臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作指南

臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作指南

目錄

1.標(biāo)本的采集和運(yùn)送

1.1總體要求

1.1.1血培養(yǎng)的臨床指征

1.1.2血培養(yǎng)的采集時機(jī)

1.1.3血培養(yǎng)的次數(shù)

1.1.4血培養(yǎng)的采血量

1.1.5血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配

1.2血培養(yǎng)標(biāo)本的采集

1.2.1皮膚消毒與防止血培養(yǎng)污染

1.2.2標(biāo)本采集部位

1.2.3減少血培養(yǎng)污染的注意事項(xiàng)

1.3血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送

1.4血培養(yǎng)標(biāo)本的拒收標(biāo)準(zhǔn)

1.5培養(yǎng)瓶的選擇

1.6血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期

2.幾種特殊要求的血培養(yǎng)

2.1分枝桿菌血培養(yǎng)

2.2嬰幼兒血培養(yǎng)

2.3導(dǎo)管相關(guān)的血流感染(CRBSI)

2.3.1短期外周導(dǎo)管

2.3.2中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口(VAP)

2.4感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

2.4.1血培養(yǎng)的采集時機(jī)

2.4.2需要的血培養(yǎng)數(shù)量

2.4.3需要的培養(yǎng)瓶

2.4.4血培養(yǎng)所需孵育時間

3.血培養(yǎng)結(jié)果的報(bào)告方式

3.1陽性血培養(yǎng)的分級報(bào)告制度

3.1.1初步報(bào)告

3.1.2二級報(bào)告

3.1.3最終(書面)報(bào)告

3.2其他報(bào)告和記錄

4.血培養(yǎng)的污染問題及其鑒別

5.血培養(yǎng)的質(zhì)量控制

5.1血培養(yǎng)分析前質(zhì)量控制

5.1.1病人評估

5.1.2血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)的制定和培訓(xùn)

5.1.3樣本采集

5.1.4樣本運(yùn)送

5.1.5樣本接收和處理

5.2血培養(yǎng)分析中質(zhì)量控制

5.3血培養(yǎng)分析后的質(zhì)量控制

5.3.1報(bào)告

5.3.2記錄管理

5.3.3咨詢

參考文獻(xiàn)

當(dāng)微生物侵入血液迅速繁殖超出機(jī)體免疫系統(tǒng)清除這些微生

物的能力時形成菌血癥或真菌血癥(統(tǒng)稱血流感染)，并可感染血管

外組織，臨床上應(yīng)該進(jìn)行急癥處理，應(yīng)盡快采集血液進(jìn)行培養(yǎng)。資料

顯示，菌血癥或真菌血癥發(fā)病率近10年來持續(xù)增加，2007年美國共

報(bào)告菌血癥發(fā)生66萬例⑴，在各種感染中居首位，且死亡率高

(20%?50%)。血培養(yǎng)是采集患者血液標(biāo)本并接種到培養(yǎng)瓶中，用以

發(fā)現(xiàn)、識別引起菌血癥或真菌血癥的病原微生物，是診斷菌血癥和真

菌血癥的基本而重要的方法。血培養(yǎng)結(jié)果對感染性疾病的診斷、治療

和預(yù)后都有極為重要的臨床意義。

1.標(biāo)本的采集和運(yùn)送

L1總體要求

1.1.1血培養(yǎng)的臨床指征:

患者出現(xiàn)以下一種或同時具備幾種臨床表現(xiàn)時可作為血培養(yǎng)

的重要指征：①發(fā)熱（238℃）或低溫（W36℃）,以間歇馳張型

多見，革蘭陰性桿菌，如大腸埃希菌引起的感染可見雙峰熱；②寒戰(zhàn);

③白細(xì)胞增多（＞10.0X107L,特別是有“核左移”時）；④粒細(xì)

胞減少（＜1.0X109/L）；⑤血小板減少；⑥皮膚、黏膜出血，常

見于溶血性鏈球菌感染的菌血癥，傷寒病人第4?10天可出現(xiàn)玫瑰疹,

斑疹傷寒第4飛天可出現(xiàn)暗紅色斑丘血疹；⑦昏迷；⑧多器官衰竭；

⑨血壓降低；⑩呼吸加快（呼吸率＞20/分或CO?分壓＜32mmHg）；以及

肝脾腫大；關(guān)節(jié)疼痛；C反應(yīng)蛋白、內(nèi)毒素、降鈣素原升高等。

對新生兒可疑菌血癥,還應(yīng)同時做尿液和腦脊液培養(yǎng)。

老年菌血癥患者可能不發(fā)熱或體溫不低，如伴有身體不適、

肌痛或卒中，可能是感染性心內(nèi)膜炎的重要指征。

1.1.2血培養(yǎng)的標(biāo)本采集時機(jī)：

只要懷疑患者有血流感染的可能，在考慮使用抗菌藥物之前,

都應(yīng)立即采集血培養(yǎng)標(biāo)本。若患者已行抗菌藥物治療，則應(yīng)選擇含有

抗菌藥物吸附物的培養(yǎng)瓶，并在下一次抗菌藥物應(yīng)用前采血培養(yǎng)。細(xì)

菌通常在寒戰(zhàn)和發(fā)燒前1小時入血，此時為采集血培養(yǎng)標(biāo)本進(jìn)行病原

菌培養(yǎng)的最佳時機(jī)。

1.1.3血培養(yǎng)的次數(shù):

要求：對懷疑菌血癥、真菌血癥的成人患者，推薦同時或短

時間間隔（10分鐘內(nèi)）從不同部位（如雙臂）采集2?3套血培養(yǎng)標(biāo)

本，做到“雙瓶雙側(cè)”。如有必要，可同時或短時間間隔內(nèi)從下肢靜

脈采血接種第三套培養(yǎng)瓶。在采集血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重

復(fù)采集血培養(yǎng)

只有在疑似感染性心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染患者的連續(xù)性

菌血癥時在不同時間點(diǎn)采血才有必要。

嬰幼兒患者，需要同時采集2次（不同部位）血培養(yǎng)標(biāo)本。

說明：以一個需氧瓶和一個厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)

血培養(yǎng)組合。所謂“雙瓶雙側(cè)”，是指從一個部位采血接種一套培養(yǎng)

瓶，再從另一部位采血接種另一套培養(yǎng)瓶。一次靜脈采血注入到多個

培養(yǎng)瓶中應(yīng)視為單個血培養(yǎng)⑵

研究表明⑶，只做1套血培養(yǎng)，病原菌的檢出率僅為65%,兩

套血培養(yǎng)為80%,三套血培養(yǎng)為96%。單瓶或單套血培養(yǎng)不僅檢出率

不高，而且難以區(qū)分污染導(dǎo)致的假陽性，結(jié)果很難做出臨床解釋，應(yīng)

該堅(jiān)決予以廢除。

在抗菌藥物治療開始后的2至5天內(nèi)，血液中的細(xì)菌不會立

即清除。一般菌血癥或真菌血癥的患者可通過臨床表現(xiàn)來判斷療效，

無需復(fù)查血培養(yǎng)或者連續(xù)監(jiān)測血培養(yǎng)。但有兩個例外：一是細(xì)菌性心

內(nèi)膜炎患者，對于其菌血癥或真菌血癥是否被清除，連續(xù)血培養(yǎng)可被

用于評估和指導(dǎo)治療；二是與感染性心內(nèi)膜炎無關(guān)的金黃色葡萄球菌

血癥，對其陽性血培養(yǎng)的48至96小時追蹤可以很好地預(yù)測復(fù)雜的金

黃色葡萄球菌血癥⑸。

1.1.4血培養(yǎng)的采血量：

要求：成年患者推薦的采血量為20?30ml,每套不少于10ml,

每瓶不少于5mlo嬰幼兒患者推薦的采血量應(yīng)少于患兒總血容量的

1%,每瓶不少于2ml。對于采用成品血培養(yǎng)瓶的實(shí)驗(yàn)室，必須按照血

培養(yǎng)瓶生產(chǎn)廠家的建議，采集足夠的血液標(biāo)本。

說明：血培養(yǎng)采血量是影響病原菌檢出率的最重要的可變因

素⑶4,6,空一般情況下，成人菌血癥患者外周血中細(xì)菌濃度為

riOCFU/ml,成人血培養(yǎng)采血量在2?30ml之間時，病原菌檢出率與

采血量成正比例增長⑶%\兒童患者同樣有數(shù)據(jù)表明檢出率與血培

養(yǎng)的采血量成正相關(guān)⑻，但由于兒童患者血液中病原菌濃度較高，一

般約為成人血流感染病原菌濃度的10倍，血培養(yǎng)標(biāo)本量無需等同于

成人。但是，兒童也可能發(fā)生低水平的菌血癥，血培養(yǎng)采血量要根據(jù)

患兒的血容量和年齡確定。

1.1.5血液標(biāo)本在需氧瓶和厭氧瓶中的分配

要求：以一個需氧瓶和一個厭氧瓶為一套血培養(yǎng)，作為常規(guī)

血培養(yǎng)的組合。當(dāng)采血量不夠推薦的采血量時，應(yīng)首先滿足需氧瓶，

剩余標(biāo)本再接種入?yún)捬跗俊?/p>

說明：采用一個需氧瓶和一個厭氧瓶的血培養(yǎng)組合與采用2

個需氧瓶的組合相比，可檢出更多的葡萄球菌、腸桿菌科細(xì)菌和厭氧

菌⑼。真菌和嚴(yán)格的需氧菌（如假單胞菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌）幾乎

全部只能從需氧瓶中分離到。

1.2血培養(yǎng)標(biāo)本的采集

1.2.1皮膚消毒與防止血培養(yǎng)污染

要求：使用碘伏、碘酊、次氯酸或洗必泰作為血培養(yǎng)的皮膚

消毒劑，碘酊的作用時間不能少于30秒，碘伏的作用時間則需要

1.5?2分鐘。

說明：碘酊與洗必泰的效果大體相當(dāng)。洗必泰的作用時間和

碘酊一樣，但是沒有過敏反應(yīng)，因此在靜脈穿刺完成后不必擦去，但

不能用于小于2個月的嬰兒皮膚的消毒。對年齡小于2個月的新生兒,

需使用70%的異丙基乙醇進(jìn)行皮膚消毒。消毒劑需要有足夠的作用時

間以保證消毒效果。

1.2.2標(biāo)本采集部位

要求：從兩側(cè)上肢靜脈采血，“雙瓶雙側(cè)”采血培養(yǎng)。必要

時從下肢靜脈采血做第三套血培養(yǎng)。

說明：不建議采集動脈血，其診斷價值不高，且增加了抽血

污染的機(jī)會。盡量避免從靜脈留置導(dǎo)管采血培養(yǎng)，因其常伴有高污染

率［MU，⑵。如果必須從留置導(dǎo)管內(nèi)采血，也應(yīng)同時從外周靜脈采集

另外一個血培養(yǎng)標(biāo)本以幫助陽性結(jié)果的判讀（參見3.4導(dǎo)管相關(guān)血

流感染）。

1.2.3減少血培養(yǎng)污染的注意事項(xiàng)

要求：采血之前，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞需使用70%異丙醇酒精

消毒并干燥，然后再進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒。

嚴(yán)格按照1.2.1所述皮膚消毒方法操作，并等待足夠消毒時

間。

嚴(yán)格無菌操作，不允許在皮膚消毒后用手接觸待穿刺部位,

除非帶有無菌手套。

不推薦采血后更換注射器針頭接種血培養(yǎng)瓶，采用真空采

血裝置能降低污染率。

說明：無論采用何種采血方法，血培養(yǎng)可接受的污染率通常

是研究表明，經(jīng)過專門培訓(xùn)的熟練抽血者采集血培養(yǎng)的污

染率為3%,而未經(jīng)培訓(xùn)的住院醫(yī)生和護(hù)士污染率則達(dá)11%。因此對臨

床護(hù)土就血培養(yǎng)標(biāo)本采集進(jìn)行專門的、嚴(yán)格的培訓(xùn)是非常必要的。

1.3血培養(yǎng)標(biāo)本的運(yùn)送

要求：采血后應(yīng)該立即送檢。如不能立即送檢，需室溫保存,

切勿冷藏。標(biāo)本接種到培養(yǎng)瓶后，需輕輕顛倒混勻以防血液凝固。

說明：血培養(yǎng)瓶在接種前、接種后均不得冷藏或冷凍，否則

會導(dǎo)致某些病原微生物死亡。接種后的培養(yǎng)瓶最好立即送到實(shí)驗(yàn)室，

最遲不能超過2小時。自動化連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)雖有允許延遲上機(jī)監(jiān)測微

生物生長的原理,還是應(yīng)該盡量減少延遲上機(jī)時間，否則可能導(dǎo)致檢

測時間延長甚至假陰性結(jié)果。

1.4血培養(yǎng)標(biāo)本的拒收標(biāo)準(zhǔn)、

遇到下列血培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)拒收并且要求重新采集標(biāo)本：

1.血培養(yǎng)瓶上貼的標(biāo)簽錯誤或未貼標(biāo)簽。

2.血培養(yǎng)瓶滲漏、破裂或明顯污染。

3.血液凝固。

1.5培養(yǎng)基的選擇

推薦使用商品化的血培養(yǎng)瓶。

說明：使用添加抗菌藥物吸附劑（如樹脂或活性碳顆粒）的血

培養(yǎng)瓶有助于提高已接受抗菌藥物治療患者血培養(yǎng)的檢出率，特別是

能提高葡萄球菌和真菌的檢出率「⑷，但同時也會增加污染菌的檢出。

1.6血培養(yǎng)的培養(yǎng)周期

要求：傳統(tǒng)手工血培養(yǎng)方法一般孵育7天。自動化血培養(yǎng)系

統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)周期為5天。5天后陰性血培養(yǎng)標(biāo)本無需常規(guī)進(jìn)行轉(zhuǎn)

種。

說明：自動化血培養(yǎng)系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)周期為5天，包括布

魯桿菌、流感嗜血桿菌、放線桿菌、心桿菌、侵蝕艾肯菌、金桿菌以

及營養(yǎng)變異鏈球菌等的培養(yǎng)周期都是5天1⑸。對懷疑為感染性心內(nèi)

膜炎患者的血培養(yǎng)也不必延長培養(yǎng)時間。有研究表明，自動化血培養(yǎng)

系統(tǒng)一般能在3?4天內(nèi)檢出95%?97%的有臨床價值的細(xì)菌和真菌，但

目前仍然推薦5天的培養(yǎng)周期。特殊情況可適當(dāng)延長培養(yǎng)時間。

2.幾種特殊要求的血培養(yǎng)

2.1分枝桿菌血培養(yǎng)

要求：必須用特殊的商品化分枝桿菌血培養(yǎng)瓶。所有培養(yǎng)都

必須孵育至少4周。培養(yǎng)溫度為25?30℃。

說明：雖然分枝桿菌并不需要特別復(fù)雜營養(yǎng)的微生物，但是

為了更好地從血標(biāo)本中分離出分枝桿菌，需要在肉湯培養(yǎng)基中補(bǔ)充脂

肪酸（如油酸）、白蛋白和二氧化碳。一些分枝桿菌菌種（如日內(nèi)瓦

分枝桿菌、嗜血分枝桿菌）還需要分枝菌素、血紅素、血紅蛋白或枸

椽酸鐵錢這樣的添加劑。

快速生長的分枝桿菌（如偶發(fā)分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫

分枝桿菌、產(chǎn)粘液分枝桿菌等）所致菌血癥則大多與長時間留置靜脈

導(dǎo)管污染有關(guān)加。

2.2導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CRBSI）

據(jù)估計(jì)，美國每年發(fā)生超過25萬例的CRBSI,病死率達(dá)

12?25%。目前國內(nèi)還沒有相關(guān)的統(tǒng)計(jì)資料，但隨著長期留置導(dǎo)管患者

人數(shù)激增，CRBSI會越來越嚴(yán)重。CRBSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：導(dǎo)管

類型（中心靜脈導(dǎo)管，外周導(dǎo)管）、導(dǎo)管放置時間及部位。雖然CRBSI

發(fā)生比較頻繁，但目前還缺乏診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷往往比較困

難。臨床上在留置導(dǎo)管部位常常沒有炎癥表現(xiàn)，只有一些非特異的臨

床癥狀提示可能存在菌血癥。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室有一些診斷此類感染

的方法，比如導(dǎo)管片段的定量、半定量培養(yǎng)；經(jīng)外周靜脈采血和經(jīng)導(dǎo)

管采血培養(yǎng)結(jié)果比對；經(jīng)外周靜脈采血和經(jīng)導(dǎo)管采血定量培養(yǎng)，比較

經(jīng)外周靜脈采血和經(jīng)導(dǎo)管采血培養(yǎng)陽性報(bào)警時間的差異等“處，但還沒

有明確的結(jié)論表明哪種方法最好。為避免不必要的導(dǎo)管拆除，可以嘗

試導(dǎo)管保留在原位的CRBSI診斷方法。正確地區(qū)分CRBSI與皮膚污染、

微生物僅在導(dǎo)管上定植以及其他來源感染有重大臨床價值。

2.3.1短期外周導(dǎo)管

要求:通過靜脈穿刺獲得病人的兩套外周血培養(yǎng)（雙瓶雙側(cè)）。

無菌操作拔出導(dǎo)管并用Maki半定量方法1⑼培養(yǎng)。

說明：Maki半定量法是先用75%酒精清潔導(dǎo)管周圍皮膚，然后

無菌移動導(dǎo)管，剪取導(dǎo)管末端5cm置于無菌容器中，立即送至實(shí)驗(yàn)室

（為防止干燥，常規(guī)培養(yǎng)送檢時間不得超過15min,4℃保存不得超

過2小時一）o實(shí)驗(yàn)室人員用無菌鏡子將導(dǎo)管在血瓊脂平板上交叉滾動

4次，然后棄之，將接種后的培養(yǎng)基置CO?孵箱35℃過夜培養(yǎng)，平板

上菌落數(shù)不少于15個為陽性。

培養(yǎng)結(jié)果的解釋：

a如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，導(dǎo)管片段培養(yǎng)也是陽性（半

定量215個菌落），并且為同一種菌：提示導(dǎo)管相關(guān)血流感染

（CRBSI）o

b如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，而導(dǎo)管片段培養(yǎng)陰性：不能

確定為CRBSI；但如果培養(yǎng)出的是金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌，而

且能排除其他來源的感染，則提示CRBSI。

c如果血培養(yǎng)陰性，而導(dǎo)管片段培養(yǎng)陽性，提示是微生物在

導(dǎo)管表面定植而非CRBSIo

d如果血培養(yǎng)陰性，導(dǎo)管片段培養(yǎng)也是陰性，則不可能是

CRBSIo

2.3.2中心靜脈導(dǎo)管及靜脈留置口（VAP）

有兩種方法，其中方法一適用于想保留導(dǎo)管的患者，如果

已經(jīng)決定要拔除導(dǎo)管，則方法二更合適。

方法一：對疑似CRBSI的患者至少需要采集兩套血培養(yǎng)，其

中至少一套標(biāo)本來自外周靜脈（注意做好標(biāo)記），另一套血培養(yǎng)標(biāo)本

需同時或短時間間隔內(nèi)從導(dǎo)管口或VAP隔膜無菌操作采集（注意做好

標(biāo)記）。

培養(yǎng)結(jié)果的解釋：

a如果兩套血培養(yǎng)均陽性，通過菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果比

對確定為同一株微生物，并且缺乏其他感染的證據(jù)，提示為CRBSI

b如果兩套血培養(yǎng)均為陽性，來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量

（CFU/ml）是外周靜脈血培養(yǎng)的5倍以上，并且缺乏其他感染的證據(jù),

提示可能為CRBSI（適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)，比如裂解-離心濃縮

法）。

c如果僅有導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽性：不能確定為CRBSI,提示

為導(dǎo)管定植菌或標(biāo)本采集過程中的污染菌。

d如果僅有來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽性，不能確定為

CRBSI,但是如果培養(yǎng)出的微生物是金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌，

并且缺乏其他感染的證據(jù)，則提示可能為CRBSI。確定為CRBSI還需

要定量或半定量導(dǎo)管片段培養(yǎng)出相同微生物。

e如果兩套血培養(yǎng)均為陰性，則不會是CRBSI

方法二：通過獨(dú)立的外周靜脈穿刺無菌采集兩套血培養(yǎng)；拔

出可疑導(dǎo)管，剪取5cm的導(dǎo)管遠(yuǎn)端的片段送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki's半定

量培養(yǎng)或振蕩/超聲后定量培養(yǎng)。

培養(yǎng)結(jié)果的解釋：

a如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，同時導(dǎo)管末端培養(yǎng)陽性，而

且通過菌種鑒定和藥敏試驗(yàn)結(jié)果比對確定為同一株微生物，則很可能

是CRBSIo

b如果一套或多套血培養(yǎng)陽性，而導(dǎo)管末端培養(yǎng)為陰性，如

果培養(yǎng)出的微生物是金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌，并且缺乏其他感

染的證據(jù)，則提示可能為CRBSI。確定為CRBSI還需其他結(jié)果支持。

c如果血培養(yǎng)陰性而導(dǎo)管末端培養(yǎng)陽性，提示為導(dǎo)管定植

菌，不是CRBSI。

d如果血培養(yǎng)和導(dǎo)管末端培養(yǎng)均為陰性，則不會是CRBSL

2.4感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

血培養(yǎng)結(jié)果對感染性心內(nèi)膜炎的診斷和治療非常重要。如果

采用較理想的血培養(yǎng)技術(shù)，90%以上感染性心內(nèi)膜炎患者能獲得陽性

血培養(yǎng)結(jié)果。以下為適用于感染性心內(nèi)膜炎診斷的特殊規(guī)定。

2.4.1血培養(yǎng)的采集時機(jī)

對于可能的心內(nèi)膜炎患者，起始采集3套血培養(yǎng)，如果在24

小時仍報(bào)告為陰性，則繼續(xù)連續(xù)采集2套血培養(yǎng)，一共采集5套血培

養(yǎng)。

a急性感染性心內(nèi)膜炎：

要求：在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療前30min之內(nèi)采血培養(yǎng)（「2小

時內(nèi)操作完畢）。

說明：對于疑似或已知高毒力病原菌（如金黃色葡萄球菌）

所致感染性心內(nèi)膜炎患者，需要在第一時間立即采血培養(yǎng)以避免治療

上不必要的延誤。

b亞急性感染性心內(nèi)膜炎：

要求：每隔15min左右收集血液，采集數(shù)套血培養(yǎng)。

說明：適當(dāng)?shù)臅r間間隔有助于證明為持續(xù)性菌血癥，尤其是

當(dāng)心電圖正?；蚰＠鈨煽蓵r具有更高的臨床價值。

對疑似亞急性感染性心內(nèi)膜炎的患者，不一定必須在經(jīng)驗(yàn)性

抗生素治療前采血培養(yǎng)，對這些患者，嘗試確定微生物學(xué)診斷更為重

要。由于大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者菌血癥持續(xù)存在，使血培養(yǎng)的時

間選擇相對不是那么重要。

2.4.2需要的血培養(yǎng)數(shù)量

要求：先采集3套血培養(yǎng)。如果這些血培養(yǎng)在24小時內(nèi)均為

陰性，則需再采集2套血培養(yǎng)，總共需采集5套血培養(yǎng)。

說明：不同患者最合適的血培養(yǎng)數(shù)量可以有所不同，但很清

楚，只有一個血培養(yǎng)是一定不夠的。當(dāng)采集多套血培養(yǎng)時，皮膚菌群

常能導(dǎo)致某個血培養(yǎng)陽性。多套血培養(yǎng)有助于臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室從真

正的陽性血培養(yǎng)中正確區(qū)分由于皮膚污染導(dǎo)致的假陽性。另外，增加

血培養(yǎng)數(shù)量相應(yīng)增加了血培養(yǎng)的采血量，而采血量的增加是提高血培

養(yǎng)病原微生物分離率最重要的獨(dú)立因素。單個血培養(yǎng)既不能證明持續(xù)

性菌血癥，也無助于區(qū)分污染還是真正的菌血癥，并且血培養(yǎng)的標(biāo)本

量不夠而導(dǎo)致分離率的下降。

2.4.3需要的培養(yǎng)瓶

要求：使用成套血培養(yǎng)瓶（一個需氧瓶和一個厭氧瓶）。對

已經(jīng)接受抗菌藥物治療的患者，需使用能拮抗或中和抗菌藥物抑制作

用的血培養(yǎng)瓶（比如有活性炭顆?；驑渲w粒的血培養(yǎng)瓶）。

說明：使用成套血培養(yǎng)瓶能提高某些厭氧菌（比如鏈球菌，

尤其是營養(yǎng)變異鏈球菌）的檢出率。

臨床上疑似感染性心內(nèi)膜炎的患者經(jīng)常已經(jīng)接受抗菌藥物治

療，這是此類患者血培養(yǎng)假陰性的獨(dú)立的最常見的原因。為了克服這

些抗菌藥物對病原菌生長的抑制作用，使用能拮抗或中和這種抑制作

用的血培養(yǎng)瓶（比如有活性炭顆?；驑渲w粒的血培養(yǎng)瓶）非常必要。

造成感染性心內(nèi)膜炎“培養(yǎng)陰性”的另一個可能原因是由于

所謂的“營養(yǎng)變異鏈球菌"（NVS）存在，它們生長需要維生素B6或

半胱氨酸。目前商品化血培養(yǎng)瓶中都已經(jīng)添加了這些物質(zhì)。如果血培

養(yǎng)瓶轉(zhuǎn)種時發(fā)現(xiàn)有鏈狀排列的革蘭陽性球菌，符合鏈球菌的特征，但

在羊血瓊脂平板上不生長，則可能存在營養(yǎng)變異鏈球菌。據(jù)估計(jì)，5?6%

的心內(nèi)膜炎患者存在營養(yǎng)變異鏈球菌例。

2.4.4血培養(yǎng)所需孵育時間

要求：全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)的孵育時間為5天。如果所有5套

血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，但臨床仍懷疑為感染性心內(nèi)膜炎，則需從所有

培養(yǎng)瓶中抽取培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種巧克力瓊脂平板，并涂片染色鏡檢。

說明：對疑似感染性心內(nèi)膜炎患者的血培養(yǎng)，全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)的檢

測周期也是5天。以前曾要求對某些導(dǎo)致感染性心內(nèi)膜炎的苛養(yǎng)菌至

少需要孵育兩周，但隨著檢測技術(shù)及培養(yǎng)基配方的持續(xù)改進(jìn)已經(jīng)不再

需要這么長時間。

3.血培養(yǎng)結(jié)果的報(bào)告方式

血培養(yǎng)無論是陰性還是陽性結(jié)果，都對患者的診斷和治療非

常重要!尤其是血培養(yǎng)的陽性結(jié)果要納入危機(jī)值報(bào)告的范疇，建立專

門的危機(jī)值報(bào)告制度，詳細(xì)記錄包括患者信息、標(biāo)本送檢時間、種類

及數(shù)量、系統(tǒng)陽性報(bào)警時間、涂片染色結(jié)果以及報(bào)告人和告知人等內(nèi)

容，臨床科室也應(yīng)有相應(yīng)記錄。

建議在已建立實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）的醫(yī)院，應(yīng)將血培

養(yǎng)的情況及時發(fā)送到網(wǎng)上，讓臨床醫(yī)生隨時掌握血培養(yǎng)檢測的進(jìn)展情

況。至少應(yīng)包括如下內(nèi)容：

a實(shí)驗(yàn)室已接到申請，但尚未收到標(biāo)本

b標(biāo)本已收到，血培養(yǎng)的數(shù)量及檢測項(xiàng)目

c正在檢測中，尚無結(jié)果

d24小時無生長

e48小時無生長

f系統(tǒng)已陽性報(bào)警，陽性報(bào)警時間及直接涂片染色鏡檢結(jié)果

g過夜培養(yǎng)后初步鑒定結(jié)果

h最終鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果

3.1陽性血培養(yǎng)的分級報(bào)告制度

3.1.1初步報(bào)告

要求:血培養(yǎng)陽性報(bào)警后，應(yīng)立即抽取培養(yǎng)液進(jìn)行涂片、革蘭

染色、顯微鏡鏡檢，并將結(jié)果向臨床主管醫(yī)生進(jìn)行緊急口頭（電話）

報(bào)告。有條件的要在4小時之內(nèi)將數(shù)據(jù)錄入LIS系統(tǒng)。

說明：口頭報(bào)告包含以下內(nèi)容，并填寫專用危機(jī)值報(bào)告登記

本：

a患者基本信息

b標(biāo)本種類、數(shù)量及送檢時間

c系統(tǒng)陽性報(bào)警時間（可作為污染菌鑒別的因素之一）

d報(bào)告的時間（臨床醫(yī)生或者護(hù)士接到該報(bào)告的時間）

e革蘭染色鏡檢結(jié)果。有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室工作人員可根據(jù)細(xì)菌

染色及形態(tài)特點(diǎn)，在有把握的情況下，可提出傾向性報(bào)告，如疑似某

種或某類細(xì)菌，以便臨床能盡早針對性選擇合適抗菌藥物。

f實(shí)驗(yàn)室報(bào)告者全名（或工號）

g接聽電話的臨床醫(yī)生或護(hù)士全名（或工號）

3.1.2二級報(bào)告

要求：陽性報(bào)警的血培養(yǎng)轉(zhuǎn)種培養(yǎng)基培養(yǎng)16~18小時后，觀

察培養(yǎng)基上菌落形態(tài)、革蘭染色后菌體形態(tài)以及某些試驗(yàn)結(jié)果，盡可

能通知臨床初步鑒定結(jié)果和某些耐藥特征。有條件的要在4小時之內(nèi)

將數(shù)據(jù)錄入LIS系統(tǒng)。

說明：直接藥敏試驗(yàn)可以在有條件的醫(yī)院先開展。某些試驗(yàn)

如觸酶、氧化酶、血漿凝固酶、鏈球菌分群、MRSA膠乳凝集、內(nèi)

酰胺酶等有助于初步鑒定菌種和確定某些菌種的特征性耐藥情況。

如發(fā)生二級報(bào)告結(jié)果與初級報(bào)告不相符的情況，需仔細(xì)查找、

分析原因，并盡快與臨床溝通，填寫臨床告知單，注明變更的內(nèi)容。

3.1.3最終（書面）報(bào)告

要求：報(bào)告最終菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。有條件的要在4

小時之內(nèi)將數(shù)據(jù)錄入LIS系統(tǒng)。

說明：最終報(bào)告中應(yīng)包括初步報(bào)告內(nèi)容。如發(fā)生最終報(bào)告結(jié)

果與初級報(bào)告、二級報(bào)告不相符的情況，需仔細(xì)查找、分析原因，并

盡快與臨床溝通，填寫臨床告知單，注明變更的內(nèi)容。

3.2其他報(bào)告和記錄

要求：標(biāo)本被拒收時，需即刻通知臨床立即重新采血，并記

錄在案。其他需臨床注意的事項(xiàng)，如本次采血量不足、標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)時間

過長、標(biāo)本采集份數(shù)不夠等信息也要及時與臨床溝通，并記錄在案。

4.血培養(yǎng)的污染問題及其鑒別

要求：為了將血培養(yǎng)污染最小化，每個實(shí)驗(yàn)室必須具有以下

措施：

a注重血培養(yǎng)標(biāo)本采集技術(shù)的培訓(xùn)提高，減少污染的發(fā)生；

b采集合適的血培養(yǎng)套數(shù)以便有效檢出病原微生物，并能正

確區(qū)分血培養(yǎng)污染；

c結(jié)合醫(yī)院血培養(yǎng)開展?fàn)顩r，建立能客觀、準(zhǔn)確評估血培養(yǎng)

陽性菌株是病原菌還是污染菌的標(biāo)準(zhǔn)化程序。

血培養(yǎng)污染的鑒別：

a48小時內(nèi)僅有這一瓶血培養(yǎng)，則實(shí)驗(yàn)室人員需調(diào)取患者

資料并與臨床醫(yī)生討論可能的臨床價值：病原菌/污染菌/不能確定。

除非臨床要求，不做藥敏試驗(yàn)。

b48小時內(nèi)還有另一套或另一瓶血培養(yǎng)，但結(jié)果為陰性，

則作為污染菌通知臨床，除非臨床要求，不做藥敏試驗(yàn)。

c48小時內(nèi)還有另一套或另一瓶血培養(yǎng)，結(jié)果為陽性，如

果鑒定結(jié)果均為草綠色鏈球菌，則認(rèn)為是病原菌，做藥敏試驗(yàn)并將結(jié)

果報(bào)告臨床；如果鑒定結(jié)果均為同一種其他潛在污染菌，則其臨床意

義不能確定，需與臨床醫(yī)生討論其可能的臨床價值：病原菌/污染菌/

不能確定。除非臨床要求，不做藥敏試驗(yàn)。

說明：污染導(dǎo)致的血培養(yǎng)假陽性是一個較為普遍的問題，即

使采用最好的血培養(yǎng)標(biāo)本采集方法也很難將污染率降至2%以下1⑸。

血培養(yǎng)假陽性結(jié)果將導(dǎo)致不必要的抗生素治療，延長住院時間，增加

患者負(fù)擔(dān)和細(xì)菌耐藥性的選擇性壓力。準(zhǔn)確辨別污染能極大減少相應(yīng)

的花費(fèi)，并有利于降低以后的污染率。但就目前來說，判斷血培養(yǎng)污

染的金標(biāo)準(zhǔn)并不存在，比如凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）既是最常見

的污染菌，也是現(xiàn)在常見的菌血癥病原菌之一，其臨床意義的判定仍

是一個世界性難題，需要臨床醫(yī)生和實(shí)驗(yàn)室人員相互溝通，綜合分析。

血培養(yǎng)污染的鑒別主要依靠以下幾個方面：微生物鑒定、陽性檢出時

間、重復(fù)培養(yǎng)結(jié)果以及臨床特征等⑵］。

微生物菌種鑒定對判斷血培養(yǎng)污染的價值：當(dāng)分離出的微生

物為金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及其他腸桿菌科

細(xì)菌、銅綠假單胞菌、白色假絲酵母菌時，90%以上是血流感染病原

菌。分離出化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌、產(chǎn)單核李斯特菌、腦膜炎奈

瑟菌、淋病奈瑟菌、流感嗜血桿菌、脆弱擬桿菌、其它假絲酵母菌和

新型隱球菌時污染的可能性更低。相反，棒狀桿菌、微球菌、氣球菌、

芽胞桿菌、丙酸桿菌、草綠色鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌等很少是

菌血癥的病原菌。

血培養(yǎng)陽性瓶數(shù)量對判斷血培養(yǎng)污染的價值：心內(nèi)膜炎或血

流感染患者所有或大部分血培養(yǎng)瓶為陽性，相反，血培養(yǎng)污染經(jīng)常只

有一瓶為陽性，這是血培養(yǎng)操作指南中推薦血培養(yǎng)應(yīng)兩套四瓶（雙瓶

雙側(cè)）的一個重要原因?？梢杂靡韵鹿浇忉寖煞菀陨涎囵B(yǎng)的臨床

價值：如果一所醫(yī)院血培養(yǎng)的污染率為3隊(duì)則某患者兩個血培養(yǎng)（不

同部位采血）均為陽性且污染同一種細(xì)菌的可能性為0.09%（3%X3%）o

鑒別血培養(yǎng)污染的另一個工具是系統(tǒng)陽性報(bào)警時間TTD（Time

toDetection）,前提是病原菌被檢測生長的時間要早于污染菌，但

實(shí)際上兩者之間存在交叉，尤其是隨著全自動血培養(yǎng)系統(tǒng)的應(yīng)用，污

染菌檢測生長時間變短，病原菌與污染菌TTD的差別變得更窄，其鑒

別價值也就變得更加模糊。

總之，目前血培養(yǎng)污染的判斷仍缺少獨(dú)立的金標(biāo)準(zhǔn)，只有通

過臨床醫(yī)護(hù)人員與實(shí)驗(yàn)室的不斷溝通，才能一方面減少將污染菌當(dāng)作

病原菌的機(jī)率，另一方面也宣傳了正確的血培養(yǎng)采集、處理方法，進(jìn)

一步減少了污染發(fā)生的可能，形成良性循環(huán)，才能最大限度的減少血

培養(yǎng)污染的發(fā)生及其對臨床診治的干擾。

5.血培養(yǎng)的質(zhì)量控制

5.1血培養(yǎng)分析前質(zhì)量控制

包括：病人評估、檢測項(xiàng)目的選擇和申請、樣本采集、樣本

運(yùn)送、樣本接收和處理。

5.1.1病人評估

要求：定期統(tǒng)計(jì)以下數(shù)據(jù)，作為質(zhì)量評估（QA）指標(biāo):

a按照推薦血培養(yǎng)采集數(shù)量采血培養(yǎng)的患者所占比例。

b超過推薦血培養(yǎng)采集數(shù)量采血培養(yǎng)的患者所占比例。

說明：一方面，血培養(yǎng)能為患者的診療提供關(guān)鍵信息，有十

分重要的臨床價值；另一方面，血培養(yǎng)的污染問題難以完全解決，部

分低危險(xiǎn)患者的假陽性血培養(yǎng)結(jié)果將產(chǎn)生不利影響。因此要把握血培

養(yǎng)的指征，保證血培養(yǎng)的質(zhì)量，正確分析其臨床價值。推薦一段時間

內(nèi)采血培養(yǎng)2?3套，如果48?72小時后均未陽性報(bào)警，則可采集另外

2?3套血培養(yǎng)。不建議把血培養(yǎng)作為療效監(jiān)測指標(biāo)每日采血培養(yǎng)。

5.1.2血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)的制定和培訓(xùn)

要求：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)與臨床醫(yī)護(hù)人員共同制定血培養(yǎng)的SOP文件,

并持續(xù)培訓(xùn)，以確保臨床醫(yī)護(hù)人員能正確應(yīng)用、采集、保存、運(yùn)送血

培養(yǎng)。血培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程應(yīng)包括：采血指征；采血時機(jī)；采血標(biāo)準(zhǔn)

流程，包括采血部位、皮膚消毒方法、預(yù)防污染措施、采血次數(shù)與采

血量等內(nèi)容；標(biāo)本的保存、運(yùn)送要求；血培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告及其臨床價值

分析規(guī)則等。

5.1.3樣本采集

要求：實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定血培養(yǎng)標(biāo)本采集指南，并為采血者提供

培訓(xùn)。定期統(tǒng)計(jì)以下數(shù)據(jù)，作為QA指標(biāo)：

a血培養(yǎng)污染率(應(yīng)低于3%)

b低于建議采血量的血培養(yǎng)所占比例

C單瓶血培養(yǎng)所