助產(chǎn)士應(yīng)掌握的產(chǎn)后出血處理技術(shù)

關(guān)于助產(chǎn)士應(yīng)掌握的產(chǎn)后出血處理技術(shù)2024/4/22產(chǎn)后出血的處理原則正確估計(jì)出血量針對(duì)出血原因，迅速止血補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克防止感染第2頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天全面的產(chǎn)后出血處理方案

改善病人安全第3頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天產(chǎn)后出血分期0期：正常的產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后過(guò)程1期：出血超出預(yù)期，正常陰道分娩500毫升或剖宮產(chǎn)1000毫升。2期：1期的出血，但對(duì)保守治療沒(méi)有反應(yīng)3期：持續(xù)出血，實(shí)際或預(yù)期失血大于1500毫升ShieldsLE,etal.Comprehensivematernalhemorrhageprotocolsimprovepatientsafetyandreduceutilizationofbloodproducts.AmJObstetGynecol2011;205:368.e1-8.第4頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天1期產(chǎn)后出血方案示意圖第6頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天2期產(chǎn)后出血方案示意圖出血檢測(cè)系列:CBCwithplateletcountPT,PTT,?brinogenelectrolytesandcreatinine第7頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天2期產(chǎn)后出血方案示意圖B第8頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天3期產(chǎn)后出血方案示意圖第9頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天3期應(yīng)主診產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉師treatingnurse參與實(shí)驗(yàn)室檢查包括CBC,PLT,aPTT,PT,Fib,生化套餐,Ca++,pH和血?dú)?多學(xué)科協(xié)作包括：普外科,泌尿外科,第二名產(chǎn)科醫(yī)生或麻醉師輸血的目標(biāo)是維持HCT>24%,INR<1.4,PLT>50,000/uL,Fib>100,000mg/dL.第10頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)內(nèi)指南—積極處理第三產(chǎn)程胎兒前肩娩出后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素早期及時(shí)鉗夾并切斷臍帶，受控制的臍帶牽拉助娩胎盤(pán)；胎盤(pán)娩出后按摩子宮；產(chǎn)后2小時(shí)是發(fā)生PPH的高危時(shí)段，應(yīng)及時(shí)排空膀胱；觀察子宮收縮和出血量。第12頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天精確產(chǎn)后出血量林建華,等.產(chǎn)后出血的重新評(píng)估.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2002,18(2):89第13頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天精確產(chǎn)后出血量目前臨床目測(cè)法估計(jì)產(chǎn)后出血量較實(shí)際出血量減少50%。機(jī)體充足的代償功能使產(chǎn)婦出血量在1000mL內(nèi)生命體征穩(wěn)定，血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積無(wú)明顯改變。第14頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于產(chǎn)后出血較多或高危的產(chǎn)婦，必須應(yīng)客觀精確估計(jì)產(chǎn)后出血量采用計(jì)量法、稱(chēng)重法和羊水血細(xì)胞比容(HCT)換算法在臨床實(shí)踐中是行之有效的方法。

精確產(chǎn)后出血量第15頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天記錄剖宮產(chǎn)過(guò)程中羊水和血的混合總量負(fù)壓瓶中事先放入肝素12500U抗凝測(cè)定血液與羊水混合液中HCT含量

羊水血細(xì)胞比容(HCT)換算法產(chǎn)前血HCT總羊水和血混合液量×羊水中HCT羊水中血量＝第16頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)產(chǎn)后出血協(xié)作組調(diào)查資料≥400ml占37.4%≥500ml占12.8%≥600ml占7.0%精確產(chǎn)后出血量第17頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天失血量的估計(jì)休克程度代償輕度中度重度失血量500-1000mL10-15％1000-1500mL15-25%1500-2000mL25-35%2000-3000mL35-45%血壓變化(收縮壓)無(wú)輕度下降80-100mmHg明顯下降70-80mmHg極度下降50-70mmHg癥狀和體征心悸頭昏眼花心動(dòng)過(guò)速虛弱出冷汗心動(dòng)過(guò)速焦躁不安蒼白少尿休克呼吸困難無(wú)尿第18頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天失血性休克的問(wèn)題三管齊上靜脈輸液管氧氣管導(dǎo)尿管補(bǔ)液速度先快后慢最初20分鐘至少輸1000ml第1小時(shí)2000ml持續(xù)心電監(jiān)護(hù)第19頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天失血性休克的問(wèn)題血容量補(bǔ)足的表現(xiàn)：2個(gè)“100”收縮壓>100mmHg，心率<100bpm2個(gè)“30”脈壓差＞30mmHg，尿量＞30ml/h第20頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用宮縮劑催產(chǎn)素卡貝縮宮素麥角新堿米索前列醇卡前列甲酯栓欣母沛垂體后葉素第21頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天催產(chǎn)素

能夠選擇性的興奮子宮平滑肌，增加子宮平滑肌的收縮頻率及收縮力，有弱的血管加壓和抗利尿作用。用藥后3~5分鐘起效，半衰期為10~15分鐘，作用時(shí)間0.5小時(shí)10~40u+NS500ml靜脈點(diǎn)滴，避免直接靜脈注射。24小時(shí)內(nèi)用量不超過(guò)40u宮體、宮頸注射、臍靜脈注射等局部用藥法效果則更佳。大劑量使用應(yīng)注意尿量。第22頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天卡貝縮宮素合成的長(zhǎng)效縮宮素衍生物，半衰期為40分鐘

需要與體內(nèi)受體結(jié)合臀肌注或靜脈給藥不到2min即生效單劑靜滴卡貝縮宮素其縮宮作用相當(dāng)于16小時(shí)靜滴縮宮素

陰道分娩后預(yù)防性使用卡貝縮宮素，可預(yù)防PPH，且安全指標(biāo)與縮宮素類(lèi)似單次使用，便捷，價(jià)格高第23頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天米索前列醇是前列腺素E1的類(lèi)似物，口服后能轉(zhuǎn)化成有活性的米索前列醇酸。增加子宮平滑肌的節(jié)律收縮作用。5分鐘起效，口服30分鐘達(dá)血藥濃度高峰；半衰期1.5小時(shí)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可有效解決產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血問(wèn)題，對(duì)子宮的收縮作用強(qiáng)于催產(chǎn)素給藥方法：在胎兒娩出后立即給予米索前列醇400-1000μg口服，直腸給藥效果更好。第24頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天卡前列甲酯栓即15–甲基PGF2α甲酯，卡孕栓。對(duì)子宮平滑肌有很強(qiáng)的收縮作用。1mg直腸給藥用于預(yù)防產(chǎn)后出血。第25頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天卡前列素(欣母沛、安列克)卡前列素氨丁三醇注射液引發(fā)子宮肌群收縮,發(fā)揮止血功能,療效好,止血迅速起始劑量為250μg深層肌肉注射。某些特殊的病例，間隔15到90分鐘后重復(fù)注射。最多8次主要由于平滑肌收縮引起副作用血管平滑肌收縮血壓升高5-10mmHg

胃腸道平滑肌收縮嘔吐、腹瀉支氣管平滑肌收縮哮喘瞳孔縮小，眼內(nèi)壓升高發(fā)熱、臉部潮紅約20％的病例有各種不同程度的副反應(yīng)面一般為暫時(shí)性，不久自行恢復(fù)。第26頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天葡萄糖酸鈣

鈣離子是子宮平滑肌興奮的必需離子，而且參與人體的凝血過(guò)程，靜推10％葡萄糖酸鈣10ml，使子宮平滑肌對(duì)宮縮劑的效應(yīng)性增強(qiáng)，胎盤(pán)附著面出血減少，降低催產(chǎn)素用量。

第27頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天填塞宮腔指證：子宮收縮乏力、前置胎盤(pán)或胎盤(pán)粘連，對(duì)于凝血功能障礙者可為下一步改善凝血機(jī)制而提供時(shí)間。禁忌：生殖道裂傷或胎盤(pán)殘留。產(chǎn)婦取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿。輕度麻醉或鎮(zhèn)痛下檢查有無(wú)產(chǎn)道裂傷及胎盤(pán)殘留，清理宮腔血塊，按摩子宮促其收縮，然后行宮腔填塞。備足血液和凝血因子建立良好靜脈通路，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦生命體征及尿量，精確估計(jì)出血量超聲檢查宮腔內(nèi)情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)的隱匿性出血。宮縮劑和止血藥應(yīng)同時(shí)作為輔助治療。第28頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮腔填塞后整個(gè)宮腔被充分?jǐn)U張充滿，使宮腔內(nèi)壓力高于動(dòng)脈壓。在沒(méi)有裂傷的情況下，由于宮腔內(nèi)填塞壓力大于動(dòng)脈壓而使動(dòng)脈出血停止或減少。填塞物壓迫子宮內(nèi)膜表面靜脈，減少了滲血，同樣起到靜脈出血減少或止血的作用。胎盤(pán)剝離后，大量的動(dòng)靜脈開(kāi)放，胎盤(pán)剝離面大量出血，通過(guò)宮腔填塞暫時(shí)止血，等待機(jī)體發(fā)揮自身的凝血功能而形成血栓。通過(guò)填塞宮腔使宮腔擴(kuò)張，刺激子宮肌層，反射性的引起子宮收縮，起到止血作用第29頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天填紗布條

一手在腹部固定宮底，用另一手持卵圓鉗將8cm寬200cm長(zhǎng)的紗布條送入宮腔內(nèi)，紗布條必須自宮底開(kāi)始由內(nèi)而外填塞，警惕內(nèi)松外緊，宮腔內(nèi)出血而無(wú)陰道流血的假象，嚴(yán)密觀察生命體征。需要注意紗布填塞必須將宮腔填緊，速度要快；紗布吸血，當(dāng)我們意識(shí)到繼續(xù)出血時(shí)為時(shí)已晚；不易立即判斷治療是否有效；難以判斷宮腔是否填緊，尤其是紗布吸血后影響填塞效果；有裂傷和感染的危險(xiǎn)；紗布取出時(shí)較困難因此此方法不是理想的選擇第30頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第31頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第32頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天宮腔填塞－水囊壓迫采用乳膠手套一只，用絲線結(jié)扎5個(gè)手指，反轉(zhuǎn)后放置16號(hào)橡膠導(dǎo)尿管1條，絲線結(jié)扎手套口，另取一縫制好無(wú)菌紗墊(厚4層，大小為18cm×18cm)，將紗墊一角與手套口處用絲線再次結(jié)扎固定，紗墊包裹手套外部，不影響手套膨脹為準(zhǔn)。將制備水囊送入宮腔底部，視宮腔大小注入無(wú)菌生理鹽水150~300ｍl，尿管尾端結(jié)扎。第33頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天避孕套導(dǎo)管這種方法來(lái)源于孟加拉國(guó)，是用無(wú)菌橡膠導(dǎo)管插入避孕套做成球囊裝置來(lái)填塞宮腔。將無(wú)菌導(dǎo)管插入避孕套內(nèi)，避孕套口處用線扎緊。將避孕套置入宮腔，根據(jù)需要經(jīng)導(dǎo)管向套內(nèi)注生理鹽水250－500ml，當(dāng)出血停止時(shí)，將導(dǎo)管末端折起并扎緊。陰道內(nèi)填塞紗布卷，根據(jù)陰道出血量判斷是否有效，有報(bào)道稱(chēng)用此方法治療產(chǎn)后出血23例均取得成功。第34頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天Figure1.Inflatedcondominakidneytray第35頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天Figure2.Tyingthecondomtothecatheter.第36頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天Figure3.Introducingthecatheterintheuterus第37頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天Figure4.Afterintroductionofthecatheter,atightvaginalpackisappliedandthensalineisadministeredintothecatheter.第38頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天Bakri緊急填塞球囊導(dǎo)管

(SOSBakriTamponadeBalloonCatheter)宮腔填塞有時(shí)宮腔積血不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，在取出填塞物時(shí)有可能需要外科處理。Cook公司設(shè)計(jì)了一種能夠保守性治療產(chǎn)后出血的裝置，硅膠球囊可用于壓迫宮壁止血，導(dǎo)管前端有開(kāi)口可監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)出血。也很容易取放。第39頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用指征：當(dāng)有保守治療產(chǎn)后出血的指征時(shí)，Bakri緊急填塞球囊導(dǎo)管可以臨時(shí)控制或減少出血，但應(yīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈出血、子宮乏力性出血和DIC的征象。禁忌癥：需要外科探查或血管栓塞治療的動(dòng)脈出血；應(yīng)該子宮切除的病例；陰道、宮頸、子宮的化膿性感染；未經(jīng)治療的子宮畸形。第40頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天經(jīng)陰放置經(jīng)陰放置時(shí)，大致估計(jì)宮腔容量宮內(nèi)無(wú)胎盤(pán)胎膜殘留、動(dòng)脈出血或裂傷在未放置前插尿管以搜集和檢測(cè)尿量。超聲引導(dǎo)下，將導(dǎo)管的球囊部分插入子宮，確保整個(gè)球囊通過(guò)了宮頸內(nèi)口，注入無(wú)菌生理鹽水250-300ml，不能用空氣或二氧化碳適當(dāng)牽拉球囊以保證與組織的接觸，球囊的末端固定在陰道內(nèi)填塞含碘或抗生素的紗布卷第41頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天剖宮產(chǎn)時(shí)，確定宮腔內(nèi)無(wú)胎盤(pán)殘留、動(dòng)脈出血或裂傷從剖宮產(chǎn)切口將填塞球囊放入宮腔，末端放入宮頸，通過(guò)陰道牽拉末端使球囊底部壓迫于宮頸內(nèi)口，常規(guī)關(guān)閉子宮切口，注意不要刺破球囊。末端固定，陰道內(nèi)填塞紗布卷。剖宮產(chǎn)放置第42頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天監(jiān)護(hù)：末端引流口接引流袋以監(jiān)測(cè)宮腔內(nèi)出血，沖洗引流管內(nèi)的凝血塊以保持通暢，持續(xù)監(jiān)護(hù)病人的生命體征及尿量。取出：最長(zhǎng)的放置時(shí)間是24小時(shí)，取出陰道內(nèi)的填塞物，放出球囊內(nèi)的液體，輕輕將球囊取出，持續(xù)監(jiān)護(hù)病人的子宮出血。填塞后管理第43頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天填塞后管理所有病人要嚴(yán)密觀察生命體征和液體出入量，觀測(cè)宮底高度和陰道出血情況，必要時(shí)行超聲檢查以觀察有無(wú)宮腔內(nèi)隱匿性出血。持續(xù)應(yīng)用縮宮素12-24小時(shí)，促進(jìn)子宮收縮；預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。8-48小時(shí)取出宮腔填塞物，抽出前做好輸血準(zhǔn)備，應(yīng)用宮縮劑。慢慢放出球囊內(nèi)液體后再取出球囊，紗布條也應(yīng)慢慢取出，以減少再次出血的危險(xiǎn)。

第44頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天胎盤(pán)因素的處理胎盤(pán)殘留清宮。胎盤(pán)剝離不全、粘連或嵌頓手取胎盤(pán)停止子宮按摩確定分離面手掌分離胎盤(pán)小葉檢查宮腔給予催產(chǎn)素胎盤(pán)植入保守治療或子宮切除。第45頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第46頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天軟產(chǎn)道裂傷

病人的適當(dāng)體位、良好的照明、適當(dāng)?shù)钠餍怠⑶‘?dāng)?shù)穆樽硎潜嬲J(rèn)和修復(fù)裂傷所必需的。應(yīng)在條件較好的手術(shù)室中。手術(shù)助產(chǎn)應(yīng)常規(guī)用卵圓鉗檢查宮頸，宮頸裂傷1cm常無(wú)出血。上縫0.5cm以縫合退縮血管，下縫0.5cm以防止宮頸狹窄。達(dá)下段者應(yīng)剖腹探查。陰道會(huì)陰裂傷應(yīng)注意縫合血管。第47頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天生殖道血腫可能導(dǎo)致明顯的出血。當(dāng)血腫切開(kāi)后通常不能確定單一的出血點(diǎn)。引流、縫合切口、填塞陰道和介入性治療血腫的癥狀是盆腔或直腸的壓迫感和疼痛。第48頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天2024/4/22凝血功能異常排除宮縮乏力、胎盤(pán)因素和產(chǎn)道裂傷引起的出血盡快成分輸血重視繼發(fā)性凝血障礙第49頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天大量輸血方案(MassiveTransfusionProtocol，MTP)MTP不同于大量輸血（MassiveTransfusion，MT）MTP是一個(gè)有預(yù)見(jiàn)性的方案，是應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷、產(chǎn)科等病人突然大量失血時(shí)，在及時(shí)補(bǔ)充RBC的同時(shí)，“有預(yù)見(jiàn)性”地補(bǔ)上血漿凝血因子、血小板、第七因子等，糾正凝血功能障礙，避免進(jìn)入

DIC的惡性循環(huán)。MTP是為了維持最基本攜氧和凝血第50頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天大量輸血方案MTP包括早期使用血液制品和限制晶體液輸注越來(lái)越多地用于產(chǎn)科大量產(chǎn)后出血的血容量減少M(fèi)TP允許醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的所有成員迅速啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn),以證據(jù)為基礎(chǔ)的一系列干預(yù)措施,減少需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的溝通,減少潛在的錯(cuò)誤和遺漏。MTP啟動(dòng)后，因?yàn)槌鲅Ｖ够蛞芽刂疲赡懿恍枰邮苓M(jìn)一步的替代治療第51頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天第52頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天啟動(dòng)MTP時(shí)機(jī)急性失血>3000ml(足月孕婦全身血容量100ml/kg)，致命性的出血沒(méi)有得到控制；輸入RBC>5U，出血沒(méi)有得到控制、存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)；預(yù)計(jì)總需求RBC>10U（如Hb≤4g/dl），直接從第二批次開(kāi)始。第53頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天MTP注意事項(xiàng)本方案僅針對(duì)產(chǎn)科病例，而且急性出血前心肺功能正常，體重、血液生化等指標(biāo)處于基礎(chǔ)正常平均水平，特殊病人必須作相應(yīng)調(diào)整。各成分配比如果條件容許，需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室血液學(xué)檢查優(yōu)化治療。啟動(dòng)MTP同時(shí)啟動(dòng)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、凝血功能、血?dú)怆娊赓|(zhì)、肝腎功能等監(jiān)測(cè)。輸注一個(gè)MTP批次完成后進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，如正常且沒(méi)有再出血征象，可以終止MTP；如結(jié)果仍異?；?qū)嶒?yàn)室檢查結(jié)果正常但預(yù)測(cè)仍存在大出血風(fēng)險(xiǎn)，則繼續(xù)MTP的下一批次。但不應(yīng)該因?yàn)榈却龑?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果而耽誤病情處理，需要結(jié)合出血量、創(chuàng)面出血/滲血情況、血流動(dòng)力學(xué)、微循環(huán)灌注、結(jié)膜唇色等綜合判斷。第54頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天大量晶體液將惡化凝血功能小到中度的失血，可疑快速靜脈輸注晶體液，推薦可疑給予失血量的三倍，但并不能有效恢復(fù)血容量，而使血液稀釋和運(yùn)送氧氣能力下降,不能有效預(yù)防或糾正凝血障礙。大量晶體液可以通過(guò)以下機(jī)制惡化凝血功能凝血因子和纖維蛋白原被顯著稀釋,凝血受損,導(dǎo)致獲得性凝血病凝血因子、血小板和纖維蛋白原的快速消耗導(dǎo)致凝血障礙晶體液的快速輸注使得血管內(nèi)液壓力增加而沖走新鮮血栓第55頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天大量晶體液的危害靜脈注射大量晶體液使得液體進(jìn)入間質(zhì)組織,導(dǎo)致大腦,心臟,或肺水腫。間質(zhì)的大量晶體液可能導(dǎo)致腹部筋膜室綜合征,血流動(dòng)力學(xué)和腎灌注惡化,。大量生理鹽水等可能導(dǎo)致高氯酸中毒和腎血管收縮第56頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天血制品成分目的劑量效果濃縮紅細(xì)胞紅細(xì)胞增加攜氧和運(yùn)送氧氣到組織的能力300mL/unit:1unit增加Hb10g/dL，HCT3%-4%.新鮮冰凍血漿血漿蛋白和凝血因子糾正凝血異常250mL/unit:1unit增加fib7-10mg/dL，多數(shù)凝血因子增加5%-7%.血小板血小板,少量血漿和紅細(xì)胞，很少白細(xì)胞糾正低血小板數(shù)，治療微血管出血50mL/unit:1unit增加總血小板數(shù)

25,000-30,000mcg/L.冷沉淀Fib;FV,FVIII,FXIII;vonWillebrandfactor治療甲型血友病、vonWillebrand病，纖維蛋白原缺乏40mL/unit:1uniti增加fib10-15mg/dL.重組FVIIa

促進(jìn)凝血瀑布,超說(shuō)明書(shū)用藥

90mcg/kgIV時(shí)間

3-5min.20min可以重復(fù).85%的病例有效TypesofBloodComponentTherapy第57頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PRBCsFFPPlateletsCryoprecipitateRound(units)(units)(units)(units)166610266

203RecombinantactivatedfactorVII(40mcg/kg)466610566

106RecombinantactivatedfactorVII(40mcg/kg)

產(chǎn)科大量輸血方案第58頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天目標(biāo)MAP≥65mmHg(早期復(fù)蘇SBP80~100mmHg)，尿量≥0.5ml/kg.hSvO2≥65%Hb7-9g/dl(保留子宮，宮腔紗條填塞者8-10g/dl)Fib≥200mg/dlPlt≥50×109/l維持血?dú)怆娊赓|(zhì)等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，尤其血鈣第59頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天血小板

輸注指證未出血患者血小板計(jì)數(shù)低于(10-20)×109/L存在活動(dòng)性出血且血小板計(jì)數(shù)低于50×109／L血小板輸注要求足量，首次用量至少在1個(gè)治療量現(xiàn)用機(jī)采血小板一個(gè)治療量200mL，約處理全血量2500ml，平均含血小板2.5~3.0×1011個(gè)，可提升血小板10-20×109/L血小板純度高，外觀半透明，橙黃色，混入的白細(xì)胞和紅細(xì)胞極少第60頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天單采血小板使用方法輸注前要輕搖血袋，混勻盡快輸注,因故未及時(shí)輸注，要在室溫下放置,切勿在冷藏箱或冰箱中保存以患者可以耐受的最快的速度輸注第61頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天冰凍單采血小板使用方法在37℃水浴中快速融化，融化后立即用帶濾網(wǎng)的輸血器輸注。要求同型輸注，不必交叉配血。輸注劑量同單采血小板從融解到給患者輸注不應(yīng)超過(guò)4h,一經(jīng)融解不得再次冰凍或保存第62頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天新鮮冰凍血漿(FFP)FFP除血小板外含全部凝血因子，其濃度與新鮮全血相似，并可減少輸入液體總量、避免紅細(xì)胞破壞產(chǎn)生膜磷脂等促凝因子進(jìn)入患者體內(nèi)，是DIC患者較理想的凝血因子補(bǔ)充制劑。冰凍血漿的輸注劑量取決于臨床表現(xiàn)和適應(yīng)證一般凝血因子缺乏初次劑量在15ml/Kg大出血的初次劑量在30～60ml/Kg多數(shù)凝血因子水平將上升25%～50%。第63頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿是指在采血后6~8

小時(shí)之內(nèi),

經(jīng)4度離心后將血漿分出,

并在-20

度或更低的溫度下快速冰凍保存的血漿含有全部凝血因子、水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)(

主要是白蛋白),

保存期限為一年。新鮮冰凍血漿中,

含血漿蛋白60~80g/L,

纖維蛋白原2~4g/L,

其他凝血因子0.7~1.0IU/ml很少發(fā)臨床第64頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通冰凍血漿普通冰凍血漿主要有三種來(lái)源從保存已超過(guò)6~8小時(shí)的全血中分離出來(lái)的血漿在全血的有效期以?xún)?nèi)分離出來(lái)的血漿保存期超過(guò)一年的新鮮冰凍血漿去冷沉淀血漿是FFP在控制溫度條件下分離冷沉淀后所得到的血漿。Fib含量與普通冰凍血漿比較下降不論哪種來(lái)源的普通冰凍血漿,

除了FV

和FVIII以外,

大多數(shù)凝血因子在冷藏溫度下都是穩(wěn)定的。與新鮮冰凍血漿相比,

普通冰凍血漿中,

除了缺少FV和FVIII外,其他的含量與新鮮冰凍血漿沒(méi)有什么區(qū)別普通冰凍血漿保存期則比新鮮冰凍血漿大大延長(zhǎng),

在-20

度以下的條件下可以保存5

年第65頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸入FFP可能會(huì)稀釋已經(jīng)耗竭的fib水平，文獻(xiàn)表明在大量輸注FFP后，在PPH的病人中fib持續(xù)下降在美國(guó)和英國(guó)，冷沉淀提供更高濃度的fib，盡管冷沉淀fib濃度也有變化(3.5–30g/L)冷沉淀在許多歐洲國(guó)家已經(jīng)不用了，主要是基于安全考慮，作為一線替代治療不合法濃縮fib在低fib時(shí)是控制低纖維蛋白原血癥的有效補(bǔ)充劑纖維蛋白濃縮物是高度純化的，由于在生產(chǎn)過(guò)程中采用了巴氏消毒，沒(méi)有疾病傳播的報(bào)道一項(xiàng)法國(guó)產(chǎn)后出血輸注纖維蛋白原濃縮物的回顧性研究，47%與血小板合用deLloydL,BovingtonR,KayeA,etal.Standardhaemostatictestsfollowingmajorobstetrichaemorrhage.IntJObstetAnesth2011;20:135–41第66頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天凝血酶原復(fù)合物濃縮劑(PCC)PCC具有容量小的優(yōu)點(diǎn)，但缺少因子V，而且有可能加重凝血功能紊亂，發(fā)生血栓栓塞，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用從血中提取，內(nèi)含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，適用于治療和預(yù)防凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所致的出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)可用，每血漿當(dāng)量單位相當(dāng)于1ml新鮮血漿中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子含量，一般每瓶200-300當(dāng)量單位。第67頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天纖維蛋白原濃縮劑和冷沉淀適用于急性DIC明顯低fib血癥或出血極為嚴(yán)重者3gfib濃縮劑預(yù)期可以使血漿纖維蛋白原提高1g／L200mL新鮮冰凍血漿制備1個(gè)單位冷沉淀體積為(20±5)ml，其中因子Ⅷ≥80IU、Fib150～200mg以及血管性血友病因子等第68頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天冷沉淀的輸注使用前應(yīng)置37℃水浴內(nèi)快速融化,融化后的冷沉淀,不僅要盡快使用而且以最快速度輸注因故未能及時(shí)輸注的冷沉淀不宜作任何環(huán)境的保存。使用有輸血濾網(wǎng)的多頭輸血器靜脈輸注,可以一袋一袋或數(shù)袋匯總輸注第69頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天重組的FⅦa有關(guān)于重組的FⅦa成功治療DIC和危及生命的出血的報(bào)道。但其用于DIC的有效性和安全性均不明。需謹(jǐn)慎使用基因重組活化凝血因子Ⅶ制品(γFⅦa)，商品名稱(chēng)諾其(Nonoseven)，由丹麥諾和諾德公司研制生產(chǎn)，并于1996年開(kāi)始應(yīng)用于臨床第70頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗纖溶治療

通常不推薦用于DIC所致的出血第71頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸液順序先晶體后膠體及血液(多通道)補(bǔ)液量總輸液量為失血量的2-3倍補(bǔ)液與失血量比例

失血量晶體膠體血液

<20%31020-40%31140-80%311.5>80%312傳統(tǒng)的失血性休克處理過(guò)去的幻燈片！第72頁(yè),共77頁(yè)，2024年2月25日，星期天血制品的輸注比例傳統(tǒng)的容量復(fù)蘇先用晶體和膠體