FAST檢查、肺超聲檢查、重癥心超、腎臟超聲、胃腸超聲、 超聲引導有創(chuàng)操作、急重癥超聲、超聲造影等急危重癥床旁超聲在創(chuàng)傷患者評估、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等臨床應用作用要點

FAST檢查、肺超聲檢查、重癥心超、腎臟超聲、胃腸超聲、

超聲引導有創(chuàng)操作、急重癥超聲、超聲造影等急危重癥床旁超聲在創(chuàng)傷患者評估、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等臨床應用作用要點一.FAST檢查在創(chuàng)傷患者評估中的應用針對創(chuàng)傷患者的FAST檢查是急危重癥超聲早期應用于臨床的雛形，最早是由外科醫(yī)生針對胸腹腔是否有積血進行的有重點、快速、有效的床旁FAST超聲檢查。FAST檢查主要通過對兩側(cè)胸腔、心包腔、肝腎間隙、脾腎間隙進行快速檢查判斷無液性暗區(qū)（積液/積血），隨著床旁超聲應用普及，F(xiàn)AST演變?yōu)閑FAST檢查，在原有五腔隙基礎上，納入兩側(cè)結(jié)腸旁溝檢查。再然后，針對創(chuàng)傷患者的FAST檢查不再局限于體腔內(nèi)是否有積液/積血，拓展為更廣泛的快速、有目的的超聲評估。其中包括：針對顏面眼部損傷患者，進行眼部超聲檢查，篩查眼球及球旁附屬內(nèi)有無出血、異物、視網(wǎng)膜脫落等；針對胸腹部損傷患者，進行eFAST及心、肺、大血管超聲檢查，篩查是否有亟需處理的心肺及腹部急癥，如張力性氣胸、大量胸腔/心包積液、心包填塞、腹主動脈損傷，有無胸腹腔出血等；針對顱腦損傷患者，進行視神經(jīng)鞘直徑檢查評估顱內(nèi)壓，篩查顱內(nèi)二維形態(tài)結(jié)構(gòu)有無繼發(fā)性顱內(nèi)出血、中線移位、腦室擴張等，進行腦血流多普勒檢查評估腦組織灌注情況等；針對多發(fā)傷患者，篩查全身長骨是否骨折等。二.肺超聲檢查在呼吸系統(tǒng)評估中的應用肺超聲檢查的應用突破超聲不能檢查肺的傳統(tǒng)觀念，大大拓展了急危重癥超聲的應用范圍。肺超聲有十個基本超聲征象：胸膜線，胸膜滑行征/沙灘征（排除氣胸），肺點（氣胸），A線，B線（肺間質(zhì)性滲出），胸腔液性暗區(qū)（胸腔積液），碎片征和肝樣變肺組織（肺實變），肺搏動和支氣管充氣征（區(qū)分肺不張和肺炎性實變）。急危重癥超聲作為臨床醫(yī)師看得見的“聽診器”，通過肺超聲檢查的一個或多個征象可以：（1）定性及定量的診斷氣胸，其敏感性及特異性均優(yōu)于胸部X片檢查；（2）定量評估肺水含量，在聯(lián)合心臟及大血管超聲檢查，鑒別肺水產(chǎn)生原因，炎癥性滲出還是容量負荷性滲出；（3）診斷肺炎，包括社區(qū)獲得性肺炎（CAP）、呼吸機相關性肺炎（VAP）等；（4）觀測肺不張/肺實變，進而區(qū)分是炎癥性肺實變還是可復性肺不張；（5）評估胸腔積液量；（6）通過肺水監(jiān)測，指導液體復蘇終點；（7）應用肺超聲評分，量化肺部情況，通過動態(tài)觀測肺超聲檢查，依據(jù)肺超聲評分變化，指導呼吸機設置與肺復張；（8）協(xié)助建立人工氣道，定位氣管插管位置等。急危重臨床醫(yī)師應用肺超聲檢查的最高境界是對急危重患者急性呼吸困難／低氧血癥的病因鑒別，即肺超聲檢查的BLUE流程熟練掌握。三.

重癥心超在循環(huán)系統(tǒng)評估中應用重癥心超概念的提出是對急危重癥超聲臨床應用范圍的新拓展。我們對急危重患者的床旁心臟超聲檢查并不陌生，但這里的重癥心超區(qū)別于傳統(tǒng)心臟超聲檢查,傳統(tǒng)心臟超聲主要觀測心臟的壁、腔、瓣、流四方面，進行疾病的診斷，而重癥心超的側(cè)重點是，針對急危重患者循環(huán)功能狀態(tài)中最重要的一環(huán)—心功能的觀測，重點不是心臟器質(zhì)性病變的觀測，而是對血流動力學監(jiān)測，進而對循環(huán)功能的評估。重癥心超有五個標準切面：劍突下下腔靜脈（IVC）切面（IVC直徑及呼吸變異度），劍突下四腔心切面（觀測心包積液），胸骨旁長軸切面（左室收縮功能），胸骨旁短軸切面（左室收縮及右室大?。募馑那恍那忻妫ㄗ笫沂鎻埬┤莘e及左/右心大?。ρh(huán)功能狀態(tài)評估，重癥心超可提供心臟泵功能及左心前負荷等信息，尤其推薦胸骨旁短軸切面可獲取相關信息。且重癥心超不推薦具體測量相關參數(shù)，推薦目測法評估：（1）心功能評估包括左室收縮功能，右心功能；（2）液體反應性及容量狀態(tài)評估，通過左室舒張末容積，下腔靜脈直徑及呼吸變異，聯(lián)合肺超聲檢查（肺水評估）；（3）篩查亟需干預的心肺急癥，如大量心包積液/心包填塞，肺源性右室流出道梗阻，如肺栓塞等。針對急危重患者動態(tài)血流動力學監(jiān)測，重癥心超不能獨立于急危重癥超聲之外，而是以重癥心超為重點，聯(lián)合肺超聲檢查，腎臟超聲檢查等，綜合分析。其可以用于低血壓休克病因鑒別，明確休克原因，另外也可指導液體復蘇治療，尤其對于ARDS或急性腎功能損害的急危重患者，液體的精細化管理直接影響治療成敗及預后。以重癥心超為重點的急危重癥超聲成為動態(tài)監(jiān)測血流動力學又一新的無創(chuàng)監(jiān)測工具。四.

腎臟超聲檢查應用在急危重癥超聲拓展應用內(nèi)容的進程中，腎臟作為對體循環(huán)灌注極為敏感的器官之一逐漸備受重視，這里急危重癥超聲中腎臟超聲檢查主要是針對腎臟灌注，尤其腎皮質(zhì)血流灌注情況的評估：其一，可通過測量腎臟葉間動脈或小葉間動脈的多普勒血流參數(shù)—阻力指數(shù)（RI），來評估有無高危急性腎損傷(AKI)存在，正常腎臟葉間/小葉間動脈RI<0.6,RI>0.7提示AKI高危；其二，通過腎皮質(zhì)灌注情況，尤其可通過超聲造影，量化腎臟灌注，用來指導液體復蘇治療，避免超負荷液體復蘇或復蘇不充分。腎臟超聲檢查室急危重癥超聲應用的重要組成，一是急危重患者是急性腎損傷的高危人群，相當一部分急性腎損傷患者是功能性損害，通過及早識別，積極精細化液體治療，其腎功能是可恢復的。且這些高危急性腎損傷患者常和并其他疾病狀態(tài)，需液體復蘇治療，超負荷液體復蘇治療，弊大于利，因此臨床需要敏感監(jiān)測指標，用以指導液體復蘇治療終點。另外，聯(lián)合急危重癥超聲的其他檢查，如快速對膀胱掃查，心肺超聲檢查評估容量狀態(tài)的基礎上，對少尿原因進行鑒別。隨著超聲造影的應用推廣，腎臟超聲造影可量化腎臟灌注，腎臟作為對體循環(huán)灌注異常敏感的器官之一，監(jiān)測其灌注狀態(tài)，可作為評估容量狀態(tài)的監(jiān)測指標，進而對ICU危重患者進行精細化液體管理。五.

胃腸超聲檢查應用胃腸超聲檢查是急危重癥超聲應用的又一拓展。既往，由于胃腸內(nèi)積氣，超聲在胃腸功能檢查的應用僅局限于通過胃腸造影，進行胃腸道腫瘤的疾病診斷。針對ICU危重患者實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療觀念的日益加深，進行胃腸功能評估是其腸內(nèi)營養(yǎng)能否順利實施的前提，可目前用于臨床胃腸功能評估的手段稀少，超聲作為現(xiàn)代急危重醫(yī)師看得見“聽診器”，逐漸發(fā)揮其作用。胃腸超聲可用于：（1）營養(yǎng)管的引導及定位；（2）評估胃腔潴留量；（3）觀測胃腸蠕動情況；（4）胃腸道擴張積液/積血（消化道出血）。另外，也有研究通過觀測腸系膜上動脈血流評估腸道灌注情況。六.

超聲引導有創(chuàng)操作中應用急危重患者有創(chuàng)操作相對較多，如胸腹腔穿刺引流、動靜脈置管，氣管插管、氣道切開、營養(yǎng)管置管等。隨著可視化操作的推廣，超聲作為可視化操作工具進入急危重癥救治領域。如中心靜脈置管，在超聲引導下進行可視化操作，可大大減少盲穿相關的并發(fā)癥，利于新手的操作練習等，另外可進行置管頭端定位，減少患者輻射暴露及醫(yī)療花費。超聲還可協(xié)助氣管插管定位，實時引導鼻腸管置管等。掌握超聲引導下的有創(chuàng)操作并不困難，首先熟悉相應解剖結(jié)構(gòu)及相應超聲圖像，然后掌握操作技法。如動靜脈置管，超聲引導下兩種操作方法:（1）平面外引導法,獲取血管短軸切面，進針角度恰好讓針尖落入血管短軸超聲切面內(nèi)，可見高亮的針尖顯影；（2）平面內(nèi)引導法，獲取血管長軸切面，進針角度與超聲切面重合，進針輪廓在超聲切面內(nèi)顯影，可見針尖刺入血管內(nèi)。超聲還可用于引導局部軟組織膿腫穿刺引流，關節(jié)腔穿刺、局部神經(jīng)阻滯引導（麻醉科應用較多）等。七.

急腹癥超聲檢查應用急腹癥超聲是傳統(tǒng)床旁超聲檢查的重要內(nèi)容。作為急危重臨床醫(yī)師，也可通過培訓掌握急腹癥典型的病變超聲征象，如急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫、急性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膀胱結(jié)石、腎結(jié)石等。八.

超聲造影將超聲造影應用于急危重癥超聲領域中也是其發(fā)展趨勢，因為針對急危重患者進行影像學檢查，CT的優(yōu)勢顯而易見，但其耗時，需搬動，有潛在風險，且不能反復、動態(tài)評估等缺點，而普通床旁超聲顯像清晰度又不能滿足臨床需求時，超聲造影的應用，其可床旁進行，無輻射，顯像清晰的優(yōu)點彌補了CT與普通超聲的不足。超聲造影劑分兩類,一類是由靜脈注入，增強超聲顯像，用以評估實質(zhì)器官及微循環(huán)的超聲對比劑，另一類，增強管道輪廓顯像，如胃腸道造影，子宮輸卵管造影，泌尿系造影。針對創(chuàng)傷患者，靜脈超聲造影可用于探查實質(zhì)器官損傷及活動性出血，提高FAST檢查的靈敏度。適用：（1）普通CT不能顯現(xiàn)的輕度實質(zhì)器官損傷，超聲造影下可清楚顯現(xiàn)（損傷處回聲增強不明顯）；（2）可探查實質(zhì)器官或血管破裂所致的活動性出