急性缺血性腦血管病的處理

關(guān)于急性缺血性腦血管病的處理一、急診腦卒中的識別患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木，一側(cè)面部麻木或口角歪斜；②單眼或雙眼突然視物模糊，或視力下降，或視物成雙。③說話不清、言語表達困難或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視，一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊⑤頭痛（通常是嚴(yán)重且突然發(fā)作），或頭痛的方式意外改變,⑥眩暈伴嘔吐，頭昏目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步態(tài)不穩(wěn)。⑦既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天二、現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進行簡要評估和必要的急救處理包括：①處理氣道、呼吸和循環(huán)問題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評估有無低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，進行簡要評估和急救處理并盡快完善檢查第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天三、急診室診斷及處理

由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄及時評估病情和診斷至關(guān)重要醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天（一）診斷1．病史采集和體格檢查：盡快進行病史采集和體格檢查。2．診斷和評估步驟：（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙等引起的腦部病變。進行必要的實驗室檢查。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在4.5或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證。第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天（二）處理

應(yīng)密切監(jiān)護基本生命功能，如氣道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等。對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60min內(nèi)完成腦CT等評估并做出治療決定（Ⅰ級推薦）。第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天四、急性期診斷與治療（一）病史和體征1．病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)的時間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進展特征，心腦血管病危險因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史等。2．一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢：評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)體檢。3．可用腦卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。常用量表有：（1）中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）。（2）美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表（NationalInstitutesofhealthStrokeScale，NIHSS），是目前國際上最常用量表。（3）斯堪地那維亞腦卒中量表（Scandina。ianStrokeScale．SSS）。第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天（二）腦病變與血管病變檢查1．腦病變檢查：（1）平掃CT：急診平掃CT可準(zhǔn)確識別絕大多數(shù)顱內(nèi)出血，并幫助鑒別非血管性病變（如腦腫瘤），是疑似腦卒中患者首選的影像學(xué)檢查方法。（2）多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗死治療方面的作用尚未肯定。（3）標(biāo)準(zhǔn)MRI：標(biāo)準(zhǔn)MRI（T1加權(quán)、T2加權(quán)及質(zhì)子相）在識別急性小梗死灶及后顱窩梗死方面明顯優(yōu)于平掃CT。（4）多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像（DWI）、灌注加權(quán)成像（PWI）、水抑制成像（FLAIR）和梯度回波（GRE）等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦血流動力學(xué)狀態(tài)。第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天2．血管病變檢查：顱內(nèi)、外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。常用檢查包括頸動脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒（TCD）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）等。頸動脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助；TCD可檢查顱內(nèi)血流、微栓子及監(jiān)測治療效果，但其受操作技術(shù)水平和骨窗影響較大。MRA和CTA可提供有關(guān)血管閉塞或狹窄的信息。以DSA為參考標(biāo)準(zhǔn)，MRA發(fā)現(xiàn)椎動脈及顱外動脈狹窄的敏感度和特異度為70%-100%。MRA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹窄，但對遠端或分支顯示不清。DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點是有創(chuàng)性和有一定風(fēng)險。（二）腦病變與血管病變檢查第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

CT和MRI評價急性腦梗塞一、有無腦出血？二、有無大血管阻塞？三、哪部分不可逆腦損傷？四、有無缺血半暗帶？確立診斷，排除禁忌明確靶點，個體化治療有無特異性治療的必要收益/風(fēng)險第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天

CT和MRI評價急性腦梗塞一、有無腦出血？二、有無大血管阻塞？三、哪部分為不可逆腦損傷？四、有無缺血半暗帶？CT首選/MRCTA/MRA/DSA/TCD？第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天（三）實驗室檢查選擇對疑似腦卒中患者應(yīng)進行常規(guī)實驗室檢查，以便排除類腦卒中或其他病因。所有患者都應(yīng)做的檢查：①凝血酶原時間（PT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）和活化部分凝血活酶時間（APTT）；②血糖、血脂肝腎功能和電解質(zhì)；③心電圖和心肌缺血標(biāo)志物；④全血計數(shù)，包括血小板計數(shù)；⑤胸部X線檢查⑥氧飽和度。部分患者必要時可選擇的檢查：①毒理學(xué)篩查；②血液酒精水平；③妊娠試驗；④動脈血氣分析（若懷疑缺氧）；⑤腰穿（懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)于感染性疾?。?；⑥腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）。第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天（四）診斷流程急性缺血性腦卒中診斷流程應(yīng)包括如下5個步驟：（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病。（2）是否為缺血性腦卒中？腦CT或MRI檢查排除出血性腦卒中。（3）腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估。（4）能否進行溶栓治療？核對適應(yīng)證和禁忌證。（5）病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實驗室、腦病變和血管病變等檢查資料確定病因。推薦意見：（1）對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進行頭顱平掃CT或MRI檢查（2）在溶栓等治療前，應(yīng)進行頭顱平掃CT檢查（Ⅰ級推薦）。（3）應(yīng)進行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（Ⅰ級推薦）。（4）所有腦卒中患者應(yīng)進行心電圖檢查（Ⅰ級推薦）。（5）用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（Ⅱ級推薦）。（6）應(yīng)進行血管病變檢查（Ⅱ級推薦），但在癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)，不過分強調(diào)此類檢查。（7）根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進行診斷（Ⅰ級推薦）。第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天五、一般處理（一）吸氧與呼吸支持（1）合并低氧血癥患者（血氧飽和度低于92%或血氣分析提示缺氧）應(yīng)給予吸氧，氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。（2）無低氧血癥的不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行心電圖檢查，必要時進行心電監(jiān)護，以便早期發(fā)現(xiàn)心臟病變并進行相應(yīng)處理；避免或慎用增加心臟負擔(dān)的藥物。（三）體溫控制（1）對體溫升高的患者應(yīng)明確發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。（2）對體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。（四）血壓控制高血壓：約70%的缺血性腦卒中患者急性期血壓升高，主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，24h后血壓水平基本可反映其病前水平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天六、急救程序保持呼吸道通暢，吸氧。有病理性呼吸，嚴(yán)重低氧血癥或二氧化碳潴留，有較高誤吸危險的昏迷病人，即刻氣管插管。嚴(yán)密監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征等變化。調(diào)控血壓：卒中后高血壓，一般不需緊急治療。血壓過高（200-220/100-120mmHg)，或平均動脈壓>30mmHg或過低收縮壓<90mmHg時，可適當(dāng)選用降壓藥或升壓藥，如舌下含服卡托普利12.5毫克或靜脈滴注硝普鈉，使血壓逐漸調(diào)控至160/100mmHg左右。降低顱內(nèi)壓：急性期伴腦水腫者可用20%甘露醇125ml，或呋塞米20mg、地塞米松5mg靜脈滴注，以上藥物可配合使用。止痙：卒中后癇性發(fā)作，靜脈注射地西泮5-10mg，可重復(fù)使用。第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天七、幾個急救藥品的使用多巴胺使用方法(注射泵，總量50ml)規(guī)格20mg/2ml常規(guī)用量多在3-10μg之間公式：多巴胺用量（毫克數(shù)）=公斤體重數(shù)（Kg）ⅹ3如60kg體重者多巴胺總量為180mg，即9支，加液體至總量50ml。醫(yī)囑（60Kg時）：多巴胺20ⅹ9=180mg，加液體32毫升至總量50毫升，泵速：X毫升/小時=Xμg/Kg/min，如3毫升/小時=3μg/Kg/min。常用量：小量：0.5-2μg/Kg/min利尿作用，對血壓無影響中等量：2-10μg/Kg/min強心，升壓（收縮壓為主），改善冠脈血流和氧供大量：>10μg/Kg/min腎血流減少，尿量減少，外周阻力增加，可誘發(fā)心絞痛。神經(jīng)內(nèi)科多巴胺使用方法（按體重60kg計算）將9支（180mg）多巴胺溶解在生理鹽水中，總量50ml，持續(xù)泵入，劑量如下：①0.5～2ml/h＝0.5～2微克/kg體重，擴張腎血管為主，利尿作用，鈉排除量增加；②2～10ml/h＝2～10微克/kg體重，強心升高血壓作用為主，用于慢性充血性心力衰竭、低血壓狀態(tài)，外周總阻力無變化，改善冠狀動脈供血和耗氧量；③>10ml/h＝大于微克/kg體重，外周阻力增加，血壓升高，腎血管收縮，心肌氧耗增加，心絞痛發(fā)生率增加。注意：①個體多巴受體敏感性差別較大，使用時應(yīng)個體化；②當(dāng)劑量較大而仍然無效時應(yīng)注意血容量補充、使用作用更強的血管收縮藥物；③避免突然停藥，由于患者容易形成多巴受體依賴，突然停藥可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天硝普鈉(注射泵，總量50ml)規(guī)格50mg/支粉針劑，水溶公式：50mg+液體50ml=1000μg/ml【用法用量】用前將本品50mg（1支）溶解于5ml5%葡萄糖溶液中，再稀釋于250ml～1000ml5%葡萄糖液中，在避光輸液瓶中靜脈滴注。

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成人常用量：靜脈滴注，開始每分鐘按體重0.5μg/kg。根據(jù)治療反應(yīng)以每分鐘0.5μg/kg遞增，逐漸調(diào)整劑量，常用劑量為每分鐘按體重3μg/kg。極量為每分鐘按體重10μg/kg?？偭繛榘大w重3.5mg/kg。用作麻醉期間短時間的控制性降壓，滴注量大量為每分鐘按體重0.5mg/kg。

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小兒常用量：靜脈滴注，每分鐘按體重1.4μg/kg。按效應(yīng)逐漸調(diào)整用量?！静涣挤磻?yīng)】1．本品毒性反應(yīng)來自其代謝產(chǎn)物氰化物和硫氰酸鹽，氰化物是中間代謝物，硫氰酸鹽為最終代謝產(chǎn)物，如氰化物不能正常轉(zhuǎn)換為硫氰酸鹽，則硫氰酸鹽血濃度雖正常也可發(fā)生中毒。

2．麻醉中控制降壓時突然停用本品，尤其血藥濃度較高而突然停藥時，可能發(fā)生反跳性血壓升高。

3．以下三種情況出現(xiàn)不良反應(yīng)。

（1）血壓降低過快過劇，出現(xiàn)眩暈、大汗、頭痛、肌肉顫搐、神經(jīng)緊張或焦慮，煩躁、胃痛、反射性心動過速或心律失常，癥狀的發(fā)生與靜脈給藥速度有關(guān)，與總量關(guān)系不大。

（2）硫氰酸鹽中毒或逾量時，可出現(xiàn)運動失調(diào)、視力模糊、譫妄、眩暈、頭痛、意識喪失、惡心、嘔吐、耳鳴、氣短。

（3）皮膚：光敏感與療程及劑量有關(guān)，皮膚石板藍樣色素沉著，停藥后經(jīng)較長時間（1～2年）才漸退。其他過敏性皮疹，停藥后消退較快。

（4）氰化物中毒或超量時，可出現(xiàn)反射消失、昏迷、心音遙遠、低血壓、脈搏消失、皮膚粉紅色、呼吸淺、瞳孔散大?！窘伞看鷥斝愿哐獕喝鐒屿o脈分流或主動脈縮窄時，禁用本品。第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天硝酸甘油作用機理：硝酸甘油的基本作用是直接松弛平滑肌，尤其是松弛血管平滑肌，對全身動脈及靜脈均有舒張作用，低濃度能擴張毛細血管后靜脈（容量血管）和擴張冠狀動脈的輸血血管，高濃度才擴張小動脈。硝酸甘油可降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的血流量，還可抑制血小板黏附于損傷的血管壁并抑制血小板聚集。臨床應(yīng)用：迅速緩解各型心絞痛、糾正慢性心功能不全、降壓。禁忌癥：青光眼病人（擴張眼內(nèi)血管使眼內(nèi)壓升高）。腦出血或腦外傷慎用（增高顱內(nèi)壓）。嚴(yán)重貧血（加重心臟負擔(dān)）。嚴(yán)重肝腎功能損傷。耐受性：連續(xù)應(yīng)用2～3周或經(jīng)常接觸硝酸酯類易產(chǎn)生耐受性，不同硝酸酯之間也存在交叉耐受性，停用1～2周后可恢復(fù)敏感性。規(guī)格：10mg/1ml支使用方法：一、血壓較高需立即降壓給藥方法（60/kg體重）：0.5～1ug/min.kg（體重）10mg硝酸甘油加生理鹽水至總量20ml，即硝酸甘油含量為0.5mg/1ml，緊急情況下可靜脈推注1~2ml，可維持10min以上。必要時可持續(xù)泵入，泵速：3.5～7ml/h（按60kg體重）。一般緊急降壓不超過半小時，監(jiān)測血壓，如果血壓達標(biāo)則隨時停藥，血壓未達標(biāo)半小時后改為維持降壓。二、維持降壓給藥方法：適合于持續(xù)降壓或者急性心功能不全用量：10～200ug/min(與體重?zé)o關(guān))①注射泵：20mg硝酸甘油加生理鹽水至總量50ml（硝酸甘油400ug/ml），泵速：1.5ml/h=10ug/h開始,必要時5min增加一次，每次0.75ml，3ml/h仍無效可每次增加1.5ml。②靜脈滴注：20mg硝酸甘油/500ml生理鹽水（硝酸甘油40ug/ml）,滴速：5～10滴/min(=10～20ug/min）,即15ml/h開始，5min后無效增加至30ml/h。注意監(jiān)測血壓

第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天烏拉地爾作用：1.周圍性降壓作用，阻斷突觸后a1受體；2.中樞作用，興奮5－HT受體，抑制反射性的交感神經(jīng)興奮（心率增快、血壓升高）使用指征：動脈支架植入后需要立即降壓；動脈和靜脈溶栓，需要立即將血壓降低至理想水平。副作用：1.過敏反應(yīng)；2.血壓下降過快：頭痛，嘔吐，出汗，煩躁，乏力，胸骨后壓扎感，心動過速或過緩，呼吸困難等，一般能耐受并消失。注意：其它降壓藥物會增加其作用、時間不超過7d.用法：1）靜脈注射：25mg，靜脈注射,2min后血壓下降，改為靜脈維持，否則再給一次，2次注射仍不下降，改為50mg靜脈注射，下降后改靜脈維持。2）靜脈滴注：250mg烏拉地爾/500ml生理鹽水，滴速：開始44～88d（1～2mg)/min，維持6～7d/min(9mg/h)3）注射泵：100mg烏拉地爾加液體至總量50ml，泵速4～5ml/h.第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天替羅非班通用名：鹽酸替羅非班氯化鈉注射液商品名：欣維寧規(guī)格：100ml鹽酸替羅非班5mg適應(yīng)癥：鹽酸替羅非班氯化鈉注射液與肝素聯(lián)用，適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞病人，預(yù)防心臟缺血事件，同時也適用于冠脈缺血綜合癥病人進行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)、腦動脈支架植入，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥。用法與用量僅供靜脈使用可與肝素聯(lián)用，從同一液