泌尿、男生殖系腫瘤

1泌尿、男生殖系腫瘤外科教研室1

Addyourtextinhere本章教學(xué)目標(biāo)了解泌尿、男生殖系腫瘤的概況

掌握膀胱腫瘤的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則

了解腎癌的臨床表現(xiàn)、診斷和治療

了解睪丸、陰莖癌、前列腺腫瘤的診斷和治療原則

2前言

泌尿及男生殖系統(tǒng)腫瘤在我國(guó)腫瘤發(fā)病率中并不占最重要地位，但是其發(fā)病率和死亡率有增長(zhǎng)趨勢(shì)。3流行病學(xué)大陸地區(qū)：膀胱癌>腎癌>前列腺癌1234歐美國(guó)家：前列腺癌>膀胱癌>腎癌新加坡：前列腺癌>膀胱癌>腎癌

臺(tái)灣：

膀胱癌>前列腺癌>腎癌像全身其他腫瘤一樣，泌尿、男性生殖系統(tǒng)各個(gè)部位均可發(fā)生腫瘤，其中最常見(jiàn)的是膀胱腫瘤，其次為腎腫瘤，近年來(lái)我國(guó)發(fā)病率很低的前列腺癌有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，而陰莖癌明顯減少。4腎腫瘤

RenalTumors

腎腫瘤多數(shù)為惡性，在惡性腫瘤中又分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類。一般原發(fā)腫瘤中腎癌占85%，腎盂癌占7-8%。我國(guó)腎盂癌比例較高，達(dá)20%以上，高于國(guó)外。近年來(lái)，隨著影象學(xué)的發(fā)展和普及，有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)更多的腎腫瘤，良性腫瘤已不少見(jiàn)。腎腫瘤多為惡性，任何腎腫瘤在組織學(xué)檢查前都應(yīng)疑為惡性!5分類

腎腫瘤種類很多，至今還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的分類方法，根據(jù)腫瘤的來(lái)源，主要分為下列9類：1、來(lái)自腎實(shí)質(zhì)的腫瘤，有腎腺瘤和腎癌（又稱腎細(xì)胞癌）；2、來(lái)自腎盂上皮的腫瘤，有移行乳頭狀瘤、移行細(xì)胞癌、鱗形細(xì)胞癌和腺癌；3、來(lái)自腎胚胎組織的腫瘤，有腎母細(xì)胞瘤（即Wilms腫瘤）、胚胎癌和肉瘤；4、來(lái)自間葉組織的腫瘤，有纖維瘤、纖維肉瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤、平滑肌瘤和平滑肌肉瘤；6分類

腎腫瘤種類很多，至今還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的分類方法，根據(jù)腫瘤的來(lái)源，主要分為下列9類：5、來(lái)自血管的腫瘤有血管瘤、淋巴瘤和錯(cuò)構(gòu)瘤；6、來(lái)自神經(jīng)組織的腫瘤有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、交感神經(jīng)母細(xì)胞瘤；7、來(lái)自腎包膜的腫瘤，有纖維瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、混合瘤；8、囊腫，有孤立性囊腫、多發(fā)性囊腫、囊腺瘤、皮樣囊腫、囊腺癌；9、轉(zhuǎn)移性腫瘤。7常見(jiàn)腎腫瘤類型：發(fā)病率腎癌腎盂腫瘤

源自腎實(shí)質(zhì)源自腎盂腎盞粘膜移行上皮腎母細(xì)胞瘤源于腎實(shí)質(zhì)腎癌腎母細(xì)胞瘤腎盂腫瘤>>8腎癌

renalcarcinoma

腎癌病因目前不清楚吸煙者腎癌相對(duì)危險(xiǎn)性為1.1-1.3男性吸煙者并暴露于鎘工業(yè)環(huán)境者腎癌發(fā)病率高咖啡可能增加女性腎癌發(fā)生的危險(xiǎn)性癌基因和抑癌基因9一、腎癌腎癌從腎小管上皮細(xì)胞發(fā)生。

大約半數(shù)腎癌同時(shí)有兩種細(xì)胞。梭形細(xì)胞為主的腫瘤惡性度大，較少見(jiàn)。透明細(xì)胞顆粒細(xì)胞梭形細(xì)胞10胞漿呈毛玻璃狀細(xì)胞呈紡錘形腫瘤的大體標(biāo)本DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents外有假包膜、圓形；切面黃色，有時(shí)呈多囊性，可有出血、壞死和鈣化。肉眼觀11假性包膜腎腫瘤無(wú)組織學(xué)包膜，但有被壓迫的腎實(shí)質(zhì)和纖維組織形成的假性包膜。假性包膜12腎透明細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌（Ⅰ型和Ⅱ型）腎嫌色細(xì)胞癌未分類腎細(xì)胞癌集合管癌（Bellini集合管癌和髓樣癌）多房囊性腎細(xì)胞癌Xp11易位性腎癌神經(jīng)母細(xì)胞瘤伴發(fā)的癌黏液性管狀梭形細(xì)胞癌分型腎癌分類：推薦采用2004年WHO腎細(xì)胞癌病理分類標(biāo)準(zhǔn)常見(jiàn)類型2014中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南推薦13腎透明細(xì)胞癌

（clearcellrenalcellcarcinoma，CCRCC）

定義腎透明細(xì)胞癌是一種由胞漿透明或嗜酸性的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成的惡性腫瘤。腫瘤內(nèi)有纖細(xì)的血管網(wǎng)。既往曾使用的“腎顆粒細(xì)胞癌”歸入腎透明細(xì)胞癌。14腎透明細(xì)胞癌15腎透明細(xì)胞癌腎透明細(xì)胞癌大體呈實(shí)性雙側(cè)或多中心病灶<5%癌細(xì)胞含有脂質(zhì)，呈黃色。腫瘤中常見(jiàn)囊腔、壞死、出血和鈣化，切面呈五彩狀著色。鈣化和骨化見(jiàn)于壞死區(qū)域，10%～15％影像學(xué)上可以顯示鈣化影。16乳頭狀腎細(xì)胞癌

（papillaryrenalcellcarcinoma，PRCC）

定義乳頭狀腎細(xì)胞癌是一具有乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)的腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤。臨床特點(diǎn)其發(fā)病年齡、性別、男女發(fā)病率比例、癥狀和體征與腎透明細(xì)胞癌相似。腎血管造影顯示血管不如腎透明細(xì)胞癌豐富。大多數(shù)病例處于Ⅰ期。

17乳頭狀腎細(xì)胞癌18乳頭狀腎細(xì)胞癌19乳頭狀腎細(xì)胞癌20乳頭狀腎細(xì)胞癌腫瘤大體特點(diǎn)常伴出血、壞死和囊性變，腫瘤組織易碎，腫瘤邊界清楚者可有假包膜。病變累及雙側(cè)腎臟和多灶性者相對(duì)其他亞型多見(jiàn)。21腎嫌色細(xì)胞癌

(chromophoberenalcellcarcinoma,CRCC)

定義腎嫌色細(xì)胞癌的癌細(xì)胞大而淺染，細(xì)胞膜非常清楚。臨床特點(diǎn)平均發(fā)病年齡60多歲(27~86歲），男女發(fā)病率大致相等，無(wú)特殊的癥狀和體征。影像學(xué)上常表現(xiàn)為大的腫塊，無(wú)壞死和鈣化。死亡率不到10%。

22腎嫌色細(xì)胞癌23腎嫌色細(xì)胞癌24腎嫌色細(xì)胞癌25腎嫌色細(xì)胞癌腫瘤大體特點(diǎn)腫瘤大小4~20cm，無(wú)包膜，但腫瘤邊界清楚。切面呈黃色、棕色、灰白色，可見(jiàn)有壞死，但出血灶少見(jiàn)，因此多彩狀不如透明細(xì)胞癌明顯。26多房性囊性腎細(xì)胞癌

（multilocularcysticrenalcellcarcinoma）

定義多房性囊性腎細(xì)胞癌是一完全由囊腔構(gòu)成的腫瘤，囊腔間隔內(nèi)有小灶狀透明細(xì)胞，與腎透明細(xì)胞癌I級(jí)不能區(qū)別。臨床特點(diǎn)男女發(fā)病率為3:1，均見(jiàn)于成年人（20~75歲，平均51歲）。該腫瘤發(fā)展緩慢，尚無(wú)急速進(jìn)展、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的病例報(bào)告。27多房性囊性腎細(xì)胞癌大體檢查腫瘤直徑25-130mm。腫瘤完全由囊腔構(gòu)成，癌細(xì)胞數(shù)量很少，故診斷困難。多房性囊性腎細(xì)胞癌邊界清楚，囊腔大小不等，其內(nèi)充以漿液性或血性液體，腫瘤有纖維性包膜與周圍正常腎組織分隔。20%以上的腫瘤間隔內(nèi)有鈣化，偶見(jiàn)骨化生。28多房性囊性腎細(xì)胞癌29多房性囊性腎細(xì)胞癌30多房性囊性腎細(xì)胞癌31Bellini集合管癌

（carcinomaofthecollectingductsofBellini）

定義

是來(lái)源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤。

臨床特點(diǎn)

發(fā)病年齡13~83歲（平均55歲），男女發(fā)病率之比為2:1。患者常有腹部疼痛、季肋部腫塊和血尿。約有1/3患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已有轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移至骨者常有成骨現(xiàn)象。上尿路影像學(xué)提示是尿路上皮癌，有的患者尿細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性。

32Bellini集合管癌大體檢查集合管癌常位于腎臟中心部位，腫瘤小者可見(jiàn)其發(fā)生于腎錐體。直徑2.5～

12cm（平均約5cm）。腫瘤切面實(shí)性，灰白色，邊界不規(guī)則。有些腫瘤可長(zhǎng)入腎盂。可見(jiàn)壞死和衛(wèi)星結(jié)節(jié)。33腎髓質(zhì)癌

（renalmedullarycarcinoma）定義生長(zhǎng)迅速的惡性腫瘤，幾乎均伴鐮狀細(xì)胞性血液病臨床特點(diǎn)見(jiàn)于有鐮狀細(xì)胞性血液病的年輕人，發(fā)病年齡介于10--40歲之間（平均年齡22歲），男女發(fā)病率為2:1。常見(jiàn)癥狀是肉眼血尿，季肋部或腹部疼痛。體重下降和可觸及的包塊。癌轉(zhuǎn)移形成的頸部和腦的腫物可能是最早發(fā)現(xiàn)的癥狀和體征。影像學(xué)腫瘤位于腎臟中央，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，侵及腎竇?？沙霈F(xiàn)腎盞擴(kuò)張，而腎盂被腫瘤包繞。34髓樣癌35Xpll.2易位lTFE3基因融合相關(guān)性腎癌

（renalcarcinomaassociatedwithXp11.2translocations

／TFE3genefusions）

定義這一類腎癌有一染色體Xp11.2的不同的易位，均產(chǎn)生TFE3基因融合。臨床特點(diǎn)這類腫瘤主要見(jiàn)于兒童和年輕人，年長(zhǎng)者少見(jiàn)。發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)已是進(jìn)展期。

36神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)性腎細(xì)胞癌

（renalcellcarcinomaassociatedwithneuroblastoma）

定義與神經(jīng)母細(xì)胞瘤相關(guān)的腎細(xì)胞癌，見(jiàn)于長(zhǎng)期存活的兒童腎母細(xì)胞瘤患者。臨床特點(diǎn)腎母細(xì)胞的治療可能是引起此類腎細(xì)胞癌的原因之一。另一患者同時(shí)出現(xiàn)腎細(xì)胞癌和神經(jīng)母細(xì)胞瘤。男女發(fā)病率相同。平均年齡13.5歲（2～35個(gè)月），發(fā)現(xiàn)神經(jīng)母細(xì)胞瘤時(shí)患者小于2歲。大體檢查雙腎均可發(fā)病，其中有4例是雙側(cè)腎臟同時(shí)發(fā)病，12例腫瘤平均直徑4cm（范圍1～8cm）。37黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌

（mucinoustubularandspindlecellcarcinoma）定義具有黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞特點(diǎn)，屬于低級(jí)別的多形性腎臟上皮腫瘤。臨床特點(diǎn)年齡17~82歲（平均53歲），男女發(fā)病率之比為1:4。無(wú)特殊的癥狀，偶見(jiàn)季肋部疼痛和血尿。大體檢查大體上腫瘤邊界清楚，灰或淺褐色，切面質(zhì)地均一。38腎癌組織學(xué)分級(jí)

推薦采用按照腫瘤細(xì)胞分化程度將腎癌分為高分化、中分化、低分化（未分化）的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。39腎癌分期我國(guó)泌尿外科診療指南（2014）推薦采用2010年AJCC的TNM分期和臨床分期

小貼士：了解腎腫瘤分期前請(qǐng)看腎臟解剖。40分期

標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1腫瘤局限于腎臟，最大徑≤7cmT1a腫瘤最大徑≤4cmT1b4cm＜腫瘤最大徑≤7cmT2腫瘤局限于腎臟，最大徑＞7cm

T2a7cm＜腫瘤最大徑≤10cm

T2b腫瘤局限于腎臟，最大徑＞10cmT3腫瘤侵及腎靜脈或除腎上腺外的腎周圍組織，但未超過(guò)腎周圍筋膜

T3a腫瘤侵及腎靜脈或侵及腎靜脈分支的腎段靜脈（含肌層靜脈）或侵犯腎周脂肪和（或）腎竇脂肪，但未超過(guò)腎周筋膜

T3bT3c腫瘤侵及橫膈膜下的下腔靜脈腫瘤侵及橫膈膜上的下腔靜脈或侵及下腔靜脈壁T4腫瘤侵透腎周筋膜，包括侵及臨近腫瘤的同側(cè)腎上腺2010年AJCC腎癌TNM分期

41分期標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域淋巴結(jié)(N)NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移422010年AJCC腎癌分期組合分期腫瘤情況Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T3N0或N1M0T1

，T2N1M0Ⅳ期T4任何NM0任何T任何NM143T1-T2N0M0局限性腎癌，T1N1M0、T2N1M0、T3N0M0、T3N1M0局部進(jìn)展期腎癌

下腔靜脈瘤栓分型推薦采用美國(guó)梅約醫(yī)學(xué)中心（MayoClinic）五級(jí)分類法0級(jí)：瘤栓局限在腎靜脈內(nèi)Ⅰ級(jí)：瘤栓位于下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處≤2cm

Ⅱ級(jí)：瘤栓位于肝靜脈水平以下的下腔靜脈內(nèi)，瘤栓頂端距腎靜脈開口處＞2cm

Ⅲ級(jí)：瘤栓在肝內(nèi)下腔靜脈，膈肌以下Ⅳ級(jí)：瘤栓位于膈肌以上下腔靜脈內(nèi)44腫瘤轉(zhuǎn)移尿路轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移直接侵潤(rùn)血液轉(zhuǎn)移腫瘤轉(zhuǎn)移途徑45穿透假包膜直接浸潤(rùn)周圍臟器直接擴(kuò)展至腎靜脈、腔靜脈形成癌栓，亦可轉(zhuǎn)移至肺、腦、骨、肝等最先轉(zhuǎn)移至腎蒂淋巴結(jié)臨床表現(xiàn)

血尿

間歇性，無(wú)痛性，肉眼全程血尿是腎癌最常見(jiàn)的癥狀，出血量大時(shí)，可有血塊，也有少數(shù)為持續(xù)鏡下血尿者。血尿表明腫瘤已侵犯腎盂疼痛

也是常見(jiàn)癥狀之一，一般為鈍痛或含混不清的腰部不適。有血塊可引起輸尿管痙攣，造成絞痛，侵犯后腹壁時(shí)可造成持續(xù)性鈍痛腫塊

約有1/3病人就診時(shí)發(fā)現(xiàn)腰部腫塊，腎臟較隱蔽，一般情況下不易發(fā)現(xiàn)血尿、疼痛、腫塊被認(rèn)為是腎癌三聯(lián)征，10%患者三聯(lián)征具全，但很少可能治愈腎癌高發(fā)年齡50~70歲。男：女為2：1。46副瘤綜合征

發(fā)熱腎癌組織內(nèi)致熱原血沉快半數(shù)以上血沉增快，發(fā)熱伴血沉快者預(yù)后不良貧血、消瘦高血壓占20-40%，腎癌切除后血壓下降肝功能異常

AKP內(nèi)分泌改變紅細(xì)胞增多癥，高鈣血癥，性征異常等轉(zhuǎn)移癥狀病理骨折，顱壓升高，精索靜脈曲張等腎癌患者就醫(yī)時(shí)約1/4已有腫瘤擴(kuò)散！47腎癌病狀多變，容易誤診早期無(wú)任何癥狀，主要通過(guò)常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)典型三大癥狀出現(xiàn)時(shí)已是晚期任何一個(gè)癥狀出現(xiàn)時(shí)即應(yīng)引起重視間歇無(wú)痛肉眼血尿應(yīng)想到腎癌的可能腎癌患者就醫(yī)時(shí)約1/4已有腫瘤擴(kuò)散！48診斷超聲檢查臨床表現(xiàn)CT、MRI同位素掃描X線檢查腎動(dòng)脈造影腎癌49X線檢查KUBIVU逆行腎盂造影

可見(jiàn)腎外形增大、不規(guī)則，偶有點(diǎn)狀、絮狀或不完整的殼狀鈣化。

可見(jiàn)腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)或充盈缺損。腫瘤大、破壞嚴(yán)重時(shí)，病腎在排泄性尿路造影時(shí)不顯影，可以行逆性腎盂造影。50腎癌IVU圖像腎盞、腎盂因受腫瘤擠壓不規(guī)則變形、狹窄、拉長(zhǎng)或充盈缺損。51超聲檢查

簡(jiǎn)單易行，可作為常規(guī)體檢，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)在臨床上尚未出現(xiàn)病狀，尿路造影未出現(xiàn)改變的早期腫瘤。

準(zhǔn)確性接近CT52CT、MRI檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)內(nèi)腫瘤，了解腫瘤分期。有助于鑒別其他腎實(shí)質(zhì)內(nèi)疾病如腎血管平滑肌脂肪瘤和腎囊腫等。

CT平掃CT增強(qiáng)CT三維重建53CT影像及實(shí)物標(biāo)本54右腎下極腎細(xì)胞癌的IVU及CT影像55右腎下極腎細(xì)胞癌的IVU及CT影像56右腎不規(guī)則強(qiáng)化低密度腫塊，下腔靜脈及右腎靜脈增粗，癌栓形成腎癌的磁共振檢查腎癌MRIT1加權(quán)腎癌MRIT2加權(quán)57MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)皮質(zhì)期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)實(shí)質(zhì)期58鑒別診斷

腎癌與腎盂癌的鑒別診斷a.在CT上腎癌的典型表現(xiàn)為多血管病灶，增強(qiáng)時(shí)病灶強(qiáng)化的比腎盂癌更為明顯；b.腎盂癌通常位于腎中部，可向腎皮質(zhì)內(nèi)侵襲，而腎癌往往位于腎外周向內(nèi)侵襲腎竇；c.腎盂癌腫瘤細(xì)胞學(xué)臨床診斷檢查有可能呈陽(yáng)性，并有可能有輸尿管、膀胱病變，而腎癌通常腫瘤細(xì)胞學(xué)臨床診斷檢查呈陰性，病理變化局限于腎部；d.腎盂癌早期即有肉眼血尿，而腎癌須腫瘤侵犯腎盂、腎盞以后才見(jiàn)血尿；e.腎癌臨床診斷檢查診斷重點(diǎn)依靠CT，而腎盂癌臨床診斷檢查診斷重點(diǎn)依靠排泄性或逆行泌尿系造影，也可行CTU（CT尿路重建）檢查。

59鑒別診斷

腎囊腫：典型的腎囊腫從影像檢查上很容易與腎癌相鑒別，但當(dāng)囊腫內(nèi)有出血或感染時(shí)，往往容易被誤診為腫瘤。而有些腎透明細(xì)胞癌內(nèi)部均勻，呈很弱的低回聲，在體檢篩查時(shí)容易被誤診為腎囊腫。對(duì)于囊壁不規(guī)則增厚、中心密度較高的良性腎囊腫，單獨(dú)應(yīng)用上述任何一種檢查方法進(jìn)行鑒別都比較困難，往往需要綜合分析、判斷，必要時(shí)可行穿刺活檢，輕易地放棄隨診或貿(mào)然地進(jìn)行手術(shù)都是不可取的。60鑒別診斷

腎錯(cuò)構(gòu)瘤：又稱腎血管平滑肌脂肪瘤，是一種較為常見(jiàn)的腎臟良性腫瘤，在B超和CT圖像上都有特征性表現(xiàn)，臨床上容易與腎細(xì)胞癌進(jìn)行鑒別。典型的錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)由于有脂肪成分的存在，B超示腫塊內(nèi)有中強(qiáng)回聲區(qū)，CT示腫塊內(nèi)有CT值為負(fù)值的區(qū)域，增強(qiáng)掃描后仍為負(fù)值，血管造影顯示注射腎上腺素后腫瘤血管與腎臟本身血管一同收縮；腎細(xì)胞癌B超示腫塊為中低回聲，腫塊的CT值低于正常腎實(shí)質(zhì)，增強(qiáng)掃描后CT值增加，但不如正常腎組織明顯，血管造影顯示注射腎上腺素后腎臟本身血管收縮，但腫瘤血管不收縮，腫瘤血管特征更明顯。但有時(shí)遇到不典型的腎錯(cuò)構(gòu)瘤，脂肪成分很少，這時(shí)很難與腎癌相鑒別。此外，核磁掃描也是診斷錯(cuò)構(gòu)瘤的好方法。在臨床上對(duì)于脂肪成分少的錯(cuò)構(gòu)瘤往往需要結(jié)合B超，CT和核磁掃描三種方法來(lái)聯(lián)合明確診斷。61鑒別診斷

可以看出，腎癌與腎錯(cuò)構(gòu)瘤的鑒別要點(diǎn)在于腎癌內(nèi)沒(méi)有脂肪組織而錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)有脂肪組織。但少數(shù)情況下，腎細(xì)胞癌組織中也會(huì)因含有脂肪組織造成誤診。另外，含脂肪成分少的錯(cuò)構(gòu)瘤被誤診為腎癌的情況也不少見(jiàn)。在實(shí)際臨床工作中，有一些錯(cuò)構(gòu)瘤B超表現(xiàn)為低回聲和(或)CT為中高密度腫物，而被診斷為腎癌。分析造成誤診的原因有：有些錯(cuò)構(gòu)瘤主要由平滑肌構(gòu)成，脂肪成分少；瘤內(nèi)出血，掩蓋脂肪成分，致B超和CT無(wú)法辨別；腫瘤體積小，由于容積效應(yīng)，CT難以測(cè)出腫瘤的真實(shí)密度，對(duì)此種情況，加做CT薄層平掃，必要時(shí)B超引導(dǎo)下針吸細(xì)胞學(xué)檢查可有助于診斷。也有作者認(rèn)為，錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)出血掩蓋脂肪組織的CT特征比較顯著，但對(duì)B超結(jié)果的干擾則較少。62鑒別診斷

腎臟黃色肉芽腫：是一種少見(jiàn)的嚴(yán)重慢性腎實(shí)質(zhì)感染的特殊類型，形態(tài)學(xué)上有兩種表現(xiàn)：一種為彌漫型，腎臟體積增大，形態(tài)失常，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，不容易與腫瘤混淆;另一種為局灶性腎臟出現(xiàn)局限性實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)狀回聲，缺乏特異性，有時(shí)與腫瘤難以鑒別，但這部分病人一般都具有感染的癥狀，腎區(qū)可及觸痛性包塊，尿中有大量白細(xì)胞或膿細(xì)胞，只要仔細(xì)觀察，鑒別診斷并不困難。63鑒別診斷

腎臟炎性假瘤：本病臨床表現(xiàn)主要為腰痛、低熱和血尿，腰部有時(shí)可捫及包塊，也可無(wú)任何癥狀于體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，和腎癌的臨床表現(xiàn)極為相似。臨床上較為少見(jiàn)，IVP、B超、CT等影像學(xué)檢查診斷正確率低，有以下情況值得注意：腫塊邊界不整齊，包膜不完整，形態(tài)不規(guī)則；腫塊與相鄰的腎周圍有炎癥圖像或腎周有血腫、積液等，提示有非惡性腫瘤的可能性。對(duì)于疑有腎臟炎性假瘤者，應(yīng)常規(guī)做尿培養(yǎng)，可試用抗生素治療，觀察病情變化，癥狀改善者可避免手術(shù)。對(duì)于不能避免手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)盡量在B超引導(dǎo)下行多點(diǎn)腎穿刺活檢。術(shù)中應(yīng)行快速冷凍病理切片檢查，然后再?zèng)Q定是否施行腎切除術(shù)，這是最后明確診斷的依據(jù)，以避免不必要的腎切除。64治療免疫治療放射及化學(xué)治療根治腎切除或保留腎單位的手術(shù)腎動(dòng)脈栓塞腎癌的治療65腎癌的治療手術(shù)治療根治性腎切除術(shù)

是主要方法，其切除范圍應(yīng)包括腎、腎周圍筋膜及其脂肪及區(qū)域腫大淋巴結(jié)、髂血管分叉以上的輸尿管。保留腎單位的手術(shù)

對(duì)于低分期(T1N0M0)特別是T1aN0M0，建議首選NSS，對(duì)T1bN0M0根治性腎切除和NSS可選，療效無(wú)差別。手術(shù)范圍只要完整切除腫瘤，邊緣厚度不影響復(fù)發(fā)率。66根治性腎切除

切除范圍：切除患腎、腎周圍脂肪和腎周筋膜，及同側(cè)腎門淋巴結(jié)，上級(jí)腎腫瘤還需同時(shí)切除患側(cè)腎上腺。先結(jié)扎腎蒂血管可能減少出血和擴(kuò)散，靜脈內(nèi)癌栓應(yīng)同時(shí)取出。左、右側(cè)腎癌根治術(shù)切除范圍右腎癌根治及腎靜脈癌栓取出術(shù)67根治性腎切除手術(shù)方法開放手術(shù)根治性腎切除術(shù)腹腔鏡根治性腎切除68NSS可選擇適應(yīng)證：臨床分期T1a期（腫瘤≤4cm)，腫瘤位于腎臟周邊，單發(fā)的無(wú)癥狀腎癌，臨床分期T1b期(腫瘤最大徑4-7cm)也可選擇實(shí)施NSS。

小的局限性腎腫瘤可以采取NSS，及單純切除腫瘤及距腫瘤邊緣0.5～1.0cm腎實(shí)質(zhì)。適應(yīng)征《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》（2014）推薦按各種適應(yīng)證選擇實(shí)施NSS，其療效同根治性腎切除術(shù)保留腎單位手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0％～10％，而腫瘤≤4cm手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率0％～3％。需向患者說(shuō)明術(shù)后潛在復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。NSS的死亡率1～2％。保留腎單位手術(shù)(nephronsparingsurgery，NSS)

適應(yīng)征適應(yīng)征適應(yīng)征適應(yīng)征NSS相對(duì)適應(yīng)證：腎癌對(duì)側(cè)腎存在某些良性疾病，如腎結(jié)石、慢性腎盂腎炎或其他可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾?。ㄈ绺哐獕海悄虿?，腎動(dòng)脈窄等）患者。NSS適應(yīng)證：腎癌發(fā)生于解剖性或功能性的孤立腎，根治性腎切除術(shù)將會(huì)導(dǎo)致腎功能不全或尿毒癥的患者，如先天性孤立腎、對(duì)側(cè)腎功能不全或無(wú)功能者、以及雙側(cè)腎癌等。適應(yīng)征根據(jù)腫瘤大小、位置、患者情況、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決定是否行保留腎單位手術(shù)，NSS的療效同根治性腎切除術(shù)。行保留腎單位手術(shù)時(shí)，只要能完整切除腫瘤，邊緣的厚度不影響腫瘤復(fù)發(fā)率。69保留腎單位手術(shù)方法NSS可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行。70其他治療選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)不能手術(shù)切除者的姑息性治療術(shù)前行腎動(dòng)脈栓塞法治療，可減少術(shù)中出血。晚期腎癌患者行腎動(dòng)脈插管化療加栓塞法治療對(duì)提高生存率有一定幫助。71其他治療化療及放療效果不理想免疫治療特別是近年來(lái)應(yīng)用的過(guò)繼性免疫治療取得一定的療效，可提高生存率，包括LAK及TLL細(xì)胞，值得進(jìn)一步研究。干擾素、IL-2射頻消融、冷凍消融、高強(qiáng)度超聲等積極監(jiān)測(cè)72對(duì)局部瘤床復(fù)發(fā)、區(qū)域或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨骼或肺轉(zhuǎn)移患者，姑息放療可達(dá)到緩解疼痛、改善生存質(zhì)量的目的。近些年開展的立體定向放療、三維適形放療和調(diào)強(qiáng)適形放療對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶能起到較好的控制作用。輔助治療局限性腎癌

局限性腎癌手術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案。pTla腎癌手術(shù)治療5年生存率高達(dá)90％以上，不推薦術(shù)后選用輔助治療。局部進(jìn)展性腎癌

局部進(jìn)展性腎癌首選治療方法為根治性腎切除術(shù)，而對(duì)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度選擇是否切除。術(shù)后尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)治療方案。對(duì)手術(shù)后有腫瘤殘留的患者，建議以免疫治療或二氟脫氧胞苷為主的化療或（和）放療。轉(zhuǎn)移性腎癌

應(yīng)采用以內(nèi)科為主的綜合治療。外科手術(shù)主要為轉(zhuǎn)移性腎癌輔助性治療手段。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及受體的多靶點(diǎn)激酶抑制劑治療轉(zhuǎn)移性腎癌有效率在10%～40%，治療組中約80%的患者病灶穩(wěn)定，可以延長(zhǎng)患者無(wú)疾病進(jìn)展時(shí)間，但長(zhǎng)期療效不能確定。73預(yù)后

腎癌的預(yù)后取決于腫瘤的分期，細(xì)胞類型及治療方法，有人用流式細(xì)胞計(jì)檢測(cè)DNA抗體，對(duì)預(yù)后判斷有一定的意義。74影響腎癌預(yù)后的最主要因素是病理分期，其次為組織學(xué)類型。乳頭狀腎細(xì)胞癌和嫌色細(xì)胞癌的預(yù)后好于透明細(xì)胞癌；乳頭狀腎細(xì)胞癌Ⅰ型的預(yù)后好于Ⅱ型；集合管癌預(yù)后較透明細(xì)胞癌差。此外腎癌預(yù)后與組織學(xué)分級(jí)、患者的行為狀態(tài)評(píng)分、癥狀、腫瘤中是否有組織壞死等因素有關(guān)。轉(zhuǎn)移性腎癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素評(píng)分見(jiàn)下表。影響因素標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分血沉＞70mm/h2≤70mm/h0乳酸脫氫酶＞280U/L2≤280U/L0中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜6000/μl1≥6000/μl0血紅蛋白＜100g/L1≥100g/L0肺以外的孤立轉(zhuǎn)移有1無(wú)0骨轉(zhuǎn)移有1無(wú)0注：低危：0分；中危：1～3分；高危：＞4分影響腎癌預(yù)后的危險(xiǎn)因素

腎癌未手術(shù)者，3年生存率不足5%，5年生存率在2%以下；手術(shù)治療后5年生存率30%～50%，10年生存率20%左右。75腎母細(xì)胞瘤

nephroblastoma

腎母細(xì)胞瘤又稱腎胚胎瘤或Wilms瘤，是小兒最常見(jiàn)的惡性腫瘤?？砂l(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位，增長(zhǎng)迅速，有纖維假膜。腎母細(xì)胞瘤是從胚胎性腎組織發(fā)生，典型的組織學(xué)特征為由間質(zhì)、上皮和胚芽三種成分組成的惡性多形性腺瘤。76肉眼觀：腫瘤增長(zhǎng)極快、柔軟；切面均勻呈黃色，但可有囊性變和塊狀出血，腫瘤與正常組織無(wú)明顯界限。腎母細(xì)胞瘤77臨床表現(xiàn)

腹部腫塊是最重要也是最常見(jiàn)的癥狀。血尿腫瘤很少侵入腎盂腎盞，故血尿不明顯，約1/3的病人有血尿。其他癥狀消瘦、體重下降、貧血等。78早期無(wú)癥狀。虛弱嬰幼兒腹部有巨大包塊是本病的特點(diǎn)，絕大多數(shù)是在給小兒洗澡、穿衣時(shí)發(fā)現(xiàn)。腫塊增長(zhǎng)迅速，1/3病人有血尿。其他癥狀：腹痛、血尿、發(fā)熱，亦可有高血壓和紅細(xì)胞增多癥AddYourTitle臨床表現(xiàn)多數(shù)在5歲以前發(fā)病，2/3在3歲以內(nèi)。男女、左右側(cè)發(fā)病數(shù)相近。偶見(jiàn)于成年人。79X線檢查臨床表現(xiàn)超聲檢查同位素掃描CT、MRI檢查腎動(dòng)脈造影

腎母細(xì)胞瘤診斷80診斷

發(fā)現(xiàn)小兒上腹部有較光滑腫塊，應(yīng)想到腎母細(xì)胞瘤IVU

可見(jiàn)到腎盂、腎盞受壓和破壞B超、CT、MRI顯示腫瘤范圍及鄰近淋巴結(jié)、器官、腎靜脈和下腔靜脈有無(wú)受累胸片、CT

了解有無(wú)肺轉(zhuǎn)移81鑒別診斷腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤：可早期轉(zhuǎn)移到顱骨和肝，IVU可見(jiàn)到被腫瘤向下推移的正常腎臟，骨髓穿刺有助于鑒別。巨大腎積水：

柔軟，有囊性感，超聲檢查容易和腫瘤鑒別。82治療

應(yīng)用手術(shù)、化療、放療綜合治療可顯著提高術(shù)后生存率。83治療早期經(jīng)腹行根治性腎切除術(shù)。手術(shù)前放射及化學(xué)治療可顯著提高手術(shù)生存率。術(shù)后放射治療并配合更生霉素，每公斤體重15ug，自手術(shù)日起每日靜脈點(diǎn)滴共5日，以后每3個(gè)月一療程共5次。亦有用長(zhǎng)春新堿1.5mg/㎡表面積，每周一次，12次為一療程。兩藥同時(shí)應(yīng)用療效更好。84預(yù)后綜合治療腎母細(xì)胞癌瘤2年生存率可達(dá)60%~94%，2~3年無(wú)復(fù)發(fā)應(yīng)認(rèn)為已治愈。雙側(cè)腎母細(xì)胞瘤可配合上述輔助治療行雙側(cè)單純腫瘤切除。返回85第2節(jié)

尿路上皮性腫瘤

UrothelialTumoroftheUrinaryTract86尿路上皮概念

由于胚胎發(fā)育的原因，腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱及前列腺部尿道的胚胎來(lái)源相同均為移行上皮，其形態(tài)及其功能基本相同。該上皮發(fā)生的腫瘤的病理及生物學(xué)特性大致相同。因此，將這一系統(tǒng)的移行上皮統(tǒng)稱為尿路上皮。由于上述原因，可在該系統(tǒng)的不同部位同時(shí)或先后發(fā)生同類腫瘤。87

泌尿系統(tǒng)的腎盂、輸尿管、膀胱、尿道均覆有尿路上皮（urothelium），為泌尿系統(tǒng)被覆上皮的總稱，主要為移行上皮。其腫瘤的病因、病理等相似，且可同時(shí)或先后在不同部位出現(xiàn)腫瘤（多中心性起源）。多數(shù)為尿路上皮細(xì)胞乳頭狀腫瘤，其中膀胱腫瘤最為常見(jiàn)。88一、腎盂和輸尿管上皮性腫瘤上尿路上皮性腫瘤包括腎盂和輸尿管腫瘤。腎盂腫瘤約占尿路上皮腫瘤的5%，而輸尿管腫瘤則更少見(jiàn)，約占腎盂腫瘤的1/4。腎盂、輸尿管腫瘤發(fā)病年齡的高峰為50~70歲。89病理90%以上為移行細(xì)胞癌，細(xì)胞分化及浸潤(rùn)程度不同0.7%~7%為鱗狀細(xì)胞癌，腺癌極為少見(jiàn)，鱗狀細(xì)胞癌和腺癌多與長(zhǎng)期尿石梗阻和感染等刺激有關(guān)轉(zhuǎn)移可通過(guò)上皮、淋巴或血管等途徑，多數(shù)為淋巴道轉(zhuǎn)移，少數(shù)血道轉(zhuǎn)移，常有早期淋巴轉(zhuǎn)移90臨床表現(xiàn)80-90%早期表現(xiàn)為間歇性無(wú)痛肉眼血尿少見(jiàn)偶因血塊堵塞輸尿管出現(xiàn)腎絞痛血尿腫塊疼痛平均發(fā)病年齡55歲，大多數(shù)在40~70歲。男：女約2：1約15%病人就診時(shí)無(wú)癥狀。晚期可出現(xiàn)腰腹部腫物、消瘦、體重下降、貧血等91診斷IVU

可見(jiàn)到腎盂腎盞充盈缺損，應(yīng)與陰性結(jié)石及血塊鑒別。逆行造影

IVU顯影不良時(shí)，其造影更為清晰。另外可見(jiàn)到輸尿管口的噴血，也可同時(shí)發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，還可取腎盂尿行脫落細(xì)胞學(xué)檢查。輸尿管鏡B超、CT(CTU)、MRI尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查

該方法方便，無(wú)痛苦，有一定的診斷價(jià)值，特別適用于普查。92

IVU示腎盂內(nèi)充盈缺損、變形。X線檢查9394CTorMRI9596輔助檢查１．尿細(xì)胞學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞２．膀胱鏡檢查可見(jiàn)患側(cè)輸尿管口噴出血性尿液。３．輸尿管鏡檢可見(jiàn)腎盂和腎盞的部分和輸尿管全段，可見(jiàn)新生物并取組織活檢。軟輸尿管鏡可以增加腎內(nèi)視范圍。97治療

手術(shù)治療腎盂癌根治術(shù)切除范圍應(yīng)包括腎及全長(zhǎng)輸尿管，并包括輸尿管開口部位的膀胱壁。局部切除適用于孤立腎或?qū)?cè)腎功能已受損，腫瘤細(xì)胞分化良好、無(wú)浸潤(rùn)的腫瘤。內(nèi)鏡手術(shù)或激光切除體積小、分化好的上尿路腫瘤。98治療腎盂和輸尿管腫瘤一經(jīng)診斷應(yīng)行腎、全輸尿管切除+輸尿管開口部位膀胱壁袖套狀切除術(shù)孤立腎的腎盂、輸尿管癌可行保留腎臟的腎輸尿管手術(shù)手術(shù)方式可采用開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)惡性度高的腎盂、輸尿管腫瘤，手術(shù)后需行膀胱內(nèi)化療藥物、生物制劑等灌注預(yù)防復(fù)發(fā)99100預(yù)后

上尿路的尿路上皮癌預(yù)后差，手術(shù)后5年生存率30-60%，定期隨訪應(yīng)注意其余尿路上皮器官發(fā)生腫瘤可能。101二、膀胱腫瘤

tumorofthebladder膀胱腫瘤是全身比較常見(jiàn)的腫瘤之一，是泌尿系最常見(jiàn)的腫瘤。病因尚不完全清楚。尿液在膀胱停留時(shí)間長(zhǎng)，某些存在于尿液中的致癌物質(zhì)與膀胱粘膜接觸時(shí)間亦最長(zhǎng)。尿中化學(xué)致癌物質(zhì)的濃度以及尿路上皮細(xì)胞與之接觸的時(shí)間決定了膀胱腫瘤的發(fā)病率高于泌尿系統(tǒng)其他尿路上皮部位。102

在我國(guó)，膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤，在北美前列腺癌占第一位。男性多于女性，絕大多數(shù)來(lái)自上皮組織，其中90%以上為移行上皮腫瘤。103病因

研究較多，但多數(shù)病因不完全清楚，流行病學(xué)調(diào)查與以下因素有關(guān)長(zhǎng)期接觸某些致癌物質(zhì)

β-萘胺，聯(lián)苯胺，4-氨基雙聯(lián)苯等是染料的中間體和橡膠的抗老化劑，可致膀胱癌；塑料，油漆，洗滌劑也可致癌吸煙慢性感染與異物長(zhǎng)期刺激癌基因及抑癌基因的作用其他如濫用含有非那西汀的止痛藥、盆腔放療、長(zhǎng)期飲用砷含量高和氯消毒的水、遺傳等104病理：組織類型

上皮性腫瘤占95%以上，其中90%為移行細(xì)胞乳頭狀腫瘤，鱗癌和腺癌各占2%~3%。1/3為多發(fā)腫瘤。非上皮性腫瘤罕見(jiàn)，由間質(zhì)組織發(fā)生，多數(shù)為肉瘤如橫紋肌肉瘤，好發(fā)于嬰幼兒。

105病理：（WHO1973分級(jí)法）

1973年的膀胱癌組織學(xué)分級(jí)法根據(jù)癌細(xì)胞大小、形態(tài)、染色、核改變、分裂相等分為高分化、中分化和低分化3級(jí)：Ⅰ級(jí)（高分化）Ⅱ級(jí)（中分化）Ⅲ級(jí)（低分化）分化居Ⅰ、Ⅲ級(jí)之間，屬中度惡性。分化不良屬高度惡性分化良好，屬低度惡性106圖：腫瘤分化程度（Ⅰ級(jí)）107圖：腫瘤分化程度（Ⅱ級(jí)）108圖：腫瘤分化程度（Ⅲ級(jí)）109病理組織學(xué)分級(jí)

WHO2004膀胱尿路上皮癌惡性程度分級(jí)系統(tǒng)乳頭狀瘤低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)別110低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤（papillaryurothelialneoplasmoflowmalignantpotential,LMP)

乳頭上皮細(xì)胞排列規(guī)則伴輕微的結(jié)構(gòu)異常及核異型性細(xì)胞層數(shù)明顯超過(guò)7層，增厚表面仍可見(jiàn)傘細(xì)胞，基底部細(xì)胞呈柵狀，極向無(wú)明顯改變核分裂罕見(jiàn)111低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀瘤

112尿路上皮乳頭狀癌低級(jí)別（低度惡性）papillaryurothelialcarcinoma,lowgrade

乳頭狀病變，外觀排列規(guī)則細(xì)胞異型性，呈現(xiàn)多種極向核大小形狀及染色質(zhì)結(jié)構(gòu)各異分裂象少見(jiàn)，僅局限于上層次下1/3乳頭軸心可相互融合

<5％病變可侵犯黏膜固有層113尿路上皮乳頭狀癌低級(jí)別（低度惡性）114尿路上皮乳頭狀癌高級(jí)別（高度惡性）papillaryurothelialcarcinoma,highgrade

乳頭狀病變，完全紊亂組織結(jié)構(gòu)核細(xì)胞形態(tài)異常不規(guī)則細(xì)胞聚集中度至明顯的核多形性染色質(zhì)聚集傾向核仁明顯，分裂象易見(jiàn)常伴隨浸潤(rùn)癌周圍扁平尿路上皮常呈原位癌改變115尿路上皮乳頭狀癌高級(jí)別（高度惡性）116膀胱尿路上皮癌惡性程度分級(jí)系統(tǒng)1973年與2004年系統(tǒng)比較**WHO1973、WHO2004分級(jí)法是兩個(gè)不同的分類系統(tǒng)，兩者之間不能逐一對(duì)應(yīng)。WHO1973分級(jí)乳頭狀瘤尿路上皮癌1級(jí)，分化良好尿路上皮癌2級(jí)，中度分化尿路上皮癌3級(jí)，分化不良WHO/ISUP1998，WHO2004分級(jí)

乳頭狀瘤低度惡性傾向尿路上皮乳頭狀瘤乳頭狀尿路上皮癌，低級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，高級(jí)別117生長(zhǎng)方式表淺乳頭狀癌，占70%以上，預(yù)后較好浸潤(rùn)性癌，預(yù)后不良原位癌，局限在粘膜內(nèi)，但可發(fā)展成浸潤(rùn)癌

以上生長(zhǎng)方式可單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在病理118

原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Ta非浸潤(rùn)性乳頭狀癌Tis

原位癌（又稱扁平癌）T1腫瘤侵入上皮下結(jié)締組織T2腫瘤侵犯肌層

T2a腫瘤侵犯淺肌層（內(nèi)1/2）

T2b腫瘤侵犯深肌層（外1/2）T3腫瘤侵犯膀胱周圍組織

T3a顯微鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織

T3b肉眼可見(jiàn)腫瘤侵犯膀胱周圍組織（膀胱外腫塊）T4腫瘤侵犯以下任一器官或組織，如前列腺、精囊、子宮、陰道、盆壁和腹壁T4a

T4b腫瘤侵犯前列腺、精囊、子宮或陰道腫瘤侵犯盆壁或腹壁2009年膀胱癌TNM分期國(guó)際抗癌聯(lián)盟的2009年第7版

119分期標(biāo)準(zhǔn)區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1N2N3真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外、骶前）單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移真骨盆區(qū)（髂內(nèi)、閉孔、髂外、骶前）多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移髂總淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)MX遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移120膀胱癌可分為非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(Tis，Ta，T1)和肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(T2以上)。原位癌雖然也屬于非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，但一般分化差，屬于高度惡性的腫瘤，向肌層浸潤(rùn)性進(jìn)展的概率要高得多。因此，應(yīng)將原位癌與Ta、T1期膀胱癌加以區(qū)別。膀胱癌TNM分期特點(diǎn)121直接浸潤(rùn)淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移膀胱腫瘤轉(zhuǎn)移路徑122腫瘤的擴(kuò)散主要向深部浸潤(rùn)，直至膀胱外組織淋巴轉(zhuǎn)移常見(jiàn)，浸潤(rùn)淺肌層者約50%淋巴管內(nèi)癌細(xì)胞，浸潤(rùn)深肌層者幾全部淋巴管內(nèi)有癌細(xì)胞。主要轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)，如閉孔、髂內(nèi)、髂外及髂總淋巴結(jié)群血行轉(zhuǎn)移多在晚期，主要轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨和皮膚等處

間歇全程無(wú)痛性肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時(shí)間及出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。

以尿頻、尿急、尿痛即膀胱刺激征和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，常與彌漫性原位癌或浸潤(rùn)性膀胱癌有關(guān)。

輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。以及體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛等晚期癥狀。血尿尿路刺激征其他癥狀膀胱腫瘤高發(fā)年齡50~70歲。男：女為4：1，以表淺的乳頭狀腫瘤最為常見(jiàn)。最常見(jiàn)的癥狀為無(wú)痛性肉眼血尿。臨床表現(xiàn)123診斷膀胱腫瘤診斷性經(jīng)尿道電切術(shù)尿脫落細(xì)胞X線檢查CT或MRI膀胱鏡超聲尿液腫瘤標(biāo)記物124尿脫落細(xì)胞檢查尿標(biāo)本的采集一般通過(guò)自然排尿，也可以通過(guò)膀胱沖洗。尿脫落細(xì)胞學(xué)檢測(cè)膀胱癌的敏感性為13％～75％，特異性為85％～100％。須留取新鮮尿液。尿標(biāo)本中細(xì)胞數(shù)量少、不典型或退行性變、泌尿系感染、結(jié)石以及膀胱灌注治療等可以導(dǎo)致尿脫落細(xì)胞學(xué)診斷困難。膀胱腫瘤病人的尿中容易找到脫落的腫瘤細(xì)胞，方法簡(jiǎn)便，可作為血尿病人的初步篩選。125膀胱鏡檢查1除局部粘膜發(fā)紅外，無(wú)其他異常。2呈淺紅色，似水草在水中飄蕩。3呈暗紅色，較實(shí)性，乳頭融合，部分呈團(tuán)塊狀，蒂周圍粘膜水腫，腫物在水中活動(dòng)性很小。4呈褐色團(tuán)塊狀，表面壞死形成潰瘍，邊緣隆起水腫，并可有鈣質(zhì)沉著。原位癌（Tis）表淺的乳頭狀癌（Ta,T1）有浸潤(rùn)的乳頭狀癌（T2、T3）浸潤(rùn)性癌（T3、T4）126膀胱鏡檢查+活組織檢查127超聲檢查日益受到重視，可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上膀胱腫瘤，如應(yīng)用經(jīng)尿道超聲掃描，能比較準(zhǔn)確在了解腫瘤浸潤(rùn)的范圍和分期。128X線檢查排泄性尿路造影可了解腎盂、輸尿管有無(wú)腫瘤，以及腫瘤對(duì)腎功能的影響；腎積水或顯影不良常提示腫瘤浸潤(rùn)輸尿管口。膀胱造影時(shí)可見(jiàn)充盈缺損，浸潤(rùn)膀胱壁僵硬不整齊。129CT、MRI檢查CT、MRI可發(fā)現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)的深度，以及局部轉(zhuǎn)移病灶。MRI更有助于腫瘤分期。動(dòng)態(tài)MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在以及肌層侵犯程度方面準(zhǔn)確性高于CT或非增強(qiáng)MRI。在檢測(cè)有無(wú)骨轉(zhuǎn)移時(shí)MRI敏感性遠(yuǎn)高于CT，甚至高于核素骨掃描。130CT、MRI檢查131其他檢查尿液腫瘤標(biāo)記物：膀胱腫瘤抗原(BTA)，核基質(zhì)蛋白22(NMP22)流式細(xì)胞計(jì)（FCM）：測(cè)定其DNA含量、二倍體及非整倍體；腫瘤細(xì)胞染色體改變以及癌基因和抗癌基因等對(duì)腫瘤的生物學(xué)特性有更多的了解。5-氨基乙酰丙酸(5-ALA)熒光膀胱鏡檢查：能夠發(fā)現(xiàn)普通膀胱鏡難以發(fā)現(xiàn)的小腫瘤、不典型增生或原位癌，增加檢出率。132鑒別診斷

主要是血尿的鑒別，應(yīng)與膀胱炎、結(jié)石、結(jié)核及前列腺疾病的鑒別。133膀胱腫瘤患者需詢問(wèn)病史，做體格檢查、超聲、IVU或泌尿系CT/MRI檢查及胸部X線檢查1對(duì)所有懷疑膀胱癌的患者應(yīng)行膀胱鏡檢查及病理活檢或診斷性TUR及病理檢查2對(duì)懷疑原位癌、尿脫落細(xì)胞陽(yáng)性而無(wú)明確粘膜異常者應(yīng)考慮、隨機(jī)活檢，可選擇行熒光膀胱鏡或NBI膀月光鏡檢查。3尿膀胱癌標(biāo)志物是一種無(wú)創(chuàng)檢查方法，對(duì)可疑尿路上皮腫瘤或中、高危術(shù)后患者，可選擇使用4泌尿外科診療指南（2014）推薦診斷意見(jiàn)56對(duì)肌層浸潤(rùn)性膀胱癌疑有骨轉(zhuǎn)移者，可選擇骨掃描檢查推薦采用膀胱癌2009TNM分期系統(tǒng)(UICC)進(jìn)行病理學(xué)分期為了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，方便學(xué)術(shù)交流，建議使用WHO2004分級(jí)法進(jìn)行組織學(xué)分級(jí)134膀胱腫瘤的治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療NMIBC肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的治療135治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（Tis、Ta、T1）治療TUR-BT

既是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的重要診斷方法，同時(shí)也是主要的治療手段。經(jīng)尿道激光手術(shù)

激光手術(shù)可以凝固，也可以汽化，其療效及復(fù)發(fā)率與經(jīng)尿道手術(shù)相近，一般適合于乳頭狀低級(jí)別尿路上皮癌，以及病史為低級(jí)別、低分期的尿路上皮癌。其他治療方法光動(dòng)力學(xué)治療、膀胱部分切除術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)136術(shù)后輔助治療1、術(shù)后膀胱灌注化療

（1）TUR-BT術(shù)后即刻膀胱灌注化療。

（2）術(shù)后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療：中危NMIBC和高危NMIBC則需要后續(xù)治療。

（3）膀胱灌注化療的藥物：膀胱灌注化療常用藥物包括阿霉素、表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、羥基喜樹堿等?；熕幬飸?yīng)通過(guò)導(dǎo)尿管灌入膀胱，并保留0.5～2小時(shí)。2、免疫治療

主要包括BCG，還有干擾素、匙孔蟲戚血藍(lán)蛋白等。137膀胱原位癌的治療通常分化差，屬于高度惡性腫瘤，CIS治療方案包括TURBT+術(shù)后輔助膀胱灌注治療和根治性膀胱切除術(shù)。138NMIBC隨訪所有患者應(yīng)以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術(shù)后第一年每3個(gè)月接受第一次復(fù)查。低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則術(shù)后1年后進(jìn)行第二次隨訪，此后改為每年一次直至5年。高危腫瘤患者前2年中每3個(gè)月隨訪一次，第三年開始每6個(gè)月隨訪一次，第五年開始每年隨訪一次直至終身。中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由個(gè)體的預(yù)后因素決定。139經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBt）140141治療

肌層浸潤(rùn)性膀胱癌（T2～T4）治療根治性膀胱切除術(shù)同時(shí)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療，是提高浸潤(rùn)性膀胱癌患者生存率、避免局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有效治療方法。

根治性膀胱切除術(shù)的指征

T2-T4a，N0-X,M0浸潤(rùn)性膀胱癌；高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌T1G3腫瘤；BCG治療無(wú)效的

Tis；反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌；TUR和膀胱灌注治療無(wú)法控制的廣泛乳頭狀病變和膀胱非尿路上皮癌等。挽救性膀胱切除術(shù)指征：非手術(shù)治療無(wú)效、保留膀胱后腫瘤復(fù)發(fā)。除外有嚴(yán)重合并癥（心、肺、肝、腦、腎等疾病）不能耐受根治性膀胱切除術(shù)者142治療

根治性膀胱切除術(shù)的手術(shù)范圍

包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠(yuǎn)端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；男性應(yīng)包括前列腺、精囊，女性應(yīng)包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮施行全尿道切除。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為若腫瘤累及前列腺、膀胱頸、三角區(qū)，或多發(fā)腫瘤、原位癌，應(yīng)行全尿道切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃不僅是一種治療手段，而且為預(yù)后判斷提供重要的信息。目前主要有標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃和擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃二種。今年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)92%的膀胱引流位于輸尿管跨髂血管平面以下，因此對(duì)于大部分患者，推薦性標(biāo)準(zhǔn)盆腔淋巴結(jié)清掃。143尿流改道術(shù)原位新膀胱術(shù)回腸通道術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)其他尿流改道術(shù)：經(jīng)皮可控尿流改道術(shù)、利用肛門控尿術(shù)144145保留膀胱的綜合治療

適用于身體條件不能耐受根治性膀胱切除術(shù)，或不愿接受根治性膀胱切除患者單純TURBTTURBT聯(lián)合外放射治療TURBT聯(lián)合化療治療TURBT聯(lián)合放化療治療膀胱部分切除聯(lián)合化療146膀胱癌的化療

膀胱癌對(duì)含順鉑的化療方案比較敏感，總體反應(yīng)率可達(dá)50%左右。1、新輔助化療2、輔助化療3、轉(zhuǎn)移性膀胱癌應(yīng)該行全身系統(tǒng)化療147膀胱癌的放療1、根治性放療2、輔助性放療3、姑息性放療148預(yù)后

膀胱癌術(shù)后容易復(fù)發(fā)，2年復(fù)發(fā)率為50%，因此術(shù)后應(yīng)密切隨訪。另外應(yīng)注意整個(gè)尿路上皮系統(tǒng)的情況。預(yù)后與腫瘤的分級(jí)、分期及病人的免疫能力有關(guān)。149第3節(jié)

前列腺癌

CarcinomaofTheProstate150前列腺癌（carcinomaoftheprostate）發(fā)病率有明顯的地理差異，在歐美國(guó)家發(fā)為最常見(jiàn)的男性惡性腫瘤，而東方人本病發(fā)病率較低，但近年來(lái)在我國(guó)發(fā)病率日益增加。

151病因

種族遺傳食物環(huán)境性激素其他152流行病學(xué)前列腺癌患者主要是老年男性，新診斷患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75~79歲。在美國(guó)，70%以上的前列腺癌患者年齡都超過(guò)65歲，50歲以下男性很少見(jiàn)。前列腺癌發(fā)病率有明顯的地理和種族差異，加勒比海及斯堪的納維亞地區(qū)最高，中國(guó)、日本及前蘇聯(lián)國(guó)家最低。但中國(guó)近年來(lái)的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。153病理前列腺腺癌最為多見(jiàn)，占98%，常從腺體外周帶發(fā)生，很少單純發(fā)生于中心區(qū)域。前列腺腺癌的顯微鏡下診斷是以組織學(xué)及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)相結(jié)合為基礎(chǔ)的。前列腺癌的分級(jí)方法較多，Gleason分級(jí)是目前最為廣泛應(yīng)用的分級(jí)系統(tǒng)。前列腺癌的分期推薦采用2002年AJCC的TNM分期系統(tǒng)。154Gleason分級(jí)

Gleason分級(jí)按照細(xì)胞的分化程度由高到低分為1～5級(jí)，這一系統(tǒng)是根據(jù)在相當(dāng)?shù)头糯蟊稊?shù)下前列腺癌腺泡的生長(zhǎng)形式而定，每個(gè)腫瘤內(nèi)5個(gè)不同級(jí)別癌腺泡區(qū)域可能同時(shí)存在，把區(qū)域最大這一級(jí)別的癌腺泡區(qū)定為最常見(jiàn)生長(zhǎng)型，其次為次常見(jiàn)生長(zhǎng)型，這兩種常見(jiàn)的癌腫生長(zhǎng)形式影響腫瘤的預(yù)后。155Gleason分級(jí)判定標(biāo)準(zhǔn)Gleason1：癌腫極為罕見(jiàn)。其邊界很清楚，膨脹型生長(zhǎng)，幾乎不侵犯基質(zhì)，癌腺泡很簡(jiǎn)單，多為圓形，中度大小，緊密排列在一起，其胞質(zhì)和良性上皮細(xì)胞胞質(zhì)極為相近。Gleason2：癌腫很少見(jiàn)，多發(fā)生在前列腺移行區(qū)，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質(zhì)分開，呈簡(jiǎn)單圓形，大小可不同，可不規(guī)則，疏松排列在一起。Gleason3：癌腫最常見(jiàn)，多發(fā)生在前列腺外周區(qū)，最重要的特征是浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌腺泡大小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞質(zhì)多呈堿性染色。Gleason4：癌腫分化差，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，癌腺泡不規(guī)則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀，核仁大而紅，胞質(zhì)可為堿性或灰色反應(yīng)。Gleason5：癌腫分化極差，邊界可為規(guī)則圓形或不規(guī)則狀，伴有浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，生長(zhǎng)形式為片狀單一細(xì)胞型或者粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細(xì)胞核大，核仁大而紅，胞質(zhì)染色可有變化。156Gleason分級(jí)157Gleason評(píng)分系統(tǒng)Gleason評(píng)分（Gleasonscore）系統(tǒng)建立在Gleason分級(jí)基礎(chǔ)上，其為最常見(jiàn)的癌腫生長(zhǎng)形式組織學(xué)分級(jí)數(shù)加上次常見(jiàn)的組織學(xué)分級(jí)數(shù)之和。如果一個(gè)癌腫只有一種均勻一致組織學(xué)生長(zhǎng)形式，那么最常見(jiàn)和次常見(jiàn)生長(zhǎng)形式積分相同。Gleason積分一般在2和10之間，分化最好者，即1＋1＝2，直至分化最差者即5＋5＝10，為未分化的癌腫。再如腫瘤體內(nèi)由小片分化為5級(jí)的癌細(xì)胞區(qū)，但總體以分化1級(jí)最為常見(jiàn)，其次為分化2級(jí)，其Gleason評(píng)分為3，相對(duì)預(yù)后較好。158前列腺癌的分期《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》（2014）推薦采用的為2002年AJCC的TNM分期系統(tǒng)。T分期表示原發(fā)腫瘤的局部情況，主要通過(guò)DRE和MRI來(lái)確定。N分期表示淋巴結(jié)情況，只有通過(guò)淋巴結(jié)切除才能準(zhǔn)確的了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。N分期的金標(biāo)準(zhǔn)是開放或腹腔鏡淋巴結(jié)切除術(shù)。M分期主要針對(duì)骨骼轉(zhuǎn)移，骨掃描，MRI、X光檢查是主要的檢查方法。159前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）（1）

原發(fā)腫瘤（T）臨床病理（pT）*Tx原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)pT2*局限于前列腺T0無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)pT2a腫瘤限于單葉的1/2T1不能被捫及和影像發(fā)現(xiàn)的臨床隱匿腫瘤pT2b腫瘤超過(guò)單葉的1/2但限于該單葉

T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%pT2c腫瘤侵犯兩葉

T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%pT3突破前列腺

T1c穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的腫瘤（如由于PSA升高）pT3a突破前列腺T2局限于前列腺內(nèi)的腫瘤pT3b侵犯精囊

T2a腫瘤限于單葉的1/2（≤1/2）pT4侵犯膀胱和直腸

T2b腫瘤超過(guò)單葉的1/2但限于該單葉（1/2-1）

T2c腫瘤侵犯兩葉160前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）（2）

原發(fā)腫瘤（T）臨床病理（pT）*T3腫瘤突破前列腺包膜**

T3a腫瘤侵犯包膜外（單側(cè)或雙側(cè)）

T3b腫瘤侵犯精囊T4腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁區(qū)域淋巴結(jié)（N）***臨床病理Nx區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)PNx無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)取材標(biāo)本N0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN0無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移161前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）（3）

原發(fā)腫瘤（T）臨床病理（pT）*遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）****Mx遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)法評(píng)估M0無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1M1a有區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b骨轉(zhuǎn)移M1c其它器官組織轉(zhuǎn)移*注：穿刺活檢發(fā)現(xiàn)的單葉或兩葉腫瘤、但臨床無(wú)法捫及或影像不能發(fā)現(xiàn)的定為T1c；**注：侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定為T3，非T2；***注：不超過(guò)0.2cm的轉(zhuǎn)移定為pN1mi；****注：當(dāng)轉(zhuǎn)移多于一處，為最晚的分期162前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）（4）

分期編組I期T1aN0M0G1II期T1aN0M0G2,3-4T1bN0M0任何GT1cN0M0任何GT1N0M0任何GT2N0M0任何GIII期T3N0M0任何GIV期T4N0M0任何G任何TN1M0任何G任何T任何NM1任何G病理分級(jí)GX病理分級(jí)不能評(píng)價(jià)G1分化良好（輕度異形）（Gleason2-4）G2分化中等（中度異形）（Gleason5-6）G3-4分化差或未分化（重度異形）（Gleason7-10）163前列腺癌分期164前列腺癌的臨床表現(xiàn)Descriptionofthecontents下尿路梗阻轉(zhuǎn)移病灶全身癥狀165診斷直腸指診臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查前列腺活檢PSA放射性核素骨掃描前列腺癌166直腸指診對(duì)前列腺癌的診斷和分期有重要價(jià)值。應(yīng)注意前列腺大小、外形、硬度、有無(wú)結(jié)節(jié)、腺體活動(dòng)度及精囊情況。觸到硬節(jié)者應(yīng)疑為癌，但也應(yīng)與前列腺結(jié)石和前列腺結(jié)核鑒別。167前列腺特異性抗原前列腺特異性抗原（prostatespecificantigen,PSA）為診斷前列腺癌最為常見(jiàn)的免疫學(xué)指標(biāo)。PSA由前列腺產(chǎn)生的一種酶，對(duì)前列腺組織有特異性。血清PSA正常范圍為小于4ng/ml，前列腺癌常伴有血清PSA升高，極度升高者多數(shù)有轉(zhuǎn)移病灶。168經(jīng)直腸B超可發(fā)現(xiàn)前列腺外周區(qū)有低回聲病變，少數(shù)為高回聲、等回聲或混合回聲。169CT和MRI可幫助了解腫瘤有無(wú)擴(kuò)展至包膜外及精囊，有無(wú)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)前列腺癌的診斷和分期有參考價(jià)值。170放射性核素骨掃描可較X線平片更早發(fā)現(xiàn)前列腺癌的骨轉(zhuǎn)移，但應(yīng)與老年骨質(zhì)增生相鑒別。171前列腺穿刺活檢

經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下穿刺活檢診斷前列腺癌準(zhǔn)確率較高，是決定性的診斷。先作直腸指診了解結(jié)節(jié)或異常觸診區(qū)的位置，然后作直腸B超檢