慢性心衰合并房顫的診治

關于慢性心衰合并房顫的診治（一）定義和分類（二）流行病學（三）發(fā)生機制

（四）臨床癥狀和危害

（五）診斷與評估（六）治療

第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（一）定義和分類

心房顫動（房顫）是慢性心衰患者最常見的房性心律失常，以心房活動不協(xié)調(diào)，繼而心房功能惡化、喪失為特點。心電圖表現(xiàn)為正常P波消失，代之以大小、形態(tài)及時限不等的快速震蕩波或顫動波。如果房室傳導正常，常出現(xiàn)不規(guī)則的快速心室反應，加重心衰。房顫可以單獨出現(xiàn)或與其他心律失常合并出現(xiàn)，如心房撲動。

房顫分為以下4類：

①陣發(fā)性房顫：房顫發(fā)作2次以上，持續(xù)時間<7天，一般<24h，多為自限性，可自行終止。

②持續(xù)性房顫：持續(xù)時間>7天的房產(chǎn)，一般不能自行轉(zhuǎn)律。可以是房顫的首發(fā)的表現(xiàn)，也可以是陣發(fā)性房顫反復發(fā)作的結(jié)果。藥物或/和電轉(zhuǎn)復能終止房顫。

③永久性房顫：即使復律治療也不能終止房顫的發(fā)作或復律后24h內(nèi)復發(fā)，或未曾復律。

④初發(fā)房顫：首次發(fā)現(xiàn)房顫，既往沒有房顫病史，沒有癥狀或癥狀輕微。

慢性心衰常合并持續(xù)性房顫或永久性房顫。

第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（二）流行病學

臨床上10%—35%慢性心衰患者伴有房顫，是充血性心力衰竭最常見的心律失常之一，隨著心臟疾病嚴重程度和心功能惡化，房顫發(fā)病率也不斷增加。國外研究顯示心功能I級房顫發(fā)病率約為4%，心功能II—III級房顫發(fā)病率為10—26%，III—IV級20—29%，而心功能IV級患者房顫發(fā)病率增加到50%。

我國流行病學研究顯示，房顫患病率約為0.77%，標準化率為0.61%。按此計算，我國目前房顫患者超過800萬。其中1/3為陣發(fā)性房顫，2/3為持續(xù)或永久性房顫。部分地區(qū)房顫住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在房顫相關因素中，老年為58.1%，高血壓病40.3％、冠心病34.8%、心力衰竭33.1%、風濕性瓣膜病23.9％。心衰合并房顫占有相當大比例，按此比例，我國目前心衰合并房顫患者超過264萬。

國內(nèi)外流行病學調(diào)查均顯示房顫患病率有隨年齡增加的趨勢，隨著人口老齡化，房顫、冠心病等心血管疾病發(fā)病逐年增加，而各種心血管疾病最終進展為心力衰竭，心衰合并房顫患者將進一步增加。

第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（四）臨床癥狀和危害

1．臨床癥狀房顫的臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣短，出現(xiàn)和加重呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、乏力、頭暈和黑矇、浮腫、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等癥狀。冠心病患者還可能出現(xiàn)胸痛。部分房顫患者也可無任何癥狀，僅在發(fā)生房顫嚴重并發(fā)癥如卒中、栓塞或嚴重心力衰竭時才被發(fā)現(xiàn)。房顫患者的癥狀與發(fā)作時心室率、心功能、基礎心臟病、房顫持續(xù)時間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素有關。

第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2．危害房顫的臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)患者出現(xiàn)心悸、氣短，出現(xiàn)和加重呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸、乏力、頭暈和黑矇、浮腫、咳嗽、咳痰、咳血、少尿等癥狀。冠心病患者還可能出現(xiàn)胸痛。部分房顫患者也可無任何癥狀，僅在發(fā)生房顫嚴重并發(fā)癥如卒中、栓塞或嚴重心力衰竭時才被發(fā)現(xiàn)。房顫患者的癥狀與發(fā)作時心室率、心功能、基礎心臟病、房顫持續(xù)時間以及患者感知癥狀的敏感性等多種因素有關。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（五）診斷與評估

1．診斷

充分了解包括基礎心臟病、心衰和房顫病史，詳細進行體格檢查。需要至少一張單導心電圖或Holter記錄證實房顫。特別是對于無癥狀或陣發(fā)性房顫，心電圖和動態(tài)心電圖檢查更為重要。一旦明確房顫診斷，應尋找與房顫有關的心臟和心臟以外因素，是否存在高血壓、冠心病、瓣膜病等心臟病和甲狀腺疾病。進行X線胸片、心臟彩超檢查，明確心臟大小、結(jié)構和功能。2．評估

對慢性心衰合并房顫的評估包括房顫類型、持續(xù)時間、心室率、有無長間歇、對血流動力學影響，是否有明確原因，既往診治情況，基礎心臟病和心衰的分期分級。所有患者需要接受心臟超聲檢查，評價左房和左室內(nèi)徑以及室壁厚度，評估左室收縮和舒張功能，明確有無心腔內(nèi)血栓，指導抗心律失常和抗凝治療方案。第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（六）治療1．一般原則

2．控制節(jié)律3．控制心室率4．抗凝治療第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1．一般原則尋找和祛除各種引起心律失常的原因，重視病因治療，如治療基本疾病、控制心衰、改善心功能。如無禁忌癥，應用β受體阻滯劑和ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑糾正神經(jīng)-內(nèi)分泌過度激活。注意尋求和糾正心衰的可能誘發(fā)因素，如感染、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、高血鉀）、心肌缺血、高血壓、甲狀腺功能亢進癥、藥物的致心律失常作用等。合理應用利尿劑、血管活性藥物改善心衰癥狀第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2．控制節(jié)律節(jié)律控制也一直是人類追求的目標。理論上講，節(jié)律控制優(yōu)于室率控制。

雖然大多數(shù)研究顯示節(jié)律控制在改善生存率方面并不優(yōu)于室率控制，但節(jié)律控制可恢復房室同步，提高心衰患者射血分數(shù)、運動耐量、生活質(zhì)量，并可能逆轉(zhuǎn)房顫所致的心動過速性心肌病和改善心功能。小樣本研究顯示節(jié)律控制可改善左室功能，并有降低住院率和死亡率，提示節(jié)律控制潛在的可能獲益。

如果患者癥狀明顯，基礎心臟病較輕，左房擴大不顯著，房顫持續(xù)時間相對較短，預計轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率較高，應至少給予一次轉(zhuǎn)律機會。

目前轉(zhuǎn)律方法有以下三種：藥物轉(zhuǎn)律；電復律；導管消融。慢性心衰多合并持續(xù)性房顫，轉(zhuǎn)律后在一定時間口服藥物可提高竇律維持成功率。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（1）藥物轉(zhuǎn)律和維持竇律

對于持續(xù)時間短于7天房顫患者，應用藥物轉(zhuǎn)律效果最佳。對心功能相對穩(wěn)定的房顫患者，可首先選擇藥物復律。

I類抗心律失常藥物雖對房顫轉(zhuǎn)律有效，但CAST研究顯示可增加死亡率，故已不用于轉(zhuǎn)律治療。鈣離子拮抗劑因其負性肌力作用也不適用于慢性心衰合并房顫的轉(zhuǎn)律治療。

多個臨床研究（RACE，CHF-STAT研究）顯示慢性心衰合并房顫患者，應用胺碘酮轉(zhuǎn)律和維持竇律安全有效。新一代III類抗心律失常藥物決奈達隆轉(zhuǎn)復房顫成功率較高，但ANDROMEDA研究顯示NYHAII—IV級的慢性心衰患者應用決奈達隆會增加因心衰惡化住院率和死亡率。因此不推薦用于慢性心衰合并房顫患者的治療。索他洛爾可增加心衰患者死亡率，不宜用于心衰患者治療。多菲利特雖可有效轉(zhuǎn)復心衰患者房顫，但可增加發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速（TdP）風險。故不再推薦多菲利特轉(zhuǎn)律和維持竇律治療。

因此，對于慢性心衰合并房顫患者轉(zhuǎn)律和維持竇律的藥物治療，目前僅推薦胺碘酮；對于合并反復發(fā)作、癥狀明顯的陣發(fā)性房顫的慢性心衰患者，可應用胺碘酮維持竇律。但需注意監(jiān)測胺碘酮對器官的毒性作用。

一些非傳統(tǒng)抗心律失常藥物可通過抗炎、改善心房電重構和機械重構，提高心衰患者房顫轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率。薈萃分析顯示依那普利、群多普利、厄貝沙坦、洛沙坦可明顯提高合并慢性心衰的房顫患者藥物和電復律成功率，這可能與ACEI/ARB降低心臟后負荷，降低左房壓力，室壁壓力，改善心肌重塑和電重構有關。但在其它研究中，賴諾普利、纈沙坦和坎地沙坦等僅表現(xiàn)為中性結(jié)果，提示并非所有ACEI/ARB均存在此類效應。他汀類藥物也可通過抗炎降低心衰患者房顫發(fā)生率，但對轉(zhuǎn)律及竇律維持作用還不清楚。目前研究顯示ACEI/ARB/他汀不能提高心衰患者房顫導管消融術成功率，需要大規(guī)模前瞻研究進一步證實。

如果無禁忌癥，對于慢性心衰合并房顫患者，推薦應用ACEI/ARB，改善心衰預后。對于需藥物或電轉(zhuǎn)律患者，ACEI/ARB有可能提高轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率。首先推薦臨床試驗證實有效的藥物，如依那普利、群多普利、厄貝沙坦、洛沙坦等。第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（2）電復律

慢性心衰患者常合并持續(xù)性房顫，由于存在基礎心臟疾患和電重構，藥物轉(zhuǎn)律療效常常欠佳，藥物轉(zhuǎn)律失敗后選擇電復律。房顫消融術中如消融不能轉(zhuǎn)復竇律，也可行同步電復律轉(zhuǎn)律。

對于癥狀重、血流動力學不穩(wěn)定，或伴房室旁路前傳的房顫患者，應盡早電復律。

單純藥物轉(zhuǎn)律或電復律，房顫復發(fā)率較高，需要應用胺碘酮提高慢性心衰患者竇律維持率。

第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（3）導管消融

導管消融已成為慢性心衰患者房顫治療的重要途徑之一。多個臨床研究顯示合并收縮功能受損的房顫患者導管消融可顯著改善6分鐘步行距離、左室射血分數(shù)和生活質(zhì)量，并可能逆轉(zhuǎn)心室重構。PABA-CHF是一項前瞻、多中心、隨機、對照研究，結(jié)果顯示合并心衰的房顫患者導管消融較“房室結(jié)消融+雙室起搏”能更好地改善心功能；亞組分析顯示，與陣發(fā)性房顫相比，非陣發(fā)性房顫患者從肺靜脈隔離中獲益（包括射血分數(shù)、6分鐘步行時間、生活質(zhì)量評分和左房內(nèi)徑）更多。上述研究提示合并心衰的房顫患者進行導管消融安全有效，特別是左室射血分數(shù)下降的心衰患者，導管消融可顯著提高射血分數(shù)，改善生活質(zhì)量，并可能逆轉(zhuǎn)心房重構，治療心動過速心肌病，可能優(yōu)于房室結(jié)消融+起搏治療。由于目前的研究樣本數(shù)量有限，隨訪時間尚短，故遠期療效有待進一步研究，導管消融治療心衰合并房顫推薦在經(jīng)驗豐富的中心進行。

對于反復發(fā)作的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫或房顫心室率過快、藥物治療無效或者副作用難以忍受，NYHAII-III級的心衰患者，無明顯器質(zhì)性心臟病變，可在有經(jīng)驗的電生理中心進行導管消融治療房顫。術中消融如不能轉(zhuǎn)律，可行電復律。術前術后應用胺碘酮可能提高轉(zhuǎn)律和竇律維持成功率。

消融前必須綜合考慮患者的年齡、基礎疾病、伴隨疾病、左房大小和房顫持續(xù)時間，評價左房有無血栓，結(jié)合患者意愿，慎重選擇患者。對于嚴重心衰，左房明顯增大的患者，手術風險增加，成功率下降，術后竇律不易維持，故不適宜導管消融治療房顫。第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3．控制心室率

多數(shù)臨床研究顯示控制心室率不遜于心律控制，而且藥物不良反應發(fā)生率低。心衰合并房顫的患者控制心室率可延長心室舒張期，提高射血分數(shù)，降低心肌耗氧量，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量，減少快速心室率造成的心動過速性心肌病的可能，減輕快速心室率引起的心悸、呼吸困難等癥狀?？芈誓繕溯^容易達到，藥物副作用低。花費/效益分析顯示控制心室率的治療策略住院時間更短，費用更低，特別是在我國目前的情況下這是一個不可忽視的問題。

因此，控制心室率可作為慢性心衰合并房顫患者的一線治療第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（1）心室率控制目標心室率控制目標是：靜息狀態(tài)下心室率控制在80～90次/分以下；中度運動時心室率控制在110～130次/分以下。需要指出，對于不同患者應結(jié)合年齡、基礎心臟病、心功能、未控制前心室率水平等因素綜合考慮，逐步控制心室率。不可刻意強求控制心室率“達標”。

慢性心衰合并房顫患者心室率控制沒有一個標準的評估方法，可以采用體表心電圖評估心率水平，24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測患者的心率范圍、平均心率。由于患者心功能不全，極量和亞極量運動都可能惡化心功能，所以不推薦采用運動試驗評估心率對亞極量和極量運動的反應。

第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（2）藥物治療慢性心衰患者合并房顫控制心室率常用藥物包括洋地黃類藥物、β受體阻滯劑和胺碘酮。非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）可以滿意控制靜息和運動時心室率，但是這類藥物具有負性肌力作用，會增加心功能惡化的風險，所以不適用于心衰和射血分數(shù)降低的患者。

對血流動力學穩(wěn)定的快心室率患者，可給予口服藥物治療，逐漸減慢心室率，不可短時間內(nèi)大幅度降低心室率，避免惡化心功能；需要迅速控制心室率的患者或不能口服藥物的患者，可靜脈用藥。為達到有效心室率控制可能需要聯(lián)合用藥。第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天①洋地黃類藥物

洋地黃類藥物常用制劑為地高辛和去乙酰毛花苷。地高辛能控制房顫患者靜息心室率，改善癥狀和心功能，提高生活質(zhì)量和運動耐量，降低因心衰住院率，長期應用對總死亡率的影響為中性。

因此，對于合并房顫伴快速心室率的慢性心衰患者，洋地黃制劑可作為心室率控制治療的首選藥物?？诜馗咝劣糜诳刂旗o息時心室率是合理的選擇。

針對心衰治療時，地高辛多采用維持量療法（0.125～0.25mg/d），即自開始便使用固定的劑量，并繼續(xù)維持?？刂品款澬氖衣手委煏r，可采用較大劑量0.375～0.50mg/d。急性心功能不全伴快速心室率，可臨時緩慢靜脈注射去乙酰毛花苷0.2～0.4mg。

當房顫伴竇房傳導阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，應禁忌使用地高辛，除非已植入永久性心臟起搏器。急性心肌梗死后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應慎用或不用洋地黃類藥物。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時必須謹慎。胺碘酮等與地高辛合用時，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，地高辛宜減量。

第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天②β受體阻滯劑

β受體阻滯劑具有改善內(nèi)源性心肌功能的“生物學效應”，長期治療能改善臨床情況和左室功能，降低死亡率和住院率。對于慢性心衰合并房顫患者，β受體阻滯劑不但能減慢患者靜息時的心室率，更能有效控制工作、運動和應激狀態(tài)等交感神經(jīng)興奮時的心室率。但是由于β受體阻滯劑顯著的負性肌力作用，小劑量加用，同時嚴密監(jiān)測心功能和心室率。如果出現(xiàn)心功能惡化，要及時減量或停藥。NYHAIV級心衰或需要大量利尿情況下暫不宜使用。房顫時心室率過慢（心率低于60次/分）或伴有Ⅱ度及以上房室阻滯時禁用β受體阻滯劑，除非已植入永久性心臟起搏器。支氣管痙攣性疾病禁用β受體阻滯劑。

合并房顫伴快速心室率，NYHAI—III級慢性心衰患者，如無禁忌癥，應使用β受體阻滯劑控制心室率并改善心衰預后。

需要指出β受體阻滯劑降低死亡率、改善心衰作用并不具有類效應，推薦使用卡維地洛，比索洛爾和琥珀酸美托洛爾，結(jié)合我國國情，推薦使用酒石酸美托洛爾。心衰合并房顫患者控制心室率時應從以上4種藥物中選擇，即達到控制心室率的目的，又達到治療心衰的目的。

β受體阻滯劑使用時應從極低劑量開始，如琥珀酸美托洛爾12.5～25mg每日1次，酒石酸美托洛爾平片6.25mg每日3次，比索洛爾1.25mg每日1次，卡維地洛爾3.125mg每日2次。緩慢滴定，每隔2～4周將劑量加倍。直至達到目標心率或患者能夠耐受的最大劑量。

第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

③胺碘酮

胺碘酮雖是III類抗心律失常藥物，但是兼有其它三類抗心律失常藥物的特點。除可轉(zhuǎn)復房顫和維持竇律外，可抑制房室結(jié)傳導，也能夠有效控制房顫的心室率。研究證實胺碘酮可以顯著降低心衰合并房顫患者24小時總心率和最大心室率。

推薦對心衰合并房顫的患者，當使用β受體阻滯劑控制心室率禁忌或無效時，可以應用胺碘酮替代治療；對有房室旁路的心衰合并房顫患者，推薦靜脈應用胺碘酮控制心室率。注意監(jiān)測胺碘酮對器官毒性作用。與其它控制心室率藥物不同的是，持續(xù)性房顫應用胺碘酮前后應充分抗凝，因為有可能在控制心室率過程中轉(zhuǎn)復竇律，若抗凝不充分，可能發(fā)生血栓栓塞事件。

口服胺碘酮應給予初始復合劑量，800mg/d口服，1周后改為600mg/d，1周后在改為400mg/d，繼續(xù)服用4～6周，最后以200mg/d的劑量維持。

胺碘酮有較嚴重的器官毒性作用，長期應用副作用更明顯，可能出現(xiàn)嚴重的肝功能損害，肺毒性、甲狀腺毒性、光過敏反應等。并且增加華法林的敏感性，需嚴密監(jiān)測INR（2.0～3.0），避免出血事件。

第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

④藥物聯(lián)合治療

有時一種藥物不能有效控制心室率，需要幾種藥物聯(lián)合治療。聯(lián)合用藥原則是藥物選擇應個體化，從小劑量開始，密切監(jiān)測患者心功能和心室率，避免心衰惡化和心動過緩。

地高辛聯(lián)合β受體阻滯劑可聯(lián)合使用控制慢性心衰患者房顫心室率，作用明顯強于單用地高辛或單用β受體阻滯劑效果，既控制靜息時心室率又能控制運動后心室率。同時，地高辛可以短期內(nèi)改善心衰患者的癥狀，而β受體阻滯劑可以改善心衰患者的長期預后。所以，對于慢性心衰合并房顫的患者，可先用地高辛控制心室率，待心衰穩(wěn)定后，聯(lián)合應用β受體阻滯劑。

聯(lián)合應用時，應注意藥物之間的互相作用，可能增加藥物毒性第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（3）非藥物治療

慢性心衰合并房顫，單純藥物治療有時不能有效控制心室率，部分患者由于藥物副作用或患者本身原因不能耐受藥物治療。房室結(jié)消融后植入永久起搏器可以提供穩(wěn)定的心室率、改善患者的癥狀、逆轉(zhuǎn)房顫介導的心動過速性心肌病。薈萃分析顯示，消融房室結(jié)后起搏治療能夠在很大范圍內(nèi)改善藥物治療無效房顫患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量。因此，對藥物控制心率無效或不能耐受藥物治療的患者，可以消融房室結(jié)后植入永久起搏器控制心室率。

但是長期右室起搏會引起心室收縮不同步、左室舒張末期內(nèi)徑增加、射血分數(shù)減少、血流動力學惡化、心衰加重。需要更加接近生理模式的起搏來消除這種不利影響。研究顯示與單純右室起搏相比，雙室起搏的獲益更多，明顯改善射血分數(shù)，臨床癥狀，降低左室舒張末期容量，降低死亡率。

已接受優(yōu)化藥物治療，仍有心衰癥狀，NYHA分級III級，不需臥床IV級，LVEF《35%，經(jīng)常依賴心室起搏患者，建議CRT治療。

對于心動嚴重受損，NYHAIII級，LVEF≤35%，QRS波≥120ms，伴房顫的慢性心衰患者，房顫患者接受心臟再同步化治療（CRT）治療的獲益同樣明顯。5項慢性心衰合并房顫CRT治療薈萃分析顯示，房顫患者與竇律患者總死亡率相似，但房顫患者的射血分數(shù)改善更為明顯。因此，心衰合并房顫的患者，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后，NYHAIII級或不需要臥床的Ⅳ級，射血分數(shù)≤35%，QRS波≥120ms可以接受CRT/CRTD，考慮到LVEF《35%容易出現(xiàn)室性惡性心律失常，首選CRT-D。

需要指出CRT治療患者獲益的前提是雙室起搏能夠有效奪獲心肌。而房顫患者心室率不規(guī)則，這可能造成心室起搏失奪獲。植入CRT后藥物控制心室率，當雙室起搏接近85%~90%時，患者獲益與竇性心律相似；而藥物治療常常不能有效控制心室率，雙室起搏低于85%時，需要進行房室結(jié)消融祛除房顫的影響，完全依賴起搏治療。消融房室結(jié)后不需要藥物控制心室率，有效避免了控制心室率藥物的不良作用，同時便于醫(yī)生調(diào)整心衰藥物治療，而不必顧忌心室率。MILOS研究顯示對于嚴重心功受損，合并房顫的心衰患者，CRT+房室結(jié)消融較單純CRT治療顯著降低全因死亡率，主要是降低心衰死亡率。

對于植入CRT的合并持續(xù)性房顫的慢性心衰患者，如果藥物不能有效控制心室率，可行房室結(jié)消融，提高左室功能和運動耐量。第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4．抗凝治療合并慢性心衰的房顫患者卒中發(fā)生率明顯增高。無論是轉(zhuǎn)律還是控制心室率，均需抗凝治療預防血栓栓塞。美國適合抗凝治療的房顫患者中，華法林總應用率為55%。2003年，我國部分地區(qū)回顧性調(diào)查結(jié)果顯示房顫患者治療率大約為2%。國內(nèi)房顫抗凝情況與指南相距甚遠，存在“四低”，應用華法令抗凝知曉率低，應用華法令抗凝治療率低，華法令抗凝INR監(jiān)測率和達標率低，這些使慢性心衰患者治療“雪上加霜”，增加了住院率和病死率。因此重視和規(guī)范化抗凝治療尤為重要?？鼓龖裱ｋU分層，結(jié)合患者個體自身情況、基礎心臟病、伴隨疾病、個人意愿和依從性綜合考慮，個體化治療第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（1）危險分層2006年ACC/AHA/ESC心房顫動診斷治療指南對房顫患者血栓栓塞進行危險分層：女性、年齡65～74歲、冠心病、甲狀腺功能亢進為低危因素；年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、左室功能受損（LVEF≤35%或左室短軸縮短率＜25%）、糖尿病為中危因素；既往血栓栓塞史[腦卒中史、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、其他部位動脈栓塞、二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜病為高危因素。美國房顫注冊研究根據(jù)卒中危險因素積分（CHADS2）分層：心力衰竭、高血壓、年齡＞75歲、糖尿病各1分，卒中或TIA病史2分。慢性心衰合并房顫患者，至少擁有一個中危因素，卒中危險因素評分≥1分，因此，無論是陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫還是永久性房顫，也無論是否合并其他危險因素，只要沒有抗凝的禁忌癥，就必須給予抗凝治療。結(jié)合我國目前情況對房顫引起腦卒中的危險因素進行分層，建議華法林抗凝，治療目標是國際標準化率（INR）2.0～3.0，監(jiān)測INR避免出血。阿司匹林僅應用于對華法林有禁忌或腦卒中低?；颊?。研究顯示即使房顫恢復了竇性心律，但左心房體部機械收縮功能障礙持續(xù)長達2~4周，仍有可能發(fā)生卒中，需要抗凝治療，而且轉(zhuǎn)律后也可能復發(fā)無癥狀房顫，中斷抗凝會增加血栓栓塞的風險，但抗凝具體持續(xù)時間還不清楚。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（2）抗凝方案1）慢性心衰合并房顫轉(zhuǎn)律前后藥物抗凝2）慢性心衰合并房顫（未轉(zhuǎn)律）抗凝方案3）慢性心衰合并房顫的非藥物抗凝4）特殊情況下抗凝第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天1）慢性心衰合并房顫轉(zhuǎn)律前后藥物抗凝①房顫緊急電復律：關于緊急電復律終止房顫時抗凝治療目前沒有相關公開發(fā)表資料。復律時采用肝素可能有助于預防復律后心耳功能障礙惡化導致血栓形成。②房顫持續(xù)時間小于48小時：對于卒中危險較低的患者，可無需食道超聲檢查或長時間抗凝，直接轉(zhuǎn)律。但慢性心衰患者常伴有多個卒中危險因素，推薦應用肝素抗凝并進行食道超聲檢查。即使不用食道超聲檢查，復律前應用肝素抗凝（靜脈應用肝素，APTT60s）。③房顫持續(xù)時間不詳或超過48小時：復律前3周和復律后4周應用華法令有效抗凝（INR達標2.0—3.0）。進行食道超聲檢查除外左房血栓后進行抗凝。另一種簡化方法是經(jīng)食道超聲檢查，如無血栓，靜脈注射肝素，進行復律。轉(zhuǎn)律后幾周，患者仍有血栓栓塞風險，因此復律后肝素和華法令合用，直到INR≥2.0停用肝素，繼續(xù)應用華法令抗凝至少4周。④導管消融圍手術期抗凝：對擬行導管消融的房顫患者，術前均進行1個月的華法林抗凝，抗凝強度為INR控制在2.0～3.0，直到術前3～5天予低分子肝素或普通肝素替代，術前行經(jīng)食道心臟超聲檢查和肺靜脈CT檢查，排除心房血栓。術前8～10小時停用低分子肝素，或術前3～4小時停用普通肝素。若術前INR小于1.6，術中應用常規(guī)劑量肝素。消融術中應該根據(jù)ACT值調(diào)整肝素用量，ACT值在250～300秒范圍內(nèi)鞘管附壁血栓發(fā)生率顯著減少。消融術后，心房損傷范圍較大，短期內(nèi)可能存在心房收縮功能下降、心肌頓抑，易于形成血栓。術后當天開始服用華法林，并聯(lián)合應用低分子肝素或肝素3～4天，使抗凝盡快達標。一般認為，消融術后3個月心房功能才基本恢復，因此，術后至少要抗凝3個月或更長，以減少術后近期和遠期血栓栓塞事件。心衰患者房顫成功轉(zhuǎn)律（藥物、電復律或消融）后，是否需要繼續(xù)抗凝和抗凝時間、抗凝強度、抗凝策略還不清楚。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天2）慢性心衰合并房顫（未轉(zhuǎn)律）抗凝方案

由于合并房顫的慢性心衰患者至少擁有一個中危因素，卒中危險因素評分≥1分，因此建議口服華法令抗凝。如果有禁忌癥或患者不愿或不便監(jiān)測INR，口服阿司匹林。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天3）慢性心衰合并房顫的非藥物抗凝

左心耳是房顫時血栓的好發(fā)部位，對于不能安全地接受抗凝治療的房顫患者，近年來提出外科或經(jīng)血管、經(jīng)心包途徑切除左心耳，祛除血栓來源，但目前證據(jù)不夠充分，未廣泛應用于臨床。Ostermayer等對存在抗凝治療禁忌及至少1項卒中危險因素的房顫患者行經(jīng)導管左心耳封堵（PLAATO）是可行的，該方法也許能成為存在長期抗凝治療禁忌的房顫患者的抗凝治療的方法之一。但是對于心衰患者，切除或封堵左心耳目前研究甚少，其安全性和有效性有待研究。第27頁,共30頁，2024年2月25日，星期天4）特殊情況下抗凝心力衰竭是一種臨床綜合征，通常存在基礎器質(zhì)性心臟病，合并房顫的抗凝治療既要遵循循證醫(yī)學的證據(jù)，應該個體化，兼顧基礎心臟病。