心律失常藥物作用機理

關于心律失常藥物作用機理心律失常藥物作用機理延長不應期減慢或阻斷傳導↓阻斷折返性心動過速第2頁,共96頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的分類抗心律失常藥物的交叉作用胺碘酮：復極延長+中度膜作用+＋輕度鈣拮抗索它洛爾：復極延長+β阻斷心律平：復極延長+輕度膜作用+輕度β阻斷+輕度鈣拮抗心得安：β阻斷+輕度膜作用（大劑量時）第3頁,共96頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的作用比較分類藥物膜作用β阻斷復極延長鈣拮抗IA奎尼?。?普魯卡因酰胺＋＋＋↑↑?IB利多卡因0/＋0↓0美心律0/＋0↓0IC氟卡胺＋＋＋00/↑0心律平＋＋＋↑↑+II類心得安0/＋＋＋＋0/↑0III類胺碘酮＋＋＋↑↑↑+索它洛爾0＋＋＋↑↑↑?溴芐胺0＋＋↑↑↑0IV類維拉帕米0/＋＋↓＋＋＋第4頁,共96頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的作用部位竇房結：β阻斷劑維拉帕米洋地黃索它洛爾心房：IA類心律平胺碘酮索它洛爾房室結：洋地黃β阻斷劑維拉帕米旁道：普魯卡酰胺心律平胺碘酮索它洛爾心室：IA普魯卡因酰胺奎坭丁丙吡胺IB利多卡因美心律妥卡胺IC心律平III類胺碘酮索它洛爾溴芐胺第5頁,共96頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的抗心律失常譜分類藥物室上性室性旁路不應晨IA奎尼?。蒸斂ㄒ蝓０罚涟罚麵B利多卡因0＋＋＋↑↓美心律0＋＋＋↑↓IC氟卡胺＋＋＋＋＋＋＋↑心律平*＋＋＋＋＋＋↑II類心得安＋＋＋0/↓III類胺碘酮*＋＋＋＋＋＋＋↑↑索它洛爾*＋＋＋＋＋↑↑溴芐胺0＋＋？IV類維拉帕米＋＋＋0↓洋地黃地高辛＋＋＋0↓西地蘭＋＋＋0↓第6頁,共96頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物療效與副作用比較病人發(fā)生率（％）藥物療效副作用臟器毒性負性肌力致(促)心律失常預后室早惡生室性預后室早惡性室性IA奎尼丁652525＋＋037

普魯卡因酰胺602525＋＋137IB妥卡因401530＋＋023

美心律502030＋023IC英卡胺80301000110

氟卡胺8530100＋＋＋10II類心得安505100＋＋23III類胺碘酮？5050＋＋＋＋＋？5第7頁,共96頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的致心律失常作用抗心律失常藥物的(促)心律失常作用（proarrhythmia）定義抗心律失常藥物治療

用藥前沒有的新的心律失?；蛟械男穆墒С夯又氐?頁,共96頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的致心律失常作用診斷標準出現(xiàn)用藥前沒有的新的快速性心律失常（持續(xù)單形VT，多形VT，尖端轉形VT，室顫，室上性快速性心律失常等）用藥前存在的心律失常再用藥后發(fā)生以下變化

A．室早頻率增加用藥前早搏數(shù)（每小時）用藥后增加倍數(shù)

1－501050－1005101－3004

＞3003B．室速頻率明顯加快伴有血液動力學不穩(wěn)定

C．心律失常類型惡化非持續(xù)→持續(xù)；易中止→難中止或不能中止；不易誘發(fā)→易誘發(fā)出現(xiàn)明顯的癥狀性緩慢性心律失常第9頁,共96頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥臨床應用IA類奎尼?。篈f藥物轉律及電轉律藥物準備預防Af復發(fā)（致心律失常作用，死亡率↑？）普魯止因酰胺：MI室速，預激伴房顫（藥源？）IB類窄譜（利多卡因）：室早，室速（急性用藥）預激伴房顫禁用IC類廣譜（心律平）：房性，室性心律失常預激伴房顫，負性肌力？第10頁,共96頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的臨床應用IC類心律平：轉復房顫第11頁,共96頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的臨床應用II類（心得安，氨酰心安，倍它樂克）

PSVT中止和預防；先天長QT伴尖端扭轉VTMI后室早和室速（改善預后）二尖瓣脫垂合并室早和室速快速房顫心室率控制良好室早，右室室速預激伴房顫禁用第12頁,共96頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的臨床應用III類胺碘酮，索它洛爾

Af藥物轉律及電轉律藥物準備，預防復發(fā)；室上性和室性心律失常（器質性心臟病）預防伴房顫IV類維拉帕米：PSVT，特發(fā)性室速房顫心室率控制，預激伴房顫禁用第13頁,共96頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的臨床應用III類胺碘酮：抗室性心律失常作用（器質性心臟?。┑?4頁,共96頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的臨床應用抗心律失常藥物的聯(lián)合應用指征單一用藥物無效或效果不滿意單一用藥副作用太大或病人不能耐需要另一種藥的治療或預防作用（如β阻滯劑的抗室顫或治療高血壓）第15頁,共96頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的臨床應用抗心律失常的藥物的聯(lián)合應用可能有效的配伍藥物1藥物2機理IAIB延長梗塞區(qū)域心室肌VERP.減慢傳導IA．IBIC延長心室肌ERP.減慢傳導IA．IB．ICII拮抗IA類擬交感，加強房室結抑制IIIIA．IB．IC不明IIIII加強異位興奮點的抑制IIIV加強房室結抑制II．IVDigoxin加強房室結抑制第16頁,共96頁，2024年2月25日，星期天需要時間驗證聯(lián)合用藥的有效性出現(xiàn)一種藥物的副作用后需同時停用兩種藥物對藥物的代謝，清除，血藥物濃度和藥理學作用的影響對起搏器或除顫器功能的影響抗心律失常藥物的臨床應用抗心律失常的藥物的聯(lián)合應用可能遇到的問題第17頁,共96頁，2024年2月25日，星期天幾個重要的心律失常多中心試驗簡介CAST試驗（CardiacArrhythmiaSuppresionTest）目的：檢驗假設一抑制AMI后VPD可減少猝死率所用藥物：氟卡胺，英卡胺觀察病例：2309例，有安慰對照第18頁,共96頁，2024年2月25日，星期天幾個重要的心律失常多中心簡介CAST試驗（CardiacArrhythmiaSuppresionTest）圖第19頁,共96頁，2024年2月25日，星期天幾個重要的心律失常多中心試驗簡介ESVEM試驗（ElectrophyslologyVersusECGMonitoring）目的：比較EPS和Holter監(jiān)護評價藥物療效的準確性比較種藥物抗室性心律失常的療效和安全性所用藥物：索它洛爾，丙咪嗪，慢心律，吡哌醇普魯卡因酰胺，心律，奎尼丁第20頁,共96頁，2024年2月25日，星期天幾個重要的心律失常多中心簡介ESVEM試驗（ElectrophyslologyVersusECGMonitoring）圖第21頁,共96頁，2024年2月25日，星期天幾個重要的心律失常多中心試驗簡介SWORD試驗（TheSurvivalwithOralD-Sotalol）目的：檢驗假設一單純III類作用的D-Sotalol可減少心梗存活高?；颊叩乃劳雎视^察病例：預期入選種400例，安慰劑組對照結果：入選至3119例時試驗中止總死亡率－藥物組71例，對照組42例（P＜0.005）結論：β阻斷作用具有抗室顫，減少猝死的作用第22頁,共96頁，2024年2月25日，星期天幾個重要的心律失常多中心簡介CAMIAT，EMIAT試驗（Canadean,EuropeanMIAmiodaroneTrial）圖第23頁,共96頁，2024年2月25日，星期天幾個重要的心律失常多中心簡介其他有意義的試驗預防性利多卡因試驗：方法：急性心梗病例，隨機雙盲，安慰劑對照結論：利多卡因減少非致命性室顫的發(fā)生率但顯著增加致命性室顫和總死亡率小劑量胺碘酮試驗：方法：心梗后室性心律失常病例.隨機雙盲，安慰劑對照結論：有效減少室性心律失常發(fā)生率有效降低總死亡率第24頁,共96頁，2024年2月25日，星期天幾個重要的心律失常多中心簡介試驗結論對臨床的啟示作用抗早搏藥物？抗室顫藥物？II類藥物確切抗顫作用：心梗后首選心梗后室性心律失常：小劑量胺磺酮，索它洛爾心梗急性期常規(guī)利多卡因嚴格掌握適應癥，不濫用抗心律失常藥物第25頁,共96頁，2024年2月25日，星期天幾個重要的心律失常多中心簡介試驗結論對臨床的啟示作用無心臟病證據(jù)的早搏和非持續(xù)性室速無明顯癥狀－不用藥有明顯癥狀－β阻滯劑，美心律，心律心梗后頻發(fā)早搏－β阻滯劑心衰合并早搏和非持續(xù)性室速－誘因？胺碘酮惡性心律失常－ICD？胺碘酮，索它洛爾孤立性房顫預防－心律平，莫雷西嗪；索它洛爾，胺磺酮冠心病房顫－索它洛爾或胺碘酮第26頁,共96頁，2024年2月25日，星期天常用III類抗心律失常藥物前景廣闊I類藥物受到挑戰(zhàn)－CAST試驗II和IV類藥物抗心律失常譜窄III類藥物－效果確切，抗心律失常譜廣第27頁,共96頁，2024年2月25日，星期天常用III類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床抗心律失常特點有效治療室性心律失常*治療房撲.房顫*等室上性心律失常降低心梗心律失?；颊叩目偹劳雎市┝坑行В己玫哪褪苄暂^小的負性肌力作用，臟器毒性！第28頁,共96頁，2024年2月25日，星期天常用III類抗心律失常藥物索它洛爾的臨床抗心律失常特點治療室性心律失常*治療房顫*和室上性心律失常降低總死亡率良好的耐受性，致惡性心律失常作用！第29頁,共96頁，2024年2月25日，星期天常用III類抗心律失常藥物常用.有效，最有希望的兩種III類藥物胺碘酮與索它洛爾比較第30頁,共96頁，2024年2月25日，星期天常用III類抗心律失常藥物每日劑量160～320mg100～200mg費用4.40元/天2.13～4.27元/天靜脈制劑無有起效時間快較慢半衰期較短長β阻斷作用有無鈣拮抗作用無有冠脈擴張作用無有臟器毒性作用**無有（可達10％）致心律失常作用**有（2～5）？藥物相互作用有（少）有（多）代謝途徑腎臟肝臟國內(nèi)用藥經(jīng)驗少多第31頁,共96頁，2024年2月25日，星期天常用III類抗心律失常藥物索它洛爾的臨床抗心律失常特點安全性與藥物療效β阻滯作用－高血壓心梗后VI肥厚心肌?。核魉鍫栤}拮抗作用－心動過緩無嚴重致心律失常作用：胺碘酮冠脈擴張作用－室性心律失常合并心絞痛：胺磺酮藥物相互作用－潛在嚴重副作用（利尿劑，華法令，地高辛）負性肌力作用－心衰合并心律失常：胺碘酮代謝途徑－肝臟疾病，索它洛爾；腎臟疾病：胺碘酮第32頁,共96頁，2024年2月25日，星期天導管射頻消融治療快

速性心律失常第33頁,共96頁，2024年2月25日，星期天基本原理第34頁,共96頁，2024年2月25日，星期天基本原理最適溫度60－95°

一般＜70°內(nèi)膜下組織損傷＞內(nèi)膜面穩(wěn)定損傷需2－5秒穩(wěn)定損傷范圍40－50秒損傷范圍：長時期4－16mm

寬4－8mm

深1－4mm熱效應組織脫水蛋白質變性凝固性壞死RF第35頁,共96頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)生充分損傷的條件電極－組織緊密接觸溫度升高到至少60℃

持續(xù)時間至少40秒放電電極的頭端大?。?mm－8mm第36頁,共96頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展簡史1968年－外科手術阻斷旁道治療預激綜合片伴頑固性室上性心動過速1979年EPS－直流電復律意久阻斷病人的房室傳導1982年，Scheinman和Gallagher首先使用高能直流電消融房室結1985年，Huang等報道了射頻電流能源消融房室結的實驗方法1987年成功應用于臨床第37頁,共96頁，2024年2月25日，星期天導管射頻消融術發(fā)展依賴于解剖學和心電生理學的深入了解射頻電流作為安全有效的消融能源得到證實導管設計的改善使得定位變得容易第38頁,共96頁，2024年2月25日，星期天適應證消融房室結或希氏束阻斷房室傳導無法根治、藥物無效、心室率快的室上性心動過速*需要安裝起搏器室上性心動過速多次射頻消融失敗*不能進行胸科手術，心過速頻繁發(fā)作安裝起搏器后有起搏綜合征者消融房室結慢徑或改良房室結房室結內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）持續(xù)性Af伴快速心室率藥物不能控制第39頁,共96頁，2024年2月25日，星期天適應證消融房室旁道對于預激綜合征（顯性或隱匿性）有下列情況者AVRT預激伴房顫特殊職業(yè)人員如司機、警察、高空作業(yè)、帶電作業(yè)等有其它疾病，旁道的存在影響其治療由于就業(yè)，升學等原因自愿要求治療者短不應期旁道第40頁,共96頁，2024年2月25日，星期天適應證

房速和房撲持續(xù)性單源房速，尤其是右房房速房撲，尤其是I型房撲房顫持續(xù)性房顫線性消融灶性房顫肺靜脈消融第41頁,共96頁，2024年2月25日，星期天適應證

室性心律失常特發(fā)性室性心動過速頑固性單形性室早束支折返性室速部分病理性室速第42頁,共96頁，2024年2月25日，星期天RFCA適應證的擴展阻斷AVN控制房顫快心室率阻斷房室旁道治療AVRT阻斷AVN快徑路治療AVNRT阻斷AVN慢徑路治療AVNRT消融房速.消融房撲改良AVN控制房顫快心室率特發(fā)性室速病理性室速頑固性室早消融點.線性消融房顫第43頁,共96頁，2024年2月25日，星期天一般程序EAS與FCA一次完成術前準備：檢查、停藥、鎮(zhèn)靜劑、協(xié)議書簽字等儀器準備：多導儀、刺激儀、射頻儀、支顫器、導管血管穿刺：選擇血、避免并發(fā)癥、肝素使用等導管放置心臟電生理檢查（多部位程序刺激.紀錄.分析）消融第44頁,共96頁，2024年2月25日，星期天導管的基本位置與途徑高位心房電極－股靜脈右室尖部電極－股靜脈希氏束電極－股靜脈冠狀竇電極－頭靜脈或左鎖骨下靜脈大部消融電極－股動靜脈HALO電極－股靜脈第45頁,共96頁，2024年2月25日，星期天預激綜合征分類、標測、消融旁道分類：左游離壁、右游離壁、間隔標準消融途徑：逆行主動脈途徑心室側消融（左側旁道）經(jīng)靜脈途徑心房側消融（右側旁道）非標準消融途徑：經(jīng)靜脈穿間隔途徑心房顫消融（左側旁道）逆行主動脈途徑心房側消融（左側旁道）標測方法：激動融合、提前，不強調(diào)旁道電位消融方法：標準4mm大頭電極，功率、溫控第46頁,共96頁，2024年2月25日，星期天預激綜合征普通旁道：非常成熟、道選療法、廣泛應用左側旁道圖第47頁,共96頁，2024年2月25日，星期天預激綜合征普通旁道：非常成熟、道選療法、廣泛應用旁道電位圖第48頁,共96頁，2024年2月25日，星期天預激綜合征普通旁道：非常成熟、道選療法、廣泛應用右側旁道圖第49頁,共96頁，2024年2月25日，星期天預激綜合征特殊旁道：認識提高、機理明確、方法成熟

RJRT－房室慢旁道心動過速心電圖圖第50頁,共96頁，2024年2月25日，星期天預激綜合征特殊旁道：認識提高、機理明確、方法成熟持續(xù)性交界區(qū)反復心動過速（PJRT）圖第51頁,共96頁，2024年2月25日，星期天預激綜合征特殊旁道：認識提高、機理明確、方法成熟左后間期慢旁道心動過速的標測圖第52頁,共96頁，2024年2月25日，星期天預激綜合征RJRT－房室慢旁道圖第53頁,共96頁，2024年2月25日，星期天預激綜合征Mahaim-房-分支旁道圖第54頁,共96頁，2024年2月25日，星期天預激綜合征特殊旁道：認識提高、機理明確、方法成熟Mahaim-房-分支旁道圖第55頁,共96頁，2024年2月25日，星期天預激綜合征特殊旁道：認識提高、機理明確、方法成熟Mahaim-房-分支旁道圖第56頁,共96頁，2024年2月25日，星期天預激綜合征圖第57頁,共96頁，2024年2月25日，星期天預防激綜合征圖第58頁,共96頁，2024年2月25日，星期天房室結折返性心動過速總體評價較為成熟、首選療法、廣泛應用國內(nèi)為PSVT的30％，國外69％AVN雙徑、多徑為折返基礎已獲公認快徑消融已不采用，慢徑消融為標準方法總成功率＞90％，復發(fā)率：5－10％三度并發(fā)癥約1％，其它并發(fā)癥＜5％疑難病例：反復消融不能成功，慢徑走形特殊？第59頁,共96頁，2024年2月25日，星期天房室結折返性心動過速前景快、慢徑形態(tài)學、解剖定位？電生理特性與解剖的關系？標測靶點更精確：慢徑電位？第60頁,共96頁，2024年2月25日，星期天房室結折返性心動過速分類、標測、消融分類：普通型（慢快型）、非普通型（快慢型、慢慢型）消融途徑：經(jīng)靜脈途徑心房側消融標測與消融：消融電極位于CS口與HIS電極之間的中下區(qū)紀錄到碎裂低幅的小A波和大V波發(fā)放射頻電流時有效界區(qū)反應消融后慢徑傳導阻斷第61頁,共96頁，2024年2月25日，星期天房室結折返性心動過速AVNRT普通型（慢快型）圖第62頁,共96頁，2024年2月25日，星期天房室結折返性心動過速消融電極位于CS口與HIS電極之間的中下區(qū)圖第63頁,共96頁，2024年2月25日，星期天房室結折返性心動過速

小V波和大V波

交界區(qū)反應圖第64頁,共96頁，2024年2月25日，星期天房室結折返性心動過速RF后慢徑傳導阻斷房室傳導曲線連續(xù)（無跳躍）房室結前傳文氏點改變僅有慢徑傳導但無心房回波心動過速不再被誘發(fā)第65頁,共96頁，2024年2月25日，星期天房室結折返性心動過速圖第66頁,共96頁，2024年2月25日，星期天房室結折返性心動過速圖第67頁,共96頁，2024年2月25日，星期天心房撲動總體評價方法成熟：機理明確、療效確切、可選療法公認機理：右房內(nèi)逆鐘向環(huán)形折返：緩慢傳導區(qū)右房后下、IVC開口、CS口和TV后間隔區(qū)峽部線性消融為目前標準方法總成功率90％、復發(fā)率：10－15％第68頁,共96頁，2024年2月25日，星期天心房撲動總體評價最初方法：以房撲終止和不能誘發(fā)為終點成功率高，復發(fā)率高（20％）推薦方法：峽部傳導確切被阻斷方法簡便，指標明確，成功率高，復發(fā)率低前景：房撲折返環(huán)的解剖學依據(jù)更為有效消融的方法和手段（點？線？穩(wěn)底阻斷？）第69頁,共96頁，2024年2月25日，星期天心房撲動分類、標測、消融分類：普通型非普通型標準消融途徑：靜脈，心房側標測與消融方法：消融電極始終位于5－6點處（LAO）極小A波時放電（CS口S1S1，RAO）30秒（25－30瓦）回撤2－3毫米至下腔靜脈（A波消失）觀察傳導變化，重復2－3次，EP評價第70頁,共96頁，2024年2月25日，星期天心房撲動圖第71頁,共96頁，2024年2月25日，星期天心房撲動圖第72頁,共96頁，2024年2月25日，星期天心房撲動圖第73頁,共96頁，2024年2月25日，星期天房性心動過速總體評價右房房速：方法成熟、效果確切、首選療法左房房速：導管操作困難，方法待提高機理：灶性折返、自律性增高成觸發(fā)激動常見病灶部位：心耳部、右房終末嵴、左房肺靜脈周圍成功率：可達90％；復發(fā)率：＜5％嚴重并發(fā)癥：1％（心房穿孔）第74頁,共96頁，2024年2月25日，星期天房性心動過速圖第75頁,共96頁，2024年2月25日，星期天房性心動過速標測、消融與展望標測：雙電極順序標測：最早局部電位（＞30ms）消融：4（8）mm大頭，20－40瓦，60－90秒展望：多極心房標測電極三維電磁標測方法改進消融電極，方便左房操作簡化AT的標測，提高成功率第76頁,共96頁，2024年2月25日，星期天房性心動過速圖第77頁,共96頁，2024年2月25日，星期天房性心動過速總體評價局限性：單形、持續(xù)、可