人造血管的維護(hù)

關(guān)于人造血管的維護(hù)人造血管是什么?是血管搭橋的假體是高分子合成物材料主要是:聚四氟乙烯特點(diǎn)：多孔、柔軟、易于穿刺第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天什么情況下使用人造血管?自身血管條件差多次自體內(nèi)瘺術(shù)失敗自體內(nèi)瘺在使用過程堵塞無法再行內(nèi)瘺術(shù)第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天移植血管材料要求生物學(xué)惰性，無抗原性。內(nèi)面光滑,不易引起血栓形成?？箯垙?qiáng)度高，能承受動脈壓力。對感染有一定抵抗性，一旦感染，只做節(jié)斷性切除即可。管壁質(zhì)軟，能耐受反復(fù)穿刺。第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管相關(guān)知識人造血管的吻合：一端連接動脈，一端連接靜脈，形成一個(gè)類似動靜脈內(nèi)瘺的通路。血管移植部位：最常用是非慣用側(cè)上肢前臂，依次是慣用側(cè)上肢前臂，非貫用側(cè)上肢上臂……第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天兩種血管移植方式直橋形（J形）吻合：配對動、靜脈較遠(yuǎn)。

襻形(U形）吻合：配對動、靜脈距離較近，直接吻合后無法穿刺，需要引出移植血管以便穿刺。

第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管襻式（U形）吻合配對的動靜脈較近第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天配對的動靜脈較遠(yuǎn)人造血管直橋式（J形）吻合第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管的配對

前臂橈動脈與頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈（直橋式J形）橈動脈根部與貴要靜脈、正中靜脈（襻式U形）肱動脈與頭靜脈、貴要靜脈、正中靜脈、肱靜脈（襻式U形）第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天自體A、V選擇的要求動脈選擇：必須有足夠的口徑(內(nèi)徑至少3mm），保證血流量300ml/分鐘。靜脈選擇：靜脈流出道內(nèi)徑至少4mm，以減少回流阻力，保證近心端通暢無阻（既往做過鎖穿插管患者，要排除該靜脈狹窄）。以上兩點(diǎn)需要通過物理檢查、B超、血管造影等來確定。第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管的優(yōu)點(diǎn)？生物相容性好血流量大口徑和長度可任選長期通暢率較高(遜于自體內(nèi)瘺)能反復(fù)穿刺及使用時(shí)間長(遜于自體內(nèi)瘺）第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管缺點(diǎn)？價(jià)格貴手術(shù)難度高術(shù)后易發(fā)生血清性水腫長期通暢率仍較低第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天U形人造血管手術(shù)圖第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天U形人造血管手術(shù)圖第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天U形人造血管手術(shù)圖第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天U形人造血管手術(shù)圖第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

術(shù)后5-7天內(nèi)，術(shù)肢保持干凈、干燥，合理使用抗生素。術(shù)后48-72小時(shí)提高術(shù)肢減輕腫脹，如腫脹明顯，可用50%紅花酒精濕敷。包扎敷料不宜太多太厚，以能捫及瘺管的震顫或聽到血管雜音為宜。第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)

術(shù)肢不能測血壓、拿重物、戴過緊飾物、輸液抽血、睡覺側(cè)壓。術(shù)肢術(shù)后3-5天可做握拳運(yùn)動或腕關(guān)節(jié)運(yùn)動，以促進(jìn)血液流動，防止血栓形成，如是高凝者，按醫(yī)囑服用抗凝藥。教患者判斷瘺管是否通暢，有異常及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生。掌握好人造血管使用的時(shí)間，可延長人造血管的壽命，通常4-6周。第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管的并發(fā)癥

出血和血腫血清性水腫：不可避免

感染

血栓形成（前期、后期）

……第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管的并發(fā)癥感染:文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率5.3%-22%

原因：移植部位（上肢<下肢）手術(shù)污染抗生素使用不足

過早使用穿刺污染

第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管的并發(fā)癥血栓形成：文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率9%-19.8%第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天早期血栓形成的原因吻合口狹窄移植血管皮下隧道扭曲、受壓術(shù)中血管內(nèi)膜損傷術(shù)后移植血管周圍血腫形成的壓迫吻合血管時(shí)內(nèi)膜外翻不足解剖的因素：所選的自身血管直徑過小術(shù)側(cè)肢體近心端有中心靜脈置管史血管內(nèi)膜病變：如糖尿病、SLE引起的血管病變術(shù)前存在高凝狀態(tài)術(shù)后止血藥使用不當(dāng)各種原因引起的低血壓第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天晚期血栓形成的原因吻合口內(nèi)膜過度增生所致的狹窄移植血管內(nèi)瘺流出道內(nèi)膜增生所致的狹窄血栓性靜脈炎穿刺使用不當(dāng):過早使用、反復(fù)定點(diǎn)穿刺、透析后壓迫力量過大及時(shí)間過長應(yīng)用促紅細(xì)胞生長素引起血液粘稠度增高反復(fù)發(fā)生的透析低血壓、心衰第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天血栓形成的預(yù)防穿刺者具有優(yōu)秀穿刺技術(shù)透析后抜針按壓的力度、時(shí)間恰當(dāng)定期檢查凝血指標(biāo)按醫(yī)囑服用抗血小板藥物人造血管的手避免受壓控制好水分，防低血壓。護(hù)理透析操作確保抗凝劑充分第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理宣教：對患者手衛(wèi)生防受壓禁穿刺補(bǔ)液、抽血、測血壓防低血壓：降壓藥、超濾過多每天不同時(shí)間段自檢血管震顫情況，有異常及時(shí)到醫(yī)院。第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管穿刺要求人造血管使用時(shí)間：通常4-6W水腫消退以后穿刺者技術(shù)要高（頭三次兩人配合操作）評估穿刺的血管（做記錄）判斷血流的方向（以圖示為準(zhǔn)）嚴(yán)格消毒穿刺部位選擇合適的穿刺針：14-16號不用止血帶穿刺角度：40-45度第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天檢查血流方向了解瘺管內(nèi)的血流方向也是非常重要的正常情況下觸診時(shí)可以感覺到血流方向應(yīng)該是由動脈端到靜脈端減弱。通過輕輕按壓血管的頂端，感覺到最強(qiáng)烈搏動的一端為動脈端。第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天穿刺技術(shù)一手提住穿刺段的皮膚，讓針首先戳入皮膚。穿刺針的斜角向上以45度的角度進(jìn)針。當(dāng)針刺入皮膚后，使針的角度仍保持45度進(jìn)入人工血管。第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天穿刺技術(shù)以45度角度進(jìn)針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣效應(yīng)，當(dāng)穿刺針拔出后，發(fā)揮類似瓣膜的功能，以減少穿刺點(diǎn)的出血。第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管穿刺要求U形吻合AV穿刺是向心方向J形吻合按自體內(nèi)瘺的打法AV穿刺點(diǎn)距離吻合口至少3-4cmAV穿刺點(diǎn)距離最好4-6cm以上（同一血管上）患者自身有好的靜脈，靜脈穿刺就不在人造血管上。階梯式不定點(diǎn)穿刺：每兩個(gè)穿刺點(diǎn)應(yīng)距離1cmA.V穿刺要避開轉(zhuǎn)彎位第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則至少給同一穿刺點(diǎn)2－3周的愈合時(shí)間，必須循環(huán)使用穿刺點(diǎn)。在同一穿刺點(diǎn)反復(fù)穿刺，會迅速破壞血管壁，導(dǎo)致血腫和假性動脈瘤的發(fā)生。第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天不斷改換穿刺點(diǎn)是永恒不變的法則

靠近動、靜脈吻合口3厘米不宜穿刺。

在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎部位不宜穿刺，因?yàn)榇颂幉灰斯潭?。如使用帶外環(huán)的人造血管以防止扭曲，則不宜帶環(huán)部分在穿刺。

每次穿刺點(diǎn)的選擇相距1公分，往復(fù)循環(huán)使用。第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天U型人造血管進(jìn)針位置：最新版第一針最后一針最后一針第一針內(nèi)則V外側(cè)A距吻合口3-4cm頂部第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天U形吻合穿刺圖第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天J形吻合穿刺圖第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天人造血管的拔針注意點(diǎn)拔針按壓：瞬間按壓按壓位置：穿刺點(diǎn)上方0.2-0.3cm按壓時(shí)間：20-30分鐘頭三次使用的做法（雙人合作）以后使用過程提倡的做法（先壓15分鐘）紗布粒的作用（交給患者）第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天我科情況-2013年目前人造血管病人有13人J形吻合1人（洪榮英）U形吻合12人使用時(shí)間最長從07年開始