臨床醫(yī)學(xué)概論2

第一章癥狀學(xué)

第一節(jié)發(fā)熱

1、發(fā)熱：體溫中樞興奮或功能紊亂或產(chǎn)熱過多，散熱過少，致使體溫高出正常范圍，即為發(fā)熱。（體溫變化超過1'C的也為發(fā)熱）

2、發(fā)熱分為感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。

3、感染性發(fā)熱：各種病原體，如病毒、肺炎支原體、立克次體、細菌、螺旋體、原蟲、寄生蟲、真菌，所致的急慢性感染均可出現(xiàn)發(fā)熱。

4、非感染性發(fā)熱：無菌性壞死物質(zhì)的吸收、變態(tài)反應(yīng)、內(nèi)分泌與代謝障礙性疾病、體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂、神經(jīng)官能癥。

5、體溫分類：低熱：37.3℃~38℃；中等熱：38.1℃'39℃；高熱：39.1匕~41匕；超高熱：41匕以上。

第四節(jié)呼吸困難

1、常見病因：肺原性呼吸困難、心原性呼吸困難、中毒性呼吸困難、血原性呼吸困難、神經(jīng)精神性呼吸困難。

第五節(jié)心悸

1、心悸：指病人自覺心跳或心慌，常伴有心前區(qū)不適感。一般認(rèn)為與心臟過度活動有關(guān)、當(dāng)心率不齊、致心搏量不正常時，都可引起心

悸。

2、常見病因：心臟搏動增強、心率失常、心神經(jīng)官能癥（移植的人不會）。

第六節(jié)嘔血

1、咯血與嘔血的區(qū)別

咯血嘔血

病因肺部疾病、心臟病消化道及肝腸疾病

出血前癥狀喉癢、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等

出血方式咯血嘔出，可為噴射性

血色鮮紅暗紅、棕色、有時鮮紅

血中混合物痰、泡沫事物殘渣、胃液

酸堿性堿性酸性

黑便無，咽下多時有有，柏油樣，嘔血后仍多日

第七節(jié)黃疸

1、膽紅素代謝：有胞漿載體蛋白Y和Z攜帶至肝細胞微粒體內(nèi)，大部分膽紅素經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化，與葡萄糖醛基相結(jié)合，形成

結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素在腸道經(jīng)細菌分解成為尿膽素，其中大部分隨糞便排出，稱糞膽元。小部分經(jīng)回腸下段或結(jié)腸重吸收，通過

門靜脈回到肝臟，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，再隨膽汁排入腸內(nèi)，這一過程稱為膽紅素的腸肝循環(huán)。被吸收會肝的小部分膽無進入體循環(huán)，經(jīng)腎

臟排出。

第八節(jié)腹痛

1、腹痛：可為急性或慢性，大多數(shù)由于腹腔內(nèi)臟器功能性失?；蚱髻|(zhì)性病變所致。

2、常見病因：腹壁疾病、腹腔內(nèi)血管梗阻、腹膜病變、腹腔內(nèi)臟疾病、腹腔外臟器及全身性疾病。

第九節(jié)尿頻、尿急和尿痛

1、尿頻：是指單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多；

2、尿急：是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，難以控制

3、尿痛：是指患者排尿時感覺恥骨上區(qū)、會陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。

4、膀胱刺激征：尿頻、尿急和尿痛合稱膀胱刺激征。

5、臨床表現(xiàn)：

（1）尿頻：分為生理性尿頻和病理性尿頻，病理性尿頻主要有兩種情況：一是排尿次數(shù)增多，每次尿量正常；二是排尿次數(shù)增多，每

次尿量減少。

（2）尿急：常伴有尿痛。

（3）尿痛：見于尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、膀胱結(jié)核或結(jié)石、膀胱癌等，常表現(xiàn)為刺痛或灼痛。

第十節(jié)意識障礙

1、意識障礙：凡影響大腦功能活動的疾病會引起不同程度的意識改變，此種狀態(tài)稱為意識障礙。根據(jù)其程度可分為：嗜睡、意識模糊、

昏睡、昏迷。

2、病因：重癥急性感染、顱腦非感染性疾病、內(nèi)分泌與代謝疾病、心血管疾病、水電解質(zhì)平衡紊亂、外源性中毒、物理性和缺氧性損害。

3、嗜睡：是一種病理性的倦睡，表現(xiàn)為持續(xù)的、延長的睡眠狀態(tài)，輕聲呼叫可喚醒，醒后能暫時清醒，回答問題及配合檢查，便反應(yīng)遲

鈍，動作不協(xié)調(diào)，一旦刺激去除后，又很快入睡。

4、意識模糊：是一時輕度障礙的表現(xiàn)，但較嗜睡為深。對自己與周圍事物漠不關(guān)心，反應(yīng)遲鈍，答話緩慢且多不符合實際，定向力障礙,

對時間、人物、地點認(rèn)識不正確。

5、昏睡：患者呈深度的睡眠狀態(tài)，大聲呼叫或強刺激方能喚醒，但意識仍模糊，反應(yīng)遲鈍，答非所問，且短時間內(nèi)又很快入睡，反射一

般無顯著改變。

6、昏迷：重度意識障礙，意識完全喪失，可分為淺昏迷和深昏迷。

7、澹妄：以興奮性增高為主的高級中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為澹妄，表現(xiàn)為一時模糊伴知覺障礙（幻覺、錯覺）和注意力喪失。

第二章體格檢查

1、體格檢查：是醫(yī)師運用自己的感官，或借助于簡單的檢查工具來了解病人身體狀況的最基本的檢查方法。

2,基本檢查方法：視診、觸診、叩診、聽診、嗅診。

3、生命體征：是評價生命是否存在及其質(zhì)量的重要指征，包括脈搏、呼吸頻率、體溫和血壓。

4、體溫正常范圍：口溫:36.3~37.2巳；腋溫：36~37℃；肛溫:36.5、37.7℃。

5、呼吸正常范圍：正常呼吸頻率成人為16'18次/分。呼吸與脈搏的頻率比大致為1：4.

6、脈搏正常范圍：安靜狀態(tài)時的正常脈搏為60'100次/分。

7、血壓：正常血壓：收縮壓〈140mmHg,舒張壓〈90mmHg。高血壓：收縮壓云140mmHg,和或舒張壓W90nlmHg。

8、Babinskiffi；用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾根部轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為跖趾背屈，余趾呈扇形散開。

第三章器械檢查

第一節(jié)心電圖

心電圖是心電向量環(huán)經(jīng)過第二次投影所產(chǎn)生的曲線圖形，即心臟電活動通過放置在體表十個不同部位的電極檢測，并經(jīng)導(dǎo)線與心電圖機

相連描記出以時間為橫坐標(biāo)的曲線。

原理：

心臟除極和腹肌的過程中，每一瞬間都會形成和產(chǎn)生電流方向及電壓大小瞬時變化的電動力或稱瞬時心電向量，將瞬時綜合心電向量

連接起來就可以構(gòu)成一個空間向量環(huán)，將向量環(huán)向額面、矢狀面、橫面投影就可以得到心電向量的第一次投影。心電圖室心電向量環(huán)的第

二次投影（第二次是心電軸I：的向量在心電圖紙上的投影），波形主要取決于投射在各導(dǎo)聯(lián)軸正負側(cè)的出現(xiàn)順序，大小主耍取決了在各導(dǎo)

聯(lián)軸上投影的長度。

心電圖導(dǎo)聯(lián)1905年Einlhoven創(chuàng)立了心電圖的三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)IHIH導(dǎo)聯(lián)，并形成Einthoven三角：I導(dǎo)聯(lián)左臂為征集，右臂為負極；II

導(dǎo)聯(lián)左腿為正極，右臂為負極：【II導(dǎo)聯(lián)右腿為正極，左臂為負極。導(dǎo)聯(lián)中正極為探查電極，負極為回路電極，其反應(yīng)了心臟額面電活動變

化。

Wilson完善了額面導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，形成了完整的額面6軸系統(tǒng)：【、aVR、0、aVF、HI、aVL

心電圖紙印有兩種正方格，每個大正方格內(nèi)有5個小方格，每個小方格的邊長1mm,時間代表0.04s

心電圖的臨床應(yīng)用：

有極大幫助，甚至有決定性診斷價值：(3)血鉀過高或過低

(1)心率失常；包括傳導(dǎo)阻滯(4)洋地黃、奎尼丁等藥物中毒

(2)急性心肌梗死，并能估計梗死部位、范圍、觀察其演變過3、有一定的輔助診斷價值

程(1)急性或慢性肺源性心臟病

(3)當(dāng)心臟肥大時、分辨左或右心室肥厚(2)慢性冠狀動脈供血不足

2、有較大診斷意義4、心電圖對心臟病診斷的局限性

（1）心包炎、心肌炎（1）心電圖主要反映心臟電興奮過程，不能反映心臟功能及瓣

（2）心絞痛（發(fā)作時）膜情況

(2)某些心臟病變，心電圖可以正常，故正常心電圖并不能排(3)一些心電圖改變并無特異性，同樣的心電圖改變可見于多

除心臟病變的存在種心臟病

第二節(jié)醫(yī)學(xué)影像學(xué)總論

一、超聲檢查

超聲波是指頻率大于20Hz,超過人而聽閾的聲波，一般診斷用2-20HZ。

分辨率是指超聲波能分辨被探杳物體的最短距離，波長高，分辨率高；頻率高，穿透率低?？v向分辨率取決于脈沖寬度，橫向分辨率取

決于聲束寬度。

分類：

(1)A型超聲診斷法

(2)B型超聲診斷法，二位灰階成像，以光點的強弱表示回聲大小

(3)M超，又稱超聲光點掃描法：是B超的特殊顯示方式?？v軸為掃描時間即超聲傳播時間，橫軸為光點慢掃描時間即顯示時間位置

曲線

(4)多普勒超聲法：1、連續(xù)多普勒；2、脈沖多普勒；3、彩色多普勒血流顯像法：4、彩色多普勒能量圖；5、經(jīng)顱多普勒超聲診斷

法

彩色多普勒血流顯像法采用高速相控陣掃描探頭進行平面掃描，將二維彩色血流信息重疊到二維B型掃描或M型掃描圖I.,實現(xiàn)解剖結(jié)

構(gòu)與血流狀態(tài)兩種圖像結(jié)合。

彩色多普勒的一般設(shè)定：流向探頭的血流為紅色，背向探頭的為藍色。顏色的輝度與血流的速度成正比：綠色表示湍流，前向湍流為黃色，

逆向湍流為紫色；層流為單純的紅色或藍色。

人體組織器官的四種分型：

(1)無回聲型：尿、膽汁、血液、胸腹水及心包積液、羊水等

(2)低回聲型：肝、脾、心等基本均質(zhì)的實質(zhì)性組織

(3)強回聲型：瓣膜、肌肉

(4)含氣型：界面兩側(cè)組織的聲阻抗相差約3X10,倍時，聲波能兒乎全部被反射

人體不同組織回聲強度順序依次為：腎中央(腎竇)〉胰腺〉肝、脾實質(zhì)〉腎皮質(zhì)＞腎髓質(zhì)＞血液〉膽汁和尿液

超聲檢查的主要用途：

(1)檢測實質(zhì)性臟器的大小、形態(tài)及物理特征；(2)檢測心臟：(3)檢測某些囊性器官的形態(tài)、走向和功能狀態(tài)；(4)檢查臟器內(nèi)各種

占位性病變的物理特性；(5)檢測積液(6)產(chǎn)科上確定妊娠、判斷胎位、胎兒數(shù)目：(7)檢測臟器移植排異反應(yīng)及其并發(fā)癥；(8)隨訪

經(jīng)藥物或手術(shù)干預(yù)后各種病變的變化；(9)在超聲引導(dǎo)下進行穿刺、做針吸細胞學(xué)或組織活檢。

二、X射線檢查

X線是一種波長很短的電磁波，是一種光子，診斷上使用的波長為0.08-0.31埃(A=10,cm)?具有穿透性、熒光作用、感光作用、電離

作用及生物效應(yīng)。

原理：X射線影像形成的基本原理，是由于X射線的特性和人體組織器官密度與厚度之差異所致，這種密度與厚度之差異稱密度對比，分

自然和人工自然對比：人體各種組織、器官和密度不同，其吸收及透過X射線量不同，在照片上有黑白之分骨骼到氣體(白到黑)

注：按照人體組織密度的高低，依次分為骨骼、軟組織、液體、脂肪和氣體。凡是密度最大(骨骼)的部分吸收X線量最多，通過吸收X線

量很少，照片上顯白色影像；密度較小(空氣、軟骨組織)的部分與之相反，照片上顯黑色影像。此外因厚度的影響，心臟的投影成明顯

的白色。

電離作用X線或其他射線通過物質(zhì)被吸收時，可使組成物質(zhì)的分子分解為正負離子，稱為電離作用，離子的多少和物質(zhì)吸收的X線量成

正比

三、CT檢查

CT圖像是X射線來穿過人體特定層面的斷面圖像，而X線是組織厚度和密度差重疊圖像。組織對X線吸收衰減可以通過量化CT值表示，

單位Hu,規(guī)定骨骼為+1000HU：空氣為-lOOOHu；水OHu：人體各種組織均位于-1000Hu〈X〈1000Hu

檢測方法：平掃、造影強化掃描、造影掃描

平掃層厚由層間距連續(xù)掃描

四、MRI檢查

典是人體氫核質(zhì)子在巨大、恒定、均勻磁場中受射頻脈沖（RF）激動后共振，經(jīng)接收線圈接收后，計算機處理的人體斷面圖像。

MRI圖像的優(yōu)缺點：

1、無射線損害，是大腦成像的首選

2、時間長，由于成像圈和成像野的限制，小關(guān)節(jié)、小部位的成像開展不普及；機器昂貴、運行費用高、檢查費用高

3、有金屬部位就不能用于檢查

第四章實驗室檢查

第一節(jié)臨床血液學(xué)檢查

網(wǎng)織紅細胞是晚幼紅細胞到成熟紅細胞之間尚未完全成熟的紅細胞，胞漿中上殘存有多少不等的核糖核酸等嗜堿性物質(zhì)。用煌焦油藍或

新亞甲藍進行活體染色后嗜堿性物質(zhì)即被凝聚沉淀并著色；在胞質(zhì)中呈現(xiàn)藍色細顆粒狀，顆粒間又有細絲狀聯(lián)接構(gòu)成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，故稱網(wǎng)狀

紅細胞

網(wǎng)織紅細胞反應(yīng)缺鐵性貧血和巨幼細胞性貧血病人在治療前，網(wǎng)織紅細胞僅輕度升高（也可正常或輕度減少）。相應(yīng)地分別給于鐵劑或葉

酸治療，網(wǎng)織紅細胞的升高先高于紅細胞回復(fù)之前，正常用藥3-5天后，網(wǎng)織紅細胞開始上升，7-10天達高峰。治療2周左右，網(wǎng)織紅細

胞逐漸下降，紅細胞及血紅蛋白才逐漸升高，這一現(xiàn)象稱為網(wǎng)織紅細胞反應(yīng)，是確診兩種貧血的方法。

棒狀小體在Wright或Giemsa染色的血涂片中，白細胞質(zhì)中出現(xiàn)呈紫紅色細桿狀物質(zhì)，?條或數(shù)條補丁，稱為棒狀小體。只出現(xiàn)在非淋

巴白血病細胞中，故見到棒狀小體就可確診為急性非淋巴細胞白血病。

貧血是血液的攜氧能力減低，組織缺氧，是一種癥狀，不是疾病

血常規(guī)檢查包括：血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、白細胞分類計數(shù)、血小板計數(shù)

紅細胞、血紅蛋白正常參考值：P58表1-4TT

成年男性紅細胞數(shù)：（4.5—5.5）X10（12次方）/L血紅蛋白：120—160g/L

成年女性（3.5—5.0）X10（12次方）/L110—150g/L

新生兒（6.0—7.0）X10（12次方）/L170—200g/L

葉酸或維生素Bl2缺乏會導(dǎo)致巨幼紅細胞性貧血

點彩紅細胞Wright染色血涂片中，紅細胞胞質(zhì)內(nèi)見到散在的大小和數(shù)量不的深藍色顆粒稱嗜堿性點彩，稱點彩紅細胞，屬于未完全成

熟的紅細胞，在鉛、汞、鋅等重金屬中毒時，明顯增多，常作為鉛中毒診斷的重要指標(biāo)之?

Howll-小體（染色質(zhì)小體）紫紅色圓形小體，位于成熟紅細胞或晚幼紅細胞胞質(zhì)中，常見于溶血性貧血、具有細胞性貧血、巨幼細胞性

貧血，也可見于紅白血病火其他增生性貧血

紅細胞沉降率（ESR）成年男性：0-15nun/l小時末，成年女性0-20mm/l小時末

白細胞包括：中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞

中性粒細胞一日之間也可以有波動，下午比早晨高，在化膿性球菌感染時，中性粒細胞降低：寄生蟲感染時，尤其是腸道外組織的寄生蟲，

嗜酸性粒細胞增高；病毒感染，淋巴細胞增高

思考題

1、核左移和核右移的定義及其臨床意義

核左移外周血中出現(xiàn)不分葉核粒細胞（包括桿狀核粒細胞、晚幼粒細胞、中幼或早幼粒細胞等）的百分率超過5機稱為核左移。常見于

感染，尤其是急性化膿性感染，也可見于急性中毒、急性溶血、急性失血等。白血病和類白血病反應(yīng)可出現(xiàn)極度左移現(xiàn)象。

核右移外周血中分葉核粒細胞分葉在5葉及其以上的細胞超過3%時，稱核右移。主要見于巨幼細胞性貧血及造血功能減退，應(yīng)用抗代謝

化學(xué)藥物治療后，在感染的恢復(fù)期也可出現(xiàn)，如果在疾病進展期出現(xiàn)中性粒細胞核右移，則提示預(yù)后不良。

2、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)的臨床意義

（1）網(wǎng)織紅細胞增多，表示骨髓紅細胞系增生旺盛

（2）網(wǎng)織紅細胞減少，表示骨髓造血功能減低、見于再生障礙性貧血

（3）作為貧血治療的療效判斷和治療性試驗的觀察指標(biāo)

（4）作為病情觀察的指標(biāo)

3、PT（血漿凝血酶原時間）和APTT（活化部分凝血活酶時間）檢測的臨床意義

PT延長見于：（1）先天性凝血因子Invvnx缺乏；（2）后天性凝血因子缺乏

PT縮短見于：血液高凝狀態(tài)

APTT是反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀態(tài)的篩選試驗，臨床意義：

延長見于（1）因子VDHXXI明顯減少；（2）嚴(yán)重的凝血因子XVH纖維蛋白原減少；（3）纖溶亢進，嚴(yán)重肝損傷，應(yīng)用肝素、口服抗凝藥、

循環(huán)抗凝物質(zhì)增加?？s短見于高凝狀態(tài)。和普通試管CT相比更敏感，是目前推薦應(yīng)用的內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗，也是監(jiān)測肝素治療的

首選指標(biāo)。

第二節(jié)排泄物、分泌物及體液檢查

思考題

1、蛋白尿的定義及尿蛋白增高的機制

蛋白尿是指當(dāng)尿蛋白定性試驗陽性或定量試驗超過150mg/24h稱為蛋白尿

尿蛋白增高的機制：

（1）腎小管功能損害，抑制近端小管重吸收能力

（2）腎小球毛細血管壁斷裂或電荷屏障改變，使大量高分子蛋白漏出，超過近端腎小管重吸收能力而出現(xiàn)在終尿中

（3）血漿小分子蛋白火陽性電荷蛋白的異常增多

（4）腎小管分泌T-H糖蛋白增加

2、管型形成的條件、管型的主要種類、臨床意義

管型是尿中的蛋白或細胞或碎片在腎小管、集合管內(nèi)凝固而成的圓柱狀蛋白聚體

管型形成的必要條件：（1）蛋白尿的存在；（2）腎小管具有使尿液濃縮和酸化的功能；（3）具有可供交替使用的腎單位

管型的種類：（1）透明管型；（2）細胞管型；（3）顆粒管型；（4）蠟樣管型

臨床意義：

（1）透明管型：在腎病綜合征、急慢性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎、惡心性高血壓和心力衰竭時可出現(xiàn)

（2）細胞管型：1、紅細胞管型：對診斷腎小球疾病有重要價值；2、白細胞管型：過氧化物酶染色陽性表示腎實質(zhì)有活動性感染；3、

腎上皮細胞管型：酯酶染色陽性、過氧化物酶染色陰性表示腎小管病變

（3）粗顆粒：見于慢性腎炎、腎盂腎炎、藥物中毒等引起的腎小管損傷

（4）細顆粒：見于慢性腎炎和進行腎小球腎炎后期

3、細菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎的鑒別

腦脊液氯化物的含量：細菌性腦膜炎氯化物降低，呈乳白色；病毒性腦炎升高不多

酶學(xué)檢查中的乳酸脫氫酶（LDH）：細菌性腦炎活性多增高；病毒性腦炎活性一般正常，有時可能增高。

肌酸激酶（CK-BB）：細菌性腦膜炎增高；病毒性嘀膜炎則多為正常

4、漏出液與滲出液的鑒別P85表1-4-2-2

尿液檢查主要是：尿液化學(xué)分析、尿沉渣鏡檢，是評估腎臟疾病最常用的不可替代的首選檢查，?次至少12ml,最好超過50ml,細菌培

養(yǎng)應(yīng)用無菌容器收集中段尿

尿標(biāo)本常用種類：晨尿、隨機尿、中段尿

健康成人尿量：l-2L/24h：平均1.5L,多尿＞2.5L/24h,少尿〈0.4L/24h或17ml/h,無尿＜0.lL/24h或72h內(nèi)完全無尿。

正常人尿液pH為4.5-8.0,平均6.5

當(dāng)血糖濃度超過8.88mol/L時，即可出現(xiàn)糖尿

B-羥丁酸、乙酰乙酸、丙酮總稱為酮體

隱血實驗：對消化道出血有重要的診斷價值,隱血是指胃腸道少量出血，糞便外觀顏色無變化，肉眼及顯微鏡均不能證實的初學(xué)。由于血

紅蛋白的含鐵血紅素具有過氧化物酶的活性，使過氧化氫分解出新生態(tài)的樣，從而使氧化色還原而顯深紫色。

腦脊液的采集方法主要是腰椎穿刺術(shù)，要分三管采集：第一管做細菌學(xué)檢查；第二管做生化和免疫學(xué)：第三管做細胞計數(shù)和分類

第三節(jié)腎臟病常用的實驗室檢查

思考題

1、內(nèi)生肌醉清除率測定的臨床意義CREA(血清肌酊)測定可作腎小球濾過功能受損的指標(biāo)。但血清肌

(1)判斷腎小球損傷的敏感指標(biāo)酢清除測定，也不能反映腎早期受損程度

(2)評估腎功能損害的程度BUN(血清尿素氮)臨床上通過測定BUN,可粗略觀察腎小球的濾

(3)指導(dǎo)性治療的標(biāo)準(zhǔn)過功能，用于療效判斷。

2、CREA和BUN測定的臨床意義

第四節(jié)肝臟功能檢測常用的實驗室檢測

思考題

3、醋酸纖維素薄膜電泳分離血清蛋白的原理和意義

血清中蛋白質(zhì)的等電點低于PH8.6,在pH8.6的緩沖溶液中帶負電荷，在電場中向正極泳動。因血清中蛋白的等電點不同，帶電量有差異，

加上分子量大小不一，故在同一電場中遷移率不同。帶點多，分子量小，泳動較快；反之則慢。從正極起依次是：ALB、al-球蛋白、a

2-球蛋白、6-球蛋白和Y-球蛋白

臨床意義：

(1)肝臟疾?。篈LB減少，Y-球蛋白增加，可出現(xiàn)B和Y橋聯(lián)

(2)M蛋白血癥：單克隆Y-球蛋白明顯增高

(3)腎病綜合征，糖尿病腎?。篴2-球蛋白和B-球蛋白升高

(4)其他，結(jié)締組織病；先天性低丙種球蛋白血癥

4,簡述結(jié)合膽紅素的形成過程和膽紅素的肝腸循環(huán)

紅細胞在120天壽命后被破壞，血紅蛋白分解為膽紅素，鐵珠蛋白。此時為非結(jié)合膽紅素。進入肝臟后，被胞漿載體蛋白Y和Z攜帶至微

粒體內(nèi)經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化，與葡萄糖醛基相結(jié)合。形成結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素進入膽小管，隨膽汁來到膽道，在膽道分解為尿

膽素。大部分以糞膽素的形式從腸道排出。小部分經(jīng)重吸收回門靜脈，繼續(xù)形成新的膽紅素；還有小部分從尿中排出。

肝細胞合成90%以上的蛋白質(zhì)和全部的白蛋白、多種凝血因子

內(nèi)生肌酊清除率Ccr單位時間內(nèi)，腎臟把若干毫升血液中的內(nèi)生肌酊全部清除出去。

第五節(jié)臨床常用生物化學(xué)檢查

5,0GTT的臨床意義

OGTT口服葡萄糖耐量試驗，在空腹?fàn)顟B(tài)下，口服75g葡萄糖或進食100g饅頭，進食后30分鐘、60分鐘、120分鐘、180分鐘，依次抽取

患者靜脈血，并同時留取尿標(biāo)本，各五份送檢，禁忌空腹血糖達2L0mirol/L以上者。

進食后30-60分鐘達到高峰，?般在7.8-9.Ommol/L,峰值不超過11.Immol/L；2小時不超過7.8mmol/L；3小時可恢復(fù)至空腹水平。各次

尿糖均為陰性(注：血糖參考值3.9-6.Imol/L)

臨床意義：

(1)診斷糖尿?。?、具有糖尿病癥狀，空腹血糖均?7.0mniol/L：(2)本次試驗高峰值＞11.lmmol/L,2小時血糖＞11.Immol/L；(3)

具有糖尿病癥狀，隨機血糖》11.Immol/L,且伴尿糖陽性時可確診為糖尿病。

(2)糖耐量異常：空腹血糖均〈7.0mmol/L,2小時血糖在7.8-11.Immol/L之間者，且達到高峰時間大于1小時，血糖恢復(fù)至空腹延至

2-3小時以后且有尿糖者。

(3)平坦型糖耐量曲線，空腹血糖降低，服糖后血糖上升不明顯，2小時后仍處于低水平。

(4)儲存延遲型糖耐量曲線提前出現(xiàn)峰值且大于11.Immol/L,2小時血糖低于空腹水平。

(5)低血糖現(xiàn)象；1、肝源性：空腹低于正常，峰值提前且高，2小時不能正常降至正常，尿糖陽性；2、功能性：空腹血糖正常，峰

值在正常范圍，2-3小時可發(fā)生低血糖

6、急性心肌梗塞時心肌酶的變化情況

CK（肌酸激酶）出現(xiàn)時間早（3-8h）,峰值在（10-36h）,是早期診斷敏感指標(biāo)之一。CK-MB（肌酸激酶同工酶，混合型，主要在心肌中），

對AMI早期診斷的靈敏度明顯高于總CK,且有高度的特異性，在AMI發(fā)病3-6h即開始升高，是公認(rèn)的診斷AMI和確定有無心肌壞死的重

要指標(biāo)。AMI時,LD1大于LD2,LD1/LD2>1（LD,乳酸脫氫酶）；AST、LDH升高，肌鈣I升高。

第六節(jié)臨床免疫學(xué)檢驗

思考題

7、免疫球蛋白的定義及分類

免疫球蛋白是指具有抗體活性或在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與抗體相似的一類球蛋白，由漿細胞產(chǎn)生，主要存在于體液中，也可存在于B淋巴細胞上

按其重鏈性質(zhì)分為：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE五大類

1、乙型肝炎病毒標(biāo)志物檢測的臨床意義P88表1-4-6-1

2,AFP檢測的臨床意義

AFP（甲胎蛋白）原發(fā)性肝癌時，可明顯增高，在病毒性肝炎、肝硬化時也有不同程度的升高，但升高程度不如原發(fā)性肝癌明顯，但妊娠

2-4個月，孕婦開始升高，7-8個月達到高峰。

3、什么是自身抗體

自身抗體是指抗自身組織,器官、細胞及細胞成分的抗體。正常的免疫反應(yīng)有保護性防御作用，即對自身組織、成分不發(fā)生反應(yīng)。一旦自

身耐受的完整性遭到破壞，則機體視自身組織、成分為“異物”，而發(fā)生自身免疫反應(yīng)，產(chǎn)生自身抗體。

第:篇治療學(xué)

第一章非藥物治療

1、非藥物治療的定義：凡是不采用藥物進行治療的方法，即為非藥物療法。（廣義）

第一節(jié)合理飲食及運動一保持健康的生活習(xí)慣

（-）食物的營養(yǎng)成分及功能

食物的營養(yǎng)成分一般分為5類,即糖類、脂類、蛋白質(zhì)、無機鹽和維生素。傳統(tǒng)所指的

“三大營養(yǎng)素”即指前3類。

（-）合理飲食

1、一般人群膳食指南:適合于6歲以上的正常人群。

（1）食物多樣，谷類為主，粗細搭配（6）食不過量，天天運動，保持健康體重

（2）多吃蔬菜、水果和薯類。（7）.三餐分配要合理，零食要適當(dāng)

（3）每天吃奶類、大豆或其制品。（8）每天足量飲水，合理選擇飲料。

（4）常吃適量的魚、禽、蛋、瘦肉。（9）如飲酒應(yīng)限量。

（5）減少烹調(diào)油用量，吃清淡少鹽膳食。（10）吃新鮮也生的食物

（三）運動

1、有氧運動：需要氧氣參與運動中的能量供應(yīng)，是一種使吸入氧氣增多、心率增快、增加能量消耗與提高人體代謝的適宜運動，如快

走、慢跑、健身操、游泳、騎自行車、跳繩、球類運動、爬山等。有氧運動強度較弱，所需時間較長，能夠提高心肺功能和肌肉工作的耐

力性，還能降低血壓、血脂和血糖水平，增加胰島素敏感性，改善糖、脂代謝和調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)，提高骨密度，減少體內(nèi)脂肪蓄積。（體

育運動分為有氧運動、無氧運動和關(guān)節(jié)柔韌性練習(xí)。）

運動量：每分鐘心率=170—自己的年齡

2、1992年世界衛(wèi)生組織提出的“維多利亞宣言”里有健康四大基石,即：合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡。

第二節(jié)物理療法

物理療法的定義：應(yīng)用自然界和人工的各種物理因子（如電、光、聲、磁、溫?zé)岬龋饔糜跈C體，達到預(yù)防、治療和康復(fù)的目的，稱為

物理療法。（本章節(jié)主要介紹電療、光療和高壓氧療法。）

理療的禁忌癥：嚴(yán)重的心臟病、動脈硬化、動脈瘤、出血傾向、高熱、惡病質(zhì)、活動性肺結(jié)核、癌癥

①電療包括：低頻電療法、中頻電療法、高頻電療法

②光療包括:紅外線療法、可見光療法、紫外線療法、激光療法（氮-抗激光、二氧化碳激光）

③高壓氧療法:將病人暴露于高壓（氧）環(huán)境中，使其呼吸高壓氧，達到治療疾病的目的，稱為工

第三節(jié)介入治療

1定義：介入治療學(xué)是指在醫(yī)學(xué)影像的導(dǎo)向下，經(jīng)特別的穿刺針將導(dǎo)管插入人體病變部位，通過藥物、物理、化學(xué)等手段直接消除或減輕

局部病變，從而達到治療目的。

2.特點：微創(chuàng)性，可重復(fù)性強，定位準(zhǔn)確，療效高、見效快，并發(fā)癥發(fā)生率低，多種技術(shù)可協(xié)同應(yīng)用

第四節(jié)放射治療

放療的禁忌癥：1、腫瘤晚期患者，尤其是有廣泛轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)者；或出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥者。2、腫瘤患者伴發(fā)急性炎癥時。3、腫瘤患者有

明顯心、肺、肝、腎功能衰竭者。

第五節(jié)針灸與按摩

1、針灸學(xué)是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo).經(jīng)絡(luò)腌穴理論為基礎(chǔ)，運用針刺、艾灸及其他作用于腌穴的方法，用以防治疾病的一門臨床學(xué)科一

它是中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，其內(nèi)容包括經(jīng)絡(luò)腌穴、刺灸方法及臨床治療等部分。

針灸的作用機理是疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽。

A、疏通經(jīng)絡(luò)：是針灸治病最主要、最直接的作用。

B,扶正祛邪：是針灸治病的根本法則和手段。

C、調(diào)和陰陽：是針灸治病的最終目的。

2,經(jīng)絡(luò)和腌穴：旦經(jīng)絡(luò)是經(jīng)脈和絡(luò)脈的總稱，是聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)，溝通上下內(nèi)外，運行氣血，協(xié)調(diào)陰陽，調(diào)節(jié)人體個部的通路。。腌穴

是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注于體表的特殊部位。

針灸的常用方法

⑴針刺法（毫針）：是采用不同的針具，刺激人體的一定穴位，來調(diào)整機體機能，進行治病的一種方法。主要分為針刺操作基本手法（提

插法、捻轉(zhuǎn)法），針刺常用補瀉手法（迎隨補瀉、徐疾補瀉、提插補瀉、捻轉(zhuǎn)補瀉、呼吸補瀉、開闔補瀉）以及針刺傳感等三方面。

⑵灸法

第二章藥物與藥物作用

第一節(jié)藥物

一、藥品、假藥、劣藥

《中華人民共和國藥品管理法》1、關(guān)于藥品的定義：指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機能并規(guī)定有適應(yīng)征或

者功能與主治，用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料及其制劑、抗生素、生化藥、血清、疫苗、血液制品和診

斷藥品等。包含以卜.4要點：（了解）

a使用目的和使用方法是區(qū)別藥品和食品、毒品等其他物的基本點。

b我國法律明確規(guī)定傳統(tǒng)藥和現(xiàn)代藥均是藥品，這和一些西方國家不完全相同。

c明確《藥品法管理》的是人用藥。

d確定了以“藥品”作為藥物、原材料、制劑、藥材、成藥、中藥、西藥、醫(yī)藥等用語的總稱

2、假藥：有下列情形之一為假藥：①藥品所含成分的名稱與國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或省、自治區(qū)、直轄市藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定不符合的②以非藥品冒充

或者以他種藥品冒充此種藥品。有下列情形之一按假藥處理：①國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定禁止使用的；②未取得批準(zhǔn)文號；③變質(zhì)不能藥

用的；④被污染不能藥用的

3、劣藥：有下列情形之一為劣藥：①藥品含量與與國家藥品標(biāo)準(zhǔn)或省、自治區(qū)、直轄市藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定不符合的②超過有效期的③其他不

符合藥品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的。

二、藥品管理的分類：

（~）現(xiàn)代藥與傳統(tǒng)藥

（-）處方藥與非處方藥：

1、定義：

處方藥：是指憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師和職業(yè)助理醫(yī)師處方方可購買、調(diào)配和使用的藥品。被列為處方藥的藥品一般有：特殊管理的藥品，毒性大或其

它潛在影響使使用不安全，因使用方法的規(guī)定（如注射劑），用藥時有附加要求，病人自行使用不安全，需在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下使用的藥品，

新化合物新藥

非處方藥：是指由國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門公布的，不需要憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師和職業(yè)助理醫(yī)師處方方可購買、調(diào)配和使用的藥品。（分為甲乙類）

2、非處方專有標(biāo)識：圖案為橢圓形背景下的OTC三個英文字母；有紅色和綠色之分，紅色專有標(biāo)識用于甲類非處方藥品，綠色專有標(biāo)識

用于乙類非處方藥品3、標(biāo)識固定位置：非處方藥品標(biāo)簽、使用說明書和每個銷售基本單元包裝，印有中文藥品通用名稱的一面的右上角

（三）基本醫(yī)療保險藥品：甲類目錄的藥品（臨床治療必需使用廣泛、價格較高）和乙類目錄的藥品（可供臨床治療選擇使用，價格略高）

（四）特殊管理藥品：

1、麻醉藥品：是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮的藥品。

2、精神藥品：是指直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使之興奮或抑制，連續(xù)使用能產(chǎn)生依賴性的藥品。

3、醫(yī)療用毒性藥品：毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會致人中毒或死亡的藥品。

4、反射性藥品：是指用于臨床診斷或者治療的放射性核素制劑或者標(biāo)記藥物。

三、藥物的劑型：（定義、分類、重要性）、

1、定義：藥物經(jīng)加工制成的適合于預(yù)防、醫(yī)療應(yīng)用的形式稱作藥物劑型。不同的劑型療效不同。重要性：不同的劑型改變藥物的作用性

質(zhì)、作用速度、毒副作用，不同的劑型可影響療效。

2、分類：（1）按形態(tài)分類：a液體劑型：液體制劑、注射劑b；固體制劑：片劑、顆粒劑、散劑、丸劑、膠囊劑：膠囊的囊殼在胃液中不

易溶解，但可在腸液中溶解釋出藥物顯效；c半固體劑型：軟膏劑、硬膏劑、栓劑。d氣體劑型：氣霧劑、噴霧劑、粉霧劑

（2）按給藥途徑和方法分類：a經(jīng)胃腸道給藥的劑型：經(jīng)口；b不經(jīng)胃腸道給藥的劑型：①注射給藥劑型；②呼吸道給藥劑型；③皮膚給藥

劑型;④粘膜給藥劑型

3、重要性：1、不同劑型改變藥物的作用性質(zhì)2、不同劑型改變藥物的作用速度3、不同劑型改變藥物的毒副作用4、有些劑型可影響療效

第二節(jié)藥物治療

藥物與機體的相互作用：藥物對機體的作用（藥效學(xué)）；機體對藥物的作用（藥效動力學(xué)）

一、藥物的作用機制：1、理化反應(yīng)2、參與或干擾細胞代謝3、影響生物物質(zhì)轉(zhuǎn)運4、對酶的影響5、作用于細胞膜的離子通道6、影響核

酸代謝7、非特異性作用8、作用于受體

二、藥物在體內(nèi)過程、影響因素：（了解下）

藥物在機體影響下，可發(fā)生一系列運動和體內(nèi)過程，即吸收、分布、代謝、排泄四個過程。

1、吸收：：藥物自用藥部位轉(zhuǎn)運入血液循環(huán)的過程。受到藥物本身理化性質(zhì)、給藥途徑、藥物濃度、吸收面積以及局部血流速度等的影響

（一般分子小、脂溶性、濃度高、吸收面積大，局部血流速度快的吸收快），藥物中吸收有快有慢。靜脈給藥沒有吸收過程

2、分布：藥物吸收入血后隨血液物質(zhì)循環(huán)向全身轉(zhuǎn)運，然后分布于各器官組織、組織間隙或細胞內(nèi)。因為藥物分布至作用部位，必須經(jīng)

過不同的屏障，如毛細血管壁、血腦屏障、胎盤等，此時藥物的分子大小及脂溶性將影響藥物的轉(zhuǎn)運過程。影響藥物分布的另一因素是藥

物與血漿蛋白的能力，藥物與血漿蛋白結(jié)合后成為結(jié)合型藥物，藥理作用暫時消失；未被結(jié)合的藥物則稱為游離型藥物，可通過生物膜發(fā)

生作用。（兩種藥物如果競爭同一血漿蛋白，將因競爭作用發(fā)生藥理作用強度的改變，用藥過程中應(yīng)特別注意產(chǎn)生相互作用）。

3、代謝：藥物在體內(nèi)經(jīng)過不同程度的結(jié)構(gòu)變化的過程，主要經(jīng)過氧化、還原、分解、結(jié)合等方式進行。。肝臟是體內(nèi)主要的代謝場所，有

些藥物可以影響肝臟代謝酶的活性而產(chǎn)生藥物相互作用。多數(shù)藥物經(jīng)過代謝，其藥理作用可被減弱或完全喪失，也有少數(shù)藥物只有通過體

內(nèi)代謝才能發(fā)揮作用（環(huán)磷酰胺）

4、排泄：藥物通過各種途徑離開機體的過程。腎臟是主要的排泄器官。當(dāng)腎功能不良、尿少或尿多時，腎臟排泄藥物能力將大大減弱：

其他途徑排泄如揮發(fā)性藥物主要通過呼吸道排泄（檢測呼出氣體中的乙醇量診斷酒后駕車）；藥物也可通過膽汁、乳腺、汗腺排泄。

三、藥物作用兩重性：包括治療效果和不良反應(yīng)（了解下）

（一）治療效果：1、對因治療（又稱治本）指用藥目的在于消除原發(fā)致病因子，徹底治愈疾病。

2、對癥治療（治標(biāo)）：指用藥目的在于改善癥狀。3、補充治療：（替代治療）：用藥目的在于補充營養(yǎng)物質(zhì)或內(nèi)源性

活性物質(zhì)的不足。

（-）不良反應(yīng)（ADR）：a定義：凡不符合用藥目的并為病人帶來不適或痛苦的有害反應(yīng)統(tǒng)稱不良反應(yīng)。b分類：1、分為六種：副反應(yīng)、

毒性反應(yīng)、后遺反應(yīng)、停藥反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)。2、WTO按病因分四種：A型反應(yīng)、B型反應(yīng)、藥物引起

的不良反應(yīng)、遲現(xiàn)性不良反應(yīng)。

四、給藥途徑（了解下，不掌握）：（-）口服（二）注射：皮內(nèi)注射、皮下注射（注射量1.0ml—.2ml,吸收較口服快）、肌內(nèi)注射、靜脈

注射和靜脈滴注、椎管內(nèi)注射（三）直腸給藥（四）舌下給藥（五）吸入給藥（六）皮膚和粘膜給藥

五、中毒與解毒（了解下，不掌握）：（一）藥物中毒是臨床表現(xiàn)：意識水平（昏迷）、呼吸功能（呼吸重視抑制和衰竭是藥物中毒最常見

死因）循環(huán)功能、體溫（50%低溫）毒物的判斷、注意反復(fù)觀察病情發(fā)展（二）處理原則：1、支持療法：維持重要臟其功能，必要時進

行人工呼吸

2、清除毒物和減少讀物吸收：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、吸附3、清楚體內(nèi)已吸收毒物：增強利尿、人工透析法

第三節(jié)：合理用藥

一、小兒合理用藥：1、小兒生理特點：藥物吸收多、血藥濃度高、代謝排泄能力弱3、給藥劑量：每日（次）劑量：體表面積X每日（次）

每單位表面積所需藥量2、原則：不能隨意給藥、藥物劑量要準(zhǔn)確、用藥時間要準(zhǔn)確、用時間和方法要聽從醫(yī)生的安排。

二妊娠期合理用藥：1、藥物對胎兒的危害性：流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎；胎兒發(fā)育障礙；胎兒畸形。

2、著床前期（受精卵著床于子宮內(nèi)膜前）：可致流產(chǎn)：妊娠12周內(nèi)是藥物致畸最敏感的時期

3、分類：A、B、C、D、X類4、哺乳期不宜用的藥：四環(huán)素、氯霉素、紅霉素類、氨基糖甘類藥物、磺胺類、中樞抑制藥、鎮(zhèn)痛藥、硫

氧喀噬類、抗癌藥物、口服避孕藥。

三、老年人用藥原則1、合理選擇藥物（少而精原則）2、合適的劑量和恰當(dāng)?shù)膭┝浚何覈乃幍湟?guī)定60歲以上的老年人應(yīng)用成人劑量的

二分一到四分三。3、掌握用最佳時間（1老年糖尿病的胰島素治療宜上午10點用藥）4、控制嗜好及飲食：（控制煙酒茶嗜好）5、提高用藥

的依從性。了解老年生理特點：吸收能力卜.降，藥物容易在體內(nèi)蓄積，藥物作用較為持久代謝和消除均減慢

四：根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)用藥：①腎功能衰退，藥物消除變慢，應(yīng)延長用藥的間隔時間，改變劑量，減少給藥劑量，是藥物濃度達到治療所需

②如有條件對一些損害腎的藥物檢測血藥濃度，結(jié)合藥物血藥濃度，結(jié)合腎功能狀態(tài)合理用藥。

五、藥物的相互作用7定義：指莫一種藥物的作用由于其他藥物的或化學(xué)物質(zhì)的存在而受到干擾，使該藥物的療效發(fā)生變化或產(chǎn)生藥物不

良反應(yīng)。2、主要表現(xiàn)（括號中為原因）：1、藥劑學(xué)方面的相互作用：（物理性配伍禁忌、化學(xué)性配伍禁忌）2、藥代動力學(xué)方面的相互作用：

（胃腸道吸收過程、藥物代謝過程、腎排泄過程中的相互作用和藥物與血漿蛋白的結(jié)合是可逆的）3、藥效學(xué)方面的相互作用。

六、細菌的耐藥性：病原體對藥物反應(yīng)性降低的狀態(tài)叫耐藥性。機制：1產(chǎn)生滅活酶使抗生素滅活2、改變靶位蛋白產(chǎn)生耐藥性3、降低抗

生素在菌體內(nèi)的積聚。

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中指出，抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理基于兩個方面：①有無指征應(yīng)用抗菌藥物②現(xiàn)用的品種及給藥

方案是否正確合理。

第三篇內(nèi)科學(xué)常見疾病

第一章呼吸系統(tǒng)

第一節(jié)肺炎

1.肺炎可分為社區(qū)獲得性肺炎和院內(nèi)獲得性肺炎

2.醫(yī)院獲得性肺炎是指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。

3.社區(qū)獲得性肺炎以肺炎鏈球菌、非典型病原體（肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌屬）流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌等常見。

院內(nèi)獲得性肺炎以革蘭陰性菌常見，如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌科細菌等，也可見到金黃色葡萄球菌、真菌等。

4.不同病原菌感染引起的肺炎有時可以有一些特征性表現(xiàn)。

金黃色葡萄球菌性肺炎X光下有時可見多個空洞，有肺氣囊，發(fā)展為肺氣腫

肺炎鏈球菌有時可見鐵銹色痰；肺炎克雷伯桿菌有時可見棕紅色膠凍狀稠痰

第二節(jié)慢性支氣管炎

一、病因：⑴吸煙，本病的主要發(fā)病因素⑵大氣污染⑶感染因素:感染是慢性支氣管炎發(fā)生發(fā)展的重要因素。⑷過敏性因素⑸其他：如寒

冷、植物性神經(jīng)功能失調(diào)

二、慢性支氣管炎分為三期

㈠急性發(fā)作期：指在周內(nèi)出現(xiàn)膿性痰或粘液性痰，痰量明顯增加或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘任何一項癥狀明顯加劇

㈡慢性遷延期：指不同程度的咳、痰、喘癥狀遷延一個月以上者

㈢臨床緩解期：經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持兩個月以上者

三、診斷

⑴每年發(fā)病持續(xù)3個月，連續(xù)2年或以上

⑵排除其它心肺病患⑶每年發(fā)病持續(xù)不足3個月，而有明確客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）

第三節(jié)支氣管哮喘

1.支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞）及細胞組分參與的慢性變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因

子具有氣道高反應(yīng)性，并可引起廣泛的、可逆性氣流阻塞，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性的喘息、胸悶或頑固性咳嗽，常在夜間或清晨加重，多

數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。

2.支氣管哮喘分急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期，后者乂稱為慢性哮喘。目前把慢性哮喘分為4級，把急性發(fā)作期哮喘分為4級。

3.輔助檢查

⑴支氣管激發(fā)檢驗：就診時呼吸功能基本正常的患者，常通過支氣管激發(fā)檢驗來協(xié)助支氣管哮喘的診斷。呼吸功能基本正常的患者，如果

吸入低劑量的組胺、乙酰甲膽堿或過敏原后FEVI或PEF下降大于20%,則有助于支氣管哮喘的診斷

⑵支氣管舒張實驗：對于通氣功能低于正常的患者，如果吸入支氣管舒張劑后FEVI或PEF增加大于15%,有助于支氣管哮喘與其它氣喘性

疾病的鑒別診斷

4.哮喘常用藥物

①糖皮質(zhì)激索②白三烯受體拮抗劑③P2受體激動劑④茶堿類藥物⑤抗膽堿能藥物⑥其他藥物

第四節(jié)慢性阻塞性肺氣腫

1.肺氣腫4種類型：老年性肺氣腫；代償性肺氣腫：間質(zhì)性肺氣腫；阻塞性肺氣腫。

阻塞性肺氣腫是指終末細支氣管遠端（包括呼吸性支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）過度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣腔壁破壞的

病理狀態(tài)。

2.阻塞性肺氣腫并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、肺部急性感染、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭等

第五節(jié)慢性肺源性心臟病

1.病因：①支氣管、肺疾?。虎谛乩\動障礙性疾?、鄯窝芗膊?。

2.臨床表現(xiàn)根據(jù)有無肺、心功能衰竭，將肺心病分為兩期：①肺、心功能代償期（包括緩解期）

②肺、心功能失代償期（急性加重期）

3.并發(fā)癥：肺性腦??；酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂；心律失常；休克；上消化道出血；彌漫性血管內(nèi)凝血。

第六節(jié)肺結(jié)核

1.結(jié)核菌主要通過呼吸道傳播，其次是消化道。

2.結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱、消瘦、盜汗、食欲減退等。

3.結(jié)核病分為：原發(fā)性肺結(jié)核（I型）；血型播散型肺結(jié)核（II型）；繼發(fā)型肺結(jié)核（HI型）；結(jié)核性胸膜炎（IV型）；其它肺外結(jié)核（V型）

3.化療原則對活動性肺結(jié)核堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。

4.化療藥物分為殺菌劑和抑菌劑，血液中（包括巨噬細胞內(nèi)）常規(guī)劑量下藥物濃度達到試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上才能起到

殺菌作用，否則為抑菌作用。

第七節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌

一、分類

㈠解剖學(xué)分類

中央型肺癌：指生長在段支氣管以上至主支氣管的癌腫，位于肺門附近，以鱗狀細胞癌和小細胞未分化癌較常見。

周圍型肺癌：指生長在段支氣管以下、位于肺的周邊部位的腫瘤，以腺癌較為多見。

㈡組織學(xué)分類：鱗狀細胞癌、腺癌、細支氣管肺泡細胞癌、小細胞未分化癌、大細胞未分化癌等

二、臨床表現(xiàn)

1原發(fā)癌腫及擴展引起的表現(xiàn)2轉(zhuǎn)移引起的癥狀

3肺外表現(xiàn)（又稱副癌綜合征）如杵狀指（趾）、肥大性骨關(guān)節(jié)病多見于鱗癌；異位內(nèi)分泌綜合征是指癌細胞分泌各種激素，如促腎上腺

皮質(zhì)激素、抗利尿激素等，多見于小細胞癌。

三、肺癌治療的原則是以手術(shù)為主，化療、放療和免疫療法相結(jié)合的綜合性治療，還可以輔以中醫(yī)中藥治療。

第八節(jié)胸腔積液

L漏出液常見于心功能不全、肝硬化、低蛋白血癥等疾患，結(jié)合病史可以作出診斷。滲出液常見于結(jié)核性胸腔積液、惡性胸腔積液、細菌

性肺炎伴胸液、結(jié)締組織病伴胸液等疾病。其中結(jié)核性胸腔積液和惡性胸腔積液之間的鑒別較為常見和困難。

2.結(jié)核性胸腔積液患者年紀(jì)較輕，可有發(fā)熱、盜汗、無力等結(jié)核中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗可呈陽性；

癌性胸液，患者多在中年以上，發(fā)熱相對少見，有時有明顯的胸痛，由于免疫抑制結(jié)核菌素試驗可呈陰形，胸腔積液量大，抽液后迅速生

長，胸液中可查見癌細胞。

疑難病例可通過肺部CT、胸膜活檢、纖支鏡檢查、抗結(jié)核診斷性治療等手段協(xié)助診斷。

第九節(jié)呼吸衰竭

1、定義：呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和/或換氣功能嚴(yán)重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）CO?潴留，

引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。

2、診斷：在海平面大氣壓下，靜息呼吸室內(nèi)空氣，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等情況后，動脈血氧分壓低于601nmhg或伴

有二氧化碳分壓高于50mmhg,即為呼吸衰竭。

第二章循環(huán)系統(tǒng)

第一節(jié)心力衰竭

1、心力衰竭臨床三大特征：肺循環(huán)淤血和（或）體循環(huán)淤血以及組織灌注不足。

2、心力衰竭最常見的病因是高血壓和冠心病。最重要、最常見的誘因是感染。

3、心功能分級：（1）心功能I級：體力活動不受限制；（2）心功能H級，體力活動輕度受限（3）心功能IH級，體力活動明顯受限；（4）

心功能W級，不能從事任何體力活動，休息時亦有癥狀

一、慢性心力衰竭

1、臨床表現(xiàn)

慢性左心衰竭：主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和組織灌注不足。以呼吸困難為主要癥狀，按程度輕重可將呼吸困難分為勞力性呼吸困難、夜間

陣發(fā)性呼吸困難、心源性哮喘等

2、體征：慢性左心衰竭易心尖區(qū)聞及奔馬律為最主要。（早期診斷）

3、治療：原則：防止基本基因和誘因

藥物治療：主要是利尿劑、血管擴張劑和強心劑的應(yīng)用

1、利尿劑的運用：副作用：引起電解質(zhì)紊亂、血鉀血鈉丟失（上要仃：類伴利尿劑，曝嗪類利尿劑，保鉀利尿劑）

2、血管擴張劑的運用：血管緊張素抑制酶劑是治療心衰的基礎(chǔ)藥物，它的禁忌癥有雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能不全和高血癥

3、強心劑的運用：主要為洋地黃藥物的運用

二、急性心力衰竭

1,臨床表現(xiàn)：突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難或原有氣促癥狀明顯加重，呼吸頻率達30次/分以上，瀕死感、大汗淋漓，劇咳伴哮鳴音，粉紅色

泡沫樣痰。

2、治療：搶救措施:

（D減少靜脈回流：立即讓患者坐起，雙下肢下垂，四肢輪流扎止血帶（己少用）

（2）糾正缺氧，高流量給氧或酒精濕化吸入

（3）鎮(zhèn)靜（4）快速利尿（5）減輕心臟后負荷：最常用的是硝普鈉

（6）增加心肌收縮力（7）解除心臟痙攣（8）其他：如激素的使用

第二節(jié)心律失常

1、正常的心律：在靜息狀態(tài)下60-100次/分

2、臨床分類：按發(fā)生原理可分為：激動形成異常和激動傳導(dǎo)異常

3、早搏可分為房性、房室交界性、室性三種

4、心房顫動的三大特點：心音強弱不等、心律絕對不齊、脈搏短細

5、心房顫動治療：恢復(fù)竇性心律；減慢心室率；預(yù)防血栓栓塞。

第三節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

定義：冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)稱

為冠狀動脈心臟病。

—"、心絞痛

一、心絞痛和心肌梗死的區(qū)別：

1、病因：心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化供血不足，心肌急劇、暫時性缺血缺氧而引起的臨床綜合征。

急性心肌梗死是在冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血性壞死所致

2、臨床癥狀：（疼痛的五個方面來比較）

⑴典型部位：胸骨后，常放射至左上臂（同）

⑵性質(zhì)：心絞痛：壓榨樣、撕裂樣疼痛，也可有燒灼感。

心肌梗死：疼痛時伴有大汗淋漓，煩躁不安甚至瀕死感（癥狀加重）

⑶誘因：常由體力勞動或情緒激動激發(fā)。（同）

⑷持續(xù)時間：心絞痛3~5分鐘內(nèi)（一般不超過15分鐘）逐漸消失。

心肌梗死：持續(xù)時間長，一般超過30分鐘

⑸緩解方式：心絞痛：通過休息或含服硝酸酯類藥物可緩解。

心肌梗死：休息或含服硝酸甘油效果差。

二、輔助檢查：心電圖最常用；冠狀動脈造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)

三、分類：穩(wěn)定型心絞痛（只包含勞力性穩(wěn)定型心絞痛種）和不穩(wěn)定型心絞痛。

四、藥物治療：

㈠抗心絞痛治療（緩解心絞痛）：1、硝酸酯類藥物2、B腎上腺素受體阻滯劑3、鈣拮抗劑

㈡預(yù)防心肌梗死和死亡的藥物治療（改善預(yù)后）：1、抗血小板治療：阿司匹林和氯哦格雷

2、調(diào)制治療3、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

二、心肌梗死

（）并發(fā)癥：⑴乳頭肌功能失調(diào)⑵心臟破裂⑶心室壁⑷瘤栓塞⑸心肌梗死后綜合癥

（-）輔助檢查：

1、心電圖：對心肌梗死的診斷作用是至關(guān)重要的，無可取代，可對記性心梗進行定位診斷

⑴特征性改變：病理性Q波；ST段呈弓背向上抬高；T波倒置。

⑵動態(tài)性改變：①超急性損傷期：兩支不對稱高大T波②急性期：ST段呈弓背向上抬高

③亞急性期：T波倒置④慢性期：病理性Q波

2、實驗室檢查:心肌酶學(xué)升高。肌鈣蛋白陽性（肌鈣蛋白心肌特異性的最高標(biāo)志物）。

（三）診斷標(biāo)準(zhǔn):必須具備下列三條中的兩條：

①缺鐵性胸悶的臨床病史②心電圖的動態(tài)演變③心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變

（四）治療：★再灌注治療

溶栓再通的判斷指標(biāo)：（間接指征）（P178表3-2-2-5）

⑴抬高ST段于2小時內(nèi)回降＞50%⑵胸痛于2小時內(nèi)基本消失

（3）2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常,⑷血清CK-MB峰值提前出現(xiàn)

注意：間接指標(biāo)出現(xiàn)兩項或以上者，考慮再通；但第⑵⑶兩項組合不能被判定為再通。

第五節(jié)高血壓

一、定義：安靜清醒狀態(tài)卜\在海平面上，為輔降壓藥為前提，非同日2次以上測血壓升高超過140/90nlmHg.

二、血壓的測量

測量血壓是診斷高血壓和評估其嚴(yán)重程度的主要依據(jù)。方法有以卜.三種：診所偶測血壓；自測血壓；動態(tài)血壓監(jiān)測

三、診斷：18歲以上成年人住未服用抗高血壓藥物情況下，收縮壓濘40mmHg和（或）舒張壓二90mmHg?；颊呒韧懈哐獕翰∈罚壳罢?/p>

在服用抗高血壓藥物，即使血壓已經(jīng)低于140/90minHg,仍應(yīng)診斷為高血壓

高血壓依據(jù)血壓水平分類

類別收縮壓舒張壓

正常血壓<120<80

正常高值12013980~89

高血壓2140290

1級高血壓140~15990'99

2級高血壓160/79