口服抗抑郁藥物患者手術(shù)麻醉

關(guān)于口服抗抑郁藥物患者手術(shù)麻醉CompanyLogo病例分享患者：男性，年齡：68歲，體重55kg，主訴：反復聲嘶，咽喉不適一年，加重1個月入院。

病歷記載有糖尿病病史，口服降糖藥控制血糖可，無高血壓，腦梗塞等內(nèi)科疾病。第2頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo術(shù)前訪視術(shù)前一天到病房訪視：患者神清，精神較差。檢查配合，心肺功能未見異常。血壓158/89mmHg，心率89次/分。胸部聽診時，發(fā)現(xiàn)胸背部遺留帶狀色素沉著，觸之疼痛明顯。追問病史，患者一年前患帶狀皰疹后遺癥，在當?shù)蒯t(yī)院治療效果欠佳。經(jīng)熟人介紹，間斷口服“阿米替林”2個月，效果較好。

建議患者停藥兩周后，再行擇期手術(shù)。2天后患者自動出院第3頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo帶狀皰疹神經(jīng)痛為何使用抗抑郁藥物？1982年有學者通過對照研究證明阿米替林（amitriptyline）治療PHN是有效的。

阿米替林能影響神經(jīng)元對5-羥色胺(5-HT)的攝入，故其能起到止痛作用。止痛作用與其抗郁作用無關(guān)。５－羥色胺（５－ＨＴ）在神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控疼痛中起到重要作用，疼痛由下行５－ＨＴ抑制性和易化性兩種通路共同參與調(diào)控。第4頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo抑郁癥表現(xiàn)抑郁癥以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，且心境低落與其處境不相稱，嚴重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為?？煞?類：①隱匿性抑郁癥，表現(xiàn)睡眠障礙、食欲減退、體重減輕、便秘、全身不適或疼痛，但抑郁情緒尚不太明顯；②輕度抑郁癥，表現(xiàn)情緒較以前低沉、精力和興致均減退、睡眠不好、內(nèi)心焦慮、恐懼、③重癥抑郁癥，出現(xiàn)妄想或幻覺、幻聽、消極悲觀、自責、厭世輕身等。第5頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo病因抑郁癥的許多癥狀可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中兩種遞質(zhì)去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的功能異常有關(guān)。在治療上往往也從增加此兩種遞質(zhì)的有效量著手來選用藥物，目的使中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元內(nèi)的遞質(zhì)濃度增高，從而促進情緒的正常恢復第6頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo抗抑郁癥藥物一三環(huán)類抗抑郁癥藥（TCA）為治療抑郁癥的首選藥（抑制NE,5-HT再攝取的藥物），包括1）咪嗪類：丙咪嗪，氯丙咪嗪等2）替林類：阿米替林，氯普替林等3）二苯卓類：多慮平，異戊塞平等4）四環(huán)類：麥普替林，甲庚吡嗪5）其他：辛胺吲哚，三唑酮等第7頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo注意事項：

1)TCA可阻止去甲腎上腺素回吸收，致使血漿中可利用的去甲腎上腺素增高。如果同時再給以外源性腎上腺素、麻黃堿或去甲腎上腺素，可使血壓劇升，甚至出現(xiàn)高血壓危象，故應禁用。2)TCA還有較強的鎮(zhèn)靜作用，與鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可產(chǎn)生協(xié)同增強。3)TCA的副作用主要與其抗膽堿作用有關(guān)，常見口干、便秘、較明顯的心血管改變，如房室傳導阻滯、P-R間期延長、QRS波增寬、T波低平或倒置，以及直立性低血壓等。

第8頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo二單胺氧化酶抑制劑(MAOI)

1)MAOI是最早使用的抗抑郁藥，其作用在阻止外源性和內(nèi)源性單胺的氧化脫氫，結(jié)果使多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5-羥色胺等胺類神經(jīng)遞質(zhì)在神經(jīng)元內(nèi)濃度增高，從而促使情緒提高。但因其副作用較多，近20年來已逐漸被TCA所替代，但仍適用于對TCA治療無效的病人；輕型抑郁癥病人。目前常用的有苯乙肼，環(huán)苯丙胺等第9頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo其副作用有：①與許多藥物和食物產(chǎn)生相互作用，例如腎上腺素、去甲腎上腺素和苯丙胺類藥如與MAOI聯(lián)用，因前者的滅活受干擾，可造成嚴重高血壓；③服MAOI的病人，如吃含酪胺類食物（如奶酪、雞肝、蠶豆、葡萄酒、啤酒等），因單胺氧化酶被抑制，使酪胺不能滅活，反而構(gòu)成交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放去甲腎上腺素的刺激物，由此可致高血壓危象。治療此類高血壓危象時，可用A-腎上腺素能阻滯藥酚妥拉明或氯丙嗪；第10頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo④MAOI可與許多鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如降血壓藥、抗膽堿藥、嗎啡、哌替啶、巴比妥類等）產(chǎn)生相互作用，出現(xiàn)高血壓、低血壓、心率快、出汗、高熱、驚厥和昏迷等危象；⑤MAOI也與TCA產(chǎn)生相互作用而導致高血壓危象，故需先停用MAO2周后，再開始服用TCA。第11頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo三NE再攝取抑制藥，包括地昔帕明，馬普替林等四5-HT再攝取抑制藥，包括氟西汀，帕羅西汀等，藥物鎮(zhèn)靜作用小，也不損傷精神運動功能，對心血管和自主神經(jīng)系統(tǒng)功能影響小，有抗焦慮及抗抑郁雙重作用第12頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo麻醉前準備擇期手術(shù)患者在手術(shù)前2星期的時間里停用抗抑郁藥物，如三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)同時應避免吃酪胺豐富的食物，如奶酪、雞肝、蠶豆、葡萄酒、啤酒等，特別對伴有肝腎功能損害以及有心臟功能不全的患者要進行必要的藥物治療，控制病情，對危重患者在手術(shù)前要有針對性的會診評估。第13頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo麻醉過程服用TCA的病人，在安氟醚維持麻醉時，可能出現(xiàn)驚厥樣腦電波，或出現(xiàn)運動性癲癇，故以避用為妥;TCA可增強嗎啡的鎮(zhèn)痛作用，但同樣加重其呼吸抑制作用;也增強巴比妥類藥的鎮(zhèn)靜效果，因此，圍術(shù)期應用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或巴比妥類藥時，劑量均需相應減少;TCA具有抗膽堿作用，與術(shù)前藥抗膽堿藥的中樞抗膽堿作用可相加增強，而使抑郁癥病人術(shù)后可能出現(xiàn)譫妄和意識模糊，需作鎮(zhèn)靜處理;第14頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLogo當需用血管加壓藥時，可選用直接作用于血管（如多巴胺）的藥物，而不宜用麻黃堿，腎上腺素等;

對應用TCA者，麻醉期間除應用常規(guī)嚴密監(jiān)測Bp，ECG，SpO2外，尚需預防潛在的房室傳導阻滯，一旦出現(xiàn)可用阿托品治療。第15頁,共17頁，2024年2月25日，星期天CompanyLo