普通外科臨床路徑(2019年版)

二級護理飲食根據(jù)病情停引流記量?？咕幬锱R時醫(yī)囑換藥對癥處理補液根據(jù)血小板水平決定是否使用降血小板藥物肝及門脈系統(tǒng)彩超檢查出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診囑術后2周復查血常規(guī)，注意血小板變化（脾切除手術后）主要護理工作觀察患者情況手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者手術后活動觀察患者情況手術后心理與生活護理指導并監(jiān)督患者手術后活動出院準備指導（辦理出院手續(xù)、交費等）出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

脾破裂臨床路徑（2019年版）一、脾破裂臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0），行脾破裂修補、部分脾切除及脾切除術（ICD-9-CM-3：41.95/41.43/41.5）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·普通外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），全國高等學校教材八年制《外科學》（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年，第8版），《黃家駟外科學》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版）。1.有外傷史，也可無明確外傷史。2.左上腹疼痛，可伴有內出血表現(xiàn)（脾被膜下或中央型破裂，內出血表現(xiàn)可不明顯）。3.腹部超聲或CT檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。4.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗有陽性發(fā)現(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·普通外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），全國高等學校教材八年制《外科學》（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年，第8版），《黃家駟外科學》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版）。經保守治療無效行脾破裂修補、部分脾切除及脾切除術。（四）標準住院日為8～15天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：D73.5/S36.0脾破裂疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1～2天1.急診必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超聲或CT檢查；（4）X線胸片、心電圖（休克時可行床邊心電圖，必要時待血流動力學穩(wěn)定后再行X線胸片檢查）。（5）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。（6）營養(yǎng)篩查與評估：入院后24小時內完成。2.根據(jù)病情可選擇的檢查項目：（1）血、尿淀粉酶。（2）頭顱或胸部CT。（七）選擇用藥1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經驗治療。預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。2.營養(yǎng)治療藥物：根據(jù)營養(yǎng)篩查與評估情況，有營養(yǎng)風險或存在營養(yǎng)不良的患者，應進行營養(yǎng)治療。（八）手術日為入院第1～2天1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術方式：根據(jù)脾破裂損傷情況選擇開腹或腹腔鏡脾破裂修補、部分脾切除及全脾切除術等。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物。4.輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。5.病理學檢查：術后標本送病理學檢查。（九）術后住院恢復7～14天1.生命體征監(jiān)測，嚴密觀察有無再出血等并發(fā)癥發(fā)生。2.術后用藥：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）選用藥物。（2）營養(yǎng)治療藥物：有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者，24～48小時內盡早啟動腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)不能達到目標量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養(yǎng)。（3）可選擇用藥：如抑酸劑、止血藥、化痰藥等。3.根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。4.指導患者術后飲食5.傷口處理。6.實驗室檢查：必要時復查血常規(guī)、血生化等。（十）出院標準1.切口無明顯感染，引流管拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。3.營養(yǎng)攝入狀況改善或營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定。4.無需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析1.觀察和治療過程中發(fā)現(xiàn)合并其他腹腔臟器損傷者，影響第一診斷的治療時，需同時進行治療，進入相關路徑。2.手術后出現(xiàn)傷口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥，可適當延長住院時間，費用增加。3.非手術治療患者住院時間可延長至2～3周。

二、脾破裂臨床路徑表單適用對象：第一診斷為脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0）行脾破裂修補、部分脾切除及脾切除術（ICD-9-CM-3：41.43/41.5/41.95）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：8～15天日期住院第1天主要診療工作詢問病史及體格檢查開實驗室檢查單及超聲檢查（或CT掃描）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗配血及輸血補液及抗休克治療完成必要的相關科室會診進行營養(yǎng)篩查與評估上級醫(yī)師查房并判斷是否需要急診手術，并作術前評估申請急診手術并開手術醫(yī)囑完成住院病歷、首次病程記錄、上級醫(yī)師意見及術前小結完成術前總結、手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等向患者及家屬交代病情及手術安排，圍術期注意事項簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權委托書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑脾臟損傷護理常規(guī)一級護理禁食營養(yǎng)治療藥物（視評估情況）其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑血常規(guī)、血型、尿常規(guī)肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查配血及輸血X線胸片和心電圖（視情況）腹部超聲（或腹部CT）深靜脈置管腹腔穿刺或腹腔灌洗擴容、補液心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測術前醫(yī)囑：1)擬急診氣管內全身麻醉下行剖腹探查、脾切除術2)備皮3)術前禁食、禁水4)麻醉前用藥5)術前留置胃管和尿管術中特殊用藥帶影像學資料入手術室主要護理工作入院介紹入院評估治療護理靜脈抽血、配血（必要時）建立靜脈通道，補液、擴容密切觀察患者情況填寫營養(yǎng)篩查評估表營養(yǎng)治療護理（遵醫(yī)囑）健康教育活動指導：限制飲食指導：禁食疾病知識指導用藥指導患者相關檢查配合的指導病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第1天（手術日）住院第2～3天（術后第1～2天）術前與術中術后主要診療工作陪送患者入手術室麻醉準備，監(jiān)測生命體征施行手術保持各引流管通暢麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術后首次病程記錄完成手術記錄向患者及家屬說明手術情況監(jiān)測生命體征保持腹腔引流管通暢引流術后切除脾臟標本送病理學檢查上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀，視引流情況拔除引流管及尿管觀察手術傷口分析實驗室檢驗結果維持水電解質平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑脾臟損傷護理常規(guī)一級護理禁食臨時醫(yī)囑術前0.5小時開始滴抗菌藥物術中冰凍檢查術前營養(yǎng)治療藥物（視評估情況）長期醫(yī)囑按剖腹探查、脾切除術后常規(guī)護理一級護理禁食心電監(jiān)護常規(guī)霧化吸入，一天兩次胃管接負壓瓶吸引并記量（根據(jù)手術情況決定）尿管接尿袋腹腔引流管接負壓吸引并記量記錄24小時出入總量化痰藥、制酸劑（必要時）抗菌藥物臨時醫(yī)囑吸氧急查血常規(guī)和血生化補液治療使用止血藥使用血管活性藥物（必要時）長期醫(yī)囑醫(yī)囑同左臨時醫(yī)囑葡萄糖液和鹽水液體支持治療營養(yǎng)治療藥物傷口換藥停心電監(jiān)護復查血常規(guī)和血生化等檢查無感染證據(jù)時停用抗菌藥物主要護理工作術前健康教育術前禁食、禁水指導術前更衣、取下義齒等飾物告知患者及家屬術前流程及注意事項進行備皮、配血、停留胃管、尿管等術前準備術前手術物品準備安排陪送患者入手術室心理支持營養(yǎng)治療護理（遵醫(yī)囑）術后活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位及足部活動吸氧（必要時）禁食、禁水密切觀察患者病情疼痛護理、皮膚護理管道護理及指導生活護理（一級護理）記錄24小時出入量營養(yǎng)治療護理用藥指導靜脈抽血（遵醫(yī)囑）心理支持體位：協(xié)助改變體位、協(xié)助取斜坡臥位密切觀察患者情況疼痛護理管道護理生活護理（一級護理）皮膚護理記錄24小時出入量飲食：禁食、禁水營養(yǎng)治療護理用藥指導心理支持（患者及家屬）康復指導（運動指導）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第4～6天（術后第3～5天）住院第7天（術后第6天）住院第8～15天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化引流量減少后拔除引流管拔除深靜脈置管住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄傷口換藥拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）上級醫(yī)師查房觀察有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況觀察腹部情況住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄再次進行營養(yǎng)篩查與評估上級醫(yī)師查房傷口拆線明確是否符合出院標準完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療及相關并發(fā)癥的處理等出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑二級護理流質或半流質飲食臨時醫(yī)囑減少營養(yǎng)治療或液體治療傷口換藥拔胃管、尿管和引流管長期醫(yī)囑半流質飲食臨時醫(yī)囑營養(yǎng)治療藥物（視評估情況）換藥血常規(guī)、血液生化、肝功能組合（出院前）必要時行腹部超聲臨時醫(yī)囑傷口拆線出院醫(yī)囑出院后相關用藥主要護理工作體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導床上或床邊活動飲食：拔除胃管后指導流質或半流質飲食密切觀察患者情況，包括觀察腹部體征、胃腸功能恢復情況、傷口敷料等疼痛護理遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管等記錄腹腔引流量，遵醫(yī)囑拔除深靜脈置管、引流管生活護理（一級或二級護理）皮膚護理營養(yǎng)治療護理用藥指導心理支持（患者及家屬）康復指導體位與活動：自主體位，指導下床活動飲食：指導半流質飲食觀察患者病情變化，包括生命體征、傷口敷料、腹部體征協(xié)助或指導生活護理靜脈抽血營養(yǎng)治療護理康復指導心理支持出院指導辦理出院手續(xù)復診時間服藥指導日常保健清潔衛(wèi)生疾病知識及后續(xù)治療營養(yǎng)、防護等健康宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

乳腺良性腫瘤臨床路徑（2019年版）一、乳腺良性腫瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）,乳腺發(fā)育不良（ICD-10：N60）,行乳腺腫瘤切除術（ICD-9-CM-3：85.21),病變導管切除術（ICD-9-CM-3：85.22)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年12月，第1版），本組疾病包括乳房纖維腺瘤、乳管內乳頭狀瘤等。1.癥狀：乳房腫物，乳頭溢液或溢血。2.體征：乳房單發(fā)或多發(fā)腫物，質地韌，表面光滑，活動度可；邊界清楚，可呈分葉狀；擠壓乳暈周圍，病變乳管可出現(xiàn)溢液。3.影像學檢查：超聲和（或）鉬靶檢查。4.病理檢查：乳頭溢液細胞學檢查未見惡性細胞。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范·普通外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年，第1版）。1.乳房腫物切除術：體檢可捫及或影像學檢查發(fā)現(xiàn)的乳房腫物。2.乳腺病變導管切除術：適合乳管內乳頭狀瘤。（四）標準住院日為2～4天（五）進入路徑標準1.第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）,乳腺發(fā)育不良（ICD-10：N60）疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備1～2天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線檢查；（4）乳腺彩超及術前定位。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）鉬靶檢查或乳腺MRI；（2）乳管鏡檢查或乳管造影；（3）肺功能、超聲心動圖等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。通常不需預防用抗菌藥物。（八）手術日為入院第2～3天1.麻醉方式：局部麻醉（必要時區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉）。2.手術方式：乳腺腫物切除術或病變導管切除術。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.手術內固定物：無。5.輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。6.病理:術后標本送病理學檢查（視術中情況行術中冷凍病理檢查）。（九）術后住院恢復0～1天1.必要時復查的檢查項目：血常規(guī)。2.術后用藥：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。通常不需預防用抗菌藥物。3.嚴密觀察有無出血等并發(fā)癥，并作相應處理。（十）出院標準1.傷口愈合好：無積血，無感染征象。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.有影響手術的合并癥，需要進行相關的診斷和治療。2.病理報告為惡性病變，需要按照乳腺癌進入相應路徑治療。二、乳腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）,乳腺發(fā)育不良（ICD-10：N60）行乳腺腫瘤切除術（ICD-9-CM-3：85.21),病變導管切除術（ICD-9-CM-3：85.22)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5天日期住院第1天住院第2天（手術準備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開實驗室檢查單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項目手術醫(yī)囑上級醫(yī)師查房完成術前準備與術前評估根據(jù)檢查檢驗結果，行術前討論，確定手術方案完成必要的相關科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術前小結完成術前總結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等）簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權委托書向患者及家屬交待病情、手術安排及圍術期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科二級或三級護理常規(guī)飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑血常規(guī)+血型、尿常規(guī)凝血功能、電解質、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線檢查乳腺彩超、鉬靶攝片必要時行乳腺MR、血氣分析、肺功能、超聲心動圖長期醫(yī)囑外科護理常規(guī)二級或三級護理飲食患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在局部麻醉/區(qū)域阻滯麻醉/全身麻醉下行乳腺腫物切除術/病變導管切除術術前禁食、禁水藥敏試驗備皮術前禁食4～6小時，禁水2～4小時麻醉前用藥（術前30min）主要護理工作入院介紹入院評估靜脈抽血健康教育飲食指導患者相關檢查配合的指導執(zhí)行入院后醫(yī)囑心理支持健康教育飲食：術前禁食、禁水術前沐浴、更衣，取下活動義齒、飾物告知患者及家屬手術流程及注意事項手術備皮、藥敏試驗術前手術物品準備促進睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（手術日）住院第4天（術后第1天）住院第5天（術后第2天，出院日）術前與術中術后主要診療工作送患者入手術室麻醉準備，監(jiān)測生命體征施行手術解剖標本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術后首次病程記錄完成手術記錄向患者及家屬說明手術情況上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時進行相關特殊檢查上級醫(yī)師查房明確是否符合出院標準完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療，及相關并發(fā)癥的處理等出院小結、診斷證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑禁食、禁水臨時醫(yī)囑術前0.5小時使用抗菌藥物液體治療相應治療（視情況）長期醫(yī)囑按相應麻醉術后護理飲食（禁食、禁水6小時，全身麻醉后）心電監(jiān)測6小時（全麻后）臨時醫(yī)囑酌情鎮(zhèn)痛觀察術后病情變化觀察創(chuàng)口出血及引流情況給予術后飲食指導指導并協(xié)助術后活動長期醫(yī)囑二級或三級護理（視情況）臨時醫(yī)囑切口換藥（酌情）出院醫(yī)囑出院后相關用藥傷口門診拆線主要護理工作健康教育術前更衣飲食指導：禁食、禁水指導術前注射麻醉用藥后注意事項安排陪送患者入手術室心理支持術后活動：按相應麻醉采取體位，指導并協(xié)助術后活動全麻后禁食、禁水6小時密切觀察患者情況疼痛護理生活護理術后飲食指導心理支持（患者及家屬）體位與活動：自主體位觀察患者情況協(xié)助生活護理心理支持（患者及家屬）康復指導（運動指導、功能鍛煉）出院指導辦理出院手續(xù)復診時間作息、飲食、活動服藥指導日常保健清潔衛(wèi)生疾病知識病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2019年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25-K27中亞目為.3.7.9），行胃大部切除術伴吻合術（ICD-9-CM-3：43.5-43.7），迷走神經干切斷（ICD-9-CM-3：44.01），胃空腸吻合術（ICD-9-CM-3：44.3903）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），《外科學》（吳在德，吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版），《胃腸外科學》（王吉甫主編，人民衛(wèi)生出版社，2000年）。1.病史：慢性、節(jié)律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良癥狀。2.體征：上腹局限性輕壓痛。3.輔助檢查：幽門螺桿菌檢測試驗陽性，上消化道X線鋇餐檢查和（或）內鏡檢查明確。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），《外科學》（吳在德，吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版），《胃腸外科學》（王吉甫主編，人民衛(wèi)生出版社，2000年）。胃十二指腸潰瘍患者手術適應證：1.嚴格內科治療（包括根治幽門螺桿菌措施）無效的頑固性潰瘍，表現(xiàn)為潰瘍不愈合或短期內復發(fā)。2.胃潰瘍巨大（直徑＞2.5cm）或高位潰瘍。3.胃十二指腸復合性潰瘍。4.潰瘍不能除外惡變者。（四）標準住院日為9～18天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：K25-K27胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2～6天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)＋潛血；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡（可門診完成）、腹部超聲、上消化道鋇劑造影（必要時門診完成）；（4）心電圖、胸部正位X線片。（5）營養(yǎng)篩查與評估：入院后24小時內完成。2.根據(jù)患者病情選擇：肺功能測定、超聲心動圖等。（七）選擇用藥1.口服制酸劑：H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。2.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預防性用藥時間為1天。3.營養(yǎng)治療藥物：根據(jù)營養(yǎng)篩查與評估情況，有營養(yǎng)風險或存在營養(yǎng)不良的患者，應進行營養(yǎng)治療。（八）手術日為入院第3～7天【門診已完成胃鏡和（或）X線鋇餐檢查】1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術內固定物：無。3.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛泵的應用。4.輸血：視術中情況定。（九）術后住院恢復6～11天1.必須復查的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質；（2）出院1個月后門診復診；（3）出院3個月后復查胃鏡。2.術后用藥：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）選用藥物，用藥時間1天。（2）營養(yǎng)治療藥物：有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者，24～48小時內盡早啟動腸內營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)不能達到目標量60%時，可選全合一的方式實施腸外營養(yǎng)。3.術后飲食指導。（十）出院標準1.無發(fā)熱，恢復肛門排氣排便，可進半流質飲食。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。4.營養(yǎng)攝入狀況改善或營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定。（十一）變異及原因分析1.術前合并其他基礎疾病影響手術的患者，需要進行相關的診斷和治療。2.術前需確定手術方式（迷走神經切斷+胃引流術，胃大部切除術），視術中情況定胃腸道重建方式。3.胃潰瘍患者術中活檢提示胃癌，則按胃癌處理，進入相應路徑。4.有并發(fā)癥（穿孔、瘢痕性幽門梗阻、出血、惡變等）的胃十二指腸潰瘍患者，則轉入相應臨床路徑。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10:K25-K27）行胃大部切除術、迷走神經切斷加胃竇切除術、胃空腸吻合加迷走神經切斷術(ICD-9-CM-3:43.6-43.8，44.39)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：9～18天時間住院第1天住院第2～6天（術前準備日）住院第3～7天（手術日）主要診療工作詢問病史，體格檢查，完善病歷開實驗室檢查單進行營養(yǎng)篩查和評估上級醫(yī)師查房與手術前評估上級醫(yī)師查房并確定有手術指征，確定手術方案疑難病例需要全科討論改善一般情況，完善術前準備請相應科室會診完成病歷書寫向患者及家屬交待圍術期注意事項、簽署各種醫(yī)療文書手術完成手術記錄、麻醉記錄和術后當天的病程記錄上級醫(yī)師查房開術后醫(yī)囑向患者及家屬交代病情及術后注意事項確定有無麻醉、手術并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑普通外科護理常規(guī)二級護理飲食：按病情制酸劑口服營養(yǎng)治療藥物（視評估情況）臨時醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋隱血肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查胃鏡、腹部超聲、上消化道鋇劑造影心電圖、胸部正位片肺功能測定和超聲心動圖（必要時）長期醫(yī)囑同前營養(yǎng)治療藥物至術前全停臨時醫(yī)囑既往基礎用藥臨時下達擬明日在硬膜外麻醉或全身麻醉下行胃大部切除術/迷走神經切斷加胃竇切除術/胃空腸吻合加迷走神經切斷術今日流食，術前禁食、禁水明晨留置胃管幽門梗阻者術前3天留置胃管溫鹽水洗胃明晨留置尿管常規(guī)皮膚準備術前麻醉輔助藥預防性抗菌藥物術前營養(yǎng)治療藥物長期醫(yī)囑今日在硬膜外麻醉或全身麻醉下行胃大部切除術/迷走神經切斷加胃竇切除術/胃空腸吻合加迷走神經切斷術普通外科術后常規(guī)護理一級護理禁食、禁水記24小時出入量留置胃管、胃腸減壓、記量腹腔引流記量、尿管接袋記量靜脈予以H2受體阻斷劑或PPI抑制劑臨時醫(yī)囑術后急查肝腎功能、血常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧抗菌藥物、補液其他特殊醫(yī)囑主要護理工作環(huán)境介紹、護理評估制定護理計劃靜脈取血（明晨取血）指導患者到相關科室進行檢查飲食、心理、生活指導服藥指導填寫營養(yǎng)篩查和評估表營養(yǎng)治療護理（遵醫(yī)囑）飲食、心理指導靜脈抽血術前指導術前準備：備皮、腸道準備等告知患者及家屬術前流程及注意事項術前手術物品準備營養(yǎng)治療護理清潔腸道、保留胃管、尿管術后密切觀察患者情況術后心理、生活護理疼痛護理及鎮(zhèn)痛泵使用留置管道護理及指導記錄24小時出入量營養(yǎng)治療護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4～8天（術后第1天）住院第5～9天（術后第2天）住院第6～10天（術后第3天）主要診療工作上級醫(yī)師查房注意觀察生命體征觀察胃管、腹腔引流量及性狀觀察腸功能恢復情況觀察切口情況再次進行營養(yǎng)篩查和評估評估輔助檢查結果完成常規(guī)病歷書寫上級醫(yī)師查房注意胃管、腹腔引流量及性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征觀察腸功能恢復情況觀察切口情況完成常規(guī)病歷書寫上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書寫注意病情變化、引流量注意觀察體溫、血壓等根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑普通外科術后常規(guī)護理一級護理禁食、禁水營養(yǎng)治療藥物（視評估情況）記24小時出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管護理記量腹腔引流記量及護理尿管接袋記量會陰擦洗心電監(jiān)護、吸氧補液臨時醫(yī)囑切口換藥長期醫(yī)囑普通外科術后常規(guī)護理一級護理禁食、禁水營養(yǎng)治療藥物記24小時出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除）腹腔引流記量尿管接袋記量（視情況早期拔除）心電監(jiān)護、吸氧補液臨時醫(yī)囑視情況早期拔除胃管、尿管長期醫(yī)囑普通外科術后常規(guī)護理一級或二級護理禁食、禁水營養(yǎng)治療藥物停引流記量停尿管接袋記量停胃腸減壓、胃管記量測血壓、脈搏補液臨時醫(yī)囑切口換藥復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質拔除胃管、尿管（酌情）主要護理工作體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位密切觀察患者病情變化觀察胃腸功能恢復情況留置管道護理及指導生活、心理護理營養(yǎng)評估營養(yǎng)治療護理（遵醫(yī)囑）記錄24小時出入量疼痛護理指導營養(yǎng)支持護理體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位密切觀察患者病情變化觀察胃腸功能恢復情況留置管道護理及指導生活、心理護理營養(yǎng)治療護理記錄24小時出入量疼痛護理指導營養(yǎng)支持護理活動：斜坡臥位，協(xié)助下地活動密切觀察患者病情變化，靜脈取血心理支持、飲食指導、協(xié)助生活護理營養(yǎng)治療護理按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn)痛泵管營養(yǎng)支持護理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第7～12天（術后第4～5天）住院第9～13天（術后第6天）住院第10～18天（術后第7～11天，出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染住院醫(yī)師完成病歷書寫根據(jù)腸功能恢復情況，逐步恢復到流質飲食、減少補液注意觀察體溫、血壓等上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染完成日常病程紀錄上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期完成出院記錄、病案首頁、出院證明書將出院小結的副本交給患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑普通外科術后常規(guī)護理二級護理清流半量補液營養(yǎng)治療藥物臨時醫(yī)囑傷口換藥長期醫(yī)囑普通外科術后常規(guī)護理=2\*ROMAN二級護理半流質飲食營養(yǎng)治療藥物臨時醫(yī)囑復查血常規(guī)、電解質、肝腎功能臨時醫(yī)囑根據(jù)患者全身狀況決定檢查項目拆線、換藥出院帶藥主要護理工作觀察患者病情變化心理支持、飲食指導、協(xié)助生活護理營養(yǎng)治療護理留置深靜脈導管護理指導半流質飲食觀察患者生命體征、傷口敷料、腹部體征協(xié)助生活護理營養(yǎng)治療護理按醫(yī)囑拔除深靜脈導管靜脈取血按二級護理常規(guī)護理指導對疾病的認識及日常保健指導按時服藥指導作息、飲食及活動營養(yǎng)、防護等健康宣教指導復診時間指導辦理出院手續(xù)、結賬等事項進行出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

細菌性肝膿腫臨床路徑（2019年版）一、細菌性肝膿腫臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為細菌性肝膿腫（ICD-10：K75.0），行超聲引導下肝膿腫穿刺引流術或肝膿腫切開引流術（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），《黃家駟外科學》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版）、全國高等學校教材《外科學》（陳孝平、汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年，第9版），[全國高等學校教材（供8年制及7年制("5+3"一體化)臨床醫(yī)學等專業(yè)用）]《外科學》(趙玉沛，陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年，第3版)，（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)劃教材）《外科學(普通外科分冊)》（劉玉村、朱正綱主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年，第1版）。1.癥狀：（1）無典型臨床表現(xiàn)，通常起病較急，主要是表現(xiàn)為高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛和肝大，體溫常可高達39～40℃，多表現(xiàn)為弛張熱，伴有大量出汗；（2）常伴惡心、嘔吐、食欲缺乏和周身乏力；（3）肝區(qū)疼痛多為持續(xù)性鈍痛或脹痛，如膿腫位置表淺，炎癥刺激腹膜，可表現(xiàn)為腹肌緊張和局限性腹部壓痛；如膿腫位置鄰近膈肌，可造成頑固性呃逆、咳嗽、呼吸困難及右肩部牽涉痛；巨大肝膿腫可致季肋部飽滿，甚至局限性隆起，局部皮膚呈凹陷性水腫；如膿腫壓迫膽道，可出現(xiàn)黃疸；（4）有時也可沒有明顯臨床癥狀，或僅以消耗性癥狀為主，易被誤診為肺炎、胃炎、發(fā)熱待查等而延誤治療。2.體征：肝區(qū)壓痛、右下胸及肝區(qū)叩擊痛、肝臟腫大最為常見。若膿腫移行至肝臟表面，可有相應部位的胸、腹壁皮膚紅腫，且可觸及波動性腫塊；若膿腫位于右肝下緣，則有右上腹肌緊張，墨菲征陽性，右季肋部飽滿，肋間隙皮膚腫脹，指壓肋間疼痛明顯；若膿腫位于左肝，則上述體征局限于劍突下；若壓迫膽總管，可出現(xiàn)梗阻性黃疸；若膿腫位于膈部，可出現(xiàn)反應性胸膜炎和胸腔積液；若膿腫破潰至腹腔，可引起腹膜炎、板狀腹、胃腸道蠕動能力降低。肝膿腫常見于糖尿病血糖控制不佳者，因合并血管及神經病變，而掩蓋肝膿腫典型體征。3.實驗室檢查：白細胞計數(shù)增高，明顯核左移；有時可出現(xiàn)貧血。血培養(yǎng)及膿汁培養(yǎng)有時可明確病原菌種類。PCT、CRP及淋巴細胞計數(shù)陽性。肝功能可出現(xiàn)異常、谷丙轉氨酶及堿性磷酸酶升高。約10％的患者血清膽紅素升高。凝血功能異常，常有PT、APTT延長。AFP、CA19-9常增高。4.影像學檢查：超聲、CT或MRI檢查可明確膿腫位置和大小，必要時可行超聲造影、增強CT及增強MRI檢查以鑒別診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），《黃家駟外科學》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版）、全國高等學校教材《外科學》（陳孝平、汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年，第9版），[全國高等學校教材（供8年制及7年制("5+3"一體化)臨床醫(yī)學等專業(yè)用）]《外科學》(趙玉沛，陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年，第3版)，（國家衛(wèi)生和計劃生育委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)劃教材）《外科學(普通外科分冊)》（劉玉村、朱正綱主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年，第1版）。1.全身支持治療：給予充分營養(yǎng)；糾正水、電解質失衡，高熱時給予物理降溫，疼痛及嘔吐給予對癥處理，必要時多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥；增強機體抵抗能力。2.全身使用抗菌藥物，未確定病原菌前，應首選廣譜類抗菌藥，然后根據(jù)血培養(yǎng)及濃汁培養(yǎng)結果，選擇對此類菌群測試結果敏感、有效的抗菌藥。3.經皮肝穿刺膿腫置管引流術：適用于液化較好、離肝臟主要血管較遠的單腔或多腔膿腫，應首選超聲引導下經皮肝穿刺膿腫置管引流術。4.手術治療：（1）切開引流術：適用于較大或經抗感染治療無效的膿腫，評估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。（2）肝部分切除術：適用于病程較長、慢性、反復性、局限性厚壁膿腫。5.中醫(yī)中藥治療：以清熱解毒為主，多與抗菌藥和手術配合應用。（四）標準住院日為8～14天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：K75.0細菌性肝膿腫疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備2～4天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、離子、血糖、PCT、CRP、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒）；（3）消化系統(tǒng)腫瘤標志物；（4）心電圖、胸部X線平片；（5）肝膽彩超、CT或MRI及術前定位，必要時行增強CT或MRI加以鑒別診斷。2.根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、肺CT、血氣分析、超聲心動圖、血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)+藥敏試驗等。（七）抗菌藥物的選擇與使用時機抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。1.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調整用藥的依據(jù)。2.盡早開始抗菌藥物的經驗治療，需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、場球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.經驗性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等，一日數(shù)次給藥。（八）手術日為入院第3～5天1.麻醉方式：靜吸復合麻醉、硬膜外麻醉或局部麻醉。2.手術方式：超聲引導下經皮肝穿刺膿腫置管引流術、腹腔鏡/開腹肝膿腫切開引流術或肝部分切除術。3.手術內置物：引流管；鈦夾；止血夾。4.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物、術后鎮(zhèn)痛（視情況）。5.輸血：根據(jù)術中出血情況而定。6.病理:術后標本送病理行石蠟切片（必要時術中行冰凍病理檢查）；取（炎癥）腫物或膿腔壁組織及膿液送細菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗，根據(jù)結果調整抗菌藥物種類。（九）術后住院恢復5～9天1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、凝血功能。2.術后用藥：支持治療用藥。3.術后抗菌用藥：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并根據(jù)血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)+藥敏試驗結果選擇抗菌藥物。抗菌藥物用至體溫正常后3～6天。4.嚴密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應處理。5.術后飲食指導。（十）出院標準1.體溫正常、引流通暢或已拔除。2.常規(guī)實驗室檢查指標無明顯異常。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。4.傷口無感染征象，也可門診拆線。（十一）變異及原因分析1.有影響手術的其他疾病，需要進行相關的診斷和治療，住院時間延長。2.出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時間，增加治療費用。3.術中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，進入相應路徑。4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，轉入相應臨床路徑。5.住院期間病情惡化，出現(xiàn)休克等嚴重并發(fā)癥，需轉入重癥監(jiān)護室進行嚴密觀察及搶救，延長住院時間，增加治療費用。二、細菌性肝膿腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為細菌性肝膿腫（ICD-10：K75.0）行肝膿腫穿刺引流術或肝膿腫切開引流術（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：8～14天日期住院第1天住院第2～4天（術前準備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開實驗室檢查單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項目手術醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術前小結等書寫完成術前小結（擬行手術方式、手術關鍵步驟、術中注意事項等）向患者及家屬交待病情、手術安排及圍術期注意事項簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權委托書必要時預約ICU重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科二級護理常規(guī)飲食：根據(jù)患者情況決定患者既往基礎用藥使用廣譜抗菌藥物體位：根據(jù)患者情況決定臨時醫(yī)囑血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血凝血功能、電解質、肝功能、腎功能、血糖、PCT、CRP、消化系統(tǒng)腫瘤標志物、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片腹部B超、上腹部CT平掃+增強或上腹部MRI必要時行血氣分析、肺功能、肺CT、超聲心動圖、胃鏡、超聲內鏡、鋇餐必要時女性患者行盆腔CT或超聲血培養(yǎng)及濃汁培養(yǎng)+藥敏檢測長期醫(yī)囑外科二級護理常規(guī)患者既往基礎用藥使用廣譜抗菌藥物飲食：根據(jù)患者情況決定體位：根據(jù)患者情況決定臨時醫(yī)囑術前醫(yī)囑：常規(guī)準備明日在全身麻醉或硬膜外麻醉或局部麻醉下行超聲引導下經皮肝穿刺膿腫置管引流術、腹腔鏡/開腹肝膿腫切開引流術或肝部分切除術備皮藥物過敏試驗術前禁食4～6小時，禁水2～4小時必要時行腸道準備(清潔腸道、抗菌藥物)麻醉前用藥術前留置胃管和尿管術中特殊用藥（如抗菌藥物、胰島素等）備血病理檢查主要護理工作入院介紹入院評估執(zhí)行入院后醫(yī)囑健康教育活動指導飲食指導病人相關檢查配合的指導心理支持健康教育飲食：術前禁食、禁水術前沐浴、更衣，取下活動義齒、飾物告知患者及家屬手術流程及注意事項靜脈取血手術備皮、配血、藥敏試驗術前手術物品準備促進睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第3～5天（手術日）術前與術中術后主要診療工作麻醉準備，監(jiān)測生命體征施行手術保持各引流管通暢解剖標本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術后首次病程記錄完成手術記錄向患者及家屬說明手術情況重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑手術開始前30min使用抗菌藥物術中液體治療術中相應治療（視情況）長期醫(yī)囑肝膿腫術后常規(guī)護理一級護理禁食監(jiān)測生命體征吸氧平臥位記錄24小時液體出入量常規(guī)霧化吸入，一天兩次術后鎮(zhèn)痛（酌情）肝膿腫引流管接袋負壓吸引并記量胃管接負壓瓶吸引并記量（視情況）尿管接尿袋記尿量使用廣譜抗菌藥物營養(yǎng)支持治療監(jiān)測血糖（視情況）必要時測定中心靜脈壓必要時使用制酸劑及生長抑素保肝治療臨時醫(yī)囑肝膿腫膿液細菌培養(yǎng)及藥敏液體治療必要時術后當天查血常規(guī)和血生化明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等必要時查血尿淀粉酶、凝血功能、PCT、CRP等主要護理工作術晨按醫(yī)囑留置胃管、尿管健康教育術前更衣飲食指導：禁食、禁水指導術前注射麻醉用藥后注意事項安排陪送患者入手術室心理支持術后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位及足部活動禁食、禁水密切觀察患者情況疼痛護理生活護理（一級護理）皮膚護理管道護理及指導營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家屬）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4～7天（術后第1～2天）住院第6～9天（術后第3～4天）住院第8～14天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術傷口分析實驗室檢驗結果維持水電解質平衡評估鎮(zhèn)痛效果住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復情況觀察引流量和性狀檢查手術傷口，更換敷料根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄書寫上級醫(yī)師查房明確是否符合出院標準完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療，及相關并發(fā)癥的處理等出院小結、疾病證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑一級護理禁食記錄24小時液體出入量常規(guī)霧化吸入，一天兩次肝膿腫引流管接負壓吸引并記量胃管接負壓吸引并記量（視情況）患者既往基礎用藥使用廣譜抗菌藥物營養(yǎng)支持治療（腸內或腸外營養(yǎng)）監(jiān)測血糖（視情況）必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑液體治療及糾正水電解質失衡必要時測定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關治療長期醫(yī)囑二級護理流質飲食使用抗菌藥物肝膿腫引流管接袋、記量臨時醫(yī)囑液體治療及糾正水電解質失衡更換手術傷口敷料根據(jù)病情變化施行相關治療出院醫(yī)囑出院后相關用藥定期門診傷口換藥及拆線門診拔除引流管主要護理工作體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導床上或床邊活動飲食：禁食疼痛護理生活護理（一級護理）觀察患者引流管情況，腹部體征及腸道功能恢復的情況皮膚護理營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家屬）康復指導體位與活動：自主體位，鼓勵離床活動指導流質飲食協(xié)助或指導生活護理觀察患者腹部體征及腸道功能恢復的情況營養(yǎng)支持護理康復指導出院指導辦理出院手續(xù)復診時間作息、飲食、活動服藥指導日常保健清潔衛(wèi)生疾病知識及后續(xù)治療病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名小腸－胃腸間質瘤臨床路徑（2019年版）一、小腸－胃腸間質瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為小腸良性腫瘤（ICD-10：D13.2/D13.3+M89360/0），小腸動態(tài)未定腫瘤（ICD-10：D37.2+M89360/1），小腸惡性腫瘤（ICD-10：C17+M89360/3），行小腸切除術（ICD-9-CM-3：45.6）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)全國高等學校教材《外科學》（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年，第8版），《NCCN軟組織肉瘤臨床實踐指南》（美國國家癌癥協(xié)作網，2018年，第2版）。1.有以下臨床表現(xiàn)者須高度警惕有小腸－胃腸間質瘤的可能性：（1）原因不明的小腸梗阻，或反復發(fā)作的不完全性小腸梗阻，并可以除外術后腸粘連及腹壁疝的患者；（2）原因不明的下腹部及臍周腫塊患者；（3）原因不明食欲減退、消瘦、腹痛、反復消化道出血或伴有貧血或持續(xù)大便隱血陽性，經食管、胃、結腸等部位各種檢查未發(fā)現(xiàn)病變者；（4）原因不明的慢性腹瀉或有慢性小腸穿孔及腹部伴有壓痛者。2.小腸－胃腸間質瘤的確診需要多學科方法的綜合應用，目前主要依靠影像學、病理組織學、免疫組織化學等手段。（1）組織學符合典型小腸－胃腸間質瘤、CD117陽性的病例可做出小腸－胃腸間質瘤的診斷。（2）對于組織學符合典型小腸－胃腸間質瘤、CD117陰性的腫瘤，應檢測c-kit或PDGFRA基因的突變，以協(xié)助明確小腸－胃腸間質瘤診斷。（3）對于組織學符合典型小腸－胃腸間質瘤、CD117陰性、且c-kit或PDGFRA基因無突變的病例，在排除其他腫瘤（如平滑肌腫瘤、神經源性腫瘤等）后也可做出小腸－胃腸間質瘤的診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《NCCN軟組織肉瘤臨床實踐指南》（美國國家癌癥協(xié)作網，2018年，第2版），全國高等學校教材《外科學》（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年，第8版）。小腸－胃腸間質瘤的治療原則仍然是以手術為主的綜合治療，手術治療是首選的治療方法，一般可進行腸段切除腸吻合術。手術治療的基本原則是進行腫瘤所在腸段及其相應的腸系膜的整塊切除，對于低危的小腸－胃腸間質瘤，通常不需要進行區(qū)域淋巴結清掃。切除腸段的范圍應根據(jù)結扎血管后的血運而定，至少需切除肉眼所見腫瘤邊緣的近側和遠側的正常腸段。（四）標準住院日為11～18天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合小腸良性腫瘤（ICD-10：D13.2/D13.3+M89360/0），小腸動態(tài)未定腫瘤（ICD-10：D37.2+M89360/1），小腸惡性腫瘤（ICD-10：C17+M89360/3）疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3～6天1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、腫瘤標志物檢查、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎，HIV、梅毒）；（3）X線胸片、心電圖、腹部/盆腔CT平掃和增強。2.為明確術前診斷，可考慮進一步檢查：（1）消化道氣鋇雙重造影：了解腫瘤部位及性質，有無腸梗阻等；（2）腹部/盆腔MRI:進一步了解腫瘤侵犯情況及查找腫瘤轉移證據(jù)。（3）超聲心動圖：了解心臟形態(tài)及其功能。3.改善患者全身情況：如改善營養(yǎng)狀況（能口服者首選腸內營養(yǎng)，梗阻者可給予腸外營養(yǎng)），糾正貧血和低蛋白血癥。4.對癥處理：如使用止瀉藥和解痙藥物治療患者腹瀉和腹痛等。5.如果患者有其他系統(tǒng)的合并癥可及時請相關科室會診，協(xié)助處理及評估手術風險等，降低手術的風險。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。可考慮使用第一、二代頭孢菌素＋甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經驗治療。經驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院第4～7天1.麻醉方式：氣管內插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術方式：根據(jù)腫瘤的病變部位及大小選擇不同的術式及范圍。3.手術內置物：吻合器、腸內營養(yǎng)穿刺套管和引流管等。4.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補充血容量藥物（晶體、膠體），視情況使用止血藥、血管活性藥物。5.輸血：根據(jù)術前血紅蛋白狀況及術中出血情況而定。6.病理學檢查：切除標本解剖后作病理學檢查，必要時行術中冰凍病理學檢查。7.術中注意防止腫瘤種植和殘留：與一般胃腸道腫瘤不同，小腸－胃腸間質瘤僅有一薄層包膜，且存在一定張力，稍一觸碰極易出血破潰，導致腹腔播散。因此，原則上不主張瘤體觸摸探查，強調行非接觸性手術切除，避免過度翻動腸管和系膜。如果腫瘤即將破潰，可用紗布墊覆蓋腫瘤并縫于邊緣正常系膜上，防止醫(yī)源性播散。（九）術后住院恢復7～11天1.復查的檢查項目：根據(jù)患者情況復查:血常規(guī)、電解質、肝功能、凝血功能等。必要時行CT、超聲等其他檢查。2.術后用藥：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素＋甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。（2）根據(jù)病情選擇：制酸劑、止血藥、化痰藥等。3.根據(jù)患者病情盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。4.監(jiān)測胃腸道功能恢復情況，指導患者術后飲食。5.觀察傷口。（十）出院標準1.生命體征平穩(wěn)。2.傷口無感染、引流管拔除。3.無發(fā)熱、血白細胞正常。4.飲食恢復，無需靜脈補液。5.不需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析1.對手術產生影響的合并癥及并發(fā)癥，如腸梗阻、腹腔感染等，需要進行相關的診斷和治療。2.術前危險度評估不準確者，術中可根據(jù)探查結果改變術式。3.術中必要時可留置空腸營養(yǎng)管。4.術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥及合并癥者，則轉入相應臨床路徑。二、小腸－胃腸間質瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為小腸－胃腸間質瘤[ICD-10：D13.3伴（M8936/1或M8936/3）]行小腸－胃腸間質瘤根治術（ICD-9-CM-3：45.62）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：11～18天日期住院第1天住院第2～5天住院第3～6天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開實驗室檢查單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項目上級醫(yī)師查房完成術前準備與術前評估完成必要的相關科室會診根據(jù)檢查檢驗結果，進行術前MDT討論，確定治療方案申請手術及開手術醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術前討論、術前小結等向患者及家屬交待病情、手術安排及圍術期注意事項簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權委托書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科二級或三級護理常規(guī)飲食：根據(jù)患者情況而定臨時醫(yī)囑血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血凝血功能、血電解質、肝功能、腎功能、消化系統(tǒng)腫瘤標志物、感染性疾病篩查心電圖、X線胸片、腹部/盆腔CT平掃+增強必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖、腹部/盆腔MRI長期醫(yī)囑患者既往基礎用藥若并發(fā)腸梗阻者，則予腸外營養(yǎng)治療和液體治療，同時按腸梗阻進行相應治療其它相關治療臨時醫(yī)囑會診單復查有異常的化驗及檢查結果長期醫(yī)囑患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑術前醫(yī)囑：1)常規(guī)準備明日在氣管內全身麻醉或硬膜外麻醉下行小腸－胃腸間質瘤根治術2)備皮3)術前禁食4～6小時，禁水2～4小時4)腸道準備(清潔腸道和抗菌藥物)5)麻醉前用藥術中特殊用藥：帶藥入手術室備血帶影像學資料入手術室必要時預約ICU主要護理工作入院介紹入院評估營養(yǎng)評估健康教育活動指導飲食指導患者相關檢查配合的指導病情觀察心理支持靜脈抽血健康教育飲食指導疾病知識教育術前指導治療護理病情觀察心理支持健康教育飲食：術前禁食、禁水術前沐浴、更衣，取下義齒、飾物等告知患者及家屬術前流程及注意事項備皮、配血、腸道準備等術前手術物品準備治療護理病情觀察促進睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4～7天（手術日）住院第5～8天（術后第1天）術前與術中術后主要診療工作送患者入手術室麻醉準備，監(jiān)測生命體征施行手術ERAS原則關鍵手術步驟拍照解剖標本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術后首次病程記錄完成手術記錄向患者及家屬展示標本并說明手術情況上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀（視情況）檢查手術傷口，更換敷料分析實驗室檢驗結果維持水電解質平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑小腸－胃腸間質瘤常規(guī)護理一級或二級護理禁食臨時醫(yī)囑術前0.5小時使用抗菌藥物液體治療相應治療（視情況）長期醫(yī)囑小腸－胃腸間質瘤根治術后常規(guī)護理一級護理禁食/清流質飲食監(jiān)測生命體征記錄24小時液體出入量常規(guī)霧化吸入術后鎮(zhèn)痛常規(guī)護理胃管接負壓瓶吸引并記量（視情況）腹腔引流管接負壓瓶吸引并記量（視情況）尿管接尿袋記尿量（視情況）預防性抗菌藥物使用監(jiān)測血糖（視情況）必要時測定中心靜脈壓必要時使用化痰藥、制酸劑及生長抑素等臨時醫(yī)囑吸氧液體治療術后當天查血常規(guī)和血生化必要時查血尿淀粉酶、凝血功能等明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長期醫(yī)囑（參見左列）患者既往基礎用藥腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑液體治療及糾正水電解質失衡更換手術傷口敷料必要時測定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關治療床上或床旁活動主要護理工作術晨按醫(yī)囑清潔腸道、胃管和尿管帶入手術室根據(jù)需要留置健康教育飲食指導：禁食、禁水指導術前注射麻醉用藥后注意事項安排陪送患者入手術室心理支持術后麻醉單位準備術后活動：去枕平臥6小時，協(xié)助改變體位及足部活動禁食、禁水密切觀察患者情況并發(fā)癥的觀察與預防疼痛護理生活護理（一級護理）皮膚護理管道護理及指導營養(yǎng)支持護理記錄24小時出入量心理支持（患者及家屬）體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化并發(fā)癥的觀察與預防疼痛護理生活護理（一級護理）皮膚護理管道護理及指導營養(yǎng)支持護理記錄24小時出入量心理支持（患者及家屬）康復指導（運動指導）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第6～9天（術后第2～3天）住院第8～10天（術后第4～6天）住院第11～18天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀（視情況）復查實驗室檢查住院醫(yī)師完成常規(guī)病程必要時予相關特殊檢查上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復情況觀察引流量和顏色（視情況）根據(jù)手術情況和術后病理結果，進行腫瘤分期與后續(xù)治療評定住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關特殊檢查上級醫(yī)師查房傷口拆線明確是否符合出院標準完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項，如康復計劃、返院復診、后續(xù)治療，及相關并發(fā)癥的處理等出院小結、疾病證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況）拔除引流管（視情況）拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）腸外營養(yǎng)支持或液體治療臨時醫(yī)囑其它相關治療血常規(guī)、生化、肝腎功能等無感染證據(jù)時停用抗菌藥物長期醫(yī)囑二級或三級護理（視情況）流質飲食拔除深靜脈留置管（視情況）停止記24小時出入量逐步減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時醫(yī)囑補充進食不足的液體支持復查血常規(guī)、電解質、肝功能等必要時行X線胸片、CT、超聲等檢查臨時醫(yī)囑傷口拆線出院醫(yī)囑出院后相關用藥主要護理工作體位與活動：取半坐或斜坡臥位，指導床上或床邊活動飲食：禁食疼痛護理遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管（視情況）觀察腹部體征及腸道功能恢復的情況并發(fā)癥的觀察與預防生活護理（一級護理）皮膚護理營養(yǎng)支持護理心理支持（患者及家屬）康復指導體位與活動：自主體位，鼓勵離床活動指導流質至半流質飲食協(xié)助或指導生活護理并發(fā)癥的觀察與預防營養(yǎng)支持護理康復指導出院指導辦理出院手續(xù)復診時間作息、飲食、活動服藥指導日常保健清潔衛(wèi)生疾病知識及后續(xù)治療病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名

血栓性外痔臨床路徑（2019年版）一、血栓性外痔臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3），行血栓性外痔切除術(ICD-9-CM-3：49.47)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）。1.臨床表現(xiàn)：肛門不適、潮濕不潔；發(fā)生血栓時，肛門局部劇痛，起病突然。2.體格檢查：肛門直腸指檢，必要時行直腸、乙狀結腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）。1.一般治療：包括增加水分攝入及膳食纖維，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，溫熱坐浴，保持會陰清潔等。2.手術治療：血栓性外痔通常伴有明顯的疼痛，應急診手術減壓、去除血栓。（四）標準住院日為3天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：I84.3血栓性外痔疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1天1.所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、X線胸片。2.必要時行直腸、乙狀結腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。（八）手術日為入院當天1.麻醉方式：局部麻醉、蛛網膜下腔麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。2.急診手術行血栓性外痔切除術。3.術后標本送病理。（九）術后住院恢復2天1.局部麻醉患者術后即可進食，半小時后可下床活動、進食。2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者術后去枕平臥、禁食、禁水6小時，補液治療；術后6小時可下床活動，可進流質飲食。3.每天切口換藥1～2次，創(chuàng)面較深時，放置紗條引流并保持引流通暢。4.術后用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥、物理治療等。5.術后異常反應處理：（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、患者自控鎮(zhèn)痛泵等。（2）術后尿潴留的預防及處理：理療、針灸、局部封閉、導尿等。（3）傷口滲血處理：換藥、出血點壓迫，使用止血劑。（4）排便困難：軟化大便藥物口服，必要時誘導灌腸。（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥。（6）術后繼發(fā)性大出血的處理。（7）其他情況處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對癥處理。（十）出院標準1.患者一般情況良好，正常飲食，排便順暢，無明顯排便時肛門疼痛，各項實驗室檢查結果正常，體溫正常。2.肛門部創(chuàng)面無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。（十一）變異及原因分析1.手術后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血等并發(fā)癥時，導致住院時間延長與費用增加。2.伴發(fā)其他基礎疾病需要進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。二、血栓性外痔臨床路徑表單適用對象：第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3）行血栓性外痔切除術(ICD-9-CM-3：49.47)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：3天時間住院第1天（急診手術）住院第2天（術后第1天）住院第3天（出院日）主要診療工作病史詢問，體格檢查，完善病歷進行相關檢查完成病歷上級醫(yī)師查看患者，制訂治療方案醫(yī)患溝通，簽署手術知情同意書，通知手術室，急診手術手術24小時內完成手術記錄、術后首次病程記錄上級醫(yī)師查房評估輔助檢查結果觀察術后病情：排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、水腫等）完成術后病程記錄切口換藥觀察術后病情確定符合出院指征向患者交代出院注意事項、復查日期完成病歷通知出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑術前禁食二級護理臨時醫(yī)囑急查血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質、凝血功能、感染性疾病篩查急查心電圖、X線胸片必要時行直腸、乙狀結腸硬鏡或纖維腸鏡檢查術前準備（通便灌腸、術前鎮(zhèn)靜、備皮等）今日急診行血栓性外痔切除術長期醫(yī)囑二級護理半流飲食（創(chuàng)面較大或有肛周縫合切口者，應先禁食1~2天，并限制排便）坐浴，一天兩次肛門部理療，一天兩次（紅外線治療、激光照射治療等）口服軟化大便藥、消水腫藥臨時醫(yī)囑創(chuàng)面滲血較多時，加用止血藥出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診主要護理工作患者一般狀況資料登記，建立護理記錄術前準備術后護理觀察患者一般狀況，營養(yǎng)狀況囑患者保持肛門清潔，切忌用力排便記錄患者一般狀況，營養(yǎng)狀況囑患者出院后繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門局部清潔病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名胰腺癌臨床路徑（2019年版）一、胰腺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為胰腺癌（ICD-10：C25.0），行部分胰腺切除術（ICD-9-CM-3：52.5），全胰切除術（ICD-9-CM-3：52.6），根治性胰十二指腸切除術（ICD-9-CM-3：52.7）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），全國高等學校教材《外科學》（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年，第8版），《黃家駟外科學》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版）。1.主要癥狀：上腹疼痛不適、食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀；消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質。2.體征：進行性加重的黃疸、肝大、膽囊腫大，晚期患者可以捫及上腹部腫塊。3.影像學檢查：超聲或內鏡超聲；CT及胰腺薄層掃描三維重建；MRI或MRCP；ERCP。4.實驗室檢查：伴有梗阻性黃疸時會出現(xiàn)血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶和轉氨酶升高；CA19-9、CEA、CA242等血清學腫瘤標志物可能會增高。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），全國高等學校教材《外科學》（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年，第8版），《黃家駟外科學》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版）。1.根據(jù)術前檢查所獲得的資料，初步判斷腫瘤能否手術切除。2.如胰頭腫瘤局限，經腹行胰頭癌根治術；體尾部腫瘤局限，經腹行胰體尾癌根治術。3.如腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或脾靜脈或門靜脈，可行血管重建。4.如腫瘤侵犯局部周圍器官，可行擴大根治術。5.如手術不能切除，合并膽道梗阻時，可行姑息性手術解除膽道梗阻、內支架引流或PTCD外引流。（四）臨床路徑標準住院日為14～21天（五）進入路徑標準1.第一診斷必須符合ICD-10：C25.0胰腺癌疾病編碼。2.患者本人知情同意手術治療。3.滿足以下條件：（1）可以切除：①胰頭、體、尾部腫瘤；②無遠處轉移；③腹腔干和腸系膜上動脈周圍脂肪清晰光整；④腸系膜上靜脈、門靜脈通暢無侵潤；（2）可能切除：①頭、體部：單側或雙側腸系膜上靜脈、門靜脈嚴重受侵，腸系膜上動脈受累＜180°，胃十二指腸動脈受累或包繞（在可重建的前提下），短段腸系膜上靜脈閉塞（在可重建的前提下）；②尾部：腸系膜上動脈或腹腔動脈受累＜180°。4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術前準備3～6天（工作日）1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、腫瘤標志物檢查（含CA19-9、CA125及CEA等）、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒）；（3）心電圖、X線胸片正側位，上腹部CT（增強）或MRI（增強），肝膽胰腺超聲。2.根據(jù)患者病情，可考慮進一步檢查：（1）血氣分析、超聲心動圖、肺功能檢測（老年人或既往有相關病史者）；（2）必要時行上腹部CTA、MRCP、ERCP、PTC/PTCD檢查，超聲內鏡。（七）選擇用藥1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結果調整抗菌藥物。2.在給予抗菌藥物治療之前應盡可能留取相關標本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調整用藥的依據(jù)。有手術指征者應進行外科處理，并于手術過程中采集病變部位標本做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。3.預防性用抗菌藥物，時間為術前0.5小時，手術超過3小時加用1次抗菌藥物；總預防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術日為入院第4～7天1.麻醉方式：（氣管內插管）全身麻醉。2.手術方式：（1）胰頭癌根治術（根治性胰十二指腸切除術）；（2）胰十二指腸切除術；（3）膽-腸吻合或附加胃-空腸吻合術等；（4）胰體尾癌根治術。3.術中植入物：無。4.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補充血容量藥物（晶體、膠體）。5.術中輸血：根據(jù)術中出血量及患者血紅蛋白水平而定。6.病理:術后標本送病理行石蠟切片（視術中情況必要時術中行冰凍檢查）。（九）術后住院恢復9～13天1.必須復查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質、血淀粉酶、尿淀粉酶、腫瘤標志物。2.結合患者病情，可考慮進行檢查：腹部超聲、CT檢查。3.術后用藥：抗菌藥物；根據(jù)患者病情使用抑酸劑、靜脈營養(yǎng)、生長抑素。4.各種管道處理：盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。5.康復情況：監(jiān)測生命體征，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復情況，指導患者術后飲食。6.傷口護理。（十）出院標準1.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。2.飲食恢復，無需靜脈補液。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.合并全身其他重要器官功能不全，手術風險增高，需要進行相關的診斷和治療。2.圍術期由于營養(yǎng)不良、膿毒血癥等其他合并癥，以及新輔助化療，需要延期外科手術的患者。3.入院后完善檢查，證實胰腺外廣泛轉移無法手術者，退出本路徑。4.術前臨床分期與術中實際情況不符，術中按照實際病情改變術式。5.圍術期的合并癥和（或）并發(fā)癥，需要進行相關的診斷和治療，導致住院時間延長、費用增加。二、胰腺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胰腺癌（術前影像學檢查可以切除者）（ICD-10：C25）行部分胰腺切除術（ICD-9-CM-3：52.5），全胰切除術（ICD-9-CM-3：52.6），根治性胰十二指腸切除術（ICD-9-CM-3：52.7）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：14～21天日期住院第1天住院第2～5天住院第3～6天（術前第1天）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄書寫開實驗室檢查單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項目上級醫(yī)師查房完成術前準備與術前評估完成必要的相關科室會診根據(jù)體檢、實驗室、超聲、CT、MR結果等，進行術前討論，確定治療方案異常的檢驗及檢查結果分析及處理手術醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術前小結等向患者及家屬交待病情、手術安排及圍術期注意事項簽署手術知情同意書（含標本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書、術后鎮(zhèn)痛同意書，或授權委托書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑胰腺癌常規(guī)護理外科二級或三級護理常規(guī)飲食專科基礎用藥：保肝類藥物、維生素K1臨時醫(yī)囑血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血凝血功能、電解質、肝功能、腎功能、消化系統(tǒng)腫瘤標志物、感染性疾病篩查心電圖、X線胸片上腹部CT平掃+增強或MRCP/MRA、腹部B超必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖、ERCP、超聲內鏡長期醫(yī)囑胰腺癌常規(guī)護理外科二級或三級護理常規(guī)患者既往基礎用藥專科基礎用藥：保肝類藥物、維生素K1其它相關治療臨時醫(yī)囑相關?？茣\（酌情）長期醫(yī)囑同前臨時醫(yī)囑術前醫(yī)囑：1)常規(guī)準備明日在氣管內插管全身麻醉下擬行胰頭癌根治術或胰體尾癌根治術2)備皮3)藥物過敏試驗4)術前禁食4～6小時，禁水2～4小時5)必要時行腸道準備(清潔腸道)6)麻醉前用藥7)術前留置胃管和尿管術中特殊用藥帶藥（如抗菌藥物、胰島素等）備血帶影像學資料入手術室主要護理工作入院介