肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測研究進(jìn)展

2/2肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測最新研究進(jìn)展

2023-05-2310:12昨兒晚上看到EuropeanSocietyofCardiology新公布的MONITOR-HF的研究結(jié)果，如下圖2，想起這么些年也確實(shí)沒有好好寫一寫大A廠的CardioMEMSHF系統(tǒng)，今天就來新增一期吧。

圖1CardioMEMSHF系統(tǒng)（肺動(dòng)脈壓在心力衰竭失代償期數(shù)天至數(shù)周前開始升高，是充血的標(biāo)志，因此心衰患者監(jiān)測追蹤肺動(dòng)脈壓可及早進(jìn)行干預(yù)，從而改善充血癥狀并降低住院的需要）

圖2MONITOR-HF研究結(jié)果，已發(fā)表在了Lancet雜志上

如上圖1，這個(gè)永久肺動(dòng)脈PA植入物早在2014年5月即獲得FDA批準(zhǔn)，當(dāng)時(shí)它甚至還不屬于圣某廠（不過早在2010年圣某廠已經(jīng)很有遠(yuǎn)見地以6,000萬美金購買了其19%的股份，并已擁有了購買選擇權(quán)；最終同樣在2014年以3.75億美金收購了剩余的81%）。作為第一個(gè)植入式肺動(dòng)脈壓力測量器械，CardioMEMSHF系統(tǒng)的目標(biāo)人群一直是心力衰竭患者，植入后能夠在多個(gè)場景下（醫(yī)生辦公室、診所、醫(yī)院或患者家中）收集數(shù)據(jù)，其收集的數(shù)據(jù)包括：1）肺動(dòng)脈PA壓力波形；2）PA收縮壓、舒張壓和平均壓；3）心率，這些血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)被傳輸?shù)桨踩珨?shù)據(jù)庫，以作為心衰患者監(jiān)測的一部分，指導(dǎo)治療。其主要專利如下：

圖3CardioMEMS公司的部分專利

圖4CardioMEMS公司的CTO，JasonKroh博士。在2001年加入CardioMEMS之前，Kroh博士是Cybersonics的首席電氣工程師，主要開發(fā)用于NASA噴氣推進(jìn)實(shí)驗(yàn)室（JetPropulsionLaboratory）的超聲波/聲波鉆孔取芯器的驅(qū)動(dòng)技術(shù)，該技術(shù)現(xiàn)已拓展至碎石和溶栓等大家很熟悉的醫(yī)療應(yīng)用。在離開CardioMENS后，他先后擔(dān)任了VeroBiotech和SarvintTechnologies的副總裁，最后擔(dān)任了StradosLabs的CTO（降維打擊...）（2016年成立的StradosLabs，現(xiàn)已成功開發(fā)了使用聲學(xué)肺音/呼吸音技術(shù)的呼吸、活動(dòng)追蹤平臺(tái)，旗下的RESP呼吸健康智能傳感器平臺(tái)已于去年獲得FDAII類510(k)批準(zhǔn)）

岔開一句，上圖4提到的呼吸音，大家都懂的，這個(gè)不好開發(fā)啊。但是，如果機(jī)器算法、人工智能真的可實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確、成功地鑒別診斷，那么其應(yīng)用范圍要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于心衰患者。目前StradosLabs的RESP技術(shù)仍然處在早期監(jiān)測咳嗽、喘息、爆裂聲和其他突發(fā)事件的階段，暫時(shí)替代不了聽診（和心電監(jiān)測相比，不知準(zhǔn)確性如何）。

圖5StradosLabs的RESP

不好意思岔遠(yuǎn)了，我們?cè)僬f回肺動(dòng)脈。順便，CardioMEMS是可以在部分磁共振條件下正常使用的，如下圖6，也不會(huì)影響起搏器和/或除顫器的工作。它也無需更換電池或器械，植入后工作時(shí)長可覆蓋整個(gè)患者壽命。

圖6CardioMEMSHF系統(tǒng)的磁共振使用信息，來源IFU

CardioMEMS最有名的是2011年的Champion研究，這個(gè)美國本土的單盲、隨機(jī)對(duì)照研究，在64個(gè)中心招募了550名NYHAIII級(jí)的心力衰竭患者，其中治療組270名患者在6個(gè)月時(shí)，與心衰相關(guān)的累積住院率顯著降低了28%，如下圖7。在整個(gè)隨訪期間，治療組的肺動(dòng)脈壓平均降幅更大，因心衰入院的患者更少，住院時(shí)間更短，出院后存活的天數(shù)更多，生活質(zhì)量也更高。（文中提到，當(dāng)時(shí)由心衰專家、電生理專家和介入心臟病學(xué)專家進(jìn)行植入，該研究中未出現(xiàn)任何器械相關(guān)的肺動(dòng)脈栓塞，也沒有植入器械需要移除）

圖7Champion研究，在整個(gè)隨機(jī)單盲隨訪期間的心衰相關(guān)累計(jì)住院數(shù)（A），以及整個(gè)隨訪期間無首次心衰相關(guān)的住院或死亡率（B）

圖8CardioMEMS傳輸?shù)男畔▔毫厔?shì)和單個(gè)肺動(dòng)脈壓力波形

于是，在被收購后，大A廠贊助了另一個(gè)美國和加拿大的GUIDE-HF研究，仍然是一個(gè)單盲、多中心、隨機(jī)對(duì)照的研究，納入的則為NYHAII~IV級(jí)的心衰患者（或利鈉肽升高但并無心衰病史的患者）（意圖也很明顯~）。但在118個(gè)中心入選的1,022例患者中，有22例植入不成功（就沒提怎么不成功），剩下1,000例進(jìn)行隨機(jī)分組。研究者們最終發(fā)現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)下的管理并未降低心力衰竭事件的累積發(fā)生率（p=0.096）。雖然COVID-19大流行前的分析表明，CardioMEMS可能有益，并可能使得心衰住院率降低。（在討論部分，研究者們提到新冠大流行期間對(duì)照組主要終點(diǎn)事件顯著減少的原因，包括了患者依從性提高、醫(yī)療保健提供者行為改變、COVID-19導(dǎo)致的疾病進(jìn)展變化，等等）

圖9GUIDE-HF研究，主要復(fù)合終點(diǎn)以及心衰住院的累積風(fēng)險(xiǎn)率曲線，其中（C）和（D）為COVID-19大流行前的數(shù)據(jù)分析

圖10GUIDE-HF研究，兩組平均肺動(dòng)脈壓降低情況

本次新發(fā)表的MONITOR-HF研究仍針對(duì)的是NYHAIII級(jí)的患者（與Champion一致），不過是在荷蘭25家中心進(jìn)行的入組，且并未設(shè)盲。結(jié)果顯示治療組患者的生活質(zhì)量顯著提升，如上圖2。MONITOR-HF中，有4名患者（2.3%）出現(xiàn)器械相關(guān)的不良事件，其中2名是侵入性治療措施引起的咳血，另2名為心律失常，分別為心房撲動(dòng)和房室傳導(dǎo)阻滯。在隨訪期間，有2名患者（1.2%）出現(xiàn)信號(hào)丟失，均為器械移位所致。

圖11心衰患者不同肺動(dòng)脈壓下的治療指導(dǎo)

那么，今天就寫到這吧。最后稍微地展示一下CardioMEMS的同類產(chǎn)品，首先即大家可能更熟悉的Endotronix公司的Cordella，如下圖12，可以說設(shè)計(jì)理念和CardioMEMS基本一致，無需多言。另一個(gè)則是Biotronik2012年即發(fā)表的COMPASS（Implantablepressuremonitoringsystem），見下圖13。但是COMPASS仍然需要一個(gè)發(fā)生器，這就意味著其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)CardioMEMS和Cordella仍較高；好處是可讀取與分析的數(shù)據(jù)更多，COMPASS可同時(shí)監(jiān)測左、右心室壓，主動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈壓，還能監(jiān)測心音。這就帶來了另一個(gè)問題，COMPASS現(xiàn)在去哪了~

圖12Endotronix公司的Cordella肺動(dòng)脈壓力傳感器

圖13Biotronik公司的COMPASS壓力監(jiān)測系統(tǒng)

引用文獻(xiàn)：

1.

A.Urbaszek,J.Kirchner,A.vanOoyen,O.Skerl.Hemodynamicmonitoringwithanimplantablepressuremonitorisimprovedbyadditionaldetectionofheartsounds.BiomedTech2012;57(Suppl.1).

2.

JoAnnLindenfeld,MichaelR.Zile,AkshayS.Desai,etal.Haemodynamic-guidedmanagementofheartfailure(GUIDE-HF):arandomizedcontrolledtrial.Lancet2021;398:991-1001.

3.

JasperJ.Brugts,SumantP.Radhoe,PascalR.D.Clephas,etal.Remotehaemodynamicmonitoringofpulmonaryarterypressuresinpatientswithchronicheartfailure(MONITOR-HF):arandomizedclinicaltrial.Lancet.PublishedOnlineMay20,2023./10.1016/S0140-6736(23)00923-6.

4.

WilliamT.Abraham,