妊娠與血小板減少

關(guān)于妊娠與血小板減少血小板減少是妊娠期女性一種常見的疾病，其發(fā)病率約為7%～12%。在非妊娠期，血小板計(jì)數(shù)的正常范圍是165～415×10^9/L。通常情況下，在妊娠期，血小板減少被定義為血小板計(jì)數(shù)小于150×10^9/L。但是，孕婦的血小板水平一般會隨著妊娠月份的增加而減少，在妊娠的最后幾個月，妊娠女性的血小板水平顯著低于非妊娠女性。第2頁,共28頁，2024年2月25日，星期天血小板減少一般是由于血小板破壞增加或生成減少所致。在妊娠期，多數(shù)血小板減少是由于血小板破壞增加所導(dǎo)致，妊娠期血小板減少癥是目前妊娠期最常見的血小板減少原因，其發(fā)病率約占妊娠女性的5%-11%。雖然妊娠期血小板減少癥的發(fā)病機(jī)制尚不確定，但目前認(rèn)為其發(fā)生可能與血液稀釋和血小板消耗增加有關(guān)。雖然妊娠期血小板減少癥可以出現(xiàn)在孕早期，但它的典型臨床表現(xiàn)一般在孕晚期出現(xiàn)。第3頁,共28頁，2024年2月25日，星期天評估孕婦血小板減少的適宜檢查方法是什么？

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和外周血涂片檢查一般用于評估產(chǎn)婦的血小板減少癥。全血細(xì)胞計(jì)數(shù)有助于排除全血細(xì)胞減少。血小板聚集也許是假性血小板減少癥的一個原因，通過外周血涂片評估血小板計(jì)數(shù)能夠避免血小板聚集。對于血小板減少癥的孕婦，為了鑒別血小板減少是由于血小板的生成不足還是消耗增加而進(jìn)行骨髓穿刺檢查是很少有必要的。通過抗血小板抗體檢測，并不能夠鑒別妊娠期血小板減少癥與特發(fā)性血小板減少性紫癜。在孕早期和孕中期最可能的診斷是妊娠期血小板減少癥或特發(fā)性血小板減少性紫癜。也應(yīng)該注意到是，雖然妊娠期血小板減少癥可以出現(xiàn)在孕早期，但它的典型臨床表現(xiàn)一般在孕晚期出現(xiàn)。第4頁,共28頁，2024年2月25日，星期天評估孕婦血小板減少的適宜檢查方法是什么？

患者出現(xiàn)無癥狀性的血小板減少癥、血小板計(jì)數(shù)在100×109～149×10^9/L之間、無出血史的孕婦通常是患有妊娠期血小板減少癥。血小板計(jì)數(shù)小于100×10^9/L更多提示為特發(fā)性血小板減少性紫癜，血小板計(jì)數(shù)小于50×10^9/L幾乎一定是特發(fā)性血小板減少性紫癜。在孕晚期或產(chǎn)后期間，孕婦突然出現(xiàn)明顯的血小板減少，應(yīng)考慮子癇前期、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒綜合征、急性脂肪肝，或彌散性血管內(nèi)凝血，但是ITP也可以出現(xiàn)這種表現(xiàn)。第5頁,共28頁，2024年2月25日，星期天什么是妊娠期血小板減少癥的合適產(chǎn)科管理？妊娠期血小板減少癥通常不增加產(chǎn)婦出血并發(fā)癥或胎兒血小板減少癥的風(fēng)險。因此，對于這些孕婦，進(jìn)行剖宮分娩和胎兒血小板計(jì)數(shù)檢測是無指征的。妊娠期血小板減少癥的婦女，除了需要后續(xù)的血小板計(jì)數(shù)檢查，不需要任何其他額外的檢測或?qū)I(yè)治療。沒有證據(jù)可用于指導(dǎo)血小板計(jì)數(shù)檢測的頻率，因此，后續(xù)實(shí)驗(yàn)室檢測的時間應(yīng)根據(jù)臨床推理決定。診斷妊娠期血小板減少癥多是在分娩的時候。然而，如果診斷是在產(chǎn)前，專家建議從34周開始，血小板計(jì)數(shù)每周進(jìn)行檢查。分娩后，血小板計(jì)數(shù)應(yīng)產(chǎn)后重復(fù)1～3個月。

第6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天有必要治療與子癇前期相關(guān)的血小板減少嗎？重度子癇前期、HELLP綜合征相關(guān)的孕婦血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)小于100×10^9/L）的主要治療方法是適時分娩。雖然已有報道產(chǎn)前通過藥物治療來改善血小板減少癥，但是這種治療并不常見。分娩方式應(yīng)該根據(jù)胎齡、胎先露、宮頸狀態(tài)、產(chǎn)婦和胎兒情況來確定。

子癇前期的孕婦，大出血并不常見，但少量出血，如剖宮產(chǎn)手術(shù)部位滲血是常見的。對于血小板計(jì)數(shù)小于50×10^9/L或DIC的孕婦，為了改善止血狀況，有時需要輸注血小板。血小板輸注是最適用于血小板減少伴活動性出血的患者。共識指南建議在大手術(shù)之前，進(jìn)行血小板輸注以增加產(chǎn)婦血小板計(jì)數(shù)，使其超過50×10^9/L。第7頁,共28頁，2024年2月25日，星期天在產(chǎn)后24～48小時，血小板計(jì)數(shù)往往減少，隨后將快速恢復(fù)。大部分患者在產(chǎn)后2～6天，血小板計(jì)數(shù)將超過100×10^9/L。雖然與嚴(yán)重子癇前期、HELLP綜合征相關(guān)的血小板減少癥在糖皮質(zhì)激素或清宮術(shù)治療后(?)，也許會得到改善，但是對于這兩種治療方式，產(chǎn)婦死亡率或發(fā)病率無差異的。

有必要治療與子癇前期相關(guān)的血小板減少嗎？第8頁,共28頁，2024年2月25日，星期天妊娠合并ITP女性進(jìn)行藥物治療目標(biāo)是為了減少與麻醉相關(guān)的出血并發(fā)癥和分娩相關(guān)的血小板減少癥的風(fēng)險。因?yàn)檫@些患者的血小板功能通常是正常的，因此，沒有必要保持他們的血小板計(jì)數(shù)在正常范圍內(nèi)。目前沒有一個特定的血小板的臨界值用來指導(dǎo)孕期ITP患者的治療。當(dāng)患者出現(xiàn)有癥狀的出血，血小板計(jì)數(shù)低于30×10^9/L，或?yàn)榱耸寡“逵?jì)數(shù)增加到一個安全水平，相關(guān)治療應(yīng)該開始。在分娩時，ITP的治療是基于對產(chǎn)婦分娩和硬膜外麻醉相關(guān)出血風(fēng)險的評估，目前推薦的最小的血小板計(jì)數(shù)為：硬膜外置管時要求血小板不小于80×109/L，剖宮產(chǎn)手術(shù)要求血小板不少于50×109/L。免疫性血小板減少癥的患者何時接受藥物治療？第9頁,共28頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白都是孕婦ITP的一線治療藥物。專家推薦以糖皮質(zhì)激素為標(biāo)準(zhǔn)的初始治療，療程長達(dá)21天。治療應(yīng)根據(jù)個體化原則，要考慮到出血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度、期望的血小板增加速度和可能的副作用。對于最初治療后出現(xiàn)的與出血相關(guān)的復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血小板減少，目前缺少證據(jù)來指導(dǎo)這方面的治療。建議在妊娠期的最初治療中，潑尼松應(yīng)以低劑量（10～20mg/d）給予，然后調(diào)整到能使血小板足夠增加的劑量。最初治療起效通常發(fā)生在治療后的4～14天，在1～4周達(dá)到峰值。建議糖皮質(zhì)激素應(yīng)至少給予21天，然后逐漸減少用量。最低劑量應(yīng)該保證在血小板計(jì)數(shù)能夠防止大出血的水平。妊娠期免疫性血小板減少癥如何治療？第10頁,共28頁，2024年2月25日，星期天靜脈注射免疫球蛋白適用于那些對皮質(zhì)類固醇治療效果不明顯，或使用皮質(zhì)激素出現(xiàn)明顯副作用，或需要迅速增加血小板的患者。靜脈注射免疫球蛋白應(yīng)最初以1g/kg為一次性劑量，但如果必要的話可以重復(fù)。最初治療起效通常發(fā)生在1～3天，在2～7天達(dá)到峰值。不過，靜脈注射免疫球蛋白治療的費(fèi)用是高昂的。對于一線藥物治療無效的ITP患者，脾切除是一種可選擇的治療方法。不過在孕晚期，脾切除可能導(dǎo)致胎兒丟失的風(fēng)險且手術(shù)操作困難，通常應(yīng)避免孕期脾切除。如果必要的話，比較理想的時機(jī)是中孕期間。對于手術(shù)的風(fēng)險程度以及理想的手術(shù)方式選擇（開放式與腹腔鏡手術(shù)），目前尚缺乏這方面的研究數(shù)據(jù)。

妊娠期免疫性血小板減少癥如何治療？第11頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

血小板輸注只適用于那些需要臨時控制危及生命的出血或準(zhǔn)備手術(shù)的病人。輸入比通常劑量大（2～3倍）的血小板，同時每30分鐘到8小時，靜脈注射大劑量糖皮質(zhì)激素或丙種球蛋白。這些治療對血小板計(jì)數(shù)的影響是短暫的。妊娠期免疫性血小板減少癥如何治療？第12頁,共28頁，2024年2月25日，星期天對于無癥狀緩解期的ITP的婦女，孕早中晚期都需要監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)。對于有血小板減少的孕婦，血小板檢測應(yīng)更加頻繁。妊娠合并ITP患者應(yīng)盡量避免使用非甾體類抗炎劑、水楊酸類藥物和出現(xiàn)創(chuàng)傷。脾切除患者應(yīng)接種肺炎球菌、流感嗜血桿菌和腦膜炎雙球菌疫苗。免疫性血小板減少的患者應(yīng)該給予哪些其他的專業(yè)治療？第13頁,共28頁，2024年2月25日，星期天雖然在ITP孕婦中，胎兒或新生兒顱內(nèi)出血產(chǎn)婦并不常見。靜脈注射免疫球蛋白和類固醇激素，并不能明確地防止胎兒的血小板減少或改善胎兒預(yù)后。沒有證據(jù)表明，對于由于ITP引起的血小板減少的孕婦，在胎兒安全性方面，剖宮產(chǎn)比陰道分娩更安全。研究通過統(tǒng)計(jì)超過800名ITP產(chǎn)婦的新生兒后，發(fā)現(xiàn)這些新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率小于1%，血小板減少癥嬰兒的出血性并發(fā)癥發(fā)生率與分娩方式無關(guān)。大多數(shù)的新生兒出血發(fā)生在出生后的24~48小時，此時血小板計(jì)數(shù)處于最低值。鑒于嚴(yán)重新生兒出血發(fā)生風(fēng)險非常低，妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜孕婦的分娩方式應(yīng)該只根據(jù)產(chǎn)科情況來決定。

胎兒或新生兒的顱內(nèi)出血能預(yù)防嗎？第14頁,共28頁，2024年2月25日，星期天對于ITP的孕婦，不能通過對其進(jìn)行檢測或某些臨床特征來可靠的預(yù)測嬰兒血小板減少癥的嚴(yán)重程度。除此之外，母體的血清學(xué)、脾切除史、血小板計(jì)數(shù)和血小板相關(guān)抗體，所有的這些與新生兒血小板減少癥有較少的關(guān)聯(lián)性。哪些檢測或特點(diǎn)能夠用來預(yù)測胎兒血小板減少？

第15頁,共28頁，2024年2月25日，星期天無論以何種分娩方式，分娩都應(yīng)該在如下條件下完成，即分娩時有熟悉免疫性血小板減少的臨床醫(yī)生和必要的治療藥物，以應(yīng)對可能的新生兒并發(fā)癥。在分娩時，應(yīng)該通過臍帶靜脈穿刺采血來進(jìn)行血小板檢測。在血小板計(jì)數(shù)結(jié)果出來之前，肌內(nèi)注射（如維生K）應(yīng)該保留。由于嬰兒血小板計(jì)數(shù)會在產(chǎn)后的2-5天內(nèi)到達(dá)最低值，所以應(yīng)該對新生兒進(jìn)行臨床觀察和監(jiān)測血液指標(biāo)。

患有免疫學(xué)血小板減少孕婦的新生兒，有哪些適當(dāng)?shù)闹委煟康?6頁,共28頁，2024年2月25日，星期天

沒有研究來評估能夠安全硬膜外麻醉所需要的血小板計(jì)數(shù)的下限值。也有沒有數(shù)據(jù)來確定安全麻醉時要求的最低血小板計(jì)數(shù)。若患者血小板計(jì)數(shù)大于或等于80×10^9/L的，患者無其他獲得性或先天性凝血功能障礙，且血小板功能正常，患者不服用任何抗血小板或抗凝的藥物，那么硬膜外麻醉或腰麻應(yīng)該是安全的。更低的血小板計(jì)數(shù)可能也可以接受，對于血小板計(jì)數(shù)小于75×10^9/L的患者，應(yīng)考慮風(fēng)險和收益，對麻醉方式進(jìn)行個性化選擇。

血小板減少的患者能夠進(jìn)行麻醉嗎？第17頁,共28頁，2024年2月25日，星期天對于那些其他原因不能解釋的胎兒或新生兒血小板減少癥、出血或超聲檢查結(jié)果符合顱內(nèi)出血的患者，應(yīng)考慮胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的可能。實(shí)驗(yàn)室診斷包括測定人血小板抗原、父母的配型、母親血小板抗體對父親和胎兒或新生兒血小板和不相容抗原的特異性。因此可通血清學(xué)或基因分型對血小板進(jìn)行配型。測試應(yīng)該在一個有相關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室完成。新生兒同種免疫性血小板減少癥進(jìn)行評估？第18頁,共28頁，2024年2月25日，星期天與特發(fā)性血小板減少性紫癜一樣，目前沒有足夠的間接方法確定胎兒血小板計(jì)數(shù)。母體抗血小板抗體滴度與該病的嚴(yán)重程度的相關(guān)性較差。此外，曾經(jīng)受影響的子代的情況（如出生時的血小板計(jì)數(shù)或產(chǎn)后診斷的顱內(nèi)出血）并不能準(zhǔn)確反映目前胎兒血小板減少的嚴(yán)重程度。目前，準(zhǔn)確評估胎兒血小板計(jì)數(shù)的方法是經(jīng)皮臍帶血采樣。但是該操作導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)病率高達(dá)8%。

如何了解胎兒的血小板計(jì)數(shù)？第19頁,共28頁，2024年2月25日，星期天用于增加胎兒血小板計(jì)數(shù)和避免顱內(nèi)出血的治療方法包括靜脈注射免疫球蛋白和胎兒的血小板輸注。顱內(nèi)出血高風(fēng)險的胎兒被定義為在妊娠20周時通過臍帶血的取樣檢測血小板，胎兒血小板計(jì)數(shù)小于20×10^9/L或孕婦曾經(jīng)生育過顱內(nèi)出血的胎兒。對于「標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險」(之前分娩的胎兒無顱內(nèi)出血史和在妊娠20周，最初的胎兒血小板計(jì)數(shù)大于20×109/L)的孕婦，免疫球蛋白或潑尼松治療都是有效的，兩種治療方法的療效無明顯差異。然而，沒有一個治療方法對所有的患者都是有效的。為了增加胎兒血小板計(jì)數(shù)，給孕婦輸注血小板的治療方法是一直有效的。然而，血小板的壽命較短，因此輸血要每周都要進(jìn)行，而且還有可能加重同種免疫。對于胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥，如何進(jìn)行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科管理？

第20頁,共28頁，2024年2月25日，星期天新生兒同種免疫性血小板減少癥的治療，為了確定是否需要治療和療效，傳統(tǒng)上應(yīng)對胎兒血進(jìn)行采樣。前瞻性試驗(yàn)的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期臍帶穿刺術(shù)是不必要的?；谔猴B內(nèi)出血復(fù)發(fā)的風(fēng)險，目前的指南建議對該病進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療。治療應(yīng)根據(jù)患者的病史、母親體內(nèi)的抗血小板抗體和胎兒的血小板抗原情況。建議對于打算陰道分娩的孕婦，在32周之前胎兒血采樣應(yīng)保留。對于胎兒血小板計(jì)數(shù)大于50×10^9/L的孕婦，陰道分娩并不是禁忌，但對于胎兒血小板計(jì)數(shù)低于這個水平的孕婦，建議剖宮分娩。分娩應(yīng)該在有足夠能力應(yīng)對嚴(yán)重的新生兒血小板減少癥的條件下進(jìn)行。對于胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥，如何進(jìn)行適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科管理？

第21頁,共28頁，2024年2月25日，星期天對于無出血疾病史、出現(xiàn)無癥狀的血小板減少且血小板計(jì)數(shù)在100×10^9/L-149×10^9/L的孕婦，應(yīng)考慮有妊娠期血小板減少癥引起。由于新生兒嚴(yán)重出血的發(fā)病風(fēng)險較低，對于妊娠合并ITP的孕婦的分娩方式的選擇，應(yīng)僅依據(jù)產(chǎn)科考慮來決定。顱內(nèi)出血高風(fēng)險的胎兒被定義為在妊娠20周時通過臍帶血的取樣來檢測血小板，胎兒血小板計(jì)數(shù)小于20×109/L或孕婦曾經(jīng)生育過顱內(nèi)出血的胎兒。為了增加血小板，孕婦使用免疫球蛋白聯(lián)合強(qiáng)的松治療比單獨(dú)免疫球蛋白治療更有效。對于「標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險」的孕婦，免疫球蛋白或潑尼松治療都是有效的，兩種治療方法療效無明顯差異。

建議總結(jié)(B級)第22頁,共28頁，2024年2月25日，星期天共識指南建議，在大手術(shù)之前要通過給孕婦輸注血小板，使孕婦血小板計(jì)數(shù)超過50×109/L。若患者血小板計(jì)數(shù)大于或等于80×109/L的，患者無其他獲得性或先天性凝血功能障礙，不服用任何抗血小板或抗凝的藥物，且血小板功能正常，那么硬膜外麻醉或腰麻是可以接受的。對于其他原因不能解釋的胎兒或新生兒血小板減少癥、出血或與超聲檢查結(jié)果符合的顱內(nèi)出血的患者，應(yīng)考慮胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少癥的可能建議總結(jié)(C級)第23頁,共28頁，2024年2月25日，星期天2014年日本妊娠合并特發(fā)性血小板

減少性紫癜診療共識妊娠合并ITP的治療推薦使用糖皮質(zhì)激素或丙球（推薦級別1C）。治療方案應(yīng)結(jié)合患者孕周及其他合并癥綜合考慮。有出血傾向者推薦以下治療方案：（1）輕微出血傾向：同妊娠前治療，使用激素者維持妊娠前用量。（2）明顯出血傾向：起始劑量為潑尼松10~20mg/d，起效后逐漸減至維持量5~10mg。（3）妊娠前首次診斷者出現(xiàn)明顯血小板減少及出血傾向：起始劑量為潑尼松0.5~1mg/（kg·d），血小板計(jì)數(shù)維持（20~30)×10^9/L以上且出血傾向改善后2周可逐漸減量.（4）嚴(yán)重出血傾向：期待快速起效時，可考慮大劑量的丙球0.4g/（kg·d）持續(xù)3~5d，或甲基潑尼松龍1g/d持續(xù)3d，同時可輸注血小板。（5）糖皮質(zhì)激素和丙球可同時使用。第24頁,共28頁，2024年2月25日，星期天ITP患者的分娩時機(jī)及分娩方式血小板計(jì)數(shù)控制正常的情況下，可等待自然臨產(chǎn)。如果超過預(yù)產(chǎn)期、具有產(chǎn)科引產(chǎn)指征、胎膜早破無宮縮，可考慮人工引產(chǎn)。隨著孕周增大，多數(shù)患者血小板計(jì)數(shù)進(jìn)一步降低，尤其在妊娠晚期可能會