胸部外傷護(hù)理

關(guān)于胸部外傷護(hù)理胸部損傷

一、疾病概要

胸部損傷根據(jù)胸膜腔是否與外界相通，分

閉合性開放性第2頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

閉合性或開放性損傷，無(wú)論膈肌是否破裂，都可能同時(shí)傷及腹部臟器，這類損傷稱為胸腹聯(lián)合傷。

胸部損傷兇險(xiǎn)大，因此觀察病情應(yīng)認(rèn)真、細(xì)致、不可疏漏；處理?yè)p傷應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、有效。第3頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

1．病理生理

①肋骨骨折時(shí)，骨折斷端可刺破胸膜或肺組織產(chǎn)生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起咯血等。

②病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不張。(一)肋骨骨折

第4頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

③多根多處肋骨骨折后，因失去完整肋骨的支撐，而出現(xiàn)相應(yīng)部位胸壁軟化。第5頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

④如果軟化區(qū)范圍較廣泛，由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不均衡，使縱隔隨呼吸左右擺動(dòng)，引起體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留，并影響靜脈血液回流，嚴(yán)重的可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭。第6頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

2．臨床表現(xiàn)(1)

癥狀

局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或變動(dòng)體位時(shí)疼痛加劇。第7頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天(2)

體檢(3)

X線檢查

局部壓痛明顯，有時(shí)可看到畸形和觸到或聽到摩擦音。

如為多根多處肋骨骨折，則傷側(cè)胸壁出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)。可確定骨折的部位、移位、范圍及有無(wú)氣胸、血胸等并發(fā)癥。第8頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

3．治療原則

(1)

閉合性肋骨骨折

1)單根或多根單處骨折

治療重點(diǎn)是解除疼痛及預(yù)防并發(fā)癥。

疼痛輕者，一般不需特殊治療。疼痛劇烈影響呼吸者，同時(shí)用多胸帶固定兩周，使病人有效呼吸和咳嗽，避免發(fā)生肺不張、肺炎等并發(fā)癥。第9頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天疊瓦式膠布固定第10頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天胸帶加壓包扎第11頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天2)多根多處肋骨骨折治療重點(diǎn)是

①保持呼吸道通暢，防治休克；②盡早用厚敷料和胸帶在軟化胸壁上加壓包扎，以控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)，避免對(duì)心肺的干擾。第12頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天(2)

開放性肋骨骨折

爭(zhēng)取傷后6～8小時(shí)，至少不超過(guò)12小時(shí)內(nèi)徹底清創(chuàng)，修齊骨折端，用不銹鋼絲或鋼板作內(nèi)固定，然后分層縫合、包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染。合并血?dú)庑卣?，需作胸腔閉式引流。

第13頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天(二)損傷性氣胸

概述類型

創(chuàng)傷后，空氣經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔，稱為損傷性氣胸。有血液并存者稱血?dú)庑?。閉合性開放性張力性第14頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

1．閉合性氣胸

空氣經(jīng)胸部傷口或肺、支氣管破裂口一次進(jìn)入胸膜腔后，傷口閉合，稱為閉合性氣胸。第15頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)①閉合性氣胸對(duì)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓影響不大，僅使傷側(cè)肺部分萎陷。②肺萎陷在30％以下者，多無(wú)明顯癥狀，不需特殊治療，可于傷后l～2周內(nèi)自行吸收。③超過(guò)30％者可出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促癥狀，氣管移向健側(cè)，傷側(cè)叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。④X線檢查顯示傷側(cè)胸膜腔積氣和不同程度的肺萎陷。第16頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天閉合性氣胸1.患肺萎縮

2.縱膈向健側(cè)移位第17頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天治療

是經(jīng)鎖骨中線第2肋間行胸膜腔穿刺抽盡積氣；或行胸腔閉式引流術(shù)，促使肺盡早膨脹；應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

第18頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天胸腔穿刺第19頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流術(shù)第20頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流術(shù)第21頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天閉式引流瓶第22頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

2．開放性氣胸概述

胸壁有開放性傷口，呼吸時(shí)空氣經(jīng)傷口自由出入胸膜腔，稱為開放性氣胸。多見于戰(zhàn)時(shí)火器傷或平時(shí)刀刃銳器刺傷。第23頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天(1)臨床表現(xiàn)

病人有顯著的呼吸困難、紫紺甚至休克。胸壁有傷口，呼吸時(shí)能聽到空氣出入胸膜腔的響聲。傷側(cè)胸部飽滿，氣管移向健側(cè)，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。

X線顯示傷側(cè)胸膜腔積氣、肺明顯萎陷和縱隔向健側(cè)移位等現(xiàn)象。第24頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天(2)治療原則

1)急救2)早期治療

立即封閉傷口，使其變?yōu)殚]合性氣胸。

糾正休克，防治感染，徹底清創(chuàng)，行胸腔閉式引流術(shù)等。第25頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

3．張力性氣胸

胸部損傷后，胸壁傷口或肺、支氣管裂口呈單向活瓣.氣體只能進(jìn)入胸膜腔而不能排出體外，使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，形成張力性氣胸。如不及時(shí)診治可很快死亡。第26頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天(1)

病理生理

由于傷側(cè)胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性壓力增高，肺完全萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺；

又因縱隔移位和胸膜腔負(fù)壓消失，使靜脈血液回流受阻，于是造成呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。有時(shí)胸膜腔內(nèi)的高壓空氣擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。第27頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天(2)

臨床表現(xiàn)

病人極度呼吸困難、紫紺和休克。傷側(cè)有肋間隙增寬，呼吸音消失等明顯氣胸體征和皮下氣腫;X線顯示肺完全萎陷，胸膜腔內(nèi)大量積氣，縱隔明顯移向健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出。

第28頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天皮下氣腫縱膈移位患肺萎縮健肺受壓正中線第29頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天(3)

治療原則

1)急救2)早期治療

立即排氣減壓。

糾正休克；行胸腔閉式引流術(shù)。如不見好轉(zhuǎn)，常提示肺及支氣管有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)剖胸探查，施行修補(bǔ)術(shù)。第30頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天(三)損傷性血胸

胸部損傷引起的胸膜腔積血，稱為損傷性血胸，與氣胸并存，稱損傷性血?dú)庑亍Ｊ切夭繐p傷早期死亡的主要原因之一。第31頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

1．病因

常為刀刃銳器、火器傷或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。血胸來(lái)源：①

肺組織裂傷，由于肺循環(huán)壓力較低，出血?？勺孕型Ｖ?；②胸壁肋間動(dòng)、靜脈或胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈破裂出血，不易停止，多需開胸止血；③

心臟或胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而急，往往于短期內(nèi)導(dǎo)致失血性休克而死亡。第32頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

2．病理生理

大量失血，病人可因休克而死亡。胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔向健側(cè)移位，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。因心、肺和膈肌運(yùn)動(dòng)起著去纖維蛋白作用，使血液失去凝固性。第33頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

如出血快而量多，去纖維蛋白作用不完全，則血液凝固。

血塊機(jī)化后，形成纖維組織限制肺和胸廓的擴(kuò)張，可影響呼吸運(yùn)動(dòng)，損害呼吸功能。如胸內(nèi)積血受到細(xì)菌感染，形成膿胸。

第34頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

3．臨床表現(xiàn)

小量血胸(成人0．5L以下)可無(wú)明顯癥狀，X線僅顯示肋膈竇消失。

中量血胸(0．5～1．0L)和大量血胸(1L以上)，尤其是急性失血，可出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、呼吸短促等低血容量休克癥狀，以及胸膜腔積液的表現(xiàn)，如肋間隙增寬、氣管移向健側(cè)、呼吸音減弱或消失等。第35頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

X線顯示胸膜腔內(nèi)有大量積液陰影，縱隔向健側(cè)移位；如合并氣胸則顯示液平面?；?yàn)檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞比積均降低。胸膜腔穿刺抽出血液，則能明確診斷。

第36頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

4．治療原則

小量血胸，不需特殊治療，可自行吸收。

中、大量血胸，以施行閉式胸膜腔引流術(shù)為宜，這不僅較穿刺抽血更為有效，而且可動(dòng)態(tài)觀察是否為進(jìn)行性血胸及單位時(shí)間出血量；第37頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天

如開始引流出1000～1500ml，或隨后每小時(shí)引流量達(dá)200～300m1，均應(yīng)認(rèn)為是進(jìn)行性血胸，需開胸探查；

凝固性血胸，應(yīng)作開胸手術(shù)，取出血塊；

機(jī)化性血胸，應(yīng)作纖維板剝脫術(shù)；血胸感染，則按膿胸處理。第38頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天胸腔閉式引流的護(hù)理

目的：排除胸膜腔內(nèi)積氣積液，恢復(fù)和保持胸膜腔負(fù)壓胸導(dǎo)管安放位置：排氣：患側(cè)第２肋間隙鎖骨中線排液：第６～８肋間隙腋中線或腋后線處膿胸：放置在膿腔最低位第39頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天4、胸管的種類用于排氣：軟管，管徑1cm的塑膠管用于排液：質(zhì)硬，不易折疊和堵塞且利于引流的橡皮管，管徑1.5～2cm5、引流的裝置：?jiǎn)纹?、雙瓶、三瓶通外界插入3~4cm500ml生理鹽水接通胸膜腔后水柱升高出液面8~10cm,隨呼吸上下運(yùn)動(dòng)，若不動(dòng)則不通第40頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天護(hù)理及其注意事項(xiàng)：1、管道密閉隨時(shí)檢查密封情況及是否脫落，防滑脫引流管末端插入水中3~4cm，保持直立搬動(dòng)患者或換引流瓶時(shí)，雙重夾閉引流管引流管連接脫落或水封瓶損壞，立即夾閉引流管，并更換裝置引流管從胸腔脫落，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理第41頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天2、嚴(yán)格無(wú)菌操作保持裝置無(wú)菌引流口敷料清潔干燥，浸濕時(shí)及時(shí)更換引流瓶低于引流口60～100cm按常規(guī)定時(shí)（24h)更換引流瓶?jī)?nèi)液體，嚴(yán)格無(wú)菌操作第42頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天3、保持引流通暢取半臥位，以利引流和呼吸；鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)，促使胸膜腔內(nèi)液體和氣體排出；防止引流管折疊、扭曲和受壓；定時(shí)擠壓引流管，以免被凝血塊或膿塊堵塞第43頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天4、妥善固定5、觀察記錄注意水柱波動(dòng)：一般上下波動(dòng)4-6cm水柱過(guò)高——肺不張水柱無(wú)波動(dòng)——引流不暢或肺完全擴(kuò)張病人胸悶、氣促、氣管健側(cè)移位，說(shuō)明管腔堵塞（捏擠，負(fù)壓抽吸）觀察引流量、色、記錄第44頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天6、拔管：指征：置管48~72小時(shí)后，引流無(wú)氣體溢出且量少色淺、24小時(shí)引流液<50ml、膿液<10ml、無(wú)呼吸困難，X線顯示肺膨脹良好無(wú)漏氣，可拔管協(xié)助醫(yī)生拔管：病人深吸一口氣，吸氣末拔管，迅速用凡士林紗布、厚敷料封閉，包扎固定拔管后觀察：24h內(nèi)注意胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等第45頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天胸部損傷病人的護(hù)理第46頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天1．病情觀察

①嚴(yán)重胸部損傷可引起呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重紊亂。因此，嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化十分重要。②如病人出現(xiàn)煩躁、口渴、面色蒼白、呼吸短促、脈搏快弱、血壓下降等，應(yīng)考慮病人已進(jìn)入休克狀態(tài)，應(yīng)針對(duì)導(dǎo)致休克的原因加強(qiáng)護(hù)理。③如為出血性休克，應(yīng)在中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)下，迅速補(bǔ)充血容量。第47頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天④如為開放性或張力性氣胸，經(jīng)急救處理后作胸腔閉式引流術(shù)，以解除對(duì)呼吸及循環(huán)功能的干擾。⑤如經(jīng)上述措施處理后，病情仍不見好轉(zhuǎn)，血壓持續(xù)下降，病人呼吸困難加重，應(yīng)考慮胸膜腔內(nèi)有進(jìn)行性出血，肺、支氣管和血管有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)迅速做好剖胸手術(shù)的準(zhǔn)備工作。第48頁(yè),共53頁(yè),2024年2月25日，星期天⑥對(duì)于胸部損傷，尤其是胸部穿透?jìng)鹧氐牟∪耍霈F(xiàn)寒戰(zhàn)