2023年骨關(guān)節(jié)炎診治指南(風(fēng)濕免疫)

骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)1 概述骨關(guān)節(jié)炎〔Osteoarthritis，OA〕是一種最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疾病。是以關(guān)節(jié)軟骨的創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)過(guò)度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎在中年以后多發(fā)，女性多于男性。本病在40歲人群的患病率為50%7580%。該病有確定的致殘率。X線骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)常見(jiàn)病癥和體征〔遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌關(guān)節(jié)〕、足〔第一跖趾關(guān)節(jié)、足跟〕、脊柱〔頸椎及腰椎〕等負(fù)重或活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)苦痛及壓痛：本病最常見(jiàn)的表現(xiàn)是關(guān)節(jié)局部的苦痛和壓痛。負(fù)重伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤為明顯?？嗤丛陉幚?、潮濕和雨天會(huì)加重。性腫脹、滑囊增厚或伴關(guān)節(jié)積液。后期可在關(guān)節(jié)部位觸及骨贅。動(dòng)后可緩解。本病的晨僵時(shí)間一般數(shù)分鐘至十幾分鐘，很少超過(guò)半小時(shí)。關(guān)節(jié)摩擦音〔感〕：多見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)。由于軟骨破壞、關(guān)節(jié)外表粗糙，消滅關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)骨摩擦音〔感〕。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：由于關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)削減，肌肉萎縮，軟組織攣縮等圍減小。還可因關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體或軟骨碎片消滅活動(dòng)時(shí)的“絞鎖”現(xiàn)象。不同部位的骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)特點(diǎn)大，稱赫伯登〔Heberden〕結(jié)節(jié)。而近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)消滅者則稱為布夏爾結(jié)節(jié)?？砂橛薪Y(jié)節(jié)局部的輕度紅腫、苦痛和壓痛。第一腕掌關(guān)節(jié)受致蛇樣畸形。有骨摩擦音。髖：男性髖關(guān)節(jié)受累多于女性，單側(cè)多于雙側(cè)。多表現(xiàn)為局部連續(xù)性限。可消滅步態(tài)特別。拇外翻等畸形。足底可消滅骨刺，導(dǎo)致行走困難。脊柱：頸椎受累比較常見(jiàn)，腰椎第三、四椎體為多發(fā)部位?？捎凶刁w消滅相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)病癥。頸椎受累壓迫椎-基底動(dòng)脈可引起腦供血缺乏的病癥。腰椎骨質(zhì)增生導(dǎo)致椎管狹窄時(shí)可消滅間歇性跛行以及馬尾綜合征。該類骨關(guān)節(jié)炎屬原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎。原發(fā)性全身性骨關(guān)節(jié)炎：以遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)和第一腕掌C反響蛋白增高等。侵蝕性炎癥性骨關(guān)節(jié)炎：常見(jiàn)于絕經(jīng)后女性，主要累及遠(yuǎn)端及近端指X節(jié)骨性強(qiáng)直。布滿性特發(fā)性骨質(zhì)增生癥〔diffuseidiopathicskeletalhyperostosis,DISH〕伴鄰近骨皮質(zhì)增生。但椎小關(guān)節(jié)和椎間盤(pán)保持完整。一般無(wú)明顯病癥，少數(shù)患者可有肩背痛、發(fā)僵、手指麻木或腰痛等病癥，病變嚴(yán)峻時(shí)會(huì)消滅椎管狹窄的相應(yīng)表現(xiàn)。X44個(gè)椎體以上，可伴廣泛骨質(zhì)增生。關(guān)心檢查試驗(yàn)室檢查：伴有滑膜炎的患者可消滅C-反響蛋白和血沉輕度上升。顯示輕度白細(xì)胞增多，以單個(gè)核細(xì)胞為主。滑液分析有助于排解其他關(guān)節(jié)疾病.影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查不僅可以幫助確診骨關(guān)節(jié)炎，而且有助于評(píng)發(fā)癥。的關(guān)節(jié)僅發(fā)生略微的影像學(xué)轉(zhuǎn)變。關(guān)節(jié)間隙變窄不僅是由于關(guān)節(jié)軟骨含量削減，半月板損傷和軟骨被擠壓也是重要緣由。缺血性骨壞死等。有助于鑒別手的侵蝕性和非侵蝕性骨關(guān)節(jié)炎。診斷要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)1995〔見(jiàn)92%，特異性91%86%。髖骨關(guān)節(jié)91%89%。該分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于區(qū)分骨關(guān)節(jié)炎和炎性關(guān)節(jié)病的意義較大，但對(duì)早期骨關(guān)節(jié)炎的診斷意義有限。表1 手骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)〔臨床標(biāo)準(zhǔn)〕1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)苦痛，發(fā)酸，發(fā)僵10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，有骨性膨大的關(guān)節(jié)≥2個(gè)掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大>2個(gè)10個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)≥1個(gè)1+2+3+41+2+3+5條可診斷手骨關(guān)節(jié)炎注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)其次、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。

表2 膝骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)苦痛有骨摩擦音年齡≥38歲有骨性膨大1+2+3+41+2+51+4+5條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎臨床+放射學(xué)+試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)苦痛X線片示骨贅形成關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎年齡≥40歲5.晨僵≤30min6.有骨摩擦音1+21+3+5+61+4+5+6條者可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎臨床標(biāo)準(zhǔn)

表3 髖骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有髖痛內(nèi)旋<15o血沉<45mm/h4.屈曲<115o內(nèi)旋>15o晨僵時(shí)間<60min年齡>50歲內(nèi)旋時(shí)苦痛1+2+31+2+41+5+6+7+8條者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎臨床+放射學(xué)+試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有髖痛X線片示骨贅形成X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄1+2+31+2+41+3+4條者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎鑒別診斷本病需與以下疾病鑒別：線以關(guān)節(jié)侵蝕性轉(zhuǎn)變?yōu)橹鳌?qiáng)直性脊柱炎：本病好發(fā)于青年男性，主要侵害骶髂關(guān)節(jié)和脊柱，也可HLA-B27(+)。銀屑病關(guān)節(jié)炎：本病好發(fā)于中年人，起病較緩慢，以近端指〔趾〕間關(guān)可有關(guān)節(jié)畸形。病程中可消滅銀屑病的皮膚和指〔趾〕甲轉(zhuǎn)變。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：本病多發(fā)于中年以上男性，常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)晶。慢性者可消滅腎臟損害，在關(guān)節(jié)四周和耳廓等部位可消滅痛風(fēng)石。治療質(zhì)量。構(gòu)造轉(zhuǎn)變、炎病癥況、苦痛程度、伴發(fā)病等具體狀況及病情。治療原則應(yīng)以非藥物治療聯(lián)合藥物治療為主，必要時(shí)手術(shù)治療。非藥物治療生活指導(dǎo)及物理治療等?；颊呓逃孩偈够颊吡私獗静〗^大多數(shù)預(yù)后良好，消退其思想負(fù)擔(dān)；治療起樂(lè)觀作用。運(yùn)動(dòng)及生活指導(dǎo)：①合理的關(guān)節(jié)肌肉熬煉：關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)展膝關(guān)節(jié)在非負(fù)重狀況下做屈伸活動(dòng)，頸椎和腰椎關(guān)節(jié)進(jìn)展輕柔的不同方向活動(dòng)。軟有彈性的“運(yùn)動(dòng)鞋”治療。以減輕苦痛病癥和緩解關(guān)節(jié)僵直，包括針灸、按摩、推拿、熱療、水療等。藥物治療主要分為把握病癥的藥物、改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑。把握病癥的藥物按給藥途徑分為口服、注射和局部外用藥。不良反響，且骨關(guān)節(jié)炎的滑膜炎在發(fā)病初期并非主要因素，故輕癥可0.3～0.6g，4g。主要不良反響有胃腸道病癥和肝毒性。②非甾類抗炎藥〔NSAIDs〕：NSAIDs既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一類骨關(guān)節(jié)炎的把握病癥藥物，主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶活性，削減前列腺素合成，發(fā)揮減輕關(guān)節(jié)炎癥所致的苦痛及腫脹、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的作用。其主要不良反響有胃腸道病癥、腎NSAIDs應(yīng)用最低有效劑量，短療程；有胃腸道危急因素者應(yīng)用選擇NSAIDs+米索前列醇或質(zhì)子泵抑制劑。NSAIDs。總之，藥物種類及劑量的選擇應(yīng)個(gè)體化，充分考慮患者個(gè)人的根底狀況，對(duì)老年節(jié)炎一章。③阿片類藥物：對(duì)于急性苦痛發(fā)作的患者，當(dāng)對(duì)乙酰氨基酚及NSAIDs不能充分緩解苦痛或有用藥禁忌時(shí)，可考慮用弱阿片類于曲馬多不抑制前列腺素合成，因此對(duì)胃黏膜無(wú)明顯不良影響。該類制劑應(yīng)從低劑量開(kāi)頭，每隔數(shù)日緩慢增加劑量，可削減不良反響。注射藥：①糖皮質(zhì)激素 關(guān)節(jié)腔注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素可緩解苦痛削減短于4～6個(gè)月。②透亮質(zhì)酸〔玻璃酸〕非藥物療法和單純止痛劑療效不佳的、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、保護(hù)軟骨均有效，治療效果可持續(xù)數(shù)月。對(duì)輕中度的骨性關(guān)節(jié)炎具有良好的療效。一周1次膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，4～6周為一療程。注率可以依據(jù)病人病癥適當(dāng)調(diào)整。③NSAIDs：肌肉注射起效快，胃腸道反響不明顯。局部外用藥①NSAIDs 局部外用NSAIDs制劑可減輕關(guān)節(jié)苦痛，P物質(zhì)，可減輕關(guān)節(jié)苦痛和壓痛。(DMOAD)及軟骨保護(hù)劑此類藥物一般起效較慢，需治療數(shù)周才見(jiàn)效，故亦稱骨關(guān)節(jié)炎慢作用藥具有降低基質(zhì)金屬蛋白酶、膠原酶等活性的作用，既可抗炎、止的藥物，常用藥物氨基葡萄糖、雙醋瑞因、硫酸軟骨素等可能有確定的作用。氨基葡萄糖：氨基葡萄糖為自然的氨基單糖，是人體關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)葡萄糖主要有硫酸氨基葡萄糖和鹽酸氨基葡萄糖，兩者氨基葡萄糖含量有所差異，但生物學(xué)作用相像。常用劑量每天不應(yīng)小于1500mg/天，否則療效欠佳。分2-381NSAIDs使用。液循環(huán)。能有效減輕骨關(guān)節(jié)炎的病癥，減輕苦痛，改善關(guān)節(jié)功能，削減NSAIDs1200mg口服。合成，硫酸軟骨素則抑制其降解，兩者聯(lián)用可增加軟骨基質(zhì)含量，能更有效地保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、逆轉(zhuǎn)損壞及促進(jìn)損傷修復(fù)，因此延緩骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展并減輕病癥。3個(gè)月以后停藥，療效至少可1250mg