慢性心力衰竭診斷治療指南專家講座

慢性心力衰竭診療治療指南慢性心力衰竭診斷治療指南第1頁

是常見心血管疾病全世界每年約200萬人患病，總?cè)藬?shù)已達(dá)2240萬人死亡率高充血性心力衰（CHF）慢性心力衰竭診斷治療指南第2頁定義,流行病學(xué)

慢性心力衰竭（ChronicHeartFailure）因?yàn)槿魏卧虺跏夹募p傷(如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等)引發(fā)心肌結(jié)構(gòu)和功效改變，最終造成心室泵血和(或)充盈功效低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留。國外－－患病率約為1.5-2.0％

65歲以上可達(dá)6％-10％國內(nèi)－－患病率為0.9%

女性高于男性慢性心力衰竭診斷治療指南第3頁病理生理機(jī)制心室重構(gòu)：一系列復(fù)雜分子和細(xì)胞機(jī)制造成心肌結(jié)構(gòu)、功效和表型改變。伴有胚胎基因再表示病理性心肌細(xì)胞肥大，造成心肌細(xì)胞收縮力降低，壽命縮短心肌細(xì)胞凋亡是心衰從代償走向失代償轉(zhuǎn)折點(diǎn)心肌細(xì)胞外基質(zhì)過分纖維化或降解增加ColucciWS．AmJCardiol，1997,80(11A)：15L-25LBraunwaldE，BristowMRCongestiveheartfailure：fiftyyearsofprogress．Circulation，，102(20Suppl4)：IV14-23．慢性心力衰竭診斷治療指南第4頁初始心肌損傷心肌梗死血液動(dòng)力負(fù)荷過重炎癥繼發(fā)性介導(dǎo)原因去甲腎上腺素血管擔(dān)心素機(jī)械應(yīng)激內(nèi)皮素炎癥性細(xì)胞因子氧化應(yīng)激疾病進(jìn)展癥狀并發(fā)癥死亡心肌重構(gòu)心肌細(xì)胞肥大胚胎基因表示心肌細(xì)胞凋亡細(xì)胞外基質(zhì)改變病理生理機(jī)制慢性心力衰竭診斷治療指南第5頁慢性心衰階段劃分和防治策略A：前心衰階段B：前臨床心衰階段C：臨床心衰階段D：難治性終末期心衰階段ACC／AHAGuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult慢性心力衰竭診斷治療指南第6頁慢性心衰階段劃分和防治策略階段A：前心衰階段(pre－h(huán)eartfailure)心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，但當(dāng)前尚無心臟結(jié)構(gòu)或功效異常，也無心衰癥狀和(或)體征。防治策略控制危險(xiǎn)原因和主動(dòng)治療高危人群原發(fā)??；有多重危險(xiǎn)原因者可應(yīng)用ACEI(IIa類，A級(jí))、ARB(IIa類，C級(jí))。慢性心力衰竭診斷治療指南第7頁慢性心衰階段劃分和防治策略階段B：前臨床心衰階段(pre－clinicalheartfailure)患者從無心衰癥狀和(或)體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，比如：左室肥厚、無癥狀瓣膜性心臟病、以往有心肌梗死史等。這一階段相當(dāng)于無癥狀性心衰，或NYHA心功效I級(jí)。因?yàn)樾乃ナ且粋€(gè)進(jìn)行性病變，心肌重構(gòu)可本身不停地發(fā)展，所以，這一階段患者主動(dòng)治療極其主要，而治療關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)。慢性心力衰竭診斷治療指南第8頁慢性心衰階段劃分和防治策略階段B--防治策略包含全部階段A辦法ACEI、β受體阻滯劑可用于左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低下患者，不論有沒有心肌梗死史(I類，A級(jí))；心肌梗死后伴LVEF低，不能耐受ACEI時(shí)，可應(yīng)用ARB(I類，B級(jí))。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)(I類，A級(jí))；瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)(I類，B級(jí))埋藏式自動(dòng)復(fù)律除顫器（ICD）應(yīng)用于心肌梗死后、LVEF≤30％、NYHAI級(jí)心功效、預(yù)計(jì)存活時(shí)間大于1年者。慢性心力衰竭診斷治療指南第9頁慢性心衰階段劃分和防治策略階段B--防治策略心臟再同時(shí)化治療(CRT)推薦尚無證據(jù)。不需應(yīng)用地高辛(Ⅲ類，C級(jí))。不專心肌營養(yǎng)藥(Ⅲ類，C級(jí))。有負(fù)性肌力作用鈣拮抗劑(CCB)有害(Ⅲ類，C級(jí)）。慢性心力衰竭診斷治療指南第10頁慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段患者已經(jīng)有基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或當(dāng)前有心衰癥狀和(或)體征；或當(dāng)前雖無心衰癥狀和(或)體征，但以往曾所以治療過。包含NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)和部分Ⅳ級(jí)心功效患者。慢性心力衰竭診斷治療指南第11頁慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：防治策略全部階段A、B辦法常規(guī)應(yīng)用利尿劑(I類，A級(jí))、ACEI(I類，A級(jí))、β受體阻滯劑(I類，A級(jí))為改進(jìn)癥狀可加用地高辛(IIa類，A級(jí))。醛固酮受體拮抗劑(I類，B級(jí))、ARB(I類或IIa類，A級(jí))等可應(yīng)用于一些選擇性患者。CRT(I類，A級(jí))、ICD(I類，A級(jí))可選擇適當(dāng)病例應(yīng)用。慢性心力衰竭診斷治療指南第12頁慢性心衰階段劃分和防治策略

階段D：難治性終末期心衰階段患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)主動(dòng)內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)患者

防治策略全部階段A、B、C辦法心臟移植、左室輔助裝置、正性肌力藥、血液透析慢性心力衰竭診斷治療指南第13頁慢性心力衰竭診斷治療指南第14頁心衰患者臨床評(píng)定心臟病性質(zhì)及程度判斷心功效不全程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷其它生理功效評(píng)價(jià)慢性心力衰竭診斷治療指南第15頁心衰患者臨床評(píng)定心臟病性質(zhì)及程度判斷病史及體格檢驗(yàn)二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲X線胸片心電圖核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動(dòng)脈造影心肌活檢慢性心力衰竭診斷治療指南第16頁心衰患者臨床評(píng)定超聲心動(dòng)圖慢性心力衰竭診斷治療指南第17頁心衰患者臨床評(píng)定超聲心動(dòng)圖E：經(jīng)二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣華：舒張晚期血流速度慢性心力衰竭診斷治療指南第18頁心衰患者臨床評(píng)定心功效不全程度NYHA心功效分級(jí)

I級(jí)：日?；顒?dòng)無心衰癥狀

II級(jí)：日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀

III級(jí)：低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀

IV級(jí)：在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀慢性心力衰竭診斷治療指南第19頁心衰患者臨床評(píng)定心功效不全程度

6分鐘步行試驗(yàn)重度心衰：<150m中重度心衰：150－450m輕度心衰：>450m慢性心力衰竭診斷治療指南第20頁心衰患者臨床評(píng)定液體潴留及其嚴(yán)重程度判斷短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留可靠指標(biāo)每次隨診應(yīng)統(tǒng)計(jì)體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血程度(有沒有肺部羅音、肝臟腫大)，下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音等慢性心力衰竭診斷治療指南第21頁心衰患者臨床評(píng)定血漿腦利鈉肽（BNP）判別心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常呼吸困難基本可除外心原性。血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包含死亡發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提醒預(yù)后改進(jìn)。MaiselA.B-typenatriureticpeptidelevels：diagnosticandprognosticincongestiveheartfailure：whatsnext?Circulation，．105(20)：2328-2331．慢性心力衰竭診斷治療指南第22頁心衰藥品治療慢性心力衰竭診斷治療指南第23頁心衰藥品治療利尿劑利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留藥品，是標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少組成部分。全部心衰患者有液體潴留證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑(I類，A級(jí))。階段B患者因從無液體潴留，不需應(yīng)用利尿劑。利尿劑必須最早應(yīng)用，因利尿劑緩解癥狀最快速，數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI、β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(I類，C級(jí))。慢性心力衰竭診斷治療指南第24頁心衰藥品治療利尿劑襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適合用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功效正常心衰患者(I類，B級(jí))。利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托塞米10mg/d),逐步加量。氫氯噻嗪100mg／d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量長久維持。在長久維持期間，仍應(yīng)依據(jù)液體潴留情況隨時(shí)調(diào)整劑量。每日體重改變是最可靠檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量指標(biāo)。慢性心力衰竭診斷治療指南第25頁心衰藥品治療利尿劑長久服用利尿劑尤其在服用劑量大和聯(lián)適用藥時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)(如電解質(zhì)紊亂、癥狀性低血壓以及腎功效不全)出現(xiàn)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(shí)(常伴有心衰癥狀惡化)處理對策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以連續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應(yīng)用小劑量增加腎血流藥品(如多巴胺100～250ug/min)。慢性心力衰竭診斷治療指南第26頁心衰藥品治療血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑全部慢性心衰患者必須應(yīng)用ACEI，包含階段B無癥狀性心衰和LVEF<40％－45％者。除非有禁忌證或不能耐受，ACEI須終生應(yīng)用。階段A人群也可應(yīng)用。

ACEI普通與利尿劑適用，如無液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用。

ACEI與B受體阻滯劑適用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林適用并無相互不良作用，對冠心病患者利大于弊。慢性心力衰竭診斷治療指南第27頁心衰藥品治療血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI禁忌證：對ACEI曾有致命性不良反應(yīng)（如嚴(yán)重血管性水腫）、無尿性腎功效衰竭患者或妊娠婦女須絕對禁用。慎用：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐水平顯著升高[>265.2umol/L(3mg/d1)]高血鉀癥(>5.5mmol/l)低血壓(收縮壓<90mmHg)，經(jīng)處理待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q定是否應(yīng)用ACEI。左室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。慢性心力衰竭診斷治療指南第28頁心衰藥品治療血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑采取臨床試驗(yàn)所要求目標(biāo)劑量，如不能耐受，可應(yīng)用中等劑量或患者能夠耐受最大劑量。從極小劑量開始，如能耐受則每隔1－2周劑量加倍，一旦到達(dá)最大耐受量即可長久維持應(yīng)用。慢性心力衰竭診斷治療指南第29頁心衰藥品治療血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑起始治療后1－2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功效，以后定時(shí)復(fù)查。肌酐增高<30％為預(yù)期反應(yīng)，不需特殊處理，但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測。肌酐增高>30％一50％為異常反應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。適用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并馬上應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmol/l，應(yīng)停用ACEI。慢性心力衰竭診斷治療指南第30頁心衰藥品治療β受體阻滯劑全部慢性收縮性心衰、NYHAII一Ⅲ級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAI級(jí)患者(LVEF<40％)，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終生使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIV級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。應(yīng)在利尿劑和ACEI基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時(shí)即可及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床情況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死作用和兩藥協(xié)同作用。慢性心力衰竭診斷治療指南第31頁心衰藥品治療β受體阻滯劑禁用于支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩(心率低于60次/分)、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安置起搏器)患者。有顯著液體潴留。需大量利尿者，暫時(shí)不能應(yīng)用。起始治療前患者需無顯著液體潴留，體重恒定(干體重)。利尿劑已維持在最適當(dāng)劑量。慢性心力衰竭診斷治療指南第32頁心衰藥品治療β受體阻滯劑推薦應(yīng)用琥珀酸美托洛爾緩釋片、比索洛爾和卡維地洛。必須從極小劑量開始琥珀酸美托洛爾11.75mg/d，比索洛爾1.25mg/d,卡維地洛3.125mg、2次/d。每2-4周劑量加倍。結(jié)合中國國情。也可應(yīng)用酒石酸美托洛爾平片，從6.25mg、3次/d開始。以用藥后清晨靜息心率55-60次/min為到達(dá)目標(biāo)劑量或最大耐受量。但不宜低于55次/min。也不按照患者治療反應(yīng)來確定劑量。慢性心力衰竭診斷治療指南第33頁心衰藥品治療β受體阻滯劑--應(yīng)用時(shí)需注意監(jiān)測低血壓：普通在首劑或加量24一鈣h內(nèi)發(fā)生。首先停用無須要擴(kuò)血管劑。液體潴留和心衰惡化：起始治療前。應(yīng)確認(rèn)患者已到達(dá)干體重狀態(tài)。如在3天內(nèi)體重增加>2kg。馬上加大利尿劑用量。如病情惡化，可將β受體阻滯劑暫時(shí)減量或停用。但應(yīng)防止突然撤藥。減量過程也應(yīng)遲緩，每2-4天減一次量。2周內(nèi)減完。病情穩(wěn)定后，必須再加量或繼續(xù)應(yīng)用β受體阻滯劑，不然將增加死亡率。心動(dòng)過緩解房室傳導(dǎo)阻滯：如心率<55次／lnin、伴有眩暈等癥狀或出現(xiàn)二至三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量慢性心力衰竭診斷治療指南第34頁心衰藥品治療地高辛應(yīng)用地高辛主要目標(biāo)是改進(jìn)慢性收縮性心衰臨床情況，因而適合用于已在應(yīng)用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑治療，而仍連續(xù)有癥狀心衰患者。重癥患者可將地高辛與ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑同時(shí)應(yīng)用。地高辛也適合用于伴有快速心室率AF患者，但加用β受體阻滯劑，對運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率增快控制更為有效。急性心衰并非地高辛應(yīng)用指征，除非并有快速室率AF。慢性心力衰竭診斷治療指南第35頁心衰藥品治療地高辛AMI后患者，尤其是有進(jìn)行性心肌缺血者，應(yīng)慎用或不用地高辛。地高辛不能用于竇房阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，除非已按置永久性起搏器；與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功效藥品（如胺碘酮、β受體阻滯劑）適用時(shí)，必須慎重。地高辛需采取維持量療法，0.25mg/d。70歲以上，腎功效減退者宜用0.125mg一日或隔日一次。與傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全，耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量慢性心力衰竭診斷治療指南第36頁心衰藥品治療醛固酮受體拮抗劑適合用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%患者亦可應(yīng)用。應(yīng)用方法為螺內(nèi)酯起始量10mg/d，最大劑量為20mg/d，酌情亦可隔日給予。本藥應(yīng)用主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功效異常。入選患者血肌酐濃度應(yīng)在176.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0mmol/L。一旦開始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)馬上加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。慢性心力衰竭診斷治療指南第37頁心衰藥品治療ARBARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰發(fā)生；亦可用于B、C和D階段患者，對于不能耐受ACEI者，可替換ACEI作為一線治療，以降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率；對于常規(guī)治療（包含ACEI）后心衰癥狀連續(xù)存在，且LVEF低下者，可考慮加用ARB。ARB各種藥品均可考慮使用，其中坎地沙坦和纈沙坦證實(shí)可降低死亡率和病殘率相關(guān)證據(jù)較為明確。ARB應(yīng)用中需注意事項(xiàng)同ACEI，如要監(jiān)測低血壓、腎功效不全和高血鉀等慢性心力衰竭診斷治療指南第38頁第一步應(yīng)用利尿劑只要存在液體潴留，利尿劑須最早應(yīng)用緩解癥狀.存在液體潴留時(shí)用ACEI、β-block效果差，不安全慢性心衰用藥步驟第二步：盡早加用ACEI/β-block

孰先孰后并不主要，關(guān)鍵在于盡早應(yīng)用原因:CIBISIII試驗(yàn)

β-block是當(dāng)前唯一能降低心源性猝死藥品心衰早期交感神經(jīng)激活在先慢性心力衰竭診斷治療指南第39頁用藥步驟第三步：ACEI/β-block聯(lián)合第四步：再加用地高辛/螺內(nèi)脂(可酌情選擇)

提議：心功效II級(jí)＋地高辛心功效III、IV級(jí)＋螺內(nèi)脂第五步：可能需要加用地高辛和螺內(nèi)脂，并適用其它特殊干預(yù)僅適適用于重度和頑固難治性心衰各種藥品適用不良反應(yīng)增多，須嚴(yán)密觀察慢性心力衰竭診斷治療指南第40頁舒張性心衰因?yàn)樽笮氖沂鎻埰谥鲃?dòng)松弛能力受損和心肌順應(yīng)性降低，造成左心室在舒張期充盈受損、心搏量(即每搏量)降低、左室舒張末期壓增高而發(fā)生心衰。多見于老年女性、有高血壓、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠狀動(dòng)脈疾病或房顫。慢性心力衰竭診斷治療指南第41頁舒張性心衰診療有經(jīng)典心衰癥狀和體征；LVEF正常(>45％)，左心腔大小正常；超聲心動(dòng)圖有左室舒張功效異常證據(jù)；無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制型(浸潤性)心肌病等慢性心力衰竭診斷治療指南第42頁舒張性心衰治療主動(dòng)控制血壓（I類，A級(jí)）控制房顫心率和心律（IIb類，C級(jí)）應(yīng)用利尿劑（I類，C級(jí)）ACEI、ARB、β受體阻滯劑等（IIb類，C級(jí)）地高辛不推薦應(yīng)用（IIb類，C級(jí)）慢性心力衰竭診斷治療指南第43頁單純性舒張性心力衰竭治療主動(dòng)控制血壓—達(dá)標(biāo)血壓宜低于單純高血壓患者標(biāo)準(zhǔn)，即收縮壓<130mmHg，舒張壓<80mmHg（I類，A級(jí)）控制心率和心律：心動(dòng)過速時(shí)，舒張期充盈時(shí)間縮短，心搏量降低慢性房顫應(yīng)控制室率（I,C）房顫轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，可能有幫助(IIb,C)應(yīng)用利尿劑。緩解肺淤血和外周水腫，但不宜過分。（I,C）逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改進(jìn)舒張功效，可用ACEI\ARB\β受體阻滯劑等（IIb,C）血運(yùn)重建治療：因?yàn)樾募∪毖軌驌p害心室舒張功效，冠心病患者如有癥狀性可證實(shí)心肌缺血，不推薦應(yīng)用于舒張性心衰（IIa,C）地高辛不能增加心肌松弛性，不推薦應(yīng)用于舒張性心衰（IIb,C）如同時(shí)有收縮性心力衰竭，則以治療后者為主。慢性心力衰竭診斷治療指南第44頁心衰合并心律失常合并室性心律失常β受體阻滯劑用于心衰可降低心臟性猝死率（I類，A級(jí)），可用于連續(xù)或非連續(xù)性室性心律失常（IIa類，C級(jí)）抗心律失常藥品僅適合用于嚴(yán)重、癥狀性室速，胺碘酮可作為首選（IIb類，B級(jí)）無癥狀、非連續(xù)性室性心律失常不提議常規(guī)或預(yù)防性使用除β受體阻滯劑以外抗心律失常藥品（Ⅲ類，A級(jí)）I類抗心律失常藥應(yīng)防止使用（Ⅲ類，B級(jí)）慢性心力衰竭診斷治療指南第45頁心衰合并心律失常合并房顫治療主要目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥（I類，C級(jí)）β受體阻滯劑、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰合并房顫患者心室率控制（I類，A級(jí)）胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇律治療，不提議使用其它抗心律失常藥品（I類，C級(jí)）華法林抗凝治療（I類，A級(jí)）慢性心力衰竭診斷治療指南第46頁慢性心衰急性加重期治療主動(dòng)控制心衰惡化原因氧療與通氣支持,維持氧飽和度在95%--98%水平加強(qiáng)利尿劑應(yīng)用給予適當(dāng)靜脈藥品,硝酸酯累—可緩解肺淤血而不增加心肌耗氧量，應(yīng)予首選（IB）硝普鈉—適合用于重度心衰伴高血壓危象者（IC）慢性心力衰竭診斷治療指南第47頁慢性心衰急性加重期

收縮壓肺淤血靜脈用藥

>100+呋塞米血管擴(kuò)張劑

85－100+血管擴(kuò)張劑正性肌力藥

<85－快速擴(kuò)容

<85+血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下補(bǔ)充血容量，正性肌力藥或去甲腎慢性心力衰竭診斷治療指南第48頁心衰非藥品治療心室再同時(shí)化治療（CRT）埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）心臟移植慢性心力衰竭診斷治療指南第49頁IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIAICD一類治療提議(一級(jí)預(yù)防)心肌梗死后40天，紐約心功效在II級(jí)或III級(jí)，LVEF≤35%

EF值≤35%,紐約心功效在II級(jí)或III級(jí)非缺血性心肌病患者LVEF≤30%,紐約心功效I級(jí)，心梗后40天，左室功效不良患者（原為IIa類，現(xiàn)為I類）陳舊性心梗，LVEF≤40%，非連續(xù)性室速，電生理檢驗(yàn)可誘發(fā)室顫或者連續(xù)性室速M(fèi)ADIT-IIMUSTTSCD-HeFTMADITII+SCD-HeFT慢性心力衰竭診斷治療指南第50頁診療為CHF患者心臟驟停發(fā)生率是普通人群6-9倍WomenWomenMenMen猝死全因死亡CHF預(yù)示增加心臟性猝死和全因死亡.在Framingham心臟研究39年隨訪中,不論在男性還是女性中CHF出現(xiàn)顯著增加心臟性猝死和全因死亡.11KannelWB,WilsonPWF,D'AgostinoRB,CobbJ.Suddencoronarydeathinwomen.AmHeartJ1998Aug;136:205-212慢性心力衰竭診斷治療指南第51頁SCA危險(xiǎn)性和心力衰竭嚴(yán)重程度1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:-.

12%24%64%心力衰竭其它猝死(N=103)NYHAII26%15%5