十八項醫(yī)療安全核心制度

十八項醫(yī)療安全核心制度演講人：日期：目錄醫(yī)療安全核心制度概述首診負責制度三級查房制度會診制度急危重患者搶救制度術前討論制度目錄死亡病例討論制度查對制度交接班制度臨床用血審核制度手術安全核查制度分級護理制度新技術和新項目準入制度目錄危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血安全管理制度信息安全管理制度醫(yī)療安全核心制度概述01定義醫(yī)療安全核心制度是指在醫(yī)療機構中為保障患者安全和醫(yī)療質量而制定的一系列關鍵性、基礎性的規(guī)章制度。背景隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展和醫(yī)療服務的日益復雜化，醫(yī)療安全問題日益凸顯，制定和實施醫(yī)療安全核心制度成為保障患者安全和提升醫(yī)療質量的重要舉措。定義與背景醫(yī)療安全核心制度是醫(yī)療機構管理的基礎，是保障患者安全、提高醫(yī)療質量、防范醫(yī)療風險的重要手段。通過實施醫(yī)療安全核心制度，可以規(guī)范醫(yī)療機構的診療行為，提高醫(yī)務人員的安全意識，減少醫(yī)療差錯和事故的發(fā)生，保障患者的合法權益。重要性及意義意義重要性醫(yī)療安全核心制度適用于各級各類醫(yī)療機構，包括醫(yī)院、診所、門診部等。適用范圍醫(yī)療安全核心制度適用于所有醫(yī)務人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等，同時也適用于醫(yī)療機構的管理人員和相關工作人員。適用對象適用范圍與對象首診負責制度02負責接待并詳細詢問患者病情、病史，進行必要的體格檢查和初步診斷。對危重患者應做到立即搶救，并報告上級醫(yī)師或請相關科室會診。對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。首診醫(yī)師下班前，應將患者移交給接班醫(yī)師，并交待好患者病情及診治情況。01020304首診醫(yī)師職責患者掛號后，分診臺護士應按照患者的主訴和病情進行分科，并引導患者到相應科室就診。如患者病情復雜或涉及多學科，首診醫(yī)師應及時請相關科室會診，共同制定治療方案。首診醫(yī)師接待患者后，應詳細詢問病史并進行必要的檢查，做出初步診斷和治療方案。對危重患者應開通綠色通道，立即進行搶救治療，并通知上級醫(yī)師和相關部門?；颊呓哟c處置流程輸入標題02010403注意事項與風險點首診醫(yī)師應認真履行職責，對患者負責，避免因疏忽或推諉導致醫(yī)療糾紛。首診負責制也存在一定的風險，如首診醫(yī)師經驗不足或判斷失誤可能導致誤診或漏診，因此醫(yī)院應加強對首診醫(yī)師的培訓和考核，提高其診療水平。對于危重患者或涉及多學科的患者，首診醫(yī)師應及時與相關科室溝通協調，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。在患者接待和處置過程中，應嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范和操作流程，確保醫(yī)療安全。三級查房制度03目的通過三級查房，確?；颊叩玫饺?、細致的診療服務，提高醫(yī)療質量與安全。要求各級醫(yī)師需嚴格遵守查房制度，按照規(guī)定的時間和要求進行查房，確保查房質量和效果。查房目的與要求

三級醫(yī)師查房流程主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師需每日查房，了解患者病情及治療情況，對診療方案進行調整和優(yōu)化。副主任醫(yī)師查房副主任醫(yī)師每周需進行查房，重點對疑難、危重病例進行討論和分析，提出診療建議。主任醫(yī)師查房主任醫(yī)師或科主任每周需進行查房，對全科室患者進行巡視，了解科室整體診療情況，對重點患者進行會診和討論。查房記錄與問題反饋查房記錄各級醫(yī)師在查房時需詳細記錄患者病情、診療方案調整情況、需要解決的問題等。問題反饋查房過程中發(fā)現的問題需及時向相關人員進行反饋，確保問題得到及時解決。同時，科室需定期總結查房情況，對存在的問題進行分析和改進。會診制度04包括科內會診、科間會診、院內會診、院外會診等，根據患者病情復雜程度和需要，選擇合適的會診類型。會診類型患者病情復雜、疑難，需要多個科室或多個醫(yī)生共同討論；患者診斷不明確，需要進一步檢查或治療；患者病情危重，需要及時搶救等。申請條件會診類型與申請條件會診流程由主管醫(yī)生提出會診申請，填寫會診單并注明會診目的和要求；會診單送至相關科室或醫(yī)生，受邀醫(yī)生在規(guī)定時間內前往會診；會診醫(yī)生對患者進行詳細檢查和討論，提出診斷和治療建議；會診結束后，由主管醫(yī)生將會診結果和執(zhí)行要求記錄在病歷中。注意事項會診前應充分準備，包括患者病歷、檢查報告等相關資料；會診過程中應尊重其他醫(yī)生的意見，共同討論并制定治療方案；會診后應及時執(zhí)行會診結果，如有異議應及時與會診醫(yī)生溝通。會診流程與注意事項會診結果與執(zhí)行要求會診醫(yī)生根據患者病情和討論情況，提出明確的診斷和治療建議，包括進一步檢查、藥物治療、手術治療等。會診結果主管醫(yī)生應認真執(zhí)行會診結果，如有異議應及時與會診醫(yī)生溝通；對于需要進一步檢查或治療的患者，應及時安排并告知患者相關注意事項；對于危重患者，應及時采取搶救措施并通知上級醫(yī)生。執(zhí)行要求急危重患者搶救制度05由急診科醫(yī)師、護士、麻醉師、藥師等多專業(yè)人員組成。組建專業(yè)搶救團隊明確團隊成員職責定期培訓與演練每個成員在搶救過程中承擔明確的角色和任務，確保搶救工作有序進行。團隊成員需定期接受相關培訓和演練，提高搶救技能和應變能力。030201搶救團隊組建與職責03密切監(jiān)測患者病情變化在搶救過程中，需密切監(jiān)測患者生命體征和病情變化，及時調整搶救方案。01制定標準化搶救流程根據患者病情和醫(yī)院實際情況，制定科學、合理的搶救流程。02遵循操作規(guī)范在搶救過程中，醫(yī)護人員需嚴格遵循相關操作規(guī)范，確?；颊甙踩?。搶救流程與操作規(guī)范對搶救過程中的重要事件、操作、用藥等進行詳細記錄。詳細記錄搶救過程搶救結束后，需及時總結搶救過程中的經驗和教訓，提出改進措施并反饋給相關部門和人員。及時總結反饋定期對搶救效果進行評估，分析搶救成功率和患者預后情況，為今后的搶救工作提供參考。定期評估搶救效果搶救記錄與總結反饋術前討論制度06VS術前討論旨在匯聚多學科專業(yè)意見，全面評估手術風險，優(yōu)化手術方案，提高手術安全性和患者預后。要求討論應充分、深入，參與人員應積極發(fā)言，提出建設性意見，最終形成科學、合理的手術方案。目的討論目的與要求術前討論一般應在手術前一天進行，由科主任或主診醫(yī)生主持，經治醫(yī)生匯報病例并提出初步手術方案，參與人員共同討論并最終確定手術方案。術前討論參與人員應包括科主任、主診醫(yī)生、經治醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術室護士等，必要時可邀請其他相關科室專家參加。流程參與人員討論流程與參與人員術前討論應形成明確的討論結果，包括手術指征、手術方案、術中可能出現的風險及應對措施等。討論結果根據討論結果，由科主任或主診醫(yī)生最終確定手術方案，并向患者和家屬進行充分告知和解釋。同時，應將討論結果和手術方案記錄在病歷中，以備查考。手術方案確定討論結果與手術方案確定死亡病例討論制度07明確死亡原因，總結診斷和治療經驗，提高醫(yī)療質量。發(fā)現并糾正診療過程中的不足和錯誤，防止類似事件再次發(fā)生。通過討論，加強醫(yī)生之間的交流和合作，促進醫(yī)療團隊的整體發(fā)展。討論目的與意義病例匯報、討論分析、總結反饋。討論流程科主任、主管醫(yī)生、相關責任護士、醫(yī)療質量與安全管理人員等。參與人員整理病例資料、邀請相關人員參加、確定討論時間和地點。討論前準備討論流程與參與人員改進措施針對診療過程中的不足和錯誤，制定具體的改進措施，如完善相關制度、加強人員培訓、優(yōu)化診療流程等。討論結果明確死亡原因、總結診療經驗、提出改進措施。反饋與落實將討論結果和改進措施反饋給相關人員，并督促其落實。同時，定期對落實情況進行檢查和評估，確保改進措施的有效實施。討論結果與改進措施查對制度08目的確?；颊呱矸菡_、診療操作準確、藥物使用安全，防止醫(yī)療差錯和事故發(fā)生。要求嚴格執(zhí)行查對程序，確?；颊咝畔⒌囊恢滦?、準確性和完整性；涉及患者診療的各個環(huán)節(jié)均應進行查對，包括但不限于患者身份識別、手術部位確認、藥物使用等。查對目的與要求流程患者入院時確認身份信息，并在診療過程中不斷核實；執(zhí)行診療操作前，進行患者身份、手術部位、藥物等的查對；查對無誤后方可執(zhí)行相關操作。0102方法采用多種查對方式，如詢問患者、核對腕帶和床頭卡信息、使用電子設備查對等；鼓勵患者及其家屬參與查對過程，提高查對準確性。查對流程與方法處理查對結果應及時處理，如發(fā)現信息不符或存在疑問，應立即停止相關操作，并重新進行查對；對于查對過程中發(fā)現的問題，應及時報告并處理。記錄查對過程及結果應詳細記錄，包括查對時間、查對項目、查對人員等信息；記錄應真實、準確、完整，并保存于患者病歷中備查。查對結果處理與記錄交接班制度09目的確保醫(yī)療工作的連續(xù)性和安全性，避免因交接班不清而導致的醫(yī)療差錯或事故。要求交接班雙方必須認真履行職責，按照規(guī)定的時間和內容進行交接，確保交接信息準確、完整。交接班目的與要求交接班流程與內容流程交班前準備、交接班會議、交接記錄、接班后確認。內容患者病情、治療情況、護理措施、特殊注意事項等醫(yī)療信息，以及醫(yī)療設備、藥品、器械等物品的使用和保管情況。注意事項交接班雙方應認真核對交接信息，確保準確無誤；交班人員應詳細介紹患者病情和治療情況，接班人員應認真聽取并做好記錄；交接過程中如發(fā)現問題，應及時溝通并解決。風險點交接信息不清或遺漏可能導致醫(yī)療差錯或事故；交接班會議不規(guī)范或未召開可能導致交接雙方對醫(yī)療情況了解不足；交接記錄不完整或不準確可能導致后續(xù)醫(yī)療工作出現困難。交接班注意事項與風險點臨床用血審核制度10確保臨床用血安全、合理、有效，防止輸血不良反應和浪費血液資源。目的嚴格掌握輸血適應癥，根據患者病情和實驗室檢測指標進行輸血前評估；遵循科學、合理用血原則，制定輸血計劃，減少不必要的輸血；加強輸血過程監(jiān)測和記錄，及時發(fā)現和處理輸血反應。要求審核目的與要求醫(yī)生申請輸血→上級醫(yī)師審核→輸血科審批→發(fā)血→護士執(zhí)行輸血。申請輸血的醫(yī)生、上級醫(yī)師、輸血科工作人員、發(fā)血人員、執(zhí)行輸血的護士。審核流程與參與人員參與人員流程審核結果輸血申請經過審核后，輸血科根據患者病情、輸血適應癥、實驗室檢測指標等綜合評估，確定是否同意輸血及輸血量。用血方案確定根據審核結果，醫(yī)生制定詳細的輸血計劃，包括輸血成分、輸血量、輸血時間、輸血速度等，確保輸血過程安全、有效。同時，醫(yī)生還需向患者或家屬說明輸血目的、風險和注意事項，并簽署輸血知情同意書。審核結果與用血方案確定手術安全核查制度11確保手術患者、手術部位、手術方式等正確，保障手術安全，避免發(fā)生醫(yī)療差錯。目的對手術患者進行全面、細致的核查，包括但不限于身份信息、手術部位、手術方式、麻醉方式等，確保各項信息準確無誤。要求核查目的與要求流程手術安全核查應在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前進行，由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士共同負責。參與人員手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術室護士，必要時可邀請其他相關人員參與核查。核查流程與參與人員核查結果與手術安全保障核查結束后，應詳細記錄核查結果，包括患者身份信息、手術部位、手術方式等，確保與實際相符。核查結果通過手術安全核查，可以及時發(fā)現并糾正潛在的醫(yī)療差錯，從而保障手術安全，提高醫(yī)療質量。同時，應建立完善的手術安全管理制度和應急預案，確保在發(fā)生意外情況時能夠及時、有效地處理。手術安全保障分級護理制度12根據患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。劃分依據包括患者病情嚴重程度、治療需求、自理能力以及心理狀況等。不同級別的護理對應不同的護理措施和頻次，以滿足患者個性化的需求。護理級別劃分與依據特級護理針對病情危重、隨時需要搶救的患者，要求護理人員24小時嚴密觀察病情變化，及時準確記錄出入量、生命體征等，并制定護理計劃，實施各項治療和護理措施。針對病情趨向穩(wěn)定的重癥患者和需要嚴格臥床的患者，要求護理人員每小時巡視患者，觀察病情變化，協助患者進行生活護理和康復訓練等。針對病情穩(wěn)定但仍需臥床的患者，以及生活部分自理的患者，要求護理人員每2-3小時巡視患者一次，給予必要的生活協助和心理護理等。針對生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者，要求護理人員每日巡視患者，了解病情變化和需求，提供健康指導和建議。一級護理二級護理三級護理不同級別護理內容與要求03鼓勵護理人員參與質量改進活動，提高護理質量和患者滿意度。01定期對護理質量進行評估，包括護理措施的落實情況、患者的滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率等。02針對評估結果，分析存在的問題和原因，制定改進措施并落實。護理質量評估與改進新技術和新項目準入制度13VS確保新技術和新項目在醫(yī)療領域的安全、有效、可行性，提高醫(yī)療服務質量，保障患者安全。要求新技術和新項目必須符合醫(yī)學原理，具備科學依據，且經過充分的實驗驗證和臨床試驗，確保其安全性和有效性。目的準入目的與要求申請者提交新技術和新項目申請書及相關資料→專家委員會審核→倫理委員會審查→衛(wèi)生行政部門審批→實施并接受監(jiān)管。評估新技術和新項目的科學性、創(chuàng)新性、實用性、安全性、經濟性及社會效益等多方面因素，確保其符合國家和地方衛(wèi)生行政部門的規(guī)定和要求。流程評估標準準入流程與評估標準對已經準入的新技術和新項目進行定期監(jiān)管和評估，確保其按照規(guī)定的標準和流程進行實施，及時發(fā)現并處理存在的問題。監(jiān)管建立風險預警和防范機制，對新技術和新項目實施過程中可能出現的風險進行預測、評估和控制，確?；颊甙踩?。同時，對已經發(fā)生的風險事件進行及時處理和總結，完善風險控制措施。風險控制準入后監(jiān)管與風險控制危急值報告制度14目的確?；颊甙踩?，及時發(fā)現和處理可能危及患者生命的檢查、檢驗結果。要求醫(yī)技科室工作人員發(fā)現"危急值"情況時，應立即報告臨床科室，并做好記錄。報告目的與要求流程醫(yī)技科室發(fā)現危急值→立即電話通知相關臨床科室→臨床科室接到報告后及時處理并記錄→醫(yī)技科室與臨床科室雙方簽名確認。0102參與人員醫(yī)技科室工作人員、臨床科室醫(yī)護人員。報告流程與參與人員處理臨床科室接到危急值報告后，應立即采取相應措施，保障患者安全，并及時將處理情況記錄在病歷中。記錄醫(yī)技科室和臨床科室應分別建立危急值報告登記本，詳細記錄報告時間、患者姓名、住院號、危急值項目、結果、接報人、處理情況等信息。同時，將危急值報告情況納入醫(yī)療質量考核體系，確保制度的有效執(zhí)行。報告結果處理與記錄病歷管理制度15病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫規(guī)范與要求ABCD病歷保存與借閱流程借閱病歷需辦理借閱手續(xù)，由借閱人和病歷管理人員簽字確認，并限定借閱時間和范圍。住院病歷的保存期不得少于30年。借閱人應在規(guī)定時間內歸還病歷，如需延期應辦理續(xù)借手續(xù)。借閱人應妥善保管和愛護病歷，不得涂改、損壞、丟失病歷。建立病歷質量評估制度，定期對病歷質量進行評估和檢查。對評估中發(fā)現的問題進行反饋，并提出改進措施和建議。評估內容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準確性、及時性等。鼓勵使用電子病歷系統(tǒng)，提高病歷書寫質量和效率。病歷質量評估與改進抗菌藥物分級管理制度16分類根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三類。使用原則根據患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物。由醫(yī)師根據患者病情開具相應級別的抗菌藥物處方?？咕幬锓诸惻c使用原則臨床科室醫(yī)師根據診斷和患者病情開具非限制使用級抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用級抗菌藥物治療時，應經具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用級抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。分級管理流程醫(yī)院藥事管理委員會負責制定抗菌藥物臨床應用管理政策，并監(jiān)督實施；醫(yī)務科負責組織專家對臨床科室提出的特殊使用級抗菌藥物用藥會診申請進行會診，并形成書面會診意見；藥劑科負責抗菌藥物供應目錄的制定和調整，并監(jiān)測抗菌藥物臨床應用情況；臨床科室負責根據患者病情提出用藥申請，并組織專家進行會診。職責劃分分級管理流程與職責劃分醫(yī)院應定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對不合理用藥情況提出干預和改進措施；建立抗菌藥物臨床應用情況排名、內部公示和報告制度；將抗菌藥物臨床應用情況納入科室績效考核指標體系。監(jiān)督管理醫(yī)院應制定并落實抗菌藥物臨床應用管理的相關規(guī)章制度和技術規(guī)范，加強抗菌藥物臨床應用管理；建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理；加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立細菌耐藥預警機制；定期開展抗菌藥物臨床應用知識培訓，提高醫(yī)務人員合理用藥水平。風險控制監(jiān)督管理與風險控制臨床用血安全管理制度17確保用血安全嚴格篩選獻血者，避免使用不合格血液制品，降低輸血相關感染風險。提高輸血療效根據患者具體病情和輸血指征，合理選擇血液成分和輸血方式，確保輸血治療的有效性。減少輸血反應加強輸血前評估，預防輸血反應的發(fā)生，及時處理輸血中出現的異常情況。用血安全目標與要求用血申請01由經治醫(yī)生根據患者病情和輸血指征填寫輸血申請單，注明輸血目的、成分、劑量等信息。審批流程02輸血申請單需經上級醫(yī)生審核簽字，再由輸血科或血庫進行配血和發(fā)放。對于