一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病

一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病一氧化碳中毒機(jī)理CO+血紅蛋白(Hb)COHb〔碳氧血紅蛋白〕是氧合血紅蛋白(O2Hb)解離速度的1／3600COHb阻止O2Hb解離，血氧不易釋放給組織復(fù)原型的細(xì)胞色素氧化酶阻礙對(duì)氧的利用CO＋二價(jià)鐵肌球蛋白損害線粒體功能病理變化大腦和心臟最易遭受損害

能量代謝障礙，腦細(xì)胞內(nèi)水腫、腦細(xì)胞間質(zhì)水腫，心肌細(xì)胞受損。腦血循環(huán)障礙、腦血栓形成。在24小時(shí)內(nèi)死亡者，血呈櫻桃紅色。急性一氧化碳中毒的表現(xiàn)中毒程度血COHb濃度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)治療反應(yīng)（吸人新鮮空氣或氧療）輕度中毒10％～20％輕~中度嗜睡，意識(shí)模糊癥狀很快消失中度中毒30％～40％淺昏迷經(jīng)吸氧治療可以恢復(fù)正常且無(wú)明顯并發(fā)癥重度中毒＞50％深昏迷去大腦皮層狀態(tài)

死亡率高，幸存者多有后遺癥一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)2～60天的“假愈期”，再次出現(xiàn)一系列神經(jīng)、精神障礙的臨床表現(xiàn)〔癡呆、情感冷淡、遺忘、定向障礙、尿便失禁、運(yùn)動(dòng)減少、共濟(jì)失調(diào)、強(qiáng)握、失語(yǔ)、帕金森樣病癥〕，稱為急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病〔delyedencephalophthyafteracutecarbonmonoxidepoisoning，DEACMP〕發(fā)病率低，0.06%-2.8%。但在急性一氧化碳中毒住院病人中發(fā)病率為12%左右。病程長(zhǎng)，治療困難DEACMP發(fā)病機(jī)理：缺血缺氧學(xué)說(shuō)細(xì)胞毒性損傷機(jī)制再灌注損傷和自由基興奮性氨基酸：谷氨酸細(xì)胞凋亡免疫功能異常神經(jīng)遞質(zhì)紊亂缺血缺氧學(xué)說(shuō)

一氧化碳中毒后，機(jī)體嚴(yán)重缺氧，使能量代謝障礙，造成ATP生成減少，使腦細(xì)胞內(nèi)離子濃度發(fā)生變化，大量鈣離子內(nèi)流，抑制線粒體的呼吸功能，影響細(xì)胞線粒體氧的利用，神經(jīng)遞質(zhì)生成和生物轉(zhuǎn)換過(guò)程降低，腦細(xì)胞因嚴(yán)重缺氧發(fā)生缺血性損傷。缺血缺氧可使血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、脫落，血小板活性明顯增加，啟動(dòng)血小板粘附、聚集，白細(xì)胞粘附分子表達(dá)增加。由于血小板聚集及白細(xì)胞粘附血管壁，使血管管腔狹窄，白細(xì)胞大量浸潤(rùn)到缺血缺氧組織，并通過(guò)機(jī)械性堵塞微循環(huán)或釋放毒性物質(zhì)而導(dǎo)致及加重腦組織損傷。中毒早期以腦灰質(zhì)病變?yōu)橹?，遲發(fā)性腦病時(shí)表現(xiàn)為缺氧性腦白質(zhì)脫髓鞘。急性CO中毒后,大腦半球廣泛缺血、缺氧。大腦白質(zhì)血管分布較少,受損更加嚴(yán)重,造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損害,內(nèi)膜變粗糙,繼而引起血小板聚集,形成微血栓,最終由于白質(zhì)彌漫性缺血、缺氧而發(fā)生脫髓鞘改變。這個(gè)過(guò)程需要2～4周。經(jīng)過(guò)這段假愈期,腦白質(zhì)脫髓鞘病變的發(fā)生致使腦白質(zhì)中的上下傳導(dǎo)束功能嚴(yán)重受損,不能維持正常的運(yùn)動(dòng)感覺機(jī)能和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行系統(tǒng),從而產(chǎn)生遲發(fā)性腦病。DEACMP最常見的病理變化蒼白球的變性壞死腦白質(zhì)出現(xiàn)融合或不融合的脫髓鞘斑片海馬區(qū)和小腦有不同程度的病變大腦皮層也可出現(xiàn)分層壞死,腦血流多有異常如淤滯、血栓形成和出血等臨床表現(xiàn)精神意識(shí)障礙錐體外系神經(jīng)障礙錐體系神經(jīng)損害大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙腦神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害輔助檢查〔EEG與MRI〕輕度：EEG表現(xiàn)為以低～中幅α波為主,混有10～100uVθ波；MRI可見腦白質(zhì)邊界不清楚或腦萎縮中度：EEG表現(xiàn)為20～180uV的θ節(jié)律，混有2～3Hz100～200uVδ波；MRI表現(xiàn)為雙側(cè)腦室周圍白質(zhì)和半卵圓中心對(duì)稱性點(diǎn)狀、斑片狀病灶,T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)重度：EEG表現(xiàn)為廣泛性波幅平坦；MRI

表現(xiàn)為蒼白球變性壞死伴腦白質(zhì)廣泛性脫髓鞘,患者深昏迷DEACMP的診斷標(biāo)準(zhǔn)有明確的一氧化碳中毒史；有明確的假愈期；以癡呆、精神病癥、震顫麻痹為主的典型臨床表現(xiàn)；頭顱CT、MRI、EEG有助于診斷；病程長(zhǎng)，治療困難。DEACMP的治療以增加腦部供血，改善微循環(huán)，防止鈣離子超載，去除氧自由基等治療為主。堅(jiān)持高壓氧〔HBO〕治療。療程要長(zhǎng)。促進(jìn)腦細(xì)胞代謝：三磷酸腺苷、輔酶A、細(xì)胞色素C和大量維生素C、胞磷膽堿。盡早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(地塞米松)、高滲性脫水劑治療腦水腫,促進(jìn)腦血液循環(huán)。對(duì)癥治療：如抗癲癇,降低肌張力,抗精神病藥等。在治療過(guò)程中，心理護(hù)理也極其重要，應(yīng)消除病人的急躁情緒，防止受到刺激，同時(shí)還要加強(qiáng)智能鍛煉。高壓氧〔HBO〕治療機(jī)理HBO能使腦組織的氧含量增加,增強(qiáng)氧的彌散功能,有利于缺氧損害的腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的恢復(fù)HBO能改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧供和營(yíng)養(yǎng)情況,促進(jìn)血管內(nèi)膜損傷的修復(fù)，遏制其病理過(guò)程的開展使機(jī)體體液免疫機(jī)能減退,減輕自身免疫反響促進(jìn)血管新生和側(cè)枝循環(huán)形成,疏通微循環(huán),從而減輕或防止了腦部廣泛的閉塞性血管內(nèi)膜炎,微血栓形成等病理改變加強(qiáng)神經(jīng)纖維髓鞘的生成神經(jīng)康復(fù)治療神經(jīng)康復(fù)在DEACMP患者恢復(fù)過(guò)程中亦較為重要。對(duì)于DEACMP患者,在進(jìn)行高壓氧、藥物等治療同時(shí),堅(jiān)持包括物理治療、作業(yè)治療、語(yǔ)言治療、心理治療、智能訓(xùn)練等康復(fù)方法,使其早日康復(fù),并獲得較好的生活質(zhì)量。影響DEACMP的因素年齡：與年齡大、動(dòng)脈硬化、慢性腦供血缺乏、側(cè)支循環(huán)差有關(guān),并且易有廣泛微小血栓形成與意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)：昏迷時(shí)間越長(zhǎng),腦缺氧越嚴(yán)重,越易發(fā)生遲發(fā)性腦病與治療的時(shí)機(jī)及療效有關(guān)與并發(fā)癥有關(guān)：并發(fā)癥越多,治療效果越差,且易加重病情,預(yù)后越差。肺部感染和消化道出血是患者死亡的重要原因是否采取綜合治療：高壓氧作為首選,神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)劑、擴(kuò)張血管藥物可以治療并發(fā)癥,配合營(yíng)養(yǎng)支持療法,可有效預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)建議對(duì)于老年人及有腦血管危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)采用綜合治療,并且延長(zhǎng)治療