普通外科臨床路徑(2019年版)

二級(jí)護(hù)理飲食根據(jù)病情停引流記量?？咕幬锱R時(shí)醫(yī)囑換藥對(duì)癥處理補(bǔ)液根據(jù)血小板水平?jīng)Q定是否使用降血小板藥物肝及門脈系統(tǒng)彩超檢查出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診囑術(shù)后2周復(fù)查血常規(guī)，注意血小板變化（脾切除手術(shù)后）主要護(hù)理工作觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)觀察患者情況手術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)并監(jiān)督患者手術(shù)后活動(dòng)出院準(zhǔn)備指導(dǎo)（辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等）出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

脾破裂臨床路徑（2019年版）一、脾破裂臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0），行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：41.95/41.43/41.5）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），全國高等學(xué)校教材八年制《外科學(xué)》（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年，第8版），《黃家駟外科學(xué)》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版）。1.有外傷史，也可無明確外傷史。2.左上腹疼痛，可伴有內(nèi)出血表現(xiàn)（脾被膜下或中央型破裂，內(nèi)出血表現(xiàn)可不明顯）。3.腹部超聲或CT檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。4.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗有陽性發(fā)現(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），全國高等學(xué)校教材八年制《外科學(xué)》（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年，第8版），《黃家駟外科學(xué)》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版）。經(jīng)保守治療無效行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8～15天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：D73.5/S36.0脾破裂疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1～2天1.急診必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）腹部超聲或CT檢查；（4）X線胸片、心電圖（休克時(shí)可行床邊心電圖，必要時(shí)待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再行X線胸片檢查）。（5）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗。（6）營養(yǎng)篩查與評(píng)估：入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.根據(jù)病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）血、尿淀粉酶。（2）頭顱或胸部CT。（七）選擇用藥1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。2.營養(yǎng)治療藥物：根據(jù)營養(yǎng)篩查與評(píng)估情況，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或存在營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)治療。（八）手術(shù)日為入院第1～2天1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：根據(jù)脾破裂損傷情況選擇開腹或腹腔鏡脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及全脾切除術(shù)等。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5.病理學(xué)檢查：術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7～14天1.生命體征監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察有無再出血等并發(fā)癥發(fā)生。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）選用藥物。（2）營養(yǎng)治療藥物：有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者，24～48小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量60%時(shí)，可選全合一的方式實(shí)施腸外營養(yǎng)。（3）可選擇用藥：如抑酸劑、止血藥、化痰藥等。3.根據(jù)患者病情，盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。4.指導(dǎo)患者術(shù)后飲食5.傷口處理。6.實(shí)驗(yàn)室檢查：必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血生化等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.切口無明顯感染，引流管拔除。2.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。3.營養(yǎng)攝入狀況改善或營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定。4.無需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析1.觀察和治療過程中發(fā)現(xiàn)合并其他腹腔臟器損傷者，影響第一診斷的治療時(shí)，需同時(shí)進(jìn)行治療，進(jìn)入相關(guān)路徑。2.手術(shù)后出現(xiàn)傷口脂肪液化或感染、腹腔感染、胰瘺等并發(fā)癥，可適當(dāng)延長住院時(shí)間，費(fèi)用增加。3.非手術(shù)治療患者住院時(shí)間可延長至2～3周。

二、脾破裂臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為脾破裂（ICD-10：D73.5/S36.0）行脾破裂修補(bǔ)、部分脾切除及脾切除術(shù)（ICD-9-CM-3：41.43/41.5/41.95）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：8～15天日期住院第1天主要診療工作詢問病史及體格檢查開實(shí)驗(yàn)室檢查單及超聲檢查（或CT掃描）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗配血及輸血補(bǔ)液及抗休克治療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房并判斷是否需要急診手術(shù)，并作術(shù)前評(píng)估申請(qǐng)急診手術(shù)并開手術(shù)醫(yī)囑完成住院病歷、首次病程記錄、上級(jí)醫(yī)師意見及術(shù)前小結(jié)完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等向患者及家屬交代病情及手術(shù)安排，圍術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑脾臟損傷護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食營養(yǎng)治療藥物（視評(píng)估情況）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、血型、尿常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查配血及輸血X線胸片和心電圖（視情況）腹部超聲（或腹部CT）深靜脈置管腹腔穿刺或腹腔灌洗擴(kuò)容、補(bǔ)液心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)術(shù)前醫(yī)囑：1)擬急診氣管內(nèi)全身麻醉下行剖腹探查、脾切除術(shù)2)備皮3)術(shù)前禁食、禁水4)麻醉前用藥5)術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估治療護(hù)理靜脈抽血、配血（必要時(shí)）建立靜脈通道，補(bǔ)液、擴(kuò)容密切觀察患者情況填寫營養(yǎng)篩查評(píng)估表營養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）健康教育活動(dòng)指導(dǎo)：限制飲食指導(dǎo)：禁食疾病知識(shí)指導(dǎo)用藥指導(dǎo)患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第1天（手術(shù)日）住院第2～3天（術(shù)后第1～2天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作陪送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況監(jiān)測(cè)生命體征保持腹腔引流管通暢引流術(shù)后切除脾臟標(biāo)本送病理學(xué)檢查上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀，視引流情況拔除引流管及尿管觀察手術(shù)傷口分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑脾臟損傷護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前0.5小時(shí)開始滴抗菌藥物術(shù)中冰凍檢查術(shù)前營養(yǎng)治療藥物（視評(píng)估情況）長期醫(yī)囑按剖腹探查、脾切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食心電監(jiān)護(hù)常規(guī)霧化吸入，一天兩次胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（根據(jù)手術(shù)情況決定）尿管接尿袋腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量記錄24小時(shí)出入總量化痰藥、制酸劑（必要時(shí)）抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑吸氧急查血常規(guī)和血生化補(bǔ)液治療使用止血藥使用血管活性藥物（必要時(shí)）長期醫(yī)囑醫(yī)囑同左臨時(shí)醫(yī)囑葡萄糖液和鹽水液體支持治療營養(yǎng)治療藥物傷口換藥停心電監(jiān)護(hù)復(fù)查血常規(guī)和血生化等檢查無感染證據(jù)時(shí)停用抗菌藥物主要護(hù)理工作術(shù)前健康教育術(shù)前禁食、禁水指導(dǎo)術(shù)前更衣、取下義齒等飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)進(jìn)行備皮、配血、停留胃管、尿管等術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備安排陪送患者入手術(shù)室心理支持營養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）術(shù)后活動(dòng)：平臥，去枕6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)吸氧（必要時(shí)）禁食、禁水密切觀察患者病情疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）記錄24小時(shí)出入量營養(yǎng)治療護(hù)理用藥指導(dǎo)靜脈抽血（遵醫(yī)囑）心理支持體位：協(xié)助改變體位、協(xié)助取斜坡臥位密切觀察患者情況疼痛護(hù)理管道護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理記錄24小時(shí)出入量飲食：禁食、禁水營養(yǎng)治療護(hù)理用藥指導(dǎo)心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第4～6天（術(shù)后第3～5天）住院第7天（術(shù)后第6天）住院第8～15天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化引流量減少后拔除引流管拔除深靜脈置管住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄傷口換藥拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）上級(jí)醫(yī)師查房觀察有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況觀察腹部情況住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄再次進(jìn)行營養(yǎng)篩查與評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房傷口拆線明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理流質(zhì)或半流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑減少營養(yǎng)治療或液體治療傷口換藥拔胃管、尿管和引流管長期醫(yī)囑半流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑營養(yǎng)治療藥物（視評(píng)估情況）換藥血常規(guī)、血液生化、肝功能組合（出院前）必要時(shí)行腹部超聲臨時(shí)醫(yī)囑傷口拆線出院醫(yī)囑出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)飲食：拔除胃管后指導(dǎo)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食密切觀察患者情況，包括觀察腹部體征、胃腸功能恢復(fù)情況、傷口敷料等疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管等記錄腹腔引流量，遵醫(yī)囑拔除深靜脈置管、引流管生活護(hù)理（一級(jí)或二級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理營養(yǎng)治療護(hù)理用藥指導(dǎo)心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)體位與活動(dòng)：自主體位，指導(dǎo)下床活動(dòng)飲食：指導(dǎo)半流質(zhì)飲食觀察患者病情變化，包括生命體征、傷口敷料、腹部體征協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理靜脈抽血營養(yǎng)治療護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)心理支持出院指導(dǎo)辦理出院手續(xù)復(fù)診時(shí)間服藥指導(dǎo)日常保健清潔衛(wèi)生疾病知識(shí)及后續(xù)治療營養(yǎng)、防護(hù)等健康宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

乳腺良性腫瘤臨床路徑（2019年版）一、乳腺良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）,乳腺發(fā)育不良（ICD-10：N60）,行乳腺腫瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：85.21),病變導(dǎo)管切除術(shù)（ICD-9-CM-3：85.22)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年12月，第1版），本組疾病包括乳房纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等。1.癥狀：乳房腫物，乳頭溢液或溢血。2.體征：乳房單發(fā)或多發(fā)腫物，質(zhì)地韌，表面光滑，活動(dòng)度可；邊界清楚，可呈分葉狀；擠壓乳暈周圍，病變?nèi)楣芸沙霈F(xiàn)溢液。3.影像學(xué)檢查：超聲和（或）鉬靶檢查。4.病理檢查：乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查未見惡性細(xì)胞。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范·普通外科分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年，第1版）。1.乳房腫物切除術(shù)：體檢可捫及或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的乳房腫物。2.乳腺病變導(dǎo)管切除術(shù)：適合乳管內(nèi)乳頭狀瘤。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2～4天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）,乳腺發(fā)育不良（ICD-10：N60）疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1～2天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線檢查；（4）乳腺彩超及術(shù)前定位。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）鉬靶檢查或乳腺M(fèi)RI；（2）乳管鏡檢查或乳管造影；（3）肺功能、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第2～3天1.麻醉方式：局部麻醉（必要時(shí)區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉）。2.手術(shù)方式：乳腺腫物切除術(shù)或病變導(dǎo)管切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.手術(shù)內(nèi)固定物：無。5.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。6.病理:術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查（視術(shù)中情況行術(shù)中冷凍病理檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)0～1天1.必要時(shí)復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。3.嚴(yán)密觀察有無出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.傷口愈合好：無積血，無感染征象。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.病理報(bào)告為惡性病變，需要按照乳腺癌進(jìn)入相應(yīng)路徑治療。二、乳腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）,乳腺發(fā)育不良（ICD-10：N60）行乳腺腫瘤切除術(shù)（ICD-9-CM-3：85.21),病變導(dǎo)管切除術(shù)（ICD-9-CM-3：85.22)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5天日期住院第1天住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開實(shí)驗(yàn)室檢查單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目手術(shù)醫(yī)囑上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會(huì)診住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等）簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍術(shù)期注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科二級(jí)或三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：根據(jù)患者情況而定患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)+血型、尿常規(guī)凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線檢查乳腺彩超、鉬靶攝片必要時(shí)行乳腺M(fèi)R、血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)圖長期醫(yī)囑外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)或三級(jí)護(hù)理飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在局部麻醉/區(qū)域阻滯麻醉/全身麻醉下行乳腺腫物切除術(shù)/病變導(dǎo)管切除術(shù)術(shù)前禁食、禁水藥敏試驗(yàn)備皮術(shù)前禁食4～6小時(shí)，禁水2～4小時(shí)麻醉前用藥（術(shù)前30min）主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估靜脈抽血健康教育飲食指導(dǎo)患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)執(zhí)行入院后醫(yī)囑心理支持健康教育飲食：術(shù)前禁食、禁水術(shù)前沐浴、更衣，取下活動(dòng)義齒、飾物告知患者及家屬手術(shù)流程及注意事項(xiàng)手術(shù)備皮、藥敏試驗(yàn)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5天（術(shù)后第2天，出院日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)進(jìn)行相關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑禁食、禁水臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑按相應(yīng)麻醉術(shù)后護(hù)理飲食（禁食、禁水6小時(shí)，全身麻醉后）心電監(jiān)測(cè)6小時(shí)（全麻后）臨時(shí)醫(yī)囑酌情鎮(zhèn)痛觀察術(shù)后病情變化觀察創(chuàng)口出血及引流情況給予術(shù)后飲食指導(dǎo)指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)長期醫(yī)囑二級(jí)或三級(jí)護(hù)理（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑切口換藥（酌情）出院醫(yī)囑出院后相關(guān)用藥傷口門診拆線主要護(hù)理工作健康教育術(shù)前更衣飲食指導(dǎo)：禁食、禁水指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室心理支持術(shù)后活動(dòng)：按相應(yīng)麻醉采取體位，指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動(dòng)全麻后禁食、禁水6小時(shí)密切觀察患者情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理術(shù)后飲食指導(dǎo)心理支持（患者及家屬）體位與活動(dòng)：自主體位觀察患者情況協(xié)助生活護(hù)理心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、功能鍛煉）出院指導(dǎo)辦理出院手續(xù)復(fù)診時(shí)間作息、飲食、活動(dòng)服藥指導(dǎo)日常保健清潔衛(wèi)生疾病知識(shí)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

胃十二指腸潰瘍臨床路徑（2019年版）一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25-K27中亞目為.3.7.9），行胃大部切除術(shù)伴吻合術(shù)（ICD-9-CM-3：43.5-43.7），迷走神經(jīng)干切斷（ICD-9-CM-3：44.01），胃空腸吻合術(shù)（ICD-9-CM-3：44.3903）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），《外科學(xué)》（吳在德，吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版），《胃腸外科學(xué)》（王吉甫主編，人民衛(wèi)生出版社，2000年）。1.病史：慢性、節(jié)律性和周期性的上腹疼痛伴消化不良癥狀。2.體征：上腹局限性輕壓痛。3.輔助檢查：幽門螺桿菌檢測(cè)試驗(yàn)陽性，上消化道X線鋇餐檢查和（或）內(nèi)鏡檢查明確。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），《外科學(xué)》（吳在德，吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版），《胃腸外科學(xué)》（王吉甫主編，人民衛(wèi)生出版社，2000年）。胃十二指腸潰瘍患者手術(shù)適應(yīng)證：1.嚴(yán)格內(nèi)科治療（包括根治幽門螺桿菌措施）無效的頑固性潰瘍，表現(xiàn)為潰瘍不愈合或短期內(nèi)復(fù)發(fā)。2.胃潰瘍巨大（直徑＞2.5cm）或高位潰瘍。3.胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。4.潰瘍不能除外惡變者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9～18天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：K25-K27胃十二指腸潰瘍疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2～6天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)＋潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）胃鏡（可門診完成）、腹部超聲、上消化道鋇劑造影（必要時(shí)門診完成）；（4）心電圖、胸部正位X線片。（5）營養(yǎng)篩查與評(píng)估：入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2.根據(jù)患者病情選擇：肺功能測(cè)定、超聲心動(dòng)圖等。（七）選擇用藥1.口服制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑。2.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，預(yù)防性用藥時(shí)間為1天。3.營養(yǎng)治療藥物：根據(jù)營養(yǎng)篩查與評(píng)估情況，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或存在營養(yǎng)不良的患者，應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)治療。（八）手術(shù)日為入院第3～7天【門診已完成胃鏡和（或）X線鋇餐檢查】1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)內(nèi)固定物：無。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。4.輸血：視術(shù)中情況定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)6～11天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)；（2）出院1個(gè)月后門診復(fù)診；（3）出院3個(gè)月后復(fù)查胃鏡。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）選用藥物，用藥時(shí)間1天。（2）營養(yǎng)治療藥物：有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良的患者，24～48小時(shí)內(nèi)盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)不能達(dá)到目標(biāo)量60%時(shí)，可選全合一的方式實(shí)施腸外營養(yǎng)。3.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.無發(fā)熱，恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流質(zhì)飲食。2.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。4.營養(yǎng)攝入狀況改善或營養(yǎng)狀態(tài)穩(wěn)定。（十一）變異及原因分析1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)前需確定手術(shù)方式（迷走神經(jīng)切斷+胃引流術(shù)，胃大部切除術(shù)），視術(shù)中情況定胃腸道重建方式。3.胃潰瘍患者術(shù)中活檢提示胃癌，則按胃癌處理，進(jìn)入相應(yīng)路徑。4.有并發(fā)癥（穿孔、瘢痕性幽門梗阻、出血、惡變等）的胃十二指腸潰瘍患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10:K25-K27）行胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)、胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)(ICD-9-CM-3:43.6-43.8，44.39)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：9～18天時(shí)間住院第1天住院第2～6天（術(shù)前準(zhǔn)備日）住院第3～7天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史，體格檢查，完善病歷開實(shí)驗(yàn)室檢查單進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房并確定有手術(shù)指征，確定手術(shù)方案疑難病例需要全科討論改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診完成病歷書寫向患者及家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療文書手術(shù)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù)后當(dāng)天的病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房開術(shù)后醫(yī)囑向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑普通外科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食：按病情制酸劑口服營養(yǎng)治療藥物（視評(píng)估情況）臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋隱血肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查胃鏡、腹部超聲、上消化道鋇劑造影心電圖、胸部正位片肺功能測(cè)定和超聲心動(dòng)圖（必要時(shí)）長期醫(yī)囑同前營養(yǎng)治療藥物至術(shù)前全停臨時(shí)醫(yī)囑既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)下達(dá)擬明日在硬膜外麻醉或全身麻醉下行胃大部切除術(shù)/迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)/胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)今日流食，術(shù)前禁食、禁水明晨留置胃管幽門梗阻者術(shù)前3天留置胃管溫鹽水洗胃明晨留置尿管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前麻醉輔助藥預(yù)防性抗菌藥物術(shù)前營養(yǎng)治療藥物長期醫(yī)囑今日在硬膜外麻醉或全身麻醉下行胃大部切除術(shù)/迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)/胃空腸吻合加迷走神經(jīng)切斷術(shù)普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食、禁水記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、記量腹腔引流記量、尿管接袋記量靜脈予以H2受體阻斷劑或PPI抑制劑臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)后急查肝腎功能、血常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、吸氧抗菌藥物、補(bǔ)液其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作環(huán)境介紹、護(hù)理評(píng)估制定護(hù)理計(jì)劃靜脈取血（明晨取血）指導(dǎo)患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查飲食、心理、生活指導(dǎo)服藥指導(dǎo)填寫營養(yǎng)篩查和評(píng)估表營養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）飲食、心理指導(dǎo)靜脈抽血術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、腸道準(zhǔn)備等告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備營養(yǎng)治療護(hù)理清潔腸道、保留胃管、尿管術(shù)后密切觀察患者情況術(shù)后心理、生活護(hù)理疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用留置管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營養(yǎng)治療護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第4～8天（術(shù)后第1天）住院第5～9天（術(shù)后第2天）住院第6～10天（術(shù)后第3天）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房注意觀察生命體征觀察胃管、腹腔引流量及性狀觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況再次進(jìn)行營養(yǎng)篩查和評(píng)估評(píng)估輔助檢查結(jié)果完成常規(guī)病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房注意胃管、腹腔引流量及性狀注意觀察體溫、血壓等生命體征觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況完成常規(guī)病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書寫注意病情變化、引流量注意觀察體溫、血壓等根據(jù)引流情況明確是否拔除引流管重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食、禁水營養(yǎng)治療藥物（視評(píng)估情況）記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管護(hù)理記量腹腔引流記量及護(hù)理尿管接袋記量會(huì)陰擦洗心電監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑切口換藥長期醫(yī)囑普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食、禁水營養(yǎng)治療藥物記24小時(shí)出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管記量（視情況早期拔除）腹腔引流記量尿管接袋記量（視情況早期拔除）心電監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑視情況早期拔除胃管、尿管長期醫(yī)囑普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)或二級(jí)護(hù)理禁食、禁水營養(yǎng)治療藥物停引流記量停尿管接袋記量停胃腸減壓、胃管記量測(cè)血壓、脈搏補(bǔ)液臨時(shí)醫(yī)囑切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)拔除胃管、尿管（酌情）主要護(hù)理工作體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位密切觀察患者病情變化觀察胃腸功能恢復(fù)情況留置管道護(hù)理及指導(dǎo)生活、心理護(hù)理營養(yǎng)評(píng)估營養(yǎng)治療護(hù)理（遵醫(yī)囑）記錄24小時(shí)出入量疼痛護(hù)理指導(dǎo)營養(yǎng)支持護(hù)理體位：協(xié)助改變體位、取斜坡臥位或半坐臥位密切觀察患者病情變化觀察胃腸功能恢復(fù)情況留置管道護(hù)理及指導(dǎo)生活、心理護(hù)理營養(yǎng)治療護(hù)理記錄24小時(shí)出入量疼痛護(hù)理指導(dǎo)營養(yǎng)支持護(hù)理活動(dòng)：斜坡臥位，協(xié)助下地活動(dòng)密切觀察患者病情變化，靜脈取血心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理營養(yǎng)治療護(hù)理按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn)痛泵管營養(yǎng)支持護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第7～12天（術(shù)后第4～5天）住院第9～13天（術(shù)后第6天）住院第10～18天（術(shù)后第7～11天，出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染住院醫(yī)師完成病歷書寫根據(jù)腸功能恢復(fù)情況，逐步恢復(fù)到流質(zhì)飲食、減少補(bǔ)液注意觀察體溫、血壓等上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染完成日常病程紀(jì)錄上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線日期完成出院記錄、病案首頁、出院證明書將出院小結(jié)的副本交給患者或其家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理清流半量補(bǔ)液營養(yǎng)治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑傷口換藥長期醫(yī)囑普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理=2\*ROMAN二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食營養(yǎng)治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)患者全身狀況決定檢查項(xiàng)目拆線、換藥出院帶藥主要護(hù)理工作觀察患者病情變化心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理營養(yǎng)治療護(hù)理留置深靜脈導(dǎo)管護(hù)理指導(dǎo)半流質(zhì)飲食觀察患者生命體征、傷口敷料、腹部體征協(xié)助生活護(hù)理營養(yǎng)治療護(hù)理按醫(yī)囑拔除深靜脈導(dǎo)管靜脈取血按二級(jí)護(hù)理常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及日常保健指導(dǎo)按時(shí)服藥指導(dǎo)作息、飲食及活動(dòng)營養(yǎng)、防護(hù)等健康宣教指導(dǎo)復(fù)診時(shí)間指導(dǎo)辦理出院手續(xù)、結(jié)賬等事項(xiàng)進(jìn)行出院宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

細(xì)菌性肝膿腫臨床路徑（2019年版）一、細(xì)菌性肝膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為細(xì)菌性肝膿腫（ICD-10：K75.0），行超聲引導(dǎo)下肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），《黃家駟外科學(xué)》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（陳孝平、汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年，第9版），[全國高等學(xué)校教材（供8年制及7年制("5+3"一體化)臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用）]《外科學(xué)》(趙玉沛，陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年，第3版)，（國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材）《外科學(xué)(普通外科分冊(cè))》（劉玉村、朱正綱主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年，第1版）。1.癥狀：（1）無典型臨床表現(xiàn)，通常起病較急，主要是表現(xiàn)為高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、肝區(qū)疼痛和肝大，體溫常可高達(dá)39～40℃，多表現(xiàn)為弛張熱，伴有大量出汗；（2）常伴惡心、嘔吐、食欲缺乏和周身乏力；（3）肝區(qū)疼痛多為持續(xù)性鈍痛或脹痛，如膿腫位置表淺，炎癥刺激腹膜，可表現(xiàn)為腹肌緊張和局限性腹部壓痛；如膿腫位置鄰近膈肌，可造成頑固性呃逆、咳嗽、呼吸困難及右肩部牽涉痛；巨大肝膿腫可致季肋部飽滿，甚至局限性隆起，局部皮膚呈凹陷性水腫；如膿腫壓迫膽道，可出現(xiàn)黃疸；（4）有時(shí)也可沒有明顯臨床癥狀，或僅以消耗性癥狀為主，易被誤診為肺炎、胃炎、發(fā)熱待查等而延誤治療。2.體征：肝區(qū)壓痛、右下胸及肝區(qū)叩擊痛、肝臟腫大最為常見。若膿腫移行至肝臟表面，可有相應(yīng)部位的胸、腹壁皮膚紅腫，且可觸及波動(dòng)性腫塊；若膿腫位于右肝下緣，則有右上腹肌緊張，墨菲征陽性，右季肋部飽滿，肋間隙皮膚腫脹，指壓肋間疼痛明顯；若膿腫位于左肝，則上述體征局限于劍突下；若壓迫膽總管，可出現(xiàn)梗阻性黃疸；若膿腫位于膈部，可出現(xiàn)反應(yīng)性胸膜炎和胸腔積液；若膿腫破潰至腹腔，可引起腹膜炎、板狀腹、胃腸道蠕動(dòng)能力降低。肝膿腫常見于糖尿病血糖控制不佳者，因合并血管及神經(jīng)病變，而掩蓋肝膿腫典型體征。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，明顯核左移；有時(shí)可出現(xiàn)貧血。血培養(yǎng)及膿汁培養(yǎng)有時(shí)可明確病原菌種類。PCT、CRP及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)陽性。肝功能可出現(xiàn)異常、谷丙轉(zhuǎn)氨酶及堿性磷酸酶升高。約10％的患者血清膽紅素升高。凝血功能異常，常有PT、APTT延長。AFP、CA19-9常增高。4.影像學(xué)檢查：超聲、CT或MRI檢查可明確膿腫位置和大小，必要時(shí)可行超聲造影、增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MRI檢查以鑒別診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），《黃家駟外科學(xué)》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（陳孝平、汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2018年，第9版），[全國高等學(xué)校教材（供8年制及7年制("5+3"一體化)臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)用）]《外科學(xué)》(趙玉沛，陳孝平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年，第3版)，（國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材）《外科學(xué)(普通外科分冊(cè))》（劉玉村、朱正綱主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年，第1版）。1.全身支持治療：給予充分營養(yǎng)；糾正水、電解質(zhì)失衡，高熱時(shí)給予物理降溫，疼痛及嘔吐給予對(duì)癥處理，必要時(shí)多次少量輸血和血漿等糾正低蛋白血癥；增強(qiáng)機(jī)體抵抗能力。2.全身使用抗菌藥物，未確定病原菌前，應(yīng)首選廣譜類抗菌藥，然后根據(jù)血培養(yǎng)及濃汁培養(yǎng)結(jié)果，選擇對(duì)此類菌群測(cè)試結(jié)果敏感、有效的抗菌藥。3.經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)：適用于液化較好、離肝臟主要血管較遠(yuǎn)的單腔或多腔膿腫，應(yīng)首選超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)。4.手術(shù)治療：（1）切開引流術(shù)：適用于較大或經(jīng)抗感染治療無效的膿腫，評(píng)估膿腫有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。（2）肝部分切除術(shù)：適用于病程較長、慢性、反復(fù)性、局限性厚壁膿腫。5.中醫(yī)中藥治療：以清熱解毒為主，多與抗菌藥和手術(shù)配合應(yīng)用。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為8～14天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：K75.0細(xì)菌性肝膿腫疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2～4天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）凝血功能、肝功能、腎功能、離子、血糖、PCT、CRP、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒）；（3）消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物；（4）心電圖、胸部X線平片；（5）肝膽彩超、CT或MRI及術(shù)前定位，必要時(shí)行增強(qiáng)CT或MRI加以鑒別診斷。2.根據(jù)患者病情可選擇：肺功能、肺CT、血?dú)夥治觥⒊曅膭?dòng)圖、血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)等。（七）抗菌藥物的選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。1.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。2.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療，需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、場(chǎng)球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療可選用青霉素類、頭孢菌素類、甲硝唑等，一日數(shù)次給藥。（八）手術(shù)日為入院第3～5天1.麻醉方式：靜吸復(fù)合麻醉、硬膜外麻醉或局部麻醉。2.手術(shù)方式：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)、腹腔鏡/開腹肝膿腫切開引流術(shù)或肝部分切除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：引流管；鈦夾；止血夾。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、止血藥、血管活性藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛（視情況）。5.輸血：根據(jù)術(shù)中出血情況而定。6.病理:術(shù)后標(biāo)本送病理行石蠟切片（必要時(shí)術(shù)中行冰凍病理檢查）；?。ㄑ装Y）腫物或膿腔壁組織及膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物種類。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5～9天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能。2.術(shù)后用藥：支持治療用藥。3.術(shù)后抗菌用藥：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗菌藥物?？咕幬镉弥馏w溫正常后3～6天。4.嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。5.術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常、引流通暢或已拔除。2.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)無明顯異常。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。4.傷口無感染征象，也可門診拆線。（十一）變異及原因分析1.有影響手術(shù)的其他疾病，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間延長。2.出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。3.術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，進(jìn)入相應(yīng)路徑。4.有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。5.住院期間病情惡化，出現(xiàn)休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)密觀察及搶救，延長住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用。二、細(xì)菌性肝膿腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為細(xì)菌性肝膿腫（ICD-10：K75.0）行肝膿腫穿刺引流術(shù)或肝膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：8～14天日期住院第1天住院第2～4天（術(shù)前準(zhǔn)備日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開實(shí)驗(yàn)室檢查單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等書寫完成術(shù)前小結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項(xiàng)等）向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書、授權(quán)委托書必要時(shí)預(yù)約ICU重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：根據(jù)患者情況決定患者既往基礎(chǔ)用藥使用廣譜抗菌藥物體位：根據(jù)患者情況決定臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血凝血功能、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血糖、PCT、CRP、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線平片腹部B超、上腹部CT平掃+增強(qiáng)或上腹部MRI必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、肺CT、超聲心動(dòng)圖、胃鏡、超聲內(nèi)鏡、鋇餐必要時(shí)女性患者行盆腔CT或超聲血培養(yǎng)及濃汁培養(yǎng)+藥敏檢測(cè)長期醫(yī)囑外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥使用廣譜抗菌藥物飲食：根據(jù)患者情況決定體位：根據(jù)患者情況決定臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全身麻醉或硬膜外麻醉或局部麻醉下行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管引流術(shù)、腹腔鏡/開腹肝膿腫切開引流術(shù)或肝部分切除術(shù)備皮藥物過敏試驗(yàn)術(shù)前禁食4～6小時(shí)，禁水2～4小時(shí)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道、抗菌藥物)麻醉前用藥術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥（如抗菌藥物、胰島素等）備血病理檢查主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估執(zhí)行入院后醫(yī)囑健康教育活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持健康教育飲食：術(shù)前禁食、禁水術(shù)前沐浴、更衣，取下活動(dòng)義齒、飾物告知患者及家屬手術(shù)流程及注意事項(xiàng)靜脈取血手術(shù)備皮、配血、藥敏試驗(yàn)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第3～5天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑手術(shù)開始前30min使用抗菌藥物術(shù)中液體治療術(shù)中相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑肝膿腫術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測(cè)生命體征吸氧平臥位記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入，一天兩次術(shù)后鎮(zhèn)痛（酌情）肝膿腫引流管接袋負(fù)壓吸引并記量胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況）尿管接尿袋記尿量使用廣譜抗菌藥物營養(yǎng)支持治療監(jiān)測(cè)血糖（視情況）必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓必要時(shí)使用制酸劑及生長抑素保肝治療臨時(shí)醫(yī)囑肝膿腫膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏液體治療必要時(shí)術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功能、PCT、CRP等主要護(hù)理工作術(shù)晨按醫(yī)囑留置胃管、尿管健康教育術(shù)前更衣飲食指導(dǎo)：禁食、禁水指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室心理支持術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)禁食、禁水密切觀察患者情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4～7天（術(shù)后第1～2天）住院第6～9天（術(shù)后第3～4天）住院第8～14天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡評(píng)估鎮(zhèn)痛效果住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料根據(jù)引流情況決定是否拔除引流管住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄書寫上級(jí)醫(yī)師查房明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑一級(jí)護(hù)理禁食記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入，一天兩次肝膿腫引流管接負(fù)壓吸引并記量胃管接負(fù)壓吸引并記量（視情況）患者既往基礎(chǔ)用藥使用廣譜抗菌藥物營養(yǎng)支持治療（腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)）監(jiān)測(cè)血糖（視情況）必要時(shí)使用制酸劑及生長抑素臨時(shí)醫(yī)囑液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療長期醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理流質(zhì)飲食使用抗菌藥物肝膿腫引流管接袋、記量臨時(shí)醫(yī)囑液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡更換手術(shù)傷口敷料根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療出院醫(yī)囑出院后相關(guān)用藥定期門診傷口換藥及拆線門診拔除引流管主要護(hù)理工作體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)飲食：禁食疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）觀察患者引流管情況，腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況皮膚護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)體位與活動(dòng)：自主體位，鼓勵(lì)離床活動(dòng)指導(dǎo)流質(zhì)飲食協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況營養(yǎng)支持護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)出院指導(dǎo)辦理出院手續(xù)復(fù)診時(shí)間作息、飲食、活動(dòng)服藥指導(dǎo)日常保健清潔衛(wèi)生疾病知識(shí)及后續(xù)治療病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名小腸－胃腸間質(zhì)瘤臨床路徑（2019年版）一、小腸－胃腸間質(zhì)瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為小腸良性腫瘤（ICD-10：D13.2/D13.3+M89360/0），小腸動(dòng)態(tài)未定腫瘤（ICD-10：D37.2+M89360/1），小腸惡性腫瘤（ICD-10：C17+M89360/3），行小腸切除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.6）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年，第8版），《NCCN軟組織肉瘤臨床實(shí)踐指南》（美國國家癌癥協(xié)作網(wǎng)，2018年，第2版）。1.有以下臨床表現(xiàn)者須高度警惕有小腸－胃腸間質(zhì)瘤的可能性：（1）原因不明的小腸梗阻，或反復(fù)發(fā)作的不完全性小腸梗阻，并可以除外術(shù)后腸粘連及腹壁疝的患者；（2）原因不明的下腹部及臍周腫塊患者；（3）原因不明食欲減退、消瘦、腹痛、反復(fù)消化道出血或伴有貧血或持續(xù)大便隱血陽性，經(jīng)食管、胃、結(jié)腸等部位各種檢查未發(fā)現(xiàn)病變者；（4）原因不明的慢性腹瀉或有慢性小腸穿孔及腹部伴有壓痛者。2.小腸－胃腸間質(zhì)瘤的確診需要多學(xué)科方法的綜合應(yīng)用，目前主要依靠影像學(xué)、病理組織學(xué)、免疫組織化學(xué)等手段。（1）組織學(xué)符合典型小腸－胃腸間質(zhì)瘤、CD117陽性的病例可做出小腸－胃腸間質(zhì)瘤的診斷。（2）對(duì)于組織學(xué)符合典型小腸－胃腸間質(zhì)瘤、CD117陰性的腫瘤，應(yīng)檢測(cè)c-kit或PDGFRA基因的突變，以協(xié)助明確小腸－胃腸間質(zhì)瘤診斷。（3）對(duì)于組織學(xué)符合典型小腸－胃腸間質(zhì)瘤、CD117陰性、且c-kit或PDGFRA基因無突變的病例，在排除其他腫瘤（如平滑肌腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤等）后也可做出小腸－胃腸間質(zhì)瘤的診斷。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《NCCN軟組織肉瘤臨床實(shí)踐指南》（美國國家癌癥協(xié)作網(wǎng)，2018年，第2版），全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2015年，第8版）。小腸－胃腸間質(zhì)瘤的治療原則仍然是以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)治療是首選的治療方法，一般可進(jìn)行腸段切除腸吻合術(shù)。手術(shù)治療的基本原則是進(jìn)行腫瘤所在腸段及其相應(yīng)的腸系膜的整塊切除，對(duì)于低危的小腸－胃腸間質(zhì)瘤，通常不需要進(jìn)行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。切除腸段的范圍應(yīng)根據(jù)結(jié)扎血管后的血運(yùn)而定，至少需切除肉眼所見腫瘤邊緣的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)的正常腸段。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11～18天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合小腸良性腫瘤（ICD-10：D13.2/D13.3+M89360/0），小腸動(dòng)態(tài)未定腫瘤（ICD-10：D37.2+M89360/1），小腸惡性腫瘤（ICD-10：C17+M89360/3）疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3～6天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢查、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎，HIV、梅毒）；（3）X線胸片、心電圖、腹部/盆腔CT平掃和增強(qiáng)。2.為明確術(shù)前診斷，可考慮進(jìn)一步檢查：（1）消化道氣鋇雙重造影：了解腫瘤部位及性質(zhì)，有無腸梗阻等；（2）腹部/盆腔MRI:進(jìn)一步了解腫瘤侵犯情況及查找腫瘤轉(zhuǎn)移證據(jù)。（3）超聲心動(dòng)圖：了解心臟形態(tài)及其功能。3.改善患者全身情況：如改善營養(yǎng)狀況（能口服者首選腸內(nèi)營養(yǎng)，梗阻者可給予腸外營養(yǎng)），糾正貧血和低蛋白血癥。4.對(duì)癥處理：如使用止瀉藥和解痙藥物治療患者腹瀉和腹痛等。5.如果患者有其他系統(tǒng)的合并癥可及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，協(xié)助處理及評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素＋甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。3.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第4～7天1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式：根據(jù)腫瘤的病變部位及大小選擇不同的術(shù)式及范圍。3.手術(shù)內(nèi)置物：吻合器、腸內(nèi)營養(yǎng)穿刺套管和引流管等。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體），視情況使用止血藥、血管活性藥物。5.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。6.病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時(shí)行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。7.術(shù)中注意防止腫瘤種植和殘留：與一般胃腸道腫瘤不同，小腸－胃腸間質(zhì)瘤僅有一薄層包膜，且存在一定張力，稍一觸碰極易出血破潰，導(dǎo)致腹腔播散。因此，原則上不主張瘤體觸摸探查，強(qiáng)調(diào)行非接觸性手術(shù)切除，避免過度翻動(dòng)腸管和系膜。如果腫瘤即將破潰，可用紗布?jí)|覆蓋腫瘤并縫于邊緣正常系膜上，防止醫(yī)源性播散。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7～11天1.復(fù)查的檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者情況復(fù)查:血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、凝血功能等。必要時(shí)行CT、超聲等其他檢查。2.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素＋甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（2）根據(jù)病情選擇：制酸劑、止血藥、化痰藥等。3.根據(jù)患者病情盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。4.監(jiān)測(cè)胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。5.觀察傷口。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn)。2.傷口無感染、引流管拔除。3.無發(fā)熱、血白細(xì)胞正常。4.飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。5.不需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析1.對(duì)手術(shù)產(chǎn)生影響的合并癥及并發(fā)癥，如腸梗阻、腹腔感染等，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)前危險(xiǎn)度評(píng)估不準(zhǔn)確者，術(shù)中可根據(jù)探查結(jié)果改變術(shù)式。3.術(shù)中必要時(shí)可留置空腸營養(yǎng)管。4.術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、小腸－胃腸間質(zhì)瘤臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為小腸－胃腸間質(zhì)瘤[ICD-10：D13.3伴（M8936/1或M8936/3）]行小腸－胃腸間質(zhì)瘤根治術(shù)（ICD-9-CM-3：45.62）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：11～18天日期住院第1天住院第2～5天住院第3～6天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開實(shí)驗(yàn)室檢查單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成必要的相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前MDT討論，確定治療方案申請(qǐng)手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑外科二級(jí)或三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：根據(jù)患者情況而定臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查心電圖、X線胸片、腹部/盆腔CT平掃+增強(qiáng)必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖、腹部/盆腔MRI長期醫(yī)囑患者既往基礎(chǔ)用藥若并發(fā)腸梗阻者，則予腸外營養(yǎng)治療和液體治療，同時(shí)按腸梗阻進(jìn)行相應(yīng)治療其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑會(huì)診單復(fù)查有異常的化驗(yàn)及檢查結(jié)果長期醫(yī)囑患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)全身麻醉或硬膜外麻醉下行小腸－胃腸間質(zhì)瘤根治術(shù)2)備皮3)術(shù)前禁食4～6小時(shí)，禁水2～4小時(shí)4)腸道準(zhǔn)備(清潔腸道和抗菌藥物)5)麻醉前用藥術(shù)中特殊用藥：帶藥入手術(shù)室備血帶影像學(xué)資料入手術(shù)室必要時(shí)預(yù)約ICU主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估營養(yǎng)評(píng)估健康教育活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)病情觀察心理支持靜脈抽血健康教育飲食指導(dǎo)疾病知識(shí)教育術(shù)前指導(dǎo)治療護(hù)理病情觀察心理支持健康教育飲食：術(shù)前禁食、禁水術(shù)前沐浴、更衣，取下義齒、飾物等告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)備皮、配血、腸道準(zhǔn)備等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備治療護(hù)理病情觀察促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4～7天（手術(shù)日）住院第5～8天（術(shù)后第1天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)ERAS原則關(guān)鍵手術(shù)步驟拍照解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬展示標(biāo)本并說明手術(shù)情況上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀（視情況）檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑小腸－胃腸間質(zhì)瘤常規(guī)護(hù)理一級(jí)或二級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑小腸－胃腸間質(zhì)瘤根治術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食/清流質(zhì)飲食監(jiān)測(cè)生命體征記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入術(shù)后鎮(zhèn)痛常規(guī)護(hù)理胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況）腹腔引流管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況）尿管接尿袋記尿量（視情況）預(yù)防性抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)血糖（視情況）必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓必要時(shí)使用化痰藥、制酸劑及生長抑素等臨時(shí)醫(yī)囑吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時(shí)查血尿淀粉酶、凝血功能等明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長期醫(yī)囑（參見左列）患者既往基礎(chǔ)用藥腸外營養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡更換手術(shù)傷口敷料必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療床上或床旁活動(dòng)主要護(hù)理工作術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、胃管和尿管帶入手術(shù)室根據(jù)需要留置健康教育飲食指導(dǎo)：禁食、禁水指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室心理支持術(shù)后麻醉單位準(zhǔn)備術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)禁食、禁水密切觀察患者情況并發(fā)癥的觀察與預(yù)防疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)營養(yǎng)支持護(hù)理記錄24小時(shí)出入量心理支持（患者及家屬）體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化并發(fā)癥的觀察與預(yù)防疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)營養(yǎng)支持護(hù)理記錄24小時(shí)出入量心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

日期住院第6～9天（術(shù)后第2～3天）住院第8～10天（術(shù)后第4～6天）住院第11～18天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀（視情況）復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查住院醫(yī)師完成常規(guī)病程必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色（視情況）根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，進(jìn)行腫瘤分期與后續(xù)治療評(píng)定住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房傷口拆線明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視情況）拔除引流管（視情況）拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）腸外營養(yǎng)支持或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑其它相關(guān)治療血常規(guī)、生化、肝腎功能等無感染證據(jù)時(shí)停用抗菌藥物長期醫(yī)囑二級(jí)或三級(jí)護(hù)理（視情況）流質(zhì)飲食拔除深靜脈留置管（視情況）停止記24小時(shí)出入量逐步減少或停止腸外營養(yǎng)或液體治療臨時(shí)醫(yī)囑補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能等必要時(shí)行X線胸片、CT、超聲等檢查臨時(shí)醫(yī)囑傷口拆線出院醫(yī)囑出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)飲食：禁食疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管（視情況）觀察腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況并發(fā)癥的觀察與預(yù)防生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)體位與活動(dòng)：自主體位，鼓勵(lì)離床活動(dòng)指導(dǎo)流質(zhì)至半流質(zhì)飲食協(xié)助或指導(dǎo)生活護(hù)理并發(fā)癥的觀察與預(yù)防營養(yǎng)支持護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)出院指導(dǎo)辦理出院手續(xù)復(fù)診時(shí)間作息、飲食、活動(dòng)服藥指導(dǎo)日常保健清潔衛(wèi)生疾病知識(shí)及后續(xù)治療病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

血栓性外痔臨床路徑（2019年版）一、血栓性外痔臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3），行血栓性外痔切除術(shù)(ICD-9-CM-3：49.47)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）。1.臨床表現(xiàn)：肛門不適、潮濕不潔；發(fā)生血栓時(shí)，肛門局部劇痛，起病突然。2.體格檢查：肛門直腸指檢，必要時(shí)行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）。1.一般治療：包括增加水分?jǐn)z入及膳食纖維，保持大便通暢，防治便秘和腹瀉，溫?zé)嶙。３謺?huì)陰清潔等。2.手術(shù)治療：血栓性外痔通常伴有明顯的疼痛，應(yīng)急診手術(shù)減壓、去除血栓。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：I84.3血栓性外痔疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）1天1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、X線胸片。2.必要時(shí)行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天1.麻醉方式：局部麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合阻滯麻醉。2.急診手術(shù)行血栓性外痔切除術(shù)。3.術(shù)后標(biāo)本送病理。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2天1.局部麻醉患者術(shù)后即可進(jìn)食，半小時(shí)后可下床活動(dòng)、進(jìn)食。2.連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉者術(shù)后去枕平臥、禁食、禁水6小時(shí)，補(bǔ)液治療；術(shù)后6小時(shí)可下床活動(dòng)，可進(jìn)流質(zhì)飲食。3.每天切口換藥1～2次，創(chuàng)面較深時(shí)，放置紗條引流并保持引流通暢。4.術(shù)后用藥：局部用藥（栓劑、膏劑、洗劑）、口服藥、物理治療等。5.術(shù)后異常反應(yīng)處理：（1）疼痛處理：酌情選用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、患者自控鎮(zhèn)痛泵等。（2）術(shù)后尿潴留的預(yù)防及處理：理療、針灸、局部封閉、導(dǎo)尿等。（3）傷口滲血處理：換藥、出血點(diǎn)壓迫，使用止血?jiǎng)?。?）排便困難：軟化大便藥物口服，必要時(shí)誘導(dǎo)灌腸。（5）創(chuàng)面水腫：使用局部或全身消水腫藥。（6）術(shù)后繼發(fā)性大出血的處理。（7）其他情況處理：嘔吐、發(fā)熱、頭痛等，對(duì)癥處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.患者一般情況良好，正常飲食，排便順暢，無明顯排便時(shí)肛門疼痛，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果正常，體溫正常。2.肛門部創(chuàng)面無異常分泌物，引流通暢，無明顯水腫、出血。（十一）變異及原因分析1.手術(shù)后出現(xiàn)繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血等并發(fā)癥時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長與費(fèi)用增加。2.伴發(fā)其他基礎(chǔ)疾病需要進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長與費(fèi)用增加。二、血栓性外痔臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為血栓性外痔（ICD-10：I84.3）行血栓性外痔切除術(shù)(ICD-9-CM-3：49.47)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3天時(shí)間住院第1天（急診手術(shù)）住院第2天（術(shù)后第1天）住院第3天（出院日）主要診療工作病史詢問，體格檢查，完善病歷進(jìn)行相關(guān)檢查完成病歷上級(jí)醫(yī)師查看患者，制訂治療方案醫(yī)患溝通，簽署手術(shù)知情同意書，通知手術(shù)室，急診手術(shù)手術(shù)24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果觀察術(shù)后病情：排便情況、有無便血、切口情況（分泌物、水腫等）完成術(shù)后病程記錄切口換藥觀察術(shù)后病情確定符合出院指征向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期完成病歷通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑術(shù)前禁食二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑急查血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查急查心電圖、X線胸片必要時(shí)行直腸、乙狀結(jié)腸硬鏡或纖維腸鏡檢查術(shù)前準(zhǔn)備（通便灌腸、術(shù)前鎮(zhèn)靜、備皮等）今日急診行血栓性外痔切除術(shù)長期醫(yī)囑二級(jí)護(hù)理半流飲食（創(chuàng)面較大或有肛周縫合切口者，應(yīng)先禁食1~2天，并限制排便）坐浴，一天兩次肛門部理療，一天兩次（紅外線治療、激光照射治療等）口服軟化大便藥、消水腫藥臨時(shí)醫(yī)囑創(chuàng)面滲血較多時(shí)，加用止血藥出院醫(yī)囑出院帶藥門診隨診主要護(hù)理工作患者一般狀況資料登記，建立護(hù)理記錄術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理觀察患者一般狀況，營養(yǎng)狀況囑患者保持肛門清潔，切忌用力排便記錄患者一般狀況，營養(yǎng)狀況囑患者出院后繼續(xù)注意保持大便通暢，保持肛門局部清潔病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名胰腺癌臨床路徑（2019年版）一、胰腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為胰腺癌（ICD-10：C25.0），行部分胰腺切除術(shù)（ICD-9-CM-3：52.5），全胰切除術(shù)（ICD-9-CM-3：52.6），根治性胰十二指腸切除術(shù)（ICD-9-CM-3：52.7）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年，第8版），《黃家駟外科學(xué)》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版）。1.主要癥狀：上腹疼痛不適、食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀；消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。2.體征：進(jìn)行性加重的黃疸、肝大、膽囊腫大，晚期患者可以捫及上腹部腫塊。3.影像學(xué)檢查：超聲或內(nèi)鏡超聲；CT及胰腺薄層掃描三維重建；MRI或MRCP；ERCP。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：伴有梗阻性黃疸時(shí)會(huì)出現(xiàn)血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高；CA19-9、CEA、CA242等血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物可能會(huì)增高。（三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南·外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版），全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（陳孝平，汪建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2014年，第8版），《黃家駟外科學(xué)》（吳孟超，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社，2013年，第7版）。1.根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，初步判斷腫瘤能否手術(shù)切除。2.如胰頭腫瘤局限，經(jīng)腹行胰頭癌根治術(shù)；體尾部腫瘤局限，經(jīng)腹行胰體尾癌根治術(shù)。3.如腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或脾靜脈或門靜脈，可行血管重建。4.如腫瘤侵犯局部周圍器官，可行擴(kuò)大根治術(shù)。5.如手術(shù)不能切除，合并膽道梗阻時(shí)，可行姑息性手術(shù)解除膽道梗阻、內(nèi)支架引流或PTCD外引流。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14～21天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：C25.0胰腺癌疾病編碼。2.患者本人知情同意手術(shù)治療。3.滿足以下條件：（1）可以切除：①胰頭、體、尾部腫瘤；②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪清晰光整；④腸系膜上靜脈、門靜脈通暢無侵潤；（2）可能切除：①頭、體部：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)腸系膜上靜脈、門靜脈嚴(yán)重受侵，腸系膜上動(dòng)脈受累＜180°，胃十二指腸動(dòng)脈受累或包繞（在可重建的前提下），短段腸系膜上靜脈閉塞（在可重建的前提下）；②尾部：腸系膜上動(dòng)脈或腹腔動(dòng)脈受累＜180°。4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3～6天（工作日）1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物檢查（含CA19-9、CA125及CEA等）、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒）；（3）心電圖、X線胸片正側(cè)位，上腹部CT（增強(qiáng)）或MRI（增強(qiáng)），肝膽胰腺超聲。2.根據(jù)患者病情，可考慮進(jìn)一步檢查：（1）血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖、肺功能檢測(cè)（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）必要時(shí)行上腹部CTA、MRCP、ERCP、PTC/PTCD檢查，超聲內(nèi)鏡。（七）選擇用藥1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第4～7天1.麻醉方式：（氣管內(nèi)插管）全身麻醉。2.手術(shù)方式：（1）胰頭癌根治術(shù)（根治性胰十二指腸切除術(shù)）；（2）胰十二指腸切除術(shù)；（3）膽-腸吻合或附加胃-空腸吻合術(shù)等；（4）胰體尾癌根治術(shù)。3.術(shù)中植入物：無。4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）。5.術(shù)中輸血：根據(jù)術(shù)中出血量及患者血紅蛋白水平而定。6.病理:術(shù)后標(biāo)本送病理行石蠟切片（視術(shù)中情況必要時(shí)術(shù)中行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9～13天1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血淀粉酶、尿淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物。2.結(jié)合患者病情，可考慮進(jìn)行檢查：腹部超聲、CT檢查。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物；根據(jù)患者病情使用抑酸劑、靜脈營養(yǎng)、生長抑素。4.各種管道處理：盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。5.康復(fù)情況：監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。6.傷口護(hù)理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。2.飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十一）變異及原因分析1.合并全身其他重要器官功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.圍術(shù)期由于營養(yǎng)不良、膿毒血癥等其他合并癥，以及新輔助化療，需要延期外科手術(shù)的患者。3.入院后完善檢查，證實(shí)胰腺外廣泛轉(zhuǎn)移無法手術(shù)者，退出本路徑。4.術(shù)前臨床分期與術(shù)中實(shí)際情況不符，術(shù)中按照實(shí)際病情改變術(shù)式。5.圍術(shù)期的合并癥和（或）并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。二、胰腺癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胰腺癌（術(shù)前影像學(xué)檢查可以切除者）（ICD-10：C25）行部分胰腺切除術(shù)（ICD-9-CM-3：52.5），全胰切除術(shù)（ICD-9-CM-3：52.6），根治性胰十二指腸切除術(shù)（ICD-9-CM-3：52.7）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14～21天日期住院第1天住院第2～5天住院第3～6天（術(shù)前第1天）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄書寫開實(shí)驗(yàn)室檢查單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成必要的相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)體檢、實(shí)驗(yàn)室、超聲、CT、MR結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案異常的檢驗(yàn)及檢查結(jié)果分析及處理手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書、術(shù)后鎮(zhèn)痛同意書，或授權(quán)委托書重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑胰腺癌常規(guī)護(hù)理外科二級(jí)或三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食?？苹A(chǔ)用藥：保肝類藥物、維生素K1臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血凝血功能、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查心電圖、X線胸片上腹部CT平掃+增強(qiáng)或MRCP/MRA、腹部B超必要時(shí)行血?dú)夥治觥⒎喂δ?、超聲心?dòng)圖、ERCP、超聲內(nèi)鏡長期醫(yī)囑胰腺癌常規(guī)護(hù)理外科二級(jí)或三級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥專科基礎(chǔ)用藥：保肝類藥物、維生素K1其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑相關(guān)?？茣?huì)診（酌情）長期醫(yī)囑同前臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下擬行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)2)備皮3)藥物過敏試驗(yàn)4)術(shù)前禁食4～6小時(shí)，禁水2～4小時(shí)5)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道)6)麻醉前用藥7)術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶藥（如抗菌藥物、胰島素等）備血帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作入院介