外科學第十九章顱內(nèi)壓增高

第十九章顱內(nèi)壓增高1第一節(jié)

概述

(Outline)2Increasedintracranialpressure是神經(jīng)外科常見的臨床病理綜合征。是多種顱內(nèi)疾病所共有的征象。Increasedintracranialpressure顱內(nèi)解剖復(fù)習有利于臨床分析和掌握診斷治療。Increasedintracranialpressure的發(fā)生和調(diào)節(jié)的學習有利于分析預(yù)知后果。3Outline顱內(nèi)壓形成=++4

腦脊液10％腦血流2－11％腦組織80－85％顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)知識1400--1500ml5正常情況下腦組織、腦脊液、血液與顱腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著一定的壓力，這個壓力稱顱內(nèi)壓(Intracranial

Pressure，ICP).

側(cè)腦室穿刺測壓延髓池穿刺測壓腰穿刺測壓ICP持續(xù)超過正常顱內(nèi)壓的上限(成人ICP>2.0Kpa，兒童ICP>1.0Kpa)則稱之為顱內(nèi)壓增高癥。顱內(nèi)壓正常值

成人0.7～2.0Kpa

(70～200mmH2O)。

兒童0.5～1.0Kpa

(50～100mmH2O)。7顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)8顱內(nèi)壓正常情況幾乎是衡定的，僅有小的波動，其穩(wěn)定主要是靠腦脊液的增減來調(diào)節(jié)。9

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)Morno-Kellie原理L顱腔容積恒定、腦組織不能壓縮、只有腦血流、腦脊液可變。允許增加5%大于8-10%嚴重顱高壓10

血壓-收縮期ICP舒張期ICP

呼吸-呼氣時ICP吸氣時ICP↓

腹腔內(nèi)壓力-腹壓增加時ICP↑腹壓下降時ICP↓

體溫-低溫時↓高熱時ICP↑。影響顱內(nèi)壓的全身因素11顱內(nèi)壓增高

常見的原因12顱內(nèi)壓增高常見的原因2.顱腔內(nèi)容物體積增大5.顱腔的容積縮小1.顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對狹小3.腦脊液循環(huán)或（和）吸收障礙4.腦血流過渡灌注或靜脈回流受阻13

影響顱內(nèi)壓增高的因素14影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡2.病變擴張速度3.病變部位4.伴發(fā)腦水腫的程度5.全身情況15年齡病變擴張速度Langffitt曲線1965年DogEpiduralSacculus17病變部位中線后顱凹靜脈竇影響顱內(nèi)壓增高的因素18伴發(fā)腦水腫的程度

炎性病變可使顱內(nèi)壓增高的癥狀早期出現(xiàn)。影響顱內(nèi)壓增高的因素炎癥病變伴發(fā)腦水腫區(qū)19顱內(nèi)壓增高的結(jié)果

20顱內(nèi)壓增高的病理生理過程顱內(nèi)壓增高腦脊液置換容積代償顱內(nèi)靜脈壓增高血管自動調(diào)節(jié)反應(yīng)腦血流量減少腦水腫腦組織移位腦血流量調(diào)節(jié)腦干受壓腦疝腦組織缺血缺氧呼吸整合、心血管運動中樞衰竭全身血管加壓反應(yīng)211.腦血流量降低

顱2.腦移位和腦疝高3.腦水腫

壓4.Cushing反應(yīng)

的5.胃腸功能紊亂及消化道出血

結(jié)6.神經(jīng)源性肺水腫

果22

MAP-ICPCPP(腦灌注壓)腦血流量(CBF)=

CVR（腦血管阻力）

CVR

CPP正常值9.3～12kPa(70～90mmHg).CVR正常值0.16～0.33kPa(1.2～2.5mmHg)Vascular血管的

Resistance阻力腦血流量的影響

Cerebralbloodflowtoinfuence23正常成人1200ml/min血液進入顱內(nèi)。CPP<5.3kpa(40mmHg)調(diào)節(jié)失效。ICP接近MAP水平,CBF≈0。24腦移位和腦疝(Braintransfer/Cerebralhernia)252.細胞中毒性腦水腫(水腫積聚在細胞膜內(nèi))腦水腫

(Cerebraledema)1.血管源性腦水腫(水腫積聚在細胞外間隙)分類26Cushing,Dog,saline、1900,subarachnoidspace實驗發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)庫欣反應(yīng)

(Cushingresponse)27胃腸功能紊亂

Gastrointestinaldysfunction

消化道出血

Alimentarytracttobleed28神經(jīng)源性肺水腫

Neurogenicpulmonaryedema29第二節(jié)

顱內(nèi)壓增高

(Increasedintracranialpressure)30顱內(nèi)壓增高分類病因分類病變發(fā)展速度彌漫性顱內(nèi)壓增高Diffuseintracranialhypertension局灶性顱內(nèi)壓增高Focalintracranialhypertension急性顱內(nèi)壓增高Acuteintracranialhypertension亞急性顱內(nèi)壓增高Subacuteintracranialhypertension慢性顱內(nèi)壓增高Chronicityintracranialhypertension31主要見于顱腔狹小或腦實質(zhì)全面體積增大。彌漫性顱內(nèi)壓增高

Diffuseintracranialhypertension32由于顱內(nèi)局限性擴張性病變所引起。主要見于腦瘤、腦膿腫、顱內(nèi)血腫。局灶性顱內(nèi)壓增高

Focalintracranialhypertension33彌漫性和局灶性顱內(nèi)壓增高的區(qū)別

顱高壓類型比較內(nèi)容彌漫性顱內(nèi)壓增高局灶性顱內(nèi)壓增高分腔間壓力差不存在存在壓力差腦組織移位不明顯明顯耐受力耐受力較大耐受力差放出CSF后反應(yīng)較好反應(yīng)差壓力解除后功能障礙恢復(fù)快功能障礙恢復(fù)慢34見于顱腦損傷顱內(nèi)出血，高血壓腦出血急性顱內(nèi)壓增高

Acuteintracranialhypertension35見于顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)炎癥等。亞急性顱內(nèi)壓增高

Subacuteintracranialhypertension36見于生長緩慢的顱內(nèi)腫瘤,慢性硬膜下血腫等。慢性顱內(nèi)壓增高

Chronicityintracranialhypertension37急、亞急、慢性顱內(nèi)壓增高的區(qū)別

類型比較內(nèi)容急性顱內(nèi)壓增高亞急性顱內(nèi)壓增高慢性顱內(nèi)壓增高病情發(fā)展很快較快緩慢顱高壓的癥狀反應(yīng)反應(yīng)重，生命體征變化劇烈較急或不明顯可長期無反應(yīng)，時好時壞、局灶癥狀和體征發(fā)展時間數(shù)h～數(shù)d數(shù)w～數(shù)m發(fā)現(xiàn)較晚處理級別需急診處理需限期處理可延遲處理38引起顱內(nèi)壓增高的疾病1.顱腦損傷3.顱內(nèi)感染2.顱內(nèi)腫瘤4.腦血管病6.顱內(nèi)先天性疾病7.腦缺氧5.腦寄生蟲病8.良性顱內(nèi)壓增高39顱內(nèi)壓增高分三度

1.輕度

ICP2.0～2.6Kpa

2.中度

ICP2.7～5.3Kpa

3.重度

ICP>5.3Kpa40顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高主要表現(xiàn)（一）頭痛。

（二）嘔吐。

（三）視神經(jīng)乳頭水腫。即顱內(nèi)壓增高三主征。顱內(nèi)壓增高41

頭痛

(Headaches)

是顱內(nèi)壓增高最常見的癥狀(79～80%）。

特點(2)部位多在額及雙顳部，也可由后枕放射至眼眶部，多是彌漫性。以晨醒，夜眠時為重。(4)用力，咳嗽，大便，彎腰時加重(3)頭痛隨顱內(nèi)壓增高而呈進行性加重。(5)頭痛以脹痛和撕裂痛多見42顱內(nèi)壓增高時有50～60%出現(xiàn)嘔吐。常見頭痛劇烈時。嘔吐特點嘔吐③清晨易發(fā)生，進食后易發(fā)生。后顱凹病變嘔吐多見。

（壓迫嘔吐中樞和前庭神經(jīng)核）①頭痛劇烈時往往合并惡心、嘔吐。②嘔吐為噴射性43

視神經(jīng)乳頭水腫是顱高壓重要的客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊界模糊不清，中央凹消失，視盤隆起,靜脈怒張,動脈曲張。長時間顱高壓視神經(jīng)萎縮，色澤蒼白,顱內(nèi)壓降低后視力不能恢復(fù)。（幕下及中線區(qū)占位出現(xiàn)此征較早）視神經(jīng)乳頭水腫44視神經(jīng)乳頭水腫50～70%正常45四.意識障礙及生命體征變化五.其它表現(xiàn)：如①嗅覺喪失，頭暈、猝倒。②展神經(jīng)麻痹和復(fù)視。③頭皮靜脈怒張。④小兒頭顱增大，囟門飽滿，破罐音。其它臨床表現(xiàn)46顱內(nèi)壓增高

輔助檢查47顱內(nèi)壓增高的輔助檢查48診斷癥狀+體征+神經(jīng)影像學檢查顱內(nèi)壓增高49治療原則1.一般處理2.病因治療3.降顱壓4.激素應(yīng)用5.冬眠低溫療法6.腦脊液外引流7.巴比妥療法8.過度換氣9.癥狀治療50一般處理A,觀察:凡有顱高壓者均應(yīng)留院觀察,注意意識,瞳孔,血壓,脈搏,呼吸,體溫變化。B,清醒者可進普食.嘔吐頻繁者暫禁食。C,用輕瀉劑疏通大便.不作高位灌腸。D,昏迷及咯痰困難者注意吸痰，必要時行氣管切開。E,翻身,拍背,霧吸。F,抓緊時機檢查和手術(shù)準備或ICP監(jiān)測。51第三節(jié)

急性腦疝

Acutecerebralhernia52顱腔的分腔大腦鐮小腦幕

幕上腔以大腦鐮為界，借鐮下孔相通,左右半球有較大的活動度。53顱腔的分腔小腦幕裂孔枕骨大孔

幕下腔容納小腦,橋腦,延髓.上借小腦幕裂孔與幕上腔相通,下借枕骨大孔與脊髓腔相通。54小腦幕裂孔區(qū)解剖動眼神經(jīng)椎動脈滑車神經(jīng)中腦海馬回胼胝體壓部小腦幕及切跡55椎動脈小腦扁桃體延髓枕骨大孔區(qū)解剖枕骨大孔緣56腦疝形成的原因疝(Hernia):是正常組織或器官通過正常/或異常的腔道向另一部位移位。常見腦疝大腦鐮下疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝腦疝定義57大腦鐮下疝或扣帶回疝

Gyri

callousus(Subtentorial)hernia中線偏移

海馬回及溝回小腦幕切跡疝(Transtentorialhernia)

小腦幕切跡大腦鐮動眼神經(jīng)59枕骨大孔疝

(Greatoccipitalforamen/

Foramenmagnumhernia)小腦扁桃體延髓枕骨大孔引起腦疝的常見原因任何引起顱內(nèi)壓力分布不均的病變都可引起腦疝。醫(yī)源性和誘發(fā)因素在顱內(nèi)壓增高的前提下，下述因素可誘發(fā)腦疝的發(fā)生：⑴劇烈運動，⑵用力排便，⑶用力咳嗽，⑷快速輸液，⑸癲癇。61醫(yī)源性原因醫(yī)源性原因指在顱內(nèi)壓增高的前提下醫(yī)務(wù)人員的某些處理如腰穿釋放腦脊液、快速輸液、幕上和幕下壓力都高的情況下手術(shù)先行幕下減壓等導(dǎo)致幕上壓力比幕下高從而引起小腦幕切跡疝。62腦疝的病理1.腦干繼發(fā)性損害2.腦積水加重3.疝道周圍結(jié)構(gòu)的損害(一)小腦幕切跡疝(二)枕骨大孔疝(三)大腦鐮下疝常見腦疝的

臨床表現(xiàn)及特點64小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高癥狀2.意識改變3.瞳孔改變4.肢體運動功能障礙5.生命體征紊亂ABC變化正常瞳孔A.對側(cè)肢體運動減少或消失

B.四肢肌力減退

C.去大腦強直發(fā)作肢體運動功能障礙枕骨大孔疝病人往往表現(xiàn)只有劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、頸項強直疼痛，意識改變發(fā)生較晚，無瞳孔變化就可以發(fā)生呼吸停止。68大腦鐮下疝病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面及胼胝體軟化和壞死，從而引起對側(cè)下肢輕癱排尿困難。69三種腦疝的特點

類型比較點小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝意識改變出現(xiàn)較早早期可無變化出現(xiàn)較晚易忽略瞳孔改變出現(xiàn)較早可忽大忽小易忽略肢動障礙出現(xiàn)較早早期可無變化易忽略臨床觀察較易發(fā)現(xiàn)觀察較困難易忽略生命體征紊亂發(fā)生較晚呼吸障礙發(fā)生較早易忽略大腦鐮下疝可以被認為是小腦幕切跡疝的早期征象70腦疝的處理71腦疝的處理1.20％甘露醇125ml/次，靜脈推注，Q6h2.速尿20mg,靜脈推注，Q6h3.白蛋白1-2g/kg/d,靜脈滴注4.甘油氯化鈉、山梨醇等藥物-脫水藥物應(yīng)用72腦疝

處理