乙肝抗病毒藥物耐藥的處理與預(yù)防

關(guān)于乙肝抗病毒藥物耐藥的處理與預(yù)防近年來，隨著乙型肝炎抗病毒藥物的的應(yīng)用，病毒耐藥的問題越來越多地出現(xiàn)在我們的面前。本節(jié)所講的內(nèi)容包括：乙肝病毒耐藥產(chǎn)生的原因、耐藥的定義、抗病毒藥物耐藥的預(yù)測，耐藥的預(yù)防和耐藥后的處理。一．乙肝病毒耐藥產(chǎn)生的原因乙型肝炎病毒(HBV)雖然是一種DNA病毒，但其復(fù)制存在逆轉(zhuǎn)錄過程。它先形成前基因組RNA，以此作為DNA復(fù)制的模板；同時作為HBsAg、HBeAg、HBcAg、PreSl、PreS2、DNA多聚酶、HBxAg的翻譯模板。但是，HBV的高復(fù)制率是驚人的，每天可以復(fù)制1011～1013個病毒體，而DNA多聚酶缺乏校對作用，在每天如此高的復(fù)制率之下，很容易出現(xiàn)病毒DNA配對錯誤，還可發(fā)生突變。研究資料表明：HBVDNA每個復(fù)制循環(huán)中每10000個堿基對可發(fā)生1個核苷錯誤，患者的體內(nèi)病毒越多，復(fù)制越快，變異也更容易發(fā)生。HBV的變異除了病毒本身的因素以外，在人體內(nèi)受自然壓力、人體免疫力和藥物治療的影響下，更容易發(fā)生各種各樣的變異，以逃避免疫系統(tǒng)和藥物的攻擊。病毒為了對抗藥物而產(chǎn)生的變異，使其對藥物的敏感性降低，因此發(fā)生耐藥。藥物作用于病毒的部位也常是病毒發(fā)生變異的部位。HBV基因的4個開放讀碼框架之間交叉重疊，自發(fā)性變異株大多不能生存，但有部分毒株，包括耐藥變異株可以存活和增殖，但其含量很低，僅占病毒株總數(shù)0.1%以下。由于含量很少，在未接受核苷類似物治療時，除非用特殊的方法，一般不能測出。在應(yīng)用核苷類抗病毒藥物的情況下，野生株被抑制，變異株則成為主導(dǎo)的優(yōu)勢株。影響耐藥變異第2頁,共18頁，2024年2月25日，星期天株形成的因素包括藥物、病毒和宿主三方面。例如：治療前HBVDNA高載量、藥物抑制病毒的活力、劑量是否足夠和幾種藥物的交叉耐藥性等。近年來陸續(xù)上市的核苷(酸)類似物對HBV的治療壓力集中在P區(qū)。P區(qū)是乙肝病毒DNA聚合酶所在地，核苷(酸)類似物是通過抑制這種聚合酶從而達到抑制乙肝病毒復(fù)制目的的。因此，長期使用一種核苷(酸)類似物治療后，病毒P區(qū)的相應(yīng)部位就會發(fā)生耐藥性突變，變異后的HBV就對這種藥物產(chǎn)生了耐藥。二．抗病毒藥物的耐藥位點與發(fā)生情況圖1(見下頁)所示幾種核苷(酸)類似物在P基因區(qū)常見的變異位點。從圖中可以看出，拉米夫定、替比夫定有交叉耐藥性，恩替卡韋與前兩者有部分交叉耐藥性，而阿德福韋的耐藥位點獨特，與以上三種藥物均無交叉耐藥性。拉米夫定治療后，病毒最主要的變異發(fā)生在YMDD位點。YMDD是4個氨基酸(酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酸)的縮寫，這4個氨基酸位于乙肝病毒DNA聚合酶上，是拉米夫定的主要作用位點，最常見的變異是M(酪氨酸)被V(纈氨酸)或I(異亮氨酸)取代，分別稱為YVDD或YIDD變異(即：M204V/I)，M204V/I常伴有L180M、V173L和幾種80位點(L80)的變異。一旦發(fā)生了YMDD變異，拉米夫定對HBVDNA的抑制作用就會降低1000倍以上。當長期應(yīng)用拉米夫定時，發(fā)生YMDD變異的比率逐年增加。第3頁,共18頁，2024年2月25日，星期天

圖1.幾種核苷(酸)類似物在P基因區(qū)常見的變異位點阿德福韋耐藥株主要為N236T(蘇氨酸置換門冬酰胺)或A181/T(纈氨酸/蘇氨酸置換丙氨酸)。體外檢測，這些變異株對阿德福韋的易感性降低3～10倍，具有這些變異株的患者可伴有病毒學(xué)反彈、肝炎發(fā)作和肝功能失代償。其他的耐藥株有215、237和238位點變異，但需進一步確定這種變異的臨床意義。恩替卡韋對未用過核苷類藥物的患者在治療的前2年很少發(fā)生耐藥，在全球多中心的研究中，治療2年未達到停藥標準的患者，從第3年起加倍劑量服用后，其耐藥的發(fā)生率<1%。P區(qū)的184、202和250位點發(fā)生氨基酸的置換變異，認第4頁,共18頁，2024年2月25日，星期天為與發(fā)生恩替卡韋耐藥有關(guān)，使其對藥物易感性降低<10倍。在原有拉米夫定耐藥患者中，病毒對恩替卡韋的感性降低8～30倍。如果HBV多聚酶本來就存在對拉米夫定耐藥的氨基酸置換(rtL180M和/或rtLM204V/I)，再加上rtT184，rtS202或rtM250位點的置換變異，都會造成對恩替卡韋的耐藥，其感受性可降低70倍以上。替比夫定抑制HBV復(fù)制的活力較拉米夫定強，但二者有交叉耐藥，對有M204I變異或L180M/M204雙重變異的拉米夫定耐藥患者，替比夫定的敏感性也同樣降低1000倍以上；但替比夫定對單獨M204變異株仍有抑制作用，其易感性僅降低1～2倍。對阿德福韋耐藥株A181的易感性降低3～5倍，但對N236T變異株仍敏感。干擾素治療對HBV的壓力主要集中在前C/C區(qū)及前S區(qū)。近來對前C區(qū)基因變異的研究顯示，干擾素治療并不增加前C區(qū)基因變異的機會，前C區(qū)終止變異也不影響干擾素治療應(yīng)答，但在干擾素治療過程中產(chǎn)生前C區(qū)變異往往可預(yù)示病毒清除失敗。病毒對不同抗病毒藥物的“基因屏障”是不同的，因此藥物的耐藥發(fā)生率也不同。所謂病毒對藥物的基因屏障是病毒變異或逃逸藥物選擇造成病毒耐藥的閾概率。有高耐藥基因屏障的藥物，病毒耐藥的危險性較低；而低耐藥基因屏障的藥物，病毒耐藥的危險性較高。各種抗病毒藥物的耐藥發(fā)生率見圖2(下頁)。在口服抗病毒藥物中，恩替卡韋和阿德福韋屬于高耐藥基因屏障的藥物。第5頁,共18頁，2024年2月25日，星期天

圖2.各種抗病毒藥物的耐藥發(fā)生率第6頁,共18頁，2024年2月25日，星期天三．病毒耐藥的定義在核苷(酸)類似物治療過程中，從病毒變異到臨床耐藥是一個逐漸發(fā)生的過程(圖3，見下頁)。開始，體內(nèi)可能有少量變異的病毒株。盡管這些病毒對藥物抵抗力強，但其復(fù)制能力比野生病毒株差。因此，體內(nèi)的野生病毒株仍占“優(yōu)勢”，變異病毒成不了“氣候”。隨著治療時間延長，野生病毒株被藥物的“火力”攻打得抬不起頭來了，而耐藥的變異病毒株憑借自己的抵抗力“躲過”了藥物攻擊，被“篩選”出來，得到拼命復(fù)制的機會，逐漸增多，成為體內(nèi)的“優(yōu)勢”株。這時才會出現(xiàn)病毒學(xué)和肝功能反彈，導(dǎo)致臨床耐藥發(fā)生。第7頁,共18頁，2024年2月25日，星期天圖3.抗病毒治療后HBV從病毒變異到臨床耐藥第8頁,共18頁，2024年2月25日，星期天為了準確地反映這種病毒變異到臨床耐藥的過程，我們可把病毒變異后的耐藥分為基因耐藥、病毒學(xué)耐藥和臨床耐藥三個階段。基因耐藥：在抗病毒治療過程中體內(nèi)乙肝病毒基因組產(chǎn)生了變異，形成新的耐藥性病毒基因序列，對藥物易感性降低，但這種耐藥病毒株在體內(nèi)的量很少，只能通過病毒基因的檢測查到變異病毒株。病毒學(xué)耐藥：在基因耐藥的基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)展，變異病毒株逐漸增多，由于它們的復(fù)制，使血中HBVDNA水平反彈，一般在(1×103)～(1×106)拷貝/毫升之間，還沒有造成肝功能異常和明顯的肝臟組織學(xué)損傷。病毒學(xué)耐藥也稱為病毒學(xué)反彈。2006年美國NIH會議建議其定義為：治療后達到應(yīng)答，但在繼續(xù)治療過程中HBVDNA比達到的最低值一致性地超過1log10拷貝/ml時，稱為病毒學(xué)反彈。臨床耐藥：病毒學(xué)耐藥繼續(xù)發(fā)展，HBVDNA水平上升至1×106拷貝/毫升以上，最終出現(xiàn)ALT異常、肝臟組織學(xué)損傷，即發(fā)展到“臨床耐藥”階段。第9頁,共18頁，2024年2月25日，星期天四．抗病毒藥物耐藥的預(yù)測抗病毒治療期間所達到的病毒抑制程度，既是決定預(yù)后最重要的指標，也是預(yù)測耐藥發(fā)生的好方法。近年來，國際上一些資深的肝病學(xué)家提出了預(yù)測療效及耐藥發(fā)生的路線圖概念(圖4，見下頁)。第10頁,共18頁，2024年2月25日，星期天圖4.接受口服抗病毒藥物治療的慢性乙型肝炎患者的管理路線圖第11頁,共18頁，2024年2月25日，星期天治療期間病人監(jiān)測的目的是評估藥物的安全性、治療的依從性和有效性。特別是早期病毒學(xué)的應(yīng)答狀況對發(fā)現(xiàn)原發(fā)性治療失敗和預(yù)測長期療效非常有價值，可以預(yù)測長期治療可能發(fā)生組織學(xué)改善、減少肝病進展和/或耐藥。第一個監(jiān)測點是在治療12周時，如果血清HBVDNA下降小于1log10IU/ml或50copies/ml(PCR法)，稱為原發(fā)性治療失敗。原發(fā)性治療失敗是罕見的，如果不是因為病人依從性問題，對于原發(fā)性治療失敗的病人應(yīng)當改變治療方案。第二個監(jiān)測時間點是治療24周時病人的血清HBVDNA水平。24周時的療效分為完全應(yīng)答、部分應(yīng)答或不充分應(yīng)答。完全應(yīng)答的定義為：HBVDNA<60IU/ml或<300copies/ml(PCR法)。完全應(yīng)答的病人繼續(xù)服藥，延長到每6個月隨訪并檢測一次。部分應(yīng)答定義為：治療24周時“殘留HBVDNA”水平<2000IU/ml(<4log10copies/ml)。部分應(yīng)答的病人如果使用耐藥基因屏障較低的藥物(如：拉米夫定)，應(yīng)考慮增加第二種無交叉耐藥性的藥物，防止病毒耐藥后反彈；如果使用耐藥基因屏障較高藥物(如：恩替卡韋)，應(yīng)當繼續(xù)每3個月監(jiān)測一次直到48周以后；如果使用耐藥基因屏障較高但抗病毒作用較慢的藥物(如：阿德福韋)，應(yīng)當繼續(xù)每3個月監(jiān)測一次；到治療48周時，如果仍為部分應(yīng)答或變成不充分應(yīng)答，應(yīng)當改變治療藥物，除非HBVDNA接近可檢測的下限；如果在治療48周時達到完全應(yīng)答，應(yīng)繼續(xù)治療。不充分應(yīng)答被定義為：在治療24周時，殘留HBVDNA≥2000IU/ml(≥4log10copies/ml)。HBVDNA2000第12頁,共18頁，2024年2月25日，星期天IU/ml(4log10copies/ml)的水平是病毒學(xué)應(yīng)答的一個閾值，因為以往文獻回顧，持續(xù)大于這個閾值很可能發(fā)生耐藥，并有發(fā)生疾病進展的證據(jù)。不充分應(yīng)答的病人需要改變更有效的藥物或者加上第二種沒有交叉耐藥性的藥物治療。一旦改變治療藥物，應(yīng)繼續(xù)每3個月監(jiān)測一次。治療48周后如果血清HBVDNA水平減少到可檢測下限，監(jiān)測和隨訪的時間可以根據(jù)檢測結(jié)果適當延長3～6個月一次。如果疾病進展，不能僅根據(jù)病毒學(xué)應(yīng)答情況，仍應(yīng)每3個月監(jiān)測一次。目前有許多專家認為，基線血清HBVDNA水平是治療前預(yù)測療效的指標，但治療后的參考意義不大；治療后血清HBVDNA水平比基線減少的程度主要反映藥物的療效和抗病毒強度，而不能準確反應(yīng)病人的預(yù)后，常被用于治療慢性乙型肝炎的抗病毒藥物臨床試驗中兩種藥物的比較；治療后血清殘留HBVDNA定量是最有用的長期療效預(yù)測因子。盡管專家們一致同意血清殘留HBVDNA水平能更好的預(yù)測療效和耐藥發(fā)生。如果治療后血清中持續(xù)存在(24～48周)殘留HBVDNA，在以后的治療中很有可能發(fā)生病毒耐藥；如果治療后血清HBVDNA很快檢測不到，則很少發(fā)生耐藥，預(yù)后良好。例如：拉米夫定治療24周時HBVDNA檢測不到(<200copies/m)的患者，隨訪中位數(shù)29.6個月，僅8%發(fā)生耐藥；而24周時HBVDNA水平>4log10copies/m的患者，病毒耐藥發(fā)生率高達64%(圖5，見下頁)。第13頁,共18頁，2024年2月25日，星期天圖5.治療24周時血清HBVDNA水平與病毒耐藥發(fā)生的關(guān)系第14頁,共18頁，2024年2月25日，星期天五．病毒耐藥的預(yù)防1．使用抗病毒療效理想和有高耐藥基因屏障的藥物在目前上市的乙肝抗病毒藥物中，干擾素療程短，不引起病毒耐藥；在口服抗病毒藥物中，恩替卡韋和阿德福韋屬于高耐藥基因屏障的藥物。因此可優(yōu)先選用以上藥物治療。2．規(guī)范治療和提高病人治療的依從性治療的規(guī)范性和病人的依從性可減少耐藥的發(fā)生，如果不按照指南的要求隨意更換藥物、不按時服藥或隨意停藥，就會增加病毒耐藥的機會。3．堅持治療中的隨訪與監(jiān)測，預(yù)估耐藥發(fā)生的可能性從病毒發(fā)生基因變異，到病毒學(xué)反彈，產(chǎn)生耐藥，直至出現(xiàn)肝功能升高和疾病加重，是一個逐漸發(fā)生的過程。因此在治療過程中要定期監(jiān)測ALT和血清HBVDNA，最好每3個月(12周)隨訪一次。如果病人在醫(yī)生的指導(dǎo)下定期監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)HBVDNA升高和肝功能異常，改用其他抗病毒藥物，完全可以避免病毒變異對病人健康的影響。定期監(jiān)測還有助于判斷預(yù)后，治療半年內(nèi)HBVDNA陰轉(zhuǎn)者耐藥發(fā)生率低，預(yù)后良好。4．考慮聯(lián)合治療或劑量加倍方案在HIV感染的治療中，“雞尾酒”療法(三種抗病毒藥物聯(lián)合治療)明顯減少的HIV的耐藥率，提高了抗