江蘇省職業(yè)健康檢查基本項目、職業(yè)健康檢查委托協(xié)議、檢查表（樣式）

（規(guī)范性）

江蘇省職業(yè)健康檢查基本項目基本項目即常規(guī)醫(yī)學檢查是指接觸各類職業(yè)病危害因素的職業(yè)健康檢查均應開展的檢查項目。包括基本信息、一般醫(yī)學生理指標、癥狀詢問、內科常規(guī)、外科常規(guī)、耳鼻咽喉科常規(guī)、眼科常規(guī)、口腔常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖、B超。勞動者基本信息資料：包括個人資料、職業(yè)史、個人生活史、既往史、家族史。一般醫(yī)學生理指標：包括血壓、心率、呼吸頻率、身高、體重測量和營養(yǎng)狀況觀測。癥狀詢問：在職業(yè)健康檢查時應該針對不同職業(yè)病危害因素及其可能危害的靶器官，有重點地進行詢問。神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、多夢、記憶力減退、易激動、疲乏無力、四肢麻木、活動動作不靈活、肌肉抽搐等。呼吸系統(tǒng)：胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰、咯血、氣促、氣短等。心血管系統(tǒng)：心悸、心前區(qū)不適、心前區(qū)疼痛等。消化系統(tǒng)：食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、肝區(qū)疼痛、便秘、便血等。泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、血尿、浮腫、性欲減退等。眼、耳、鼻、咽喉及口腔：視物模糊、視力下降、眼痛、羞明、流淚、嗅覺減退、鼻干燥、鼻塞、流鼻血、流涕、耳鳴、耳聾、流涎、牙痛、牙齒松動、刷牙出血、口腔異味、口腔潰瘍、咽部疼痛、聲嘶等。肌肉及四肢關節(jié)：全身酸痛、肌肉疼痛、肌無力及關節(jié)疼痛等。造血系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)：皮下出血、月經(jīng)異常、低熱、盜汗、多汗、口渴、消瘦、脫發(fā)、皮疹、皮膚搔癢等。內科常規(guī)檢查：呼吸系統(tǒng)檢查：胸廓外形、胸部叩診和聽診、記錄異常呼吸音的性質和部位。心血管系統(tǒng)檢查：心臟的大小、心尖搏動、心率、心律、各瓣膜區(qū)心音及雜音、心包摩擦。消化系統(tǒng)檢查：腹部外形、腸蠕動、肝脾大小和硬度。外科常規(guī)檢查包括：皮膚黏膜：有無色素脫失或沉著，有無增厚、脫屑或皸裂，有無皮疹及其部位、形態(tài)、分布，有無出血點（斑），有無贅生物，有無水皰或大皰等。淋巴結：頭頸部和腋窩淋巴結是否有腫大、壓痛及其活動度。甲狀腺：大小及有無結節(jié)和包塊，如有腫大還應該檢查有無血管雜音。其他?？瞥Ｒ?guī)檢查包括：眼科常規(guī)檢查：外眼檢查（眼瞼、角膜、結膜等）?？谇豢瞥Ｒ?guī)檢查：口腔氣味、黏膜、牙齦及牙齒狀態(tài)。耳科常規(guī)檢查：外耳、鼓膜檢查。鼻及咽部常規(guī)檢查：鼻的外形、鼻黏膜、鼻中隔及鼻竇部，咽部及扁桃體等。實驗室常規(guī)檢查血常規(guī)：血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)(如使用血細胞分析儀，則包括同時檢測的其他指標)。尿常規(guī)：顏色、酸堿度、比重、尿蛋白、尿糖和常規(guī)鏡檢(如使用尿液自動分析儀，則包括可同時檢測的其他指標)。肝功能：血清丙氨酸氨基轉移酶(血清BLT)、血清γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、血清天門冬氨酸氨基轉移酶(血清BST)、血清總膽紅素、血清直接膽紅素、總蛋白和白球蛋白。腎功能：尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）。心電圖：用普通心電圖儀進行標準12導聯(lián)心電圖檢查。腹部B超檢查：肝臟、膽囊、脾臟、雙側腎臟的影像學改變。胸部X線檢查：胸部后前位高仟伏X線攝片或胸部后前位高仟伏DR攝片。標準中必檢項目、選檢項目與基本項目重疊的部分不作重復檢查。

（資料性）

用人單位基本信息表（樣式）用人單位基本信息表（請加蓋公章）1單位名稱2所屬地區(qū)江蘇省**市**區(qū)（縣）3統(tǒng)一社會信用代碼4郵政編碼傳真5所屬行業(yè)6經(jīng)濟類型企業(yè)規(guī)模7職工總人數(shù)8男職工人數(shù)女職工人數(shù)9生產(chǎn)工人數(shù)接害人數(shù)10生產(chǎn)女工數(shù)接害女工數(shù)11聯(lián)系人姓名12聯(lián)系人電話13通訊地址填報人：填報日期：年月日填表說明：1、所屬地區(qū)：填寫XX區(qū)XX街道XX路；

2、所屬行業(yè)：查看國民經(jīng)濟行業(yè)分類GBT-2017填寫相契合的行業(yè)；

3、職工總人數(shù)：用人單位所有人數(shù)，包含生產(chǎn)工人和接害工人的人數(shù)；

4、請?zhí)顚懲暾?/p>

（資料性）

用人單位職業(yè)健康檢查花名冊（樣式）用人單位職業(yè)健康檢查花名冊（請加蓋公章）姓名性別身份證號年齡總工齡接害工齡職業(yè)病危害因素工種電話在崗狀態(tài)

（資料性）

職業(yè)健康檢查委托協(xié)議（樣式）編號：職業(yè)健康檢查委托協(xié)議甲方（委托方）：地址：電話：乙方（受委托方）：地址：電話：甲方因職業(yè)健康監(jiān)護工作的需要，委托乙方對甲方接觸職業(yè)病危害因素的勞動者開展職業(yè)健康檢查，雙方就職業(yè)健康檢查人員、職業(yè)病危害因素種類及職業(yè)健康檢查項目的商定、職業(yè)健康檢查報告出具、費用結算等達成以下協(xié)議：一.甲乙雙方嚴格遵守國家最新版本的相關法律、法規(guī)及規(guī)范性文件1.《中華人民共和國職業(yè)病防治法》2.《職業(yè)健康檢查管理辦法》3.《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》4.《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》5.《放射工作人員健康要求及監(jiān)護規(guī)范》6.《用人單位職業(yè)健康監(jiān)護監(jiān)督管理辦法》二、甲方權利和義務1.甲方應如實填寫《用人單位基本信息表》（見附錄B）、《用人單位職業(yè)健康檢查花名冊》（見附錄C），并于職業(yè)健康檢查前一周提交乙方。2.甲方受檢勞動者在職業(yè)健康檢查當天攜帶本人二代身份證原件到乙方處進行登記，并領取職業(yè)健康檢查流轉單和條形碼。3.甲方應嚴格按照雙方約定時間組織勞動者進行職業(yè)健康檢查。甲方協(xié)助乙方做好職業(yè)健康檢查工作，職業(yè)健康檢查時應有專人帶隊負責對受檢勞動者的組織和身份核實，同時服從乙方對職業(yè)健康檢查流程的安排。如乙方發(fā)現(xiàn)甲方受檢勞動者有代檢等舞弊行為的，乙方有權拒絕甲方代檢人員參加職業(yè)健康檢查。5.甲方應建立勞動者職業(yè)健康監(jiān)護檔案，并將受檢勞動者的檢查結果于收到《職業(yè)健康檢查表》一周內如實書面告知受檢者，并讓勞動者簽字確認留檔。6.甲方負責落實職業(yè)健康檢查報告中的各項處理意見，并妥善安置。7.在職業(yè)健康檢查中發(fā)現(xiàn)需要進一步復查確定者，甲方應按乙方時間要求組織需要復查勞動者持加蓋甲方公章的復查通知單前來復查。未按規(guī)定時間前來復查的，視為自動放棄，乙方按照最后一次檢查結果做出主檢判斷并出具《職業(yè)健康檢查總結報告》。8.甲方負責督促受檢勞動者按照相關規(guī)定完成職業(yè)健康檢查。受檢勞動者自動放棄必檢項目的，乙方將不出具該受檢勞動者職業(yè)健康檢查報告，僅出具一般性體檢報告。三.乙方權利和義務1.乙方依據(jù)《職業(yè)健康檢查管理辦法》、《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》等確定職業(yè)健康檢查項目。2.乙方確保職業(yè)健康檢查服務質量，重視職業(yè)健康檢查時的服務態(tài)度，為甲方受檢人員提供職業(yè)健康檢查上的便利。3.乙方在接到甲方職業(yè)健康檢查已全部結束后的書面通知，自體檢結束最后一日起30個工作日內按規(guī)范出具《職業(yè)健康檢查總結報告》。4.對甲方就職業(yè)健康檢查結果、建議等方面的咨詢，乙方應負責解答。5.乙方按照工作要求，將職業(yè)健康檢查數(shù)據(jù)及相關信息錄入“國家職業(yè)病及健康危害因素監(jiān)測信息系統(tǒng)”和“江蘇省職業(yè)病防治信息管理平臺”等網(wǎng)絡直報系統(tǒng)。四.甲、乙雙方的約定1.職業(yè)健康檢查地點、職業(yè)健康檢查時間及職業(yè)健康檢查人數(shù)的約定：（1）雙方約定本次健康檢查地點為：。（2）職業(yè)健康檢查日期及時間：。2.甲方勞動者接觸職業(yè)病危害因素名稱：。3.職業(yè)健康檢查項目的約定：雙方約定的職業(yè)健康檢查方案（包括職業(yè)健康檢查項目、收費標準）。4.職業(yè)健康檢查費用支付的約定：檢查的費用按照江蘇省物價局和江蘇省衛(wèi)生健康委頒布的《江蘇省醫(yī)療服務項目價格》執(zhí)行。職業(yè)健康檢查結束時，由甲方在收到乙方開具的發(fā)票一月內付清。五.協(xié)議有效期為簽訂協(xié)議之日起至雙方全面履行完畢各自在本協(xié)議下的義務之日止。六.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議雙方簽字蓋章后生效。甲方:（蓋章）乙方（蓋章）:經(jīng)辦人（簽字）:經(jīng)辦人（簽字）:年月日年月日

（規(guī)范性）

職業(yè)健康檢查流程圖用人單位提出職業(yè)健康檢查委托申請用人單位提出職業(yè)健康檢查委托申請用人單位提交接觸職業(yè)危害人群相關資料 用人單位提交接觸職業(yè)危害人群相關資料職業(yè)健康檢查機構審查資料 職業(yè)健康檢查機構審查資料確定職業(yè)健康檢查方案確定職業(yè)健康檢查方案雙方簽訂委托協(xié)議書雙方簽訂委托協(xié)議書開展職業(yè)健康檢查工作開展職業(yè)健康檢查工作體檢結果匯總、分析資料體檢結果匯總、分析資料明確問題和結論提出對策和建議明確問題和結論提出對策和建議職業(yè)健康檢查結果的報告與評價職業(yè)健康檢查結果的報告與評價報告書的領取與發(fā)放報告書的領取與發(fā)放（體檢結束后30個工作日）職業(yè)健康檢查機構存檔用人單位存檔職業(yè)健康檢查機構存檔用人單位存檔

（資料性）

江蘇省職業(yè)健康檢查表（樣式）江蘇省職業(yè)健康檢查表蘇職健******號共**頁，第**頁姓名：身份證號：工號：單位：在崗狀態(tài)：職業(yè)健康檢查機構名稱職業(yè)健康檢查表說明本機構保證職業(yè)健康檢查的科學性、公正性和準確性。本機構職業(yè)健康檢查活動依據(jù)《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康檢查管理辦法》、《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》等規(guī)定進行。三、本機構《江蘇省職業(yè)健康檢查機構備案回執(zhí)》編號：字 第 號。四、本檢查表涂改、增刪無效，未加蓋單位印章效。五、未經(jīng)本機構同意，不得部分復制本檢查表。六、用人單位和勞動者應確保一般項目、職業(yè)史、接觸的職業(yè)病危害因素、既往病史等項目的真實性。七、發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌證或者疑似職業(yè)病病人時，用人單位應根據(jù)本機構的主檢意見及國家法律法規(guī)要求及時安排崗位調離、醫(yī)學觀察或進行職業(yè)病診斷。八、對檢查結果若有異議，可直接向本機構進行咨詢。機構地址：聯(lián)系電話：電子郵箱：郵政編碼：網(wǎng)址：一、一般項目出生地：民族：國籍：婚姻狀況：聯(lián)系電話：總工齡：年，接害工齡：年，職業(yè)病危害因素：二、職業(yè)史起止日期工作單位部門工種有害因素防護措施三、既往史：四、家族史（有無遺傳性、出血性、惡性腫瘤等疾病史）五、職業(yè)病史：病名：診斷日期診斷單位是否痊愈六、月經(jīng)史：初潮年齡歲，周期及每次天數(shù)歲，經(jīng)量歲，經(jīng)色，痛經(jīng)（有無），白帶，其它。七、妊娠生育史：懷孕時間性別順產(chǎn)早產(chǎn)流產(chǎn)（人工或自然）先天畸形或缺陷死產(chǎn)畸胎第一胎八、個人史：不吸煙□、偶吸煙□、經(jīng)常吸支/天，共年；不飲酒□、偶飲酒□、經(jīng)常飲兩/天。共年。九、其他：。十、癥狀：序號項目序號序號項目序號項目1頭痛1937胸痛55尿血2頭（暈）昏2038咳嗽55皮下出血3眩暈2139咳痰57皮膚瘙癢4失眠2240咯血58皮疹5嗜睡2341哮喘59浮腫5多夢2442心悸50脫發(fā)7記憶力減退2543心前區(qū)不適51關節(jié)痛8易激動2544食欲減退52四肢麻木9疲乏無力2745消瘦53動作不靈活10低熱2845惡心54月經(jīng)異常11盜汗2947嘔吐55腰痛12多汗3048腹脹5513全身酸痛3149腹痛5714性欲減退3250肝區(qū)痛5815視物模糊3351腹瀉5915視力下降3452便秘7017眼痛3553尿頻7118羞明3554尿急醫(yī)生簽名*有上述癥狀用“+”表示十一、體征項目檢查結果項目檢查結果一般情況一般狀況外科甲狀腺脈率次/分淺表淋巴結血壓mmHg脊柱醫(yī)生簽名四肢耳鼻喉科外耳前列腺鼓膜乳房聽力左右醫(yī)生簽名鼻中隔皮膚科及附屬器手部皮膚鼻甲全身皮膚鼻粘膜指甲咽喉毛發(fā)扁桃體口腔醫(yī)生簽名醫(yī)生簽名膝反射眼科視力裸視力左右跟腱反射矯正左右肌力結膜肌張力角膜共濟運動瞳孔感覺異常眼底病理反射辨色力三顫晶體前囊下后囊下醫(yī)生簽名赤道其他醫(yī)生簽名內科心臟肺部肝臟脾臟醫(yī)生簽名醫(yī)生簽名十二、化驗檢查目檢查結果項目檢查結果血常規(guī)白細胞×109/L嗜堿%中性%紅細胞×1012/L淋巴%血紅蛋白g/L嗜酸%血小板×109/L單核%尿常規(guī)尿蛋白肝功能丙氨酸氨基轉移酶尿糖天門冬氨酸氨基轉移酶紅細胞γ-谷氨酰轉肽酶白細胞總膽紅素管型直接膽紅素總蛋白尿：鉛汞砷錳氟鎘白球蛋白尿：δ-氨基乙酰丙酸血：鉛鎘血：鋅原卟啉腎功能肌酐尿：β2-微球蛋白尿素氮外周血淋巴細胞染色體畸變率微核率化驗醫(yī)師簽名1、尿蛋白定量2、尿游離血紅蛋白3、尿鉈4、尿糞卟啉5、尿硫氰酸鹽5、尿三氯乙酸測定7、尿對氨基酚測定8、尿甲醇、甲酸鹽測定9、尿五氯酚測定10、尿酚11、尿脫落細胞檢查12、發(fā)錳定量13、發(fā)砷定量14、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)15、赫恩氏小體15、血型17、出凝血時間18、凝血酶原時間19、復鈣時間20、魚精蛋白復凝固時間21、血碳氧血紅蛋白22、血銅藍蛋白23、高鐵血紅蛋白定量24、血清蛋白電泳25、血氣分析25、血脂27、血糖28、心肌酶譜29、骨髓穿刺檢查30、冷水復溫試驗31、免疫指標測定32、痰細胞檢查33、炭疽細菌學檢查34、森林腦炎病毒IgM測定35、森林腦炎病毒分離35、布魯氏菌補體結合試驗37、凝集試驗38、布氏桿菌皮內試驗39、布氏桿菌培養(yǎng)40、結核菌素試驗。十三、功能及特殊檢查項目檢查結果項目檢查結果胸部X線檢查高仟伏胸片片號：醫(yī)生簽名：心電圖醫(yī)生簽名：后前位DR片號:醫(yī)生簽名：B超(肝、膽、脾、腎)醫(yī)生簽名：肺功能FVC%電測聽醫(yī)生簽名：FEV1%FEV1/FVC%結論醫(yī)生簽名：腦電圖醫(yī)生簽名：神經(jīng)肌電圖醫(yī)生簽名：十四、檢查結論檢查結果及處理意見主檢醫(yī)師簽名：日期：年月日體檢機構蓋章體檢單位（公章）日期：年月日其它檢查報告粘貼處：

（資料性）

職業(yè)健康檢查復查通知單（樣式）職業(yè)健康檢查復查通知單用人單位勞動者體檢編號姓名性別年齡職業(yè)病危害因素體檢結果體檢結論體檢時間年月日復查內容時間復查注意事項（請注明復查前脫離職業(yè)病危害因素時間要求、是否空腹、復查次數(shù)、間隔時間等要求）受檢單位（蓋章）：報告單位（蓋章）：受檢者簽名：通知日期：年月日簽收日期：年月日（一式三份，勞動者、用人單位及職業(yè)健康檢查機構各執(zhí)一份）

（資料性）

職業(yè)健康檢查總結報告書（樣式）職業(yè)健康檢查總結報告書(楷體GB-2312小初)編號：(楷體GB-2312三號)共頁第頁(楷體GB-2312三號)受檢單位：（楷體GB-2312一號）職業(yè)健康檢查機構：（楷體GB-2312一號）年月日（楷體GB-2312三號）報告說明資質影印件（機構備案回執(zhí)、診斷醫(yī)師資格證書）職業(yè)健康檢查結果報告受檢單位：***體檢時間：****年**月**日職業(yè)健康檢查機構：**************職業(yè)病危害因素：******評價依據(jù)：1.《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《職業(yè)健康檢查管理辦法》、《職業(yè)健康監(jiān)護技術規(guī)范》等法律規(guī)范、技術標準。2.職業(yè)病危害因素所對應的職業(yè)病診斷標準。正文（國標仿宋體，標準4號，30行/頁，30字/行，內容完整、清楚，不得涂改）（一）一般情況：具體檢查項目、用人單位要求加做的項目名稱、應檢人數(shù)、實際受檢人數(shù)（率）、檢查表返回數(shù)（率）。（二）檢查結果發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病人數(shù)（率）及名單、職業(yè)禁忌證人數(shù)（率）及名單、職業(yè)相關檢查項目異常率以及其他項目異常人數(shù)