人造血管的維護

關于人造血管的維護人造血管是什么?是血管搭橋的假體是高分子合成物材料主要是:聚四氟乙烯特點：多孔、柔軟、易于穿刺第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天什么情況下使用人造血管?自身血管條件差多次自體內(nèi)瘺術失敗自體內(nèi)瘺在使用過程堵塞無法再行內(nèi)瘺術第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天移植血管材料要求生物學惰性，無抗原性。內(nèi)面光滑,不易引起血栓形成?？箯垙姸雀撸艹惺軇用}壓力。對感染有一定抵抗性，一旦感染，只做節(jié)斷性切除即可。管壁質(zhì)軟，能耐受反復穿刺。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管相關知識人造血管的吻合：一端連接動脈，一端連接靜脈，形成一個類似動靜脈內(nèi)瘺的通路。血管移植部位：最常用是非慣用側(cè)上肢前臂，依次是慣用側(cè)上肢前臂，非貫用側(cè)上肢上臂……第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天兩種血管移植方式直橋形（J形）吻合：配對動、靜脈較遠。

襻形(U形）吻合：配對動、靜脈距離較近，直接吻合后無法穿刺，需要引出移植血管以便穿刺。

第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管襻式（U形）吻合配對的動靜脈較近第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天配對的動靜脈較遠人造血管直橋式（J形）吻合第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管的配對

前臂橈動脈與頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈（直橋式J形）橈動脈根部與貴要靜脈、正中靜脈（襻式U形）肱動脈與頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈、肱靜脈（襻式U形）第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天自體A、V選擇的要求動脈選擇：必須有足夠的口徑(內(nèi)徑至少3mm），保證血流量300ml/分鐘。靜脈選擇：靜脈流出道內(nèi)徑至少4mm，以減少回流阻力，保證近心端通暢無阻（既往做過鎖穿插管患者，要排除該靜脈狹窄）。以上兩點需要通過物理檢查、B超、血管造影等來確定。第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管的優(yōu)點？生物相容性好血流量大口徑和長度可任選長期通暢率較高(遜于自體內(nèi)瘺)能反復穿刺及使用時間長(遜于自體內(nèi)瘺）第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管缺點？價格貴手術難度高術后易發(fā)生血清性水腫長期通暢率仍較低第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天U形人造血管手術圖第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天U形人造血管手術圖第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天U形人造血管手術圖第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天U形人造血管手術圖第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術后護理要點

術后5-7天內(nèi)，術肢保持干凈、干燥，合理使用抗生素。術后48-72小時提高術肢減輕腫脹，如腫脹明顯，可用50%紅花酒精濕敷。包扎敷料不宜太多太厚，以能捫及瘺管的震顫或聽到血管雜音為宜。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術后護理要點

術肢不能測血壓、拿重物、戴過緊飾物、輸液抽血、睡覺側(cè)壓。術肢術后3-5天可做握拳運動或腕關節(jié)運動，以促進血液流動，防止血栓形成，如是高凝者，按醫(yī)囑服用抗凝藥。教患者判斷瘺管是否通暢，有異常及時聯(lián)系醫(yī)生。掌握好人造血管使用的時間，可延長人造血管的壽命，通常4-6周。第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管的并發(fā)癥

出血和血腫血清性水腫：不可避免

感染

血栓形成（前期、后期）

……第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管的并發(fā)癥感染:文獻報道發(fā)生率5.3%-22%

原因：移植部位（上肢<下肢）手術污染抗生素使用不足

過早使用穿刺污染

第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管的并發(fā)癥血栓形成：文獻報道發(fā)生率9%-19.8%第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天早期血栓形成的原因吻合口狹窄移植血管皮下隧道扭曲、受壓術中血管內(nèi)膜損傷術后移植血管周圍血腫形成的壓迫吻合血管時內(nèi)膜外翻不足解剖的因素：所選的自身血管直徑過小術側(cè)肢體近心端有中心靜脈置管史血管內(nèi)膜病變：如糖尿病、SLE引起的血管病變術前存在高凝狀態(tài)術后止血藥使用不當各種原因引起的低血壓第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天晚期血栓形成的原因吻合口內(nèi)膜過度增生所致的狹窄移植血管內(nèi)瘺流出道內(nèi)膜增生所致的狹窄血栓性靜脈炎穿刺使用不當:過早使用、反復定點穿刺、透析后壓迫力量過大及時間過長應用促紅細胞生長素引起血液粘稠度增高反復發(fā)生的透析低血壓、心衰第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血栓形成的預防穿刺者具有優(yōu)秀穿刺技術透析后抜針按壓的力度、時間恰當定期檢查凝血指標按醫(yī)囑服用抗血小板藥物人造血管的手避免受壓控制好水分，防低血壓。護理透析操作確?？鼓齽┏浞值?4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護理宣教：對患者手衛(wèi)生防受壓禁穿刺補液、抽血、測血壓防低血壓：降壓藥、超濾過多每天不同時間段自檢血管震顫情況，有異常及時到醫(yī)院。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管穿刺要求人造血管使用時間：通常4-6W水腫消退以后穿刺者技術要高（頭三次兩人配合操作）評估穿刺的血管（做記錄）判斷血流的方向（以圖示為準）嚴格消毒穿刺部位選擇合適的穿刺針：14-16號不用止血帶穿刺角度：40-45度第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天檢查血流方向了解瘺管內(nèi)的血流方向也是非常重要的正常情況下觸診時可以感覺到血流方向應該是由動脈端到靜脈端減弱。通過輕輕按壓血管的頂端，感覺到最強烈搏動的一端為動脈端。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天穿刺技術一手提住穿刺段的皮膚，讓針首先戳入皮膚。穿刺針的斜角向上以45度的角度進針。當針刺入皮膚后，使針的角度仍保持45度進入人工血管。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天穿刺技術以45度角度進針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣效應，當穿刺針拔出后，發(fā)揮類似瓣膜的功能，以減少穿刺點的出血。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管穿刺要求U形吻合AV穿刺是向心方向J形吻合按自體內(nèi)瘺的打法AV穿刺點距離吻合口至少3-4cmAV穿刺點距離最好4-6cm以上（同一血管上）患者自身有好的靜脈，靜脈穿刺就不在人造血管上。階梯式不定點穿刺：每兩個穿刺點應距離1cmA.V穿刺要避開轉(zhuǎn)彎位第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天不斷改換穿刺點是永恒不變的法則至少給同一穿刺點2－3周的愈合時間，必須循環(huán)使用穿刺點。在同一穿刺點反復穿刺，會迅速破壞血管壁，導致血腫和假性動脈瘤的發(fā)生。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天不斷改換穿刺點是永恒不變的法則

靠近動、靜脈吻合口3厘米不宜穿刺。

在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎部位不宜穿刺，因為此處不宜固定。如使用帶外環(huán)的人造血管以防止扭曲，則不宜帶環(huán)部分在穿刺。

每次穿刺點的選擇相距1公分，往復循環(huán)使用。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天U型人造血管進針位置：最新版第一針最后一針最后一針第一針內(nèi)則V外側(cè)A距吻合口3-4cm頂部第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天U形吻合穿刺圖第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天J形吻合穿刺圖第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管的拔針注意點拔針按壓：瞬間按壓按壓位置：穿刺點上方0.2-0.3cm按壓時間：20-30分鐘頭三次使用的做法（雙人合作）以后使用過程提倡的做法（先壓15分鐘）紗布粒的作用（交給患者）第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天我科情況-2013年目前人造血管病人有13人J形吻合1人（洪榮英）U形吻合12人使用時間最長從07年開始