顧漪聞等，實用醫(yī)學雜志，，2（3）：479-480外用抗生素的合理使用CME第32頁復方多粘菌素B可促進傷口愈合在一項隨機、開放、人類臨床模型研究中顯示：三抗軟膏治療水皰合并金黃色葡萄球菌感染傷口，傷口愈合速度（平均為9天）大大快于其它藥品處理傷口LeydenJJetal.JFamPract24(6):601-604,1987外用抗生素的合理使用CME第33頁在一個對評價者設盲臨床試驗研究中，孚諾軟膏是唯一一個能夠幫助降低皮膚擦傷瘢痕生成外用抗生素制劑在受損皮膚表面，天天使用軟膏2次，結果使用孚諾軟膏傷口要比不使用傷口綜合評價指數要好38％僅用紗布包扎時傷口瘢痕生成情況使用孚諾軟膏后傷口瘢痕生成情況復方多粘菌素B可降低瘢痕生成BergerRS,Pappert