急性胃腸損傷

關(guān)于急性胃腸損傷RobertJ.L.Fraseretal.NutrClinPract.2010Feb;25(1):26-31.胃腸道是機體應(yīng)激的中心，重癥患者的高應(yīng)激狀態(tài)常引起胃腸道缺血或缺血再灌注，導(dǎo)致胃腸損傷或功能障礙胃腸功能障礙在ICU各疾病發(fā)病率均較高，最高可達(dá)60-70%重癥患者胃腸功能障礙發(fā)病率較高第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天胃腸道功能障礙嚴(yán)重威脅重癥患者預(yù)后胃腸道功能障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間，且嚴(yán)重影響患者預(yù)后胃腸功能障礙延長患者機械通氣及ICU住院時間胃腸功能障礙增加ICU患者死亡率ReintamA,etal.BMCGastroenterol.2006Jun22;6:19P＜0.001P＜0.00138%為什么胃腸道功能障礙對患者預(yù)后有如此大的影響呢？GIF：胃腸功能衰竭機械通氣時間ICU住院時間GIFGIFNonGIFGIFNonGIF第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天腸道機械屏障的完整性是機體防御各種有害病原體入侵的第一道防線胃腸道是人體的“細(xì)菌總庫”，腸道各種菌群構(gòu)成的生物屏障具有防御病原體的侵犯、合成維生素等作用即胃酸、腸液、膽汁、胰液等消化液，具有殺菌抑菌的作用，阻止細(xì)菌及內(nèi)毒素在腸道的定植和吸附腸道是黏膜相關(guān)淋巴組織的重要組成部分，可調(diào)節(jié)機體免疫應(yīng)答，阻止細(xì)菌對腸上皮細(xì)胞的黏附、破壞，中和毒素胃腸道至關(guān)重要，是人體的第一道屏障機械屏障生物屏障化學(xué)屏障免疫屏障胃腸道除了消化吸收功能，最重要的是還具有腸屏障功能細(xì)菌易位，腸源性感染增加內(nèi)毒素增加，膿毒血癥炎性介質(zhì)吸收，全身性炎癥反應(yīng)患者住院時間延長，死亡率增加腸屏障功能被破壞第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天重癥患者胃腸道功能障礙已引起廣泛關(guān)注195620121981Fleming和Remington將其深化為：腸道功能下降至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低需要量1991美國胸科醫(yī)師協(xié)會與危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(ACCP-SCCM)建議用“功能障礙”代替“腸衰竭”，后期我國黎介壽院士定義“功能障礙”為“腸實質(zhì)與(或)功能損害,導(dǎo)致消化、吸收營養(yǎng)與(或)粘膜屏障功能產(chǎn)生障礙”Irving提出了“腸功能衰竭”的概念,定義為：功能性腸道總體的減少以致不能滿足對食物的消化和吸收歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(ESICM)推薦用急性胃腸損傷(AGI)，定義為“由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙”，并將AGI按嚴(yán)重程度分為４級：Ⅰ級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險Ⅱ級：胃腸功能障Ⅲ級：胃腸功能衰竭Ⅳ級：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙2012仍然將腸功能局限于消化和吸收營養(yǎng)方面,而忽視了腸黏膜屏障的功能臨床已開始廣泛關(guān)注胃腸道屏障功能胃腸道功能與重癥患者的預(yù)后息息相關(guān)，一直都受到臨床的廣泛關(guān)注，隨著危重病醫(yī)學(xué)發(fā)展,對胃腸道功能障礙的認(rèn)識與研究也在逐漸深入ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天急性胃腸損傷(AGI)的定義急性胃腸損傷(AGI)，指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙

------歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(ESICM)AGI按嚴(yán)重程度分為４級：Ⅰ級：存在胃腸道功能障礙和衰竭的風(fēng)險Ⅱ級：胃腸功能障礙Ⅲ級：胃腸功能衰竭Ⅳ級：胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐休克早期腸鳴音消失腸動力減弱胃腸道癥狀常常發(fā)生在機體經(jīng)歷一個打擊(如手術(shù)、休克等)之后，具有暫時性和自限性的特點有明確病因，胃腸道功能部分受損定義基本原理癥狀舉例AGIⅠ級定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅠ級的治療及推薦意見ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394.McCrackenG.JObstetGynaecolCan.2008Jul;30(7):600-7,608-16.

第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天胃輕癱伴大量胃潴留或返流下消化道麻痹、腹瀉腹腔內(nèi)高壓（IAH）I級(IAP=12-15mmHg)胃內(nèi)容物或糞便中可見出血存在喂養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)72小時未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo))AGI通常發(fā)生在沒有針對胃腸道的干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時，此時亦認(rèn)為發(fā)生AGIⅡ級胃腸道不具備完整的消化和吸收功能，無法滿足機體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求定義基本原理癥狀舉例AGIⅡ級定義及常見癥狀ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅡ級的治療及推薦意見

胃潴留量過多。是指胃潴留的量超過200ml

處理：1.推薦靜脈注射胃復(fù)安和／或紅霉素來治療胃潴留量過多，不再建議使用西沙比利(1B)2.不推薦常規(guī)使用促胃腸動力藥(1A)。3.應(yīng)盡可能地避免、減少使用阿片類藥物和深度鎮(zhèn)靜。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅡ級的治療及推薦意見

胃潴留量過多。是指胃潴留的量超過200ml

處理：4.如果單次測量的胃潴留量超過500ml，建議停止使用胃內(nèi)營養(yǎng)。此時應(yīng)該考慮空腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)。5.不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)，因為偶爾會引起嚴(yán)重的小腸擴張和腸穿孔。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅡ級的治療及推薦意見

腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200—250g／d(或體積超過250ml／d)。

處理：基本治療包括補充液體和電解質(zhì)、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護(hù)(例如糾正低血容量以預(yù)防腎功能損害)(1D)。同時還積極尋找發(fā)病原因，盡可能停藥(例如瀉藥、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治療(例如吸收不良、炎癥性腸病)。第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅡ級的治療及推薦意見

腹瀉是指每天3次或以上的稀便或水樣的大便，總重量超過200—250g／d(或體積超過250ml／d)。

處理：危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉可能需要降低輸注速度、重新定位營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方，增加配方中可溶性纖維的含量可延長食物在胃腸道的通過(1C)。對于嚴(yán)重的或復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)的腹瀉，口服萬古霉素治療優(yōu)于甲硝唑(2c)。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅡ級的治療及推薦意見

喂養(yǎng)不耐受綜合征(FI)是指各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)72小時未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo))。

處理：

需要采取措施維護(hù)／恢復(fù)胃腸功能，包括減少使用抑制胃腸道動力的藥物．使用促胃腸動力藥物和／或瀉藥(1C)，控制腹內(nèi)高壓。應(yīng)不斷嘗試小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)。第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅡ級的治療及推薦意見

喂養(yǎng)不耐受綜合征(FI)是指各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸外瘺等等)導(dǎo)致的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受(腸內(nèi)營養(yǎng)72小時未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo))。

處理：

對于不能夠耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者，應(yīng)該考慮使用補充性的腸外營養(yǎng)(2D)。最近的研究表明，與早期靜脈營養(yǎng)相比。延遲到1周后開始的腸外營養(yǎng)更有利于患者康復(fù)(2B)。第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天延遲PN可顯著降低重癥患者感染發(fā)生率任何感染呼吸道或肺部感染血液感染傷口感染一項納入4640例ICU患者的多中心、隨機對照研究表明，延遲PN可顯著降低ICU患者的感染發(fā)生率CasaerMP,etal.NEnglJMed.2011Aug11;365(6):506-17第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅡ級的治療及推薦意見

腹腔內(nèi)高壓(IAH)是指至少兩次測得腹腔內(nèi)壓(IAP)為12mmHg或者更高．兩次測量間隔為l一6h。

處理：1.必須進(jìn)行監(jiān)測以避免過度的液體復(fù)蘇(1C)2.對術(shù)后伴有原發(fā)性腹內(nèi)高壓的患者，采用持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可能會降低IAP(2B)。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅡ級的治療及推薦意見

腹腔內(nèi)高壓(IAH)處理：3.建議使用鼻胃管／結(jié)腸減壓以清除胃腸道的內(nèi)容物(2D)。4.對于腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮置管引流(IC)。5.神經(jīng)肌肉阻滯劑可降低lAP。但是由于不良反應(yīng)較多，僅對特定的患者才考慮使用(2C)第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅡ級的治療及推薦意見ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394IAH---腸內(nèi)壓過高第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天對腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)不耐受，治療后(紅霉素、放置幽門后管等)亦無改善，導(dǎo)致MODS持續(xù)存在或惡化給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善定義基本原理癥狀舉例AGIⅢ級定義及常見癥狀腸道擴張出現(xiàn)或加重IAH進(jìn)展至Ⅱ級(IAP15-20mmHg)腹腔灌注壓下降(APP＜60mmHg)治療后腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受持續(xù)存在胃大量潴留持續(xù)胃腸道麻痹ReintamBlaserA,et.IntensiveCareMed(2012)38:384–394第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅢ級的治療及推薦意見

下消化道麻痹(麻痹性腸梗阻)是指腸蠕動減少導(dǎo)致的腸道排便功能障礙。臨床表現(xiàn)為停止排便連續(xù)3d或者以上，需要除外機械性梗阻。腸鳴音可能存在或消失。

處理：1.應(yīng)盡可能停用抑制胃腸運動的藥物(如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類)和糾正相關(guān)的因素(如高血糖、低鉀血癥)。(1C)第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅢ級的治療及推薦意見

下消化道麻痹處理：2.由于瀉藥起效時間較慢，應(yīng)該早期開始或者預(yù)防性應(yīng)用(1D)。3.由于長期的作用未知和安全性考慮，不推薦常規(guī)使用阿片類拮抗劑(2B)。4.促胃腸動力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素可刺激上消化道(胃和小腸)，新斯的明則刺激小腸和結(jié)腸。盡管缺乏良好的對照研究和充足的證據(jù)，仍然推薦標(biāo)準(zhǔn)化地應(yīng)用胃腸動力藥物來治療胃腸運動失調(diào)(1D)。第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅢ級的治療及推薦意見

腸擴張是指結(jié)腸直徑超過6cm(盲腸超過9cm)或者小腸直徑超過3cm。通過腹部平片或者CT可以診斷。處理：1.糾正水電解質(zhì)失衡，進(jìn)行鼻胃管減壓(1D）2.在排除機械性腸梗阻之后，對于盲腸直徑大于10cm并且24h內(nèi)病情沒有改善者，可以考慮靜脈使用新斯的明(2B)。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅢ級的治療及推薦意見

腸擴張?zhí)幚恚?.對于盲腸直徑大于10cm并且經(jīng)24—48h的保守治療病情沒有改善者，推薦使用結(jié)腸鏡行非手術(shù)減壓(1C)。結(jié)腸鏡減壓對超過80％的患者有效，但有死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險。結(jié)合結(jié)腸鏡進(jìn)行保守治療的患者可以觀察48—72h，除非盲腸直徑大于12cm(2C)。

第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅢ級的治療及推薦意見

腸擴張?zhí)幚恚?.如果保守治療無效就有手術(shù)指征，因為可能會導(dǎo)致致命性的腸穿孔(1D)。對于合適的患者。使用腹腔鏡和胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可以增強腹腔手術(shù)后的腸道功能(1B)．并可預(yù)防腸擴張。

第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天AGIⅢ級的治療及推薦意見

分級總結(jié)癥狀治療推薦AGIⅢ級(胃腸功能衰竭)監(jiān)測和處理IAH(1D)。排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。EN不足時避免過早給予(住ICU前7天)腸外營養(yǎng)(PN)以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)消化道麻痹盡可能停用抑制腸蠕動的藥物和糾正損害腸動力的因素(1C)由于上述治療作用顯現(xiàn)延遲，通便藥物必須盡早或預(yù)防性使用(1D)由于長期使用阿片拮抗劑的作用效果和安全性尚不清楚，故不推薦常規(guī)使用(2B)促動力藥應(yīng)作為腸道動力紊亂的一個標(biāo)準(zhǔn)治療措施(1D)腸道擴張除了維持水電解質(zhì)平衡以外，胃腸減壓也同樣有效(1D)，擇期手術(shù)后患者不推薦常規(guī)使用鼻胃管減壓(1A)盲腸直徑超過10cm、24小時