顱腦損傷病人的護(hù)理課件2

顱腦損傷病人的護(hù)理

nursingcareofpatientswith

Craniocerebraltrauma顱腦損傷病人的護(hù)理1_1疾病概述一發(fā)生率占全身?yè)p傷的10%~20%二原因交通、工礦事故自然災(zāi)害爆炸、火器傷墜落傷、跌傷三分類（一）按傷情輕重分級(jí)輕型中型重型顱腦損傷病人的護(hù)理1_1疾病概述特重型特急型（二）按Glasgow昏迷評(píng)分分類輕度13~15分中度8~12分重度3~7分（三）按損傷部位分類頭皮損傷顱骨損傷腦損傷顱腦損傷病人的護(hù)理1_1傷情輕重分級(jí)輕型：COMA〈0.5小時(shí)頭痛無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征中型：COMA〈12小時(shí)輕度陽(yáng)性體征T,P,R,BP改變重型：COMA〉12小時(shí)明顯陽(yáng)性體征T,P,R,BP明顯改變特重型：COMA〉12小時(shí)明顯陽(yáng)性體征T,P,R,BP明顯改變，合并腦疝特急型顱內(nèi)血腫：顱內(nèi)急性出血〈3小時(shí)，合并腦疝顱腦損傷病人的護(hù)理1_1Glasgow昏迷評(píng)分分類運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)睜眼反應(yīng)按吩咐運(yùn)動(dòng)6定位反應(yīng)5屈曲反應(yīng)4伸展反應(yīng)3過(guò)伸反應(yīng)2無(wú)反應(yīng)1正確5不當(dāng)4錯(cuò)亂3難辨2不語(yǔ)1自發(fā)睜眼4呼喚睜眼3疼痛睜眼2不睜眼1GCS最高分為15分，表示意識(shí)清楚；12-14分為輕度意識(shí)障礙；9-11分為中度意識(shí)障礙；8分以下為昏迷；分?jǐn)?shù)越低則意識(shí)障礙越重

顱腦損傷病人的護(hù)理1_1損傷部位分類顱腦損傷病人的護(hù)理1_1頭皮損傷頭皮分為五層皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下骨膜層顱腦損傷病人的護(hù)理1_1頭皮損傷頭皮血腫

分為：皮下血腫、帽狀腱帽下血腫、骨膜下血腫處理：①小血腫自行吸收無(wú)需特殊處理②血腫大，分次穿刺抽血加壓包扎頭皮裂傷

出血多、易休克處理：局部壓迫止血，及早清創(chuàng)縫合頭皮撕脫傷劇烈疼痛及大量出血，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克處理：加壓包扎止血，抗休克，及早清創(chuàng)植皮顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱骨損傷定義：顱骨骨折指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變。其臨床意義不在于骨折本身，而在于骨折所引起的腦膜、腦、血管、神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染分類：按骨折部位分為：顱蓋骨折和顱底骨折按骨折形態(tài)分為：線性骨折和凹陷性骨折按骨折是否與外界相通可分為：開放性骨折和閉合性骨折顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱骨

顱蓋骨顱底骨顱腦損傷病人的護(hù)理1_1（一）顱蓋骨折

線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血,“X”或“CT”可以確診。無(wú)需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷。如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療顱腦損傷病人的護(hù)理1_1（二）顱底骨折多因強(qiáng)大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折重點(diǎn)觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng)損傷等合并癥顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱底骨折的臨床表現(xiàn)骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眶周、球結(jié)膜下（“熊貓眼”征）嗅神經(jīng)、視神經(jīng)顱中窩鼻漏或耳漏乳突區(qū)（Battle征）面神經(jīng)、聽神經(jīng)顱后窩無(wú)乳突部、咽后壁少見顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱骨損傷病人的護(hù)理1護(hù)理評(píng)估：健康史

身體狀況心理社會(huì)狀況

顱腦損傷病人的護(hù)理1_12護(hù)理診斷/問題

低效型呼吸形態(tài)

與病人全麻術(shù)后、昏迷等有關(guān)有顱內(nèi)感染的危險(xiǎn)與腦脊液外漏有關(guān)自理缺陷與病人手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后早期昏迷，中期及后期身體虛弱，無(wú)法進(jìn)行日常生活自理有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識(shí)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征顱腦損傷病人的護(hù)理1_13護(hù)理措施

病情觀察：有無(wú)繼發(fā)性損傷顱低壓顱高壓綜合征等顱腦損傷病人的護(hù)理1_1腦脊液漏的護(hù)理一抗使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要要取頭高位，坐位、床頭抬高15-30°

要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔三避免避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕避免從鼻腔插管避免用摒氣排便四禁禁嚴(yán)堵深塞禁沖洗 禁滴藥禁腰椎穿刺顱腦損傷病人的護(hù)理1_1促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合⑴維持特定的體位到停止腦脊液漏3—5天⑵前窩骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬高床頭30度，患側(cè)臥位⑶中后窩骨折者臥于患側(cè)，絕大多數(shù)可在傷后1周自行愈合，極少數(shù)超過(guò)2周以上不愈合者需行手術(shù)修補(bǔ)漏孔顱腦損傷病人的護(hù)理1_1注意顱內(nèi)低壓綜合征大量腦脊液外漏劇烈頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈細(xì)弱、血壓偏低等抬高頭端或端坐時(shí)，頭痛加重補(bǔ)充大量水分后可緩解顱腦損傷病人的護(hù)理1_14健康教育告訴病人如何擺放體位，勸告病人勿挖鼻、摳耳，勿用力屏氣排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等顱骨骨折達(dá)到骨性愈合需要一定時(shí)間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)顱腦損傷病人的護(hù)理1_1腦損傷定義：腦損傷指腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷包括：腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫顱腦損傷病人的護(hù)理1_1分類：（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性腦損傷（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱腦損傷病人的護(hù)理1_1（一）腦震蕩定義

腦震蕩是最常見的輕度原發(fā)性腦損傷，它既無(wú)肉眼可見的結(jié)構(gòu)損傷也無(wú)神經(jīng)功能廢損。是頭部受外力打擊后，由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損而立即發(fā)生的一時(shí)性廣泛的腦功能障礙。腦震蕩為一過(guò)性腦功能障礙顱腦損傷病人的護(hù)理1_1臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙：傷后立即出現(xiàn)，表現(xiàn)為神志不清或完全昏迷，一般不超過(guò)半小時(shí)逆行性遺忘：清醒后不能回憶受傷當(dāng)時(shí)乃至傷前一段時(shí)間內(nèi)的情況傷后短時(shí)間內(nèi)表現(xiàn)面色蒼白、出汗、血壓下降、心動(dòng)徐緩顱腦損傷病人的護(hù)理1_1呼吸淺慢、肌張力降低、各種生理反射遲鈍或消失。此后有頭痛、頭昏、惡心嘔吐等，這些癥狀常在數(shù)日內(nèi)好轉(zhuǎn)，消失，部分病人癥狀延續(xù)較長(zhǎng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般無(wú)陽(yáng)性體征，腦脊液壓力正?；蚱?，其成分化驗(yàn)正常顱腦損傷病人的護(hù)理1_1處理原則密切觀察病情變化，無(wú)需特殊處理臥床休息1—2周，１周內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，2周左右可望完全恢復(fù)心理護(hù)理消除患者心理上對(duì)腦損傷的恐懼、注意腦力休息，頭2周，減少腦力活動(dòng)顱腦損傷病人的護(hù)理1_1（二）腦挫裂傷定義腦挫裂傷包括腦挫傷和腦裂傷，腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥顱腦損傷病人的護(hù)理1_1臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間常較長(zhǎng)，短者數(shù)小時(shí)或數(shù)日，長(zhǎng)者數(shù)周，數(shù)月，有的持續(xù)昏迷至死或植物生存顱內(nèi)壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐乃因腦出血，腦水腫引起生命體征也出現(xiàn)相應(yīng)變化如血壓升高，脈搏緩慢有力，呼吸深慢，提示有可能合并顱內(nèi)血腫導(dǎo)致腦疝的征象顱腦損傷病人的護(hù)理1_1相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征

除某些“啞區(qū)”傷后不顯示體征或意識(shí)障礙不能判斷失語(yǔ)，偏盲等外立即出現(xiàn)相應(yīng)體征

⑴如一側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷則對(duì)側(cè)錐體束征或偏癱⑵兩側(cè)錐體束征陽(yáng)性⑶下丘腦損傷顱腦損傷病人的護(hù)理1_1處理原則以非手術(shù)治療為主一般處理：防治腦水腫是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵，促進(jìn)腦功能恢復(fù)，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥手術(shù)治療：如經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出現(xiàn)腦疝跡象時(shí)，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)顱腦損傷病人的護(hù)理1_1（三)顱內(nèi)血腫定義顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險(xiǎn)，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，可引起腦疝危及生命顱腦損傷病人的護(hù)理1_1分類：血腫來(lái)源及部位

硬膜外血腫硬膜下血腫腦內(nèi)血腫顱高壓及早期腦疝所需時(shí)間急性（3天內(nèi)）亞急性（3天—3周）慢性（3周以上）顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱腦損傷病人的護(hù)理1_1硬膜外血腫：指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，出現(xiàn)為意識(shí)障礙，有中間清醒期和顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn)，確診后手術(shù)清除血腫硬膜下血腫：血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)血腫，分急性、慢性硬膜下血腫腦內(nèi)血腫：分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱內(nèi)血腫病人的護(hù)理1、護(hù)理評(píng)估：健康史

身體狀況心理和社會(huì)支持狀況顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱內(nèi)血腫病人的護(hù)理2、護(hù)理診斷/問題：意識(shí)模糊/昏亂

與腦損傷、顱內(nèi)壓增高有關(guān)清理呼吸道無(wú)效

與腦損傷后意識(shí)不清有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與腦損傷后高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)有廢用綜合征的危險(xiǎn)

與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝及癲癇發(fā)作、休克顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱內(nèi)血腫病人的護(hù)理3、護(hù)理措施：現(xiàn)場(chǎng)急救：保持呼吸道通暢、妥善處理傷口、防治休克、做好護(hù)理記錄病情觀察：意識(shí)、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)病征顱腦損傷病人的護(hù)理1_1意識(shí)障礙分級(jí)分期特征表現(xiàn)嗜睡最輕程度的意識(shí)障礙持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，可喚醒，反應(yīng)遲鈍，停止刺激后又入睡意識(shí)模糊意識(shí)障礙程度較嗜睡深定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺、幻覺、譫語(yǔ)等昏睡接近人事不省意識(shí)狀態(tài)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒昏迷最嚴(yán)重意識(shí)障礙淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)等深昏迷：意識(shí)完成喪失，對(duì)各種刺激甚至是強(qiáng)刺激均無(wú)反應(yīng)顱腦損傷病人的護(hù)理1_1顱內(nèi)血腫病人的護(hù)理4、昏迷病人的護(hù)理：適宜的環(huán)境溫、濕度對(duì)抗腦水腫、降低