危重病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜

關(guān)于危重病人的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是特指應(yīng)用藥物手段以減輕或消除病人疼痛，減輕或預(yù)防病人焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘的治療。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同,對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人,應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮,誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的消除人機(jī)對(duì)抗，減輕或消除疼痛及軀體不適感，減少焦慮、躁動(dòng)保證治療順利進(jìn)行減少不良刺激及交感NS的過度興奮，降低病人代謝和氧需氧耗，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間改善睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少病人對(duì)ICU不良經(jīng)歷的記憶第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理焦慮和躁動(dòng)——可引發(fā)意外拔管神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂氧供氧耗增加心率失常血壓升高、心肌缺血傷口裂開高度應(yīng)激第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療在我國(guó)的現(xiàn)狀擔(dān)心鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的抑制缺乏恰當(dāng)?shù)闹委煼桨干鐣?huì)因素等難以把握鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的程度（不足與過度）第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理指征疼痛焦慮睡眠障礙躁動(dòng)譫妄第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理Ramsay評(píng)分

分?jǐn)?shù)描述1患者焦慮、躁動(dòng)不安

2患者配合，有定向力、安靜

3患者對(duì)指令有反應(yīng)

4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷

5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍

6無任何反應(yīng)第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理RASS評(píng)分分?jǐn)?shù)描述1無法喚醒強(qiáng)烈刺激后無或僅有極小反應(yīng)，無法交流或聽從指令2過度鎮(zhèn)靜軀體刺激后醒來，但無法交流，不聽從指令，可有自主活動(dòng)3鎮(zhèn)靜難以叫醒，呼喚或輕搖后醒來但又睡著，聽從簡(jiǎn)單指令4安靜合作安靜，易于叫醒，聽從指令5躁動(dòng)焦慮和中度躁動(dòng)，要求坐起，言語指令后安靜6異常躁動(dòng)反復(fù)解釋后仍無法安靜，咬氣管插管，需要物理約束7危險(xiǎn)的躁動(dòng)拔除氣管插管或其他導(dǎo)管，翻越床欄，打醫(yī)務(wù)人員第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理要求至少Q(mào)2h評(píng)分一次更改劑量可每小時(shí)評(píng)分評(píng)分記錄在顯眼的位置，方便執(zhí)行RASS評(píng)分一般3-4分較理想醫(yī)護(hù)合作，鎮(zhèn)靜目標(biāo)要清楚評(píng)估時(shí)機(jī)：在每一項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)時(shí)（避免為了完成評(píng)分任務(wù)，在病人入睡的情況下刻意影響到病人的休息）第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)痛評(píng)估可交流患者的自我報(bào)告可能是最好的疼痛報(bào)告方式數(shù)字疼痛評(píng)分，從0-10（不痛-疼痛難忍）視覺模擬法語言評(píng)分法面部表情評(píng)分法術(shù)后疼痛評(píng)分法第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關(guān)的藥物治療譫妄肌松藥物苯二氮卓類丙泊酚右美托咪定氟哌啶醇嗎啡芬太尼維庫溴銨鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)痛藥物第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的不足與過度的危害

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療不足會(huì)引起譫妄、躁動(dòng)、反復(fù)給藥（最終導(dǎo)致藥物蓄積中毒）、治療的依從性更差。而過度鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，VAP的發(fā)生率增高、深靜脈血栓形成、抑制胃腸道蠕動(dòng)、引起胃腸道出血、氣道保護(hù)能力降低、免疫功能下降、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加等第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理

面對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的“雙刃劍”欲化弊為利，必須“識(shí)弊”和“除弊”，在實(shí)施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療之前，對(duì)患者的生命體征（心率、血壓、呼吸、尿量等）和意識(shí)、認(rèn)知狀態(tài)以及器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，確定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的可行性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整藥物的種類、劑量、方案，維護(hù)生命體征穩(wěn)定。第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理

ICU

病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的護(hù)理

（一）準(zhǔn)確評(píng)估疼痛程度1．病人主訴是黃金標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)詢問，耐心傾聽患者主訴疼痛程度及部位，性質(zhì)2.選擇合適的評(píng)分方法，避免評(píng)估誤差第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理

（二）選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施1.去除或減輕導(dǎo)致疼痛，焦慮和躁動(dòng)的誘因，如：精神因素：壓力大，悲傷，憂郁；環(huán)境因素：氣溫，噪音，強(qiáng)光；身體因素：不良姿勢(shì)，低氧狀態(tài)2.遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對(duì)于合并疼痛患者，在實(shí)施鎮(zhèn)靜之前應(yīng)先給予充分的鎮(zhèn)痛治療3.根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調(diào)整劑量，及時(shí)觀察評(píng)估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果如果患者出現(xiàn)反復(fù)的煩躁、不安應(yīng)先排除其他原因如：疼痛、憋尿、腹脹、呼吸機(jī)模式不當(dāng)、光線、噪聲等等不良刺激，隨后才考慮增加藥量。第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理

4.鎮(zhèn)靜過程中實(shí)施每日喚醒計(jì)劃為避免藥物蓄積和藥效延長(zhǎng)，應(yīng)每日定時(shí)中斷鎮(zhèn)靜，宜在白天進(jìn)行，以評(píng)估患者的精神和神經(jīng)功能狀態(tài)，此可減少用藥量，減少機(jī)械通氣時(shí)間和重癥監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間，避免過度鎮(zhèn)靜5.加強(qiáng)宣教：告訴病人及家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時(shí)，能減少病人在機(jī)械通氣時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的對(duì)抗，增加舒適感，且蘇醒迅速，完全，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理（三）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及處理不良反應(yīng)，防止并發(fā)癥

1實(shí)施常規(guī)監(jiān)護(hù)

2呼吸抑制可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積，應(yīng)密切觀察機(jī)械通氣的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和各項(xiàng)指標(biāo)

3避免過度鎮(zhèn)靜及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，實(shí)施每日喚醒

4低血壓鎮(zhèn)靜初期極易發(fā)生低血壓，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，心率，心律

5尿潴留

6皮膚瘙癢

(四)心理護(hù)理第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理護(hù)士管理病人意識(shí)增強(qiáng)燈光調(diào)暗、音量放小導(dǎo)線、引流管整理在最佳位置舒適臥位定時(shí)放松約束帶并檢查皮膚情況遮擋病人有意識(shí)進(jìn)行心理安慰和鼓勵(lì)第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理應(yīng)當(dāng)注意的是：

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

不評(píng)估不使用不監(jiān)測(cè)不使用不熟悉藥物不使不明確診斷不使用不可控制藥物作用不使用第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理每日喚醒時(shí)需觀察的指標(biāo)基本觀察指標(biāo)病人的神志、感覺與運(yùn)動(dòng)功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動(dòng)幅度、脈搏次數(shù)及強(qiáng)弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標(biāo)（1）呼吸機(jī)的工作狀況、實(shí)用模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系基本觀察指標(biāo)病人的神志、感覺與運(yùn)動(dòng)功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動(dòng)幅度、脈搏次數(shù)及強(qiáng)弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標(biāo)（1）呼吸機(jī)的工作狀況、實(shí)用模式、參數(shù)、人機(jī)協(xié)調(diào)情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理常用評(píng)分方法有：（1）語言評(píng)分法(Verbalratingscale,VRS)：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理⑵視覺模擬法(Visualanaloguescale,VAS)：用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測(cè)試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。VAS已被證實(shí)是一種評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛難忍

0100圖一、視覺模擬評(píng)分法（VAS）不痛疼痛難忍第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理⑶數(shù)字評(píng)分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一個(gè)從0—10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，

0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛，其在評(píng)價(jià)老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已獲得證實(shí)。

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不痛痛，但可忍受疼痛難忍

圖二、數(shù)字疼痛評(píng)分尺第23頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理⑷面部表情評(píng)分法：（FacesPainScale，F(xiàn)PS）:由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，程度從