肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南（ 2022）

肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南(2022)解

讀目

錄GOV

的自然史、發(fā)病機(jī)

制和GOV

的分級(jí)特殊類型靜脈曲張的處理待解決的問題及展望EVB的一級(jí)預(yù)防EVB的二級(jí)預(yù)防AEVB

的治療概

述01

概

述>

腹

水>食管胃靜脈曲張(Gastrosophageal

varices,GOV)>食管胃靜脈曲張破裂出血(Esophagogastric

variceal

bleeding,EVB)

>肝性腦病(hepatic

encephalopathy,HE)。>其中EVB

病死率高，是最常見的消化系統(tǒng)急癥之一。是指各種原因所致的門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一組臨床綜合征，其最常見的病因?yàn)楦鞣N原因所致的肝硬化。門靜脈高壓癥基本病理生理特征是門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高并伴側(cè)支循環(huán)形成，臨床主要表現(xiàn)為：門靜脈高壓癥

(portalhypertension,PHT)02

GOV

的自然史、發(fā)病機(jī)制和GOV

的分級(jí)國(guó)內(nèi)按臨床表現(xiàn)將肝硬化分為代償期、失代償期、再代償期和/或肝硬化逆轉(zhuǎn)。代償期

失代償期

再代償期肝硬化分期肝硬化逆轉(zhuǎn)分期la期代償期肝硬化1b期2期3期失代償期肝硬化4期5期晚期失代償6期特征臨床無顯著門臨床有顯著門靜消化道有靜有腹水，無消化道靜有消化道靜脈曲≥兩個(gè)失代難治性腹水、持續(xù)性腦靜脈高壓，無脈高壓，但無脈曲張，但脈曲張出血，伴或張出血，伴或不償事件

消化道靜脈

消化道靜脈曲無出血及不伴消化道靜脈伴腹水或肝性曲張

張

腹水

曲張

腦病病或黃疸、感染、腎

臟和其他器官功能

障礙降低死亡率注意

要點(diǎn)預(yù)防臨床顯著

門靜脈高壓預(yù)防靜脈曲張等預(yù)防肝功能失代償預(yù)防失代償期肝硬化肝功能進(jìn)一步惡化，降低死亡率●肝硬化起病常隱匿，早期可無特異性癥狀、體征?！窀鶕?jù)是否出現(xiàn)腹水、

EVB、HE

等并發(fā)癥，國(guó)外指南也有將肝硬化分為6期，代償期(1、2期)、

失代償期(3、4、5期)和晚期失代償(6期),5期和6期年病死率高達(dá)88%。表2

各期肝硬化臨床特征肝硬化分期HVPG>10mmHg被認(rèn)為是有臨床意義的門靜脈高壓(clinically-significantportalhypertension,CSPH)。>對(duì)于多數(shù)病因?qū)е碌母斡不颊撸?dāng)肝臟硬度測(cè)定(liverstiffnessmeasurement,LSM)>25kPa或LSM

20～25

kPa

伴血小板<正常低限，應(yīng)考慮CSPH;>

當(dāng)LSM<15

kPa,血小板>正常低限，基本可排除CSPH。肝硬度測(cè)定與肝靜脈壓力梯度(hepaticvenouspressure

具有一定相關(guān)性，可用于肝硬化門靜脈高壓的輔助診斷。肝硬化門靜脈高壓的無創(chuàng)檢查方法(肝硬度測(cè)定)HuZ,et

al.UltrasoundMed

Biol,2015,41(6):1530-1537.PonsM,etal.Am

J

Gastroenterol,2021,116(4):723-732.gradient,HVPG)●肝硬化門靜脈高壓的無創(chuàng)檢查方法(肝硬度測(cè)定)●

瞬時(shí)彈性成像

(transient

elastography,TE)

是無創(chuàng)診斷肝纖維化及早期肝硬化最簡(jiǎn)便的方法?！?/p>

病因不同的肝纖維化、肝硬化，其LSM的臨界值

(cutoff

值)也不同。表3

不同病因肝硬化不同病情狀態(tài)下LSM

的診斷界值常見病因肝功能情況說明肝硬化診斷界值(kPa)肝硬化排除界值(kPa)慢性乙型肝炎ULN<ALT<5×ULN,膽紅素正常ALT、膽紅素正常17.012.010.69.0慢性丙型肝炎無說明14.610.0非酒精性脂肪肝病無說明15.010.0酒精性肝病無說明2012.5瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家共識(shí)(2018年更新版)[J].中華肝臟病雜志，2019,27(3):182-191.注：LSM:

肝臟硬度測(cè)定；ULN:

正常值上限；ALT:

丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶肝硬化門靜脈高壓的無創(chuàng)檢查方法(多層螺旋增強(qiáng)CT)●顯示的門靜脈屬支狀況可以指導(dǎo)TIPS指征決策及手術(shù)操作，具有更高的費(fèi)用效能。●能區(qū)別黏膜下GOV

與食管周圍GOV,

也與內(nèi)鏡分級(jí)關(guān)系密切?；顒?dòng)性EVB

患者，CT

造影劑可抵達(dá)

食管內(nèi)壁；而非活動(dòng)EVB,

多在門靜脈及其他并行循環(huán)通路中出現(xiàn)造影劑增強(qiáng)。LiY,etal.WorldJGastroenterol,2020,26(18):2247-2267.KimSH,et

al.Radiology,2007,242(3):759-768.多層螺旋CT

門靜脈成像食管胃十二指腸鏡(Esophagogastroduodenaoscopy,EGD,簡(jiǎn)稱胃鏡)是診斷GOV

的可靠方法。胃鏡檢查是診斷GOV

和EVB的金標(biāo)準(zhǔn)。作為一種侵入性的檢查措施，目前仍是確定GOV及評(píng)估EVB風(fēng)險(xiǎn)的主要方法[8]咽喉部—NasopherynxFR上管嘆Monitor監(jiān)視器管下段丹底StomachUpperendoscope胃鏡HwangJH,et

al.GastrointestEndosc,2014,80(2):221-227.-Esophagus

Duodenum

千二指腸發(fā)病機(jī)制任何原因引起的肝硬化均有可能引起門靜脈高壓，門靜脈壓力系肝內(nèi)血流阻力與血流量的乘積。>

肝硬化時(shí)，在肝纖維化區(qū)域內(nèi)有大量血管新生及肝血竇血管化，肝內(nèi)血流量及阻力因此增加。>門靜脈高壓也促進(jìn)肝靜脈屬支血管新生，形成門-體側(cè)支循環(huán)。>

門-體側(cè)支循環(huán)形成后，內(nèi)臟小血管舒張，血流量增加，肝內(nèi)阻力未降低。因此，這些自發(fā)性門體分流并不能有效減壓，門靜脈高壓持續(xù)存在。胃冠狀靜脈李敏然，徐小元.中華肝臟病雜志，2015,23(4):247-249.>血管直徑與血管壁張力、HVPG密切相關(guān)。相同血管內(nèi)壓力下，直徑越大，管壁張力越大，越容易破裂。>Child-Pugh

C級(jí)

；INR>1.5;

門靜脈直徑>13mm

和血小板明顯減少；·3項(xiàng)條件可預(yù)測(cè)肝硬化患者發(fā)生靜脈曲張的可能性，分別滿足0、1、2項(xiàng)或3項(xiàng)者，出現(xiàn)食管靜脈曲張的比

率為<10%,20%～50%,40%～60%和>90%?！じ斡不颊叻?項(xiàng)條件中的1項(xiàng)及1項(xiàng)以上可作為內(nèi)鏡篩查靜脈曲張和進(jìn)行EVB—級(jí)預(yù)防的指征。>MELD

積分可用于預(yù)測(cè)無靜脈曲張患者肝臟失代償?shù)陌l(fā)展，亦可用于預(yù)測(cè)靜脈曲張出血的6周病死率。AsraniSK,et

al.Gastroenterology,2014,146(2):337-339.危險(xiǎn)因素評(píng)估●其他較重要的預(yù)測(cè)因素為曲張靜脈的直徑和肝臟儲(chǔ)備功能，還有MELD

積分。GOV

的分級(jí)本指南推薦LDRf分型作為我國(guó)GOV

的分類記錄方法。該分型方法覆蓋全消化道靜脈曲張，識(shí)記與書寫簡(jiǎn)單，同時(shí)集記錄、分類、治療方法與治療時(shí)機(jī)為一體。LDRf

是具體描述靜脈曲張?jiān)谙艿纼?nèi)所在位置(Location,L)、直徑(Diameter,D)

與危險(xiǎn)因素(Risk

Factor,Rf)的分型記錄方法，

統(tǒng)一表示方法為：LXx

D0.3-5

Rf0,1,2。指標(biāo)表示內(nèi)容

意義對(duì)治療方法有建議作用確定采取何種治療方法

確定采取治療的時(shí)機(jī)L

靜脈所處位置D

曲張靜脈直徑

Rf

風(fēng)險(xiǎn)因子消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案(2009年)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2010,27(1):1-4.

肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[J].中華內(nèi)科雜志，2016,55(1):57-72.食管上段(Les)食管中段

(Lem)食管下段

(Lei)胃底

(Lgf)胃體

(Lgb)胃竇

(Lga)第一段(Ld1)第二段(Ld2)第一、二段交(Ld1,2)曲張靜脈位于十二指腸

(Ld)曲張靜脈位于腸道

(Lr

或c

或i)GOV的分級(jí)

(LDRf

分型記錄方法1)第一個(gè)X

為臟器英文名稱的首字母，第二個(gè)x

是曲張靜脈位于該器官的哪一段LXx表示靜脈曲張的位置曲張靜脈位于

胃

部(Lg)曲張靜脈位于食管

(Le)無靜脈曲張直徑≤0.3cm直徑>0.3-1cm直徑>1-1.5cm直徑>1.5-2cm直徑>2-3cm直徑>3-4cm直徑>4-5cm直徑>5cm,按D+直徑數(shù)字+XD?Doa-D?D?5D?D?D?D?DGOV

的分級(jí)

(LDRf

分型記錄方法2)D0.3-5:表示所觀察到曲張靜脈最大

直徑，按D+

直徑數(shù)字方法表示RfO:

紅色征

(redcolorRC)陰性，未見糜爛、血栓及活動(dòng)性出血；Rf1:RC

陽性或HVPG>12mmHg,有近期出血的征象，需要擇期進(jìn)行內(nèi)鏡下治療；Rf2:可見糜爛、血栓、活動(dòng)性出血，或內(nèi)鏡下可見新鮮血液，并能排除非靜脈曲

張出血因素，需要及時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療；GOV的分級(jí)

(LDRf

分型記錄方法3)Rf0,1,2:

表示所觀察到的曲張靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)。Rf2Rf1RfOGOV也可按靜脈曲張形態(tài)、是否有紅色征及出血危險(xiǎn)程度簡(jiǎn)分為輕、中、重3度>

輕度

(G1):GOV

呈直線形或略有迂曲，無紅色征。>

中度

(G2):GOV呈直線形或略有迂曲，有紅色征或GOV呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。>重度

(G3):GOV

呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或GOV呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀(不論是否有紅色征)。GOV

的分級(jí)推薦意見1:肝硬化分為代償期、失代償期、再代償期和/或肝硬化逆轉(zhuǎn)(B1)。

肝臟硬度檢測(cè)聯(lián)合血小板計(jì)數(shù)、多層螺旋增強(qiáng)CT可用于肝硬化門靜脈高壓的無創(chuàng)診斷(B1)。推薦意見2:胃鏡檢查是診斷GOV

和EVB

的金標(biāo)準(zhǔn)。確診肝硬化的患者均應(yīng)結(jié)合無創(chuàng)檢測(cè)結(jié)果，通過胃鏡檢查了解是否存在GOV

及嚴(yán)重程度，對(duì)GOV

進(jìn)行分級(jí)，指出GOV

輕、中、重度及所在的部位、直徑、有無出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素等(A1)。推薦意見3

:

無GOV

的

Q

化患者建議每2年技查1次置模，輕境GOV

口每焊檢道1次目鏡(C1)。推薦意見4:無創(chuàng)檢測(cè)方法評(píng)估為CSPH、

多層螺旋增強(qiáng)CT

及胃鏡均明確肝硬化門靜脈高壓時(shí)，不建議單純?yōu)榱私忾T靜脈壓力而

行有

BI)。HVPG>5

mmHg存在門靜脈高壓，HVPG>10

mmHg可發(fā)生靜脈曲張，HVPG>12mmHg可發(fā)生EVB,HVPG>20mmHg

提示預(yù)后不良(A1)。《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南2022》-推薦治療原發(fā)??；抗纖維化；●防止曲張靜脈形成和進(jìn)展、預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血；防止并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存率。EVB

的一級(jí)預(yù)防：目的B

p<0-001lshakscoreYear

15年治療期的組織學(xué)結(jié)果A.348

例患者Knodell壞死炎癥評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)的分布情況。B.348

例患者Ishak纖維評(píng)分在基線和第5年的分布情況，其中344例患者有所有三個(gè)時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)。EVB的一級(jí)預(yù)防：病因治療，抗炎抗纖維化替諾福韋酯治療慢性乙肝逆轉(zhuǎn)肝硬化：5年隨訪研究MarcellinP,et

al.Lancet

2013;381:468-475.datents(%)p<0-001Patients(%)A●

白蛋白可通過促進(jìn)質(zhì)子泵抑制劑和抗菌藥物等重要藥物的轉(zhuǎn)運(yùn)，控制出血風(fēng)險(xiǎn)；●白蛋白具有調(diào)節(jié)血管內(nèi)外間隙的滲透壓維持液體平衡，抗氧化清除自由基，保護(hù)毛細(xì)血管內(nèi)皮完整性。>

有利于創(chuàng)面的愈合、間接提高止血效果，減少感染的發(fā)生等。Efectsoflongtermalbumintreatmentonserumalbumin

levelsand

inlammatory

cytokinesHighalbumindose(HAbD:1.5

gkg

everyweek,blue

figures)but

not

low

albumin

dose

(LAbD:1

gkg

every

2

weeks;ed

igures)nomalized

serum

albumin

levels

and

decreased

inlammatory

cytokines>長(zhǎng)期白蛋白治療對(duì)血清白蛋白水平及炎癥細(xì)胞因子的影響EVB

的一級(jí)預(yù)防：白蛋白Fernández

J,et

al.Gastroenterology,2019,157(1):149-162.changeat

the

6th)on)WeekIL6VEGFCales(1999)6910234104

26.7%4.30[2.40,7.71

1999十Merkel

(2004)9832978

25.5%0.21[0.09,0.47]

2004Goszmam

(2005)41084105

22.0%0.97[0.24,3.99]

2005Sanin

(201218771473

25.8%1.29[0.59,2.82]2012Total(95%CI)370360100.0%1.05[0.25,4.36]Total

events10081NSBB

在肝硬化無靜脈曲張或小靜脈曲張患者中的應(yīng)用Developmentofarge

varices1.1Total

analysis

NSBB

Placebo

Odds

ratio

Odds

ratio●

主要措施是針對(duì)病因治療、抗炎保肝和抗肝纖維化。EVB

的一級(jí)預(yù)防：不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施(無食管靜脈曲張)>NSBB

在阻止肝硬化從無或小的靜脈曲張到大的靜脈曲張方面是無效的。Heterogenety:Ta2=1.90;x2=35.18,df=3(P<0.00001);F=91%estfor

overall

effect:Z=0.06(P=0.95Qi

XS,et

al.World

J

Gastroenterol

2015;21:3100-3108.Events

Total

Events

Total

WeightM-H,Random,95%CI

YearFigure2

Forest

plotscomparingthedevelopmentoflargevanices

between

nonselective

beta-blockers

and

placebo

groups.FavcursNSBBFavoursPlaceboM-H,Random.95%C10

1000.010.19●

NSBB是否應(yīng)用于較小食管靜脈曲張者具有爭(zhēng)議。因此，僅在出血風(fēng)險(xiǎn)較大的輕度食管靜脈曲張患者中推薦使用NSBB。EVB

的一級(jí)預(yù)防：不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施(輕度食管靜脈曲張)藥物卡維地洛為同時(shí)具有阻斷α1受體作用的NSBB,

可降低肝血管張力和阻力。 圖中可見，卡維地洛降低HVPG

的幅度可達(dá)

20%,顯著高于普萘洛爾。EVB

的一級(jí)預(yù)防：不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施(中、重度食管靜脈曲張)ReibergerT,etal.Gut,2013,62(11):1634-1641.HVPG[mmHg]AEVB

的一級(jí)預(yù)防：不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施(中、重度食管靜脈曲張)內(nèi)鏡聯(lián)合藥物Combined

therapy

MonotherapyStudyorSubgroupEventsTotalEventsTotalWeightOddsRatio.95%Cl

ET

plus

NSBBversus

ETSarin

et

al.252005

5

726Sorensen11991

12

73

13Total(95%Cl)

Fixed

17

145

19Heterogeneity:Chi2=0.02,df=1(P=0.90);P=0%Test

for

overall

effect:Z=0.36(P=0.72)ET

plus

NSBB

versus

NSBBTotal(95%Cl)

Fixed

334436707322361191238Avgerinosetal.19200C

8Gheorghe

et

al.?20063Loetal.292010

10Sorensen11991

12>研究顯示內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物療效不優(yōu)于單用藥物或內(nèi)鏡治療。Heterogeneity:Chi?=5.01,df=3(P=0.17);P=40%Testforoveralleffect:Z=0.80(P=0.43)1.33

(0.42,4.23)

0.21

(0.05,0.82)

1.13

(0.43,2.98)

0.92

(0.38,2.21)0.81

(0.49,1.35)4236706821673145BaiM,etal.JGastroenterolHepatol,2014,29(3):442-452.0.82

(0.24,2.82)

0.91

(0.38,2.15)0.88(0.43,1.78)15.1%

30.4%

23.2%

31.3%100.0%33.9%

66.1%100.0%門體分、斷流手術(shù)均通過降低門靜脈壓力，減少首次出血風(fēng)險(xiǎn)，但其肝性腦病發(fā)生率明顯升高。

TIPS

和分流手術(shù)原理相似，因此均不適用于作為預(yù)防首次出血的措施。EVB

的一級(jí)預(yù)防：不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施(中、重度食管靜脈曲張)門體分、斷流術(shù)胃靜脈曲張關(guān)于胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防研究相對(duì)較

少，GOV1Le,g

型為食管靜脈曲張的延伸，目前

一級(jí)預(yù)防措施同食管靜脈曲張。研究結(jié)果[23

]顯示組織黏合劑組的胃靜脈曲張出血率顯著低于NSBB

組和無治療組，與無治

療組相比，組織黏合劑組的生存率也更高。組織黏合劑注射的主要不良事件為異位栓塞、感染等，其應(yīng)用于胃靜脈曲張患者的安全性和有

效性尚需進(jìn)一步研究，對(duì)這部分患者目前仍主張

應(yīng)

用NSBB肝

癌

的

監(jiān)

測(cè)肝硬化是肝癌發(fā)生高危人群[24],應(yīng)每

3～6個(gè)月1次常規(guī)篩查

(AFP+B

超

),每12個(gè)

月1次加強(qiáng)篩查[甲胎蛋白(AFP)、AFP-L3、維生素K缺乏或拮抗劑-I誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)(proteininduced

byvitamin

Kabsenceorantagonist,PIVKA)+CT

或MRI];

肝癌極高

危人群，癌前病變等應(yīng)每1～3個(gè)月1次常規(guī)監(jiān)測(cè)，

6～12個(gè)月1次加強(qiáng)篩查，如條件允許可進(jìn)行肝活

檢、液體活檢和Gd-EOB-DTPA(釓塞酸二鈉)

增強(qiáng)MRI

等特殊檢查，提高早期肝癌的檢出率?！?3】MishraSR,SharmaBC,KumarA,etal.Primary

prophylaxisofgastricvariceal

bleedingcomparingcyanoacrylate

injectionand

beta-blockers:a

randomized

controlledtrial[J].J

Hepatol,2011,54(6):

1161-1167.DOI:10.1016/j.jhep.2010.09.031.[24]中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).原發(fā)性肝癌二級(jí)預(yù)防共識(shí)(2021年版)[J].

中華肝臟病雜志，2021,29(3):216-226.DOI:10.3760/501113-20210210-00082.>

特利加壓素

(

la

,

A

級(jí)

)即三甘氨酰賴氨酸血管加壓素(glypressin)

是一種人工合成的血管加壓素緩釋劑，其不良反應(yīng)較血管加壓素少而輕。國(guó)內(nèi)外指南及研究推薦特利加壓素是控制AEVB

的一線藥物，2～12

mg/d,

持續(xù)靜脈滴注可能比間歇推注有效，且不良反應(yīng)更少。

一

般療程3～5d,

止血成功率約85%。特利加壓素聯(lián)合EVL

可提高止血療效。特利加壓素可能引起低鈉血癥，尤其是肝功能差的患者，應(yīng)監(jiān)測(cè)血鈉。>生長(zhǎng)抑素和奧曲肽(la,A級(jí))

·

與特利加壓素的治療成功率、再出血及死亡率無差別?！?/p>

生長(zhǎng)抑素250～500μg/h,

奧曲肽25～50μg/h,

持續(xù)靜脈滴注，不良反應(yīng)少。

一般療程3～5

d,

其控制首次出血率約80%。臨

床研究顯示，特利加壓素、生長(zhǎng)抑素或奧曲肽在控制肝硬化AEVB的療效相似。對(duì)于生長(zhǎng)抑素或奧曲肽治療失敗者，可換用或聯(lián)合特

利加壓素治療。(三)藥物治療Child-Pugh

A級(jí)肝硬化患者，細(xì)菌感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)極低，需前瞻研究評(píng)估預(yù)防性抗菌藥物的利弊。Child-Pu

gh

C

級(jí)或合并糖尿病或肝癌患者容易感染，而早期再出血及病死率與未能控制的細(xì)菌感染有關(guān)。首選頭孢三代類抗菌藥物，特別是既往接受喹諾酮類治療的患者?？捎妙^孢曲松1～2g/d,

療程3～5d,

如有感染的證據(jù)，療程可延長(zhǎng)。盡管進(jìn)行了抗菌藥物預(yù)防，但仍有20%

AEV

B患者仍

會(huì)發(fā)生細(xì)菌感染，其中最常見的是呼吸道感染和SBP。(

三

)

藥

物

治

療抗

菌

藥

物肝硬化活動(dòng)性消化道出血時(shí)，常存在胃腸黏膜炎癥水腫、細(xì)菌移位，20%左右患者48

h內(nèi)發(fā)生細(xì)菌感染。(三)藥物治療1、質(zhì)子泵抑制劑(proton

pump

inhibitors,PPI):當(dāng)胃液pH>5,可以提高消化道出血的止血成功率。PPI種類較多，包括奧美拉唑、泮托拉唑等。PPI40~80mg/d,

靜脈推注，或PPI8mg/h

持續(xù)靜脈滴注，5~7d。長(zhǎng)期使用

PPI

可能造成腸道細(xì)菌移位，增加肝硬化患者

SBP

的發(fā)生。因此，胃鏡檢查前使用

PPI的患者，如無消化性潰瘍等適應(yīng)證，檢查結(jié)束后應(yīng)停止使用。2、沒有足夠的證據(jù)表明在肝硬化AEVB

治療中，局部使用去甲腎上腺素冰鹽水(8mg

去甲腎上腺素/100

ml等滲鹽水)、口服云南白藥及凝血酶、靜脈注射血凝酶、維生素K1

等確切有效，應(yīng)避免濫用這類止血藥。(四)胃鏡治療目前，胃鏡治療仍是肝硬化AEVB

的主要方法。◆其目的是控制急性出血及盡可能使靜脈曲張消失或減輕，以防止其再出血?！粑哥R治療方法包括EVL、EIS

及鉗夾法或組織黏合劑(組織膠)注射治療?！粞鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定或恢復(fù)的疑似肝硬化AEVB

患者，應(yīng)12～24

h行胃鏡檢查。曲張靜脈硬化注射治療

(EIS)靜脈曲張?zhí)自委?/p>

(EVL)曲張靜脈胃鏡下組

織粘合劑注射ScopeA

Rubber

BandSystemBanded

varices益EVL

適用于：◆LDRf

分型D1.0～D2.0

食管靜脈曲張和GOV1

型EVB

患者，或外科/血

管介入等其他方法治療后AEVB患者?！舢?dāng)曲張靜脈直徑>2.0

cm,EVL

后近期再發(fā)大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。◆常用六環(huán)或七環(huán)套扎器，首次套扎間隔2～4周可再次套扎或硬化劑注

射等序貫治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。(四)胃鏡治療

(EVL)EIS:(1)適應(yīng)證同EVL,

對(duì)于不適合EVL治療的食管靜脈曲張者，可采用EIS,與EVL控制出血效果相似。(2)第1次EIS后，間隔2～4周可再次EIS或EVL,

直至靜脈曲張消失或

基本消失，常用硬化劑為聚桂醇(10

ml:100mg)。(3)采用曲張靜脈內(nèi)注射為主；每次注射1～4點(diǎn)；初次注射每點(diǎn)以10ml

左右為宜，總量一般不超過40

ml/次，依照靜脈曲張的嚴(yán)重程度，減少或增加劑量。(4)5%魚肝油酸鈉由于較多的副作用，臨床已經(jīng)很少應(yīng)用。(四)胃鏡治療(EIS)◆適合Sarin分型孤立胃靜脈曲張(IGV)

和胃靜脈曲張Ⅱ型(GOV2)

出血?！?/p>

常用組織黏合劑為α-氰基丙烯酸正丁酯等，三明治夾心法靜脈內(nèi)注射，可用

聚桂醇或高滲葡萄糖，不建議用碘化油夾心，

一般1次注射應(yīng)將曲張靜脈完

全閉塞?！舾鶕?jù)胃曲張靜脈嚴(yán)重程度，估計(jì)注射劑量，效果不滿意時(shí)可重復(fù)治療至胃靜

脈閉塞[74]?！粑哥R下注射凝血酶治療胃靜脈曲張出血取得較好效果，早期再出血率9.3%,

晚期再出血率13.8%,6周胃靜脈曲張相關(guān)病死率為7.6%,與組織黏合劑組

相似，但不良事件發(fā)生率為5.6%,較組織黏合劑組明顯降低。硬化劑可迅速破壞血管內(nèi)皮，形成血控，防止組織按數(shù)移造成異位栓塞。姬化劑可以真少組織膠的用量，也可防止或降低組織膠排裝再出血風(fēng)險(xiǎn)。硬化劑注分在前，在硬化劑量充足的情況下，沿血滄作用優(yōu)基靜脈全程及交通支。組織膠注射在后，阻新靜脈血流，讓理化劑充分發(fā)軍作用，達(dá)到精準(zhǔn)斷流的目的。食管胃連通盤靜標(biāo)由系，如果胃底而先注射足里硬化劑，可明顯改善食道由張靜球。胃鏡下組織黏合劑注射：聚

算++硬化劑可加速組織膠的固化，溶短排膠時(shí)間，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。●經(jīng)過藥物或胃鏡治療后，仍有15%～20%患者反復(fù)出血或活動(dòng)性出血不能有效控制，而其他挽救治療措施(如TIPS、外科手術(shù))不可及，嚴(yán)重威脅患者生命時(shí)，內(nèi)鏡下SEMS

挽救治療有一定的效果。Holster

IL,et

al.Endoscopy.2013;45(6):485-488.Zakaria

MS,et

al.Saudi

J

Gastroenterol.2013;19(4):177-181.(四)胃鏡治療(自膨式覆膜食管金屬支架(SEMS))●三腔二囊管壓迫，止血成功率80%～90%,但再出血率高達(dá)50%以上，且患者痛苦大，并發(fā)癥

較多，如吸入性肺炎、食管破裂等?！窕颊呱疃然杳浴⒉荒芘浜喜僮骰蚧挤骄芙^簽署知情同意書，既往有食管手術(shù)史等，不能進(jìn)行三

腔二囊管壓迫止血。(五)三腔二囊管壓迫止血注氣100~150ml,

壓力維持在30~40mmHg。注氣150~200

壓力維持在50ml,mmHg●TIPS通常經(jīng)頸靜脈途徑穿刺，通過在肝靜脈與門靜脈之間的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立分流道，以微創(chuàng)的

方式從結(jié)構(gòu)上顯著降低門靜脈阻力的關(guān)鍵措施之一?！馮IPS優(yōu)點(diǎn)是微創(chuàng)，手術(shù)成功可起到立竿見影的效果；但術(shù)后有發(fā)生分流道再狹窄或閉塞和肝功能受損及肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)。●采用聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene,PTFE)內(nèi)膜支架，明顯降低了TIPS術(shù)后再狹窄或閉塞及血栓形成等并發(fā)癥?！駥?duì)于GOV2、IGV1的急性出血患者，TIPS

聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)可降低胃靜脈曲張?jiān)缙谠俪?/p>

血風(fēng)險(xiǎn)，提高止血效果。(

六

)TIPS●經(jīng)靜脈逆行球囊導(dǎo)管栓塞術(shù)(balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration,BRTO)通過球囊導(dǎo)管阻斷異常分流道，

如胃腎分流，注入硬化劑和/或彈簧圈栓塞曲張的胃靜脈，從而控制胃靜脈曲張出血?！?/p>

BRTO適用于GOV2、IGV1和少見部位靜脈曲張出血，特別是伴肝性腦

病或肝性腦病高風(fēng)險(xiǎn)患者，可作為胃鏡治療或TIPS的替代方法。●對(duì)比胃鏡下組織黏合劑與BRTO治療肝硬化胃靜脈曲張療效及安全性的

研究發(fā)現(xiàn)，胃鏡治療組再出血率高于BRTO,1年和2年無再出血率分別

為77%/96.3%和65.2%/92.6%,但2年生存率及并發(fā)癥發(fā)生率相似。BRTO

是股靜脈穿刺，經(jīng)髂

靜脈、下腔靜脈、左隋靜威

將球囊插入肝腎分流支兄關(guān)，好好整，咱不差錢艾瑪，馴蒲需了

，小心我下半輩子的性預(yù)我是介入求囊君專業(yè)疏道下水道阻斷脾腎分流支血流后，

再?gòu)那蚋睬岸说膶?dǎo)管里注

射硬化劑或者栓塞劑，球囊持續(xù)充簽4個(gè)小時(shí)，可將脾腎分流支和胃底靜脈

曲張徹底閉塞，從而達(dá)到止血或者預(yù)防出血的目的哥們喝多了吧，怎么還吐這么些個(gè)球累君，發(fā)射!(七)經(jīng)靜脈逆行球囊導(dǎo)管栓塞術(shù)由于脾切除術(shù)后門靜脈血栓

(portal

vein

thrombosis,PVT)

發(fā)生率高達(dá)50%左右，且影響門靜脈高壓癥的恢復(fù)及后續(xù)治療措施，如TIPS或肝移植等。脾切除術(shù)僅作為藥物和胃鏡治療失敗，或沒有急診TIPS條件的挽救治療措施之一。(八)脾切除和或賁門周圍血管斷流術(shù)(斷流術(shù))曹例險(xiǎn)石檢稱難治性EVB

一般指藥物或/和內(nèi)鏡治療后，5d

內(nèi)仍有活動(dòng)性EVB

的患者。臨床多見于Child-Pugh

C級(jí)或ACLF患者；或HVPG>20mmHg患者。肝硬化難治性EVB

患者，需要根據(jù)各醫(yī)院肝硬化門靜脈高壓癥多學(xué)科協(xié)作診治團(tuán)隊(duì)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，選擇TIPS或肝移植，伴有ACLF患者優(yōu)先進(jìn)入肝移植等待名單。(九)難治性EVB中-高風(fēng)險(xiǎn)：C

級(jí)(<14分)或B級(jí)胃鏡下活動(dòng)性FVB;

或伴PVT。失敗TIPS或標(biāo)準(zhǔn)“級(jí)預(yù)防出血原因不明或有急診

內(nèi)鏡條件。胃鏡診治。成功二級(jí)預(yù)防方案高風(fēng)險(xiǎn)：C

級(jí)(>14分)或

ACLF;HVPG>20mmHgTIPS優(yōu)先肝移植等待名單長(zhǎng)期隨訪與病因治療，周期性胃鏡序貫治療，監(jiān)測(cè)肝癌

肝硬化急性上消化道出血臨床處理推薦流程無急診胃鏡條件，三

腔二囊管壓迫止血失敗急診斷流術(shù)或TIPS全麻插管、ICU

監(jiān)護(hù)及液體復(fù)蘇條件下。胃鏡診治成功低風(fēng)險(xiǎn)：A

級(jí)或B

級(jí)

胃鏡下無活動(dòng)性EVB標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)預(yù)防：NSBB

胃鏡治療肝硬化急性上消化道出血臨床處理推薦流程早期急診處理：快速建立有效的靜脈通路：估計(jì)失血量及備血：判斷病情藥物治療：特利加壓素、生長(zhǎng)抑素及奧曲肽；抗菌約物根據(jù)胃鏡檢查、Child-Pugh評(píng)分或HVPG

等風(fēng)險(xiǎn)分層是否入住ICU:限制性液休復(fù)蘇肝硬化急性上消化道出血忠者120

h內(nèi)

85%～90%

止血成功止血失敗(10%～15%)在世在在推薦意見16:

藥物用EV?的首選治療方法(A1)

。血管活性藥物特利加壓素(2～12mg/d,持續(xù)滴注)、生長(zhǎng)抑素(250～500μg/h)

或奧曲肽(25～50μg/h),

是

AEVB一線治療藥物，療程3~5

d(A1)。推薦意見17:

抗

苗

的

物

殊曲并兩出血單及出市相關(guān)病還率，是肝硬化AEVB

的重要治療藥物(A1)。推薦意見18:EVL、EIS

可用于食管靜脈曲張或GOV1

型EVB

患者(A1);組織黏合劑注射治療適合GOV2型、IGV

型靜脈曲張出血(A1)。推薦意見19:特利加壓素、生長(zhǎng)抑素及奧曲肽輔助內(nèi)鏡治療，可提高內(nèi)鏡治療的安全性和效果，降低內(nèi)鏡治療后近期再出血率(A1)。推薦意見20:藥物治療無應(yīng)答的患者，根據(jù)醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作診治團(tuán)隊(duì)的條件和醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，早期實(shí)施內(nèi)鏡或血管介入治療(B1)

。推薦意見21:三腔二囊管壓迫止血可作為藥物或內(nèi)鏡治療無應(yīng)答，或無條件進(jìn)行急診內(nèi)鏡/TIPS

治療的暫時(shí)過渡治療方法(B1)。推薦意見22:麻醉插管及ICU支持，可提高急診內(nèi)鏡治療EVB的效果和安全性(B1)。推薦意見23:Child-PughA/B級(jí)患者，藥物或內(nèi)鏡治療無應(yīng)答或無急診TIPS條件，外科斷流術(shù)仍是控制AEVB的有效方法

(B1)?！陡斡不T靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南2022》-推薦05

EVB的二級(jí)預(yù)防EVB的二級(jí)預(yù)防AEVB停止后，患者再次出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)仍很大。對(duì)于未進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的患者，1～2年內(nèi)再出血率高達(dá)60%,6周病死率達(dá)20%。二級(jí)預(yù)防對(duì)于降低肝硬化GOV再出血及病死率很重要。食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅奈ｋU(xiǎn)因素：>

Child-PughC級(jí)；>PVT或癌栓；>重度靜脈曲張(直徑>20

mm)

或伴紅色征、血泡征。>HVPG>20mmHg是食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅⑺幬锘蛭哥R治療無應(yīng)答的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Park

SW,et

al.Medicine

(Baltimore).2017

Jan;96(1):e5860.根除或減輕GOV減少再出血率及降低病死率既往有EVB

史

；或AEVB

5d后

；

可開始二級(jí)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防目的二級(jí)預(yù)防時(shí)機(jī)EVB

的二級(jí)預(yù)防胃鏡治療：胃鏡聯(lián)合NSBB

治療；周期性序貫治療、長(zhǎng)期胃鏡監(jiān)測(cè)。肝移植肝移植是終末期肝硬化、

ACLF

患者最

根本的治療方法，特別是難治性EVB患者，有條件者應(yīng)優(yōu)先考慮肝移植。藥物治療：>

NSBB:常用藥物為普萘洛爾及卡維地洛>

血管擴(kuò)張劑：包括硝酸鹽、α2-受體阻滯劑、

鈣離子阻滯藥、5-羥色胺受體阻滯劑等血管介入治療：TIPS

和BRTO

是肝硬化門