疼痛護(hù)理課件9

第二節(jié)疼痛（pain)p22疼痛護(hù)理-2_1中國(guó)城市慢性疼痛調(diào)查“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”疼痛被列為第五生命指征：疼痛護(hù)理-2_11.簡(jiǎn)述疼痛的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)2.熟悉局部疼痛的臨床表現(xiàn)及意義3.能運(yùn)用所學(xué)方法對(duì)疼痛病人進(jìn)行評(píng)估教學(xué)目標(biāo)疼痛護(hù)理-2_1一、概念

疼痛

是機(jī)體受到傷害性刺激而產(chǎn)生的痛覺(jué)反應(yīng)。常伴不愉快的情緒反應(yīng)。有保護(hù)信號(hào)和損害的雙重作用疼痛護(hù)理-2_1不安的表情、皺眉、咬嘴唇、緊握、抓物、呻吟、哭泣、尖叫，被迫臥位、按壓疼痛部位…二、疼痛反應(yīng)面色蒼白、血壓升高或降低、骨骼肌緊張、惡心、嘔吐、心率減慢或增快，出汗過(guò)多、虛脫、暈厥…（1）生理反應(yīng)：（2）行為反應(yīng)：（3）心理反應(yīng)：疼痛護(hù)理-2_1三、疼痛的常見(jiàn)病因機(jī)械性

外傷、車(chē)禍、手術(shù)、注射、檢查…

理、化性

冷、熱、光電、酸堿、毒氣、藥物…生物性

毒蛇、蜂、蚊等生物毒素直接刺激炎癥感染性炎癥、無(wú)菌性炎癥缺

/出血心絞痛、心肌梗塞、動(dòng)靜脈拴塞、脈管炎…代謝性因素糖尿病性末梢神經(jīng)炎、痛風(fēng)癌性疼痛腫瘤壓迫和浸潤(rùn)神經(jīng)、臟器、血管、骨、粘膜引起潰瘍，造成中空臟器或?qū)嵸|(zhì)臟器的管道系統(tǒng)或血管梗塞疼痛護(hù)理-2_1為什么皮試針刺很淺卻很痛?疼痛護(hù)理-2_1C纖維：細(xì)、無(wú)髓，分布于平滑肌，與交感神經(jīng)傳出纖維同路，傳導(dǎo)速度慢(0.5m/s)，定位模糊痛覺(jué)傳導(dǎo)神經(jīng)纖維A、B神經(jīng)纖維：粗、有髓，分布于皮膚、骨骼和肌肉，傳導(dǎo)速度快(35m/s)定位明確疼痛護(hù)理-2_1四、疼痛機(jī)理機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-

纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺(jué)感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛疼痛護(hù)理-2_1痛覺(jué)感受器的分布

◆表層痛感受器：分布在皮膚及粘膜的游離神經(jīng)末梢。平均密度100~200個(gè)/cm2◆深層痛感受器

分布于肌膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌肉、脈管壁等處，密度低于表層◆內(nèi)臟痛感受器

內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)的游離裸露末梢。分布于被膜、腔壁、組織間，密度較低疼痛護(hù)理-2_1慢痛尖銳、定位清楚燒灼痛強(qiáng)烈難忍、定位不清

伴情緒、心血管、呼吸改變快痛刺痛１.皮膚痛/軀體痛五、疼痛分類(lèi)(按起始部位及傳導(dǎo)途徑)特點(diǎn):定位準(zhǔn)確、程度強(qiáng)烈，銳痛、可因咳嗽、體位變化加重雙重痛覺(jué)對(duì)缺血、機(jī)械、化學(xué)刺激等敏感疼痛護(hù)理-2_1真性?xún)?nèi)臟痛

對(duì)機(jī)械牽拉、擴(kuò)張、組織缺血、化學(xué)刺激、痙攣性收縮敏感,對(duì)切割燒灼不敏感

鈍痛、緩慢、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、定位不明確體腔壁痛/漿膜痛（體腔壁層痛：胸膜、腹膜壁層）類(lèi)似皮膚痛對(duì)炎癥、壓力、摩擦、手術(shù)刺激敏感

定位明確2.內(nèi)臟痛疼痛護(hù)理-2_1★3.牽涉痛

由內(nèi)臟疾病引起體表部位發(fā)生疼痛或痛覺(jué)過(guò)敏的現(xiàn)象稱(chēng)為牽涉痛。特點(diǎn)

是定位明確，疼痛劇烈，有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等來(lái)自C纖維的內(nèi)臟痛與病變部位A纖維同為一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維，因而誘發(fā)相應(yīng)皮膚疼痛疼痛護(hù)理-2_1常見(jiàn)內(nèi)臟牽涉痛◆心→心前區(qū)，胸骨后,左臂內(nèi)側(cè)◆胃、胰→左上腹、肩胛區(qū)◆肝、膽→右肩部◆腎結(jié)石→腹股溝◆闌尾→上腹部或臍區(qū)疼痛護(hù)理-2_1五、疼痛分類(lèi)(按病程)短暫性疼痛：一過(guò)性疼痛發(fā)作急性疼痛：慢性疼痛:持續(xù)＞3-6個(gè)月發(fā)病緩慢或由急性疼痛轉(zhuǎn)化而來(lái)，可呈間斷發(fā)作，無(wú)明顯的損傷急劇發(fā)病，常有較明顯的損傷存在持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天、直至＜6個(gè)月可緩解疼痛護(hù)理-2_1五、疼痛分類(lèi)

快痛為主，多為陣發(fā)性銳痛，疼痛及壓痛位置固定。表淺而界限清晰的局部痛或放散痛慢性鈍痛為主，持續(xù)難忍、燒灼樣疼痛或

壓迫性痛。位深且不固定精神、情緒狀態(tài)對(duì)疼痛影響較大周?chē)窠?jīng)痛脊髓、腦干、丘腦、大腦皮層等中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變所致痛覺(jué)傳導(dǎo)路受損引起的疼痛。臨床典型為丘腦痛，主要因腦血管疾病損害丘腦所致中樞神經(jīng)痛體N交感N疼痛護(hù)理-2_1六、疼痛分級(jí)（WHO）0級(jí)1級(jí)(輕度疼痛)2級(jí)(中度疼痛)3級(jí)(重度疼痛)無(wú)痛痛感不明顯可忍受未影響睡眠疼痛明顯不能忍受干擾睡眠想用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受?chē)?yán)重影響睡眠需用鎮(zhèn)痛藥疼痛護(hù)理-2_1疼痛為主觀感受★七、疼痛評(píng)估2.收集詳細(xì)疼痛病史

過(guò)去的疼痛體驗(yàn)及影響

過(guò)去常用的疼痛應(yīng)對(duì)行為及治療

對(duì)疼痛處理的知識(shí)、偏好及期望△對(duì)使用止痛藥的認(rèn)識(shí)與顧慮△疼痛治療對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)的影響△注意力、情緒、個(gè)性、社會(huì)支持…4.疼痛評(píng)估內(nèi)容：部位、范圍、性質(zhì)、程度、規(guī)律、誘因、伴隨癥狀3.病人心理社會(huì)評(píng)估1.相信病人主訴疼痛護(hù)理-2_1◎觀察◎詢(xún)問(wèn)◎體檢◎測(cè)量工具（一）評(píng)估方法:0-10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表疼痛強(qiáng)度簡(jiǎn)要描述量表目測(cè)模擬量表面部表情測(cè)量圖疼痛護(hù)理-2_11.疼痛程度評(píng)估用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字①數(shù)字分級(jí)法(NRS)無(wú)痛劇痛1234567890100為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛影響睡眠無(wú)法睡眠疼痛護(hù)理-2_1②視覺(jué)模擬法疼痛護(hù)理-2_1沒(méi)有疼痛中度疼痛非常嚴(yán)重疼痛重度疼痛無(wú)法忍受疼痛輕度疼痛③疼痛強(qiáng)度簡(jiǎn)要描述量表疼痛護(hù)理-2_1

④面部表情測(cè)量圖0:完全無(wú)疼痛感。1:偶爾感到疼痛,不影響日常生活。2:有疼痛感,但能輕微活動(dòng),如散步3:有疼痛感,不能長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)。4:有疼痛感,除上廁所外不能活動(dòng)。5:疼痛劇烈無(wú)法自由活動(dòng)。疼痛護(hù)理-2_1疼痛體表面積評(píng)分法2.疼痛面積評(píng)估疼痛護(hù)理-2_1

疼痛區(qū)占體表面積的百分比疼痛區(qū)號(hào)各占體表面積百分比（%）25，26，274，5，163，8，9，10，11，30，31，32，331，2，21，22，23，24，44，456，7，12，13，28，29，36，3738，3914，1519，20，42，4334，3517，18，40，410.501.001.501.752.002.503.003.504.004.75疼痛護(hù)理-2_1舉例：某慢性腹痛患者，他用藍(lán)筆涂蓋了14和15區(qū)。評(píng)估：疼痛范圍4%體表面積。疼痛護(hù)理-2_1SaintAntoine的疼痛調(diào)查表1．搏動(dòng)性陣發(fā)性劇痛閃電樣痛放電樣錘打樣2．輻射樣放射樣3．針刺樣刀割樣銳利的疼痛刺穿樣刀刺樣4．夾住樣夾緊樣壓緊樣壓碎樣鉗夾樣研碎樣5．痙攣性牽拉樣膨脹樣撕裂樣扭轉(zhuǎn)樣拔除樣6．發(fā)熱樣燒灼樣7．發(fā)冷樣冰樣8．刺癢蚊走樣癢的9．麻木樣沉重感隱隱約約的10．使人疲勞的筋疲力盡的令人疲乏不堪的下面有關(guān)疼痛的詞匯可能是你在最近48小時(shí)內(nèi)所感受到的，請(qǐng)選擇最確切的詞來(lái)表示你目前的疼痛。注意每組詞匯只能選擇一個(gè)，用“√”的方法表示3.疼痛性質(zhì)評(píng)估疼痛護(hù)理-2_111．引起惡心的令人窒息的暈厥的12．令人不安的使人感到憂(yōu)郁的使人焦慮的13．騷擾的思想上擺脫不了的令人痛苦的折磨人的使人苦惱的14．令人不舒服的令人不愉快的艱難的難以忍受的15．使人軟弱無(wú)力的惱人的激怒人的16．使人沮喪的有自殺想法的SaintAntoine的疼痛調(diào)查表（續(xù)）疼痛護(hù)理-2_1疼痛的檢查方法結(jié)腸充氣試驗(yàn):

急性闌尾炎墨菲征:

急性膽囊炎腹膜刺激征:

急性腹膜炎拾物試驗(yàn):

結(jié)核性脊柱炎Adson試驗(yàn):

頸椎病前斜角肌型直腿抬高試驗(yàn):

腰椎間盤(pán)突出癥擠壓左下腹，右下腹痛抬腿＜70°疼痛護(hù)理-2_1

顱內(nèi)病變：

顱外病變：

全身性疾?。?/p>

神經(jīng)官能癥：頭痛感染、血管病變、占位性變、顱腦外傷…顱骨疾病、三叉神經(jīng)痛、頸椎病、眼、鼻、牙病…流感、高血壓、有機(jī)磷/CO中毒、貧血…疼痛護(hù)理-2_1頭痛原因頭部血管被牽引或拉伸血管擴(kuò)張刺激腦膜蛛網(wǎng)膜下腔出血頭頸部肌肉收縮刺激神經(jīng)三叉神經(jīng)痛牽涉性頭痛鼻竇炎、青光眼內(nèi)分泌因素神經(jīng)精神因素疼痛護(hù)理-2_1

胸壁胸廓疾?。簬畎捳?、肋間神經(jīng)炎…

呼吸系統(tǒng)疾?。鹤园l(fā)性氣胸

心臟與大血管疾?。盒慕g痛、心肌梗死…

縱隔疾?。菏车腊?、反流性食管炎…

胸痛疼痛護(hù)理-2_1胸痛原因組織器官炎癥缺血缺氧心肌梗死、心絞痛占位性病變外傷與刺激內(nèi)臟膨脹、平滑肌痙攣神經(jīng)精神性因素帶狀皰疹疼痛護(hù)理-2_1腹痛疼痛護(hù)理-2_11、急性腹痛：（1）腹腔器官急性炎癥（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張（3）

臟器扭轉(zhuǎn)或破裂（4）

腹膜炎癥（5）

腹膜內(nèi)血管阻塞（6）

腹壁疾?。?）

胸腔疾病所致的腹部牽涉性（8）全身性疾病所致的腹痛一、常見(jiàn)病因疼痛護(hù)理-2_12、慢性腹痛：（1）腹腔臟器的慢性炎癥（2）空腔臟器的張力變化（3）胃、十二指腸潰瘍（4）腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻（5）臟器包膜的牽張（6）中毒與代謝障礙（7）腫瘤壓迫及浸潤(rùn)（8）胃腸神經(jīng)功能紊亂疼痛護(hù)理-2_1二、臨床表現(xiàn)1.炎癥性急性腹痛：

腹痛+腹膜刺激征+發(fā)熱，

腹穿可抽出炎性滲出物

（腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張）

疼痛護(hù)理-2_12.穿孔性急性腹痛：突發(fā)性持續(xù)腹痛+腹膜刺激征+氣腹板狀腹

空腔臟器穿孔可見(jiàn)膈下游離氣體，腹穿陽(yáng)性可抽出腸內(nèi)容物、血液、膽汁二、臨床表現(xiàn)疼痛護(hù)理-2_13.梗阻性急性腹痛：

陣發(fā)性腹痛+腹脹+嘔吐+排泄功能障礙

梗阻位：胃腸道、膽道、尿道，腹脹相應(yīng)器官脹大明顯

胃腸道梗阻特征改變：痛，嘔，脹二、臨床表現(xiàn)疼痛護(hù)理-2_14.出血性急性腹痛：

腹痛+休克+內(nèi)（或外）出血

有肝癌，腹主動(dòng)脈瘤，消化性潰瘍等病史急性失血表現(xiàn)：面色蒼白，出冷汗，尿少，脈速，血壓下降，休克?？梢?jiàn)外出血（嘔血、便）

內(nèi)出血（腹穿抽出不凝血、胃內(nèi)有血液）二、臨床表現(xiàn)疼痛護(hù)理-2_15.損傷性急性腹痛：

外傷史+腹痛+內(nèi)出血或腹膜炎體征

有胸腹部外傷史，持續(xù)性腹痛

空腔臟器損傷：腹膜炎體征，腹穿有消化道分泌物或炎性液體實(shí)質(zhì)性臟器損傷：腹穿有不凝血二、臨床表現(xiàn)疼痛護(hù)理-2_1

6.缺血性急性腹痛：

各種腹內(nèi)疝、腹外疝、嵌頓，帶蒂腫瘤及長(zhǎng)系膜的腸扭轉(zhuǎn)，腸系膜動(dòng)脈阻塞，靜脈血栓腹痛特點(diǎn)：突然發(fā)生，劇烈，持續(xù)性，可伴陣發(fā)性加劇二、臨床表現(xiàn)疼痛護(hù)理-2_1三、腹部評(píng)估1、部位：

（1）多為病變所在部位（2）胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎--中上腹部（3）膽囊炎、膽石癥、肝膿腫--右上腹部（4）急性闌尾炎---右下腹McBomey點(diǎn)疼痛護(hù)理-2_1（5）小腸疾病疼痛---臍部或臍周（6）結(jié)腸疾病疼痛---下腹或左下腹部（7）膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂--下腹（8）彌漫性或部位不定疼痛---急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、鉛中毒疼痛護(hù)理-2_12、性質(zhì)和程度：（1）胃、十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛（2）急性胃炎、急性胰腺炎：中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加?。?）膽石癥或泌尿系結(jié)石：陣發(fā)性劇烈絞痛，病人輾轉(zhuǎn)不安疼痛護(hù)理-2_1（4）膽道蛔蟲(chóng)：陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛（5）急性彌漫性腹膜炎：持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛+腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直（6）胃腸張力變化或輕度炎癥：隱痛、鈍痛（7）實(shí)質(zhì)臟器包膜牽張：脹痛疼痛護(hù)理-2_13、誘因：（1）膽囊炎或膽石癥發(fā)作--進(jìn)油膩食物史（2）急性胰腺炎發(fā)作--酗酒、暴飲暴食史（3）部分機(jī)械性腸梗阻--腹部手術(shù)有關(guān)（4）腹部受暴力作用--劇痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致疼痛護(hù)理-2_14、發(fā)作時(shí)間：（1）餐后痛---膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致（2）饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者--胃、十二指腸潰瘍（3）子宮內(nèi)膜異位者腹痛--月經(jīng)來(lái)潮相關(guān)（4）卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期疼痛護(hù)理-2_1

5、發(fā)作與體位的關(guān)系：（1）胃黏膜脫垂者左側(cè)臥位可減輕疼痛（2）十二指腸壅滯癥者膝胸或俯臥位可緩解腹痛及嘔吐癥狀

（3）胰體癌者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕（4）反流性食管炎者燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕疼痛護(hù)理-2_12.慢性進(jìn)行性頭痛伴嘔吐，視盤(pán)水腫提示（）

A.腦血栓形成B.偏頭痛C.顱骨骨折

D.顱內(nèi)占位性病變E.屈光不正3.吞咽食物使胸骨后疼痛加劇可能是（）

A.反流性食管炎B.心包炎C.心肌炎

D.心絞痛E.右心衰形成性練習(xí)1.劇烈咳嗽突然發(fā)生劇烈胸痛伴呼吸困難常見(jiàn)于（）

A.肺炎球菌性肺炎B.心絞痛C.急性心肌梗死

D.急性左心衰E.自發(fā)性氣胸疼痛護(hù)理-2_1

4.下列觀點(diǎn)正確的是

A.疼痛既是痛感覺(jué)，又是痛反應(yīng)

B.疼痛是機(jī)體的一種保護(hù)性機(jī)制

C.