新型醫(yī)用約束工具在老年癡呆病人中的應(yīng)用

摘要目的：探討自行研制的新型醫(yī)用約束工具在降低老年癡呆病人約束不良事件、提高病人和醫(yī)務(wù)工作者滿意度中的應(yīng)用效果。方法：采取隨機(jī)數(shù)字表法將2018年1月—2022年12月納入的900例老年癡呆病人分為A、B、C3組，各300例。A組給予傳統(tǒng)約束帶，B組給予簡易約束工具，C組給予新型醫(yī)用約束工具。觀察3組病人約束不良事件（血液循環(huán)障礙、破損、勒痕、非計(jì)劃性拔管、皮膚抓傷）發(fā)生率、滿意度（包括病人和醫(yī)務(wù)工作者）、病人智力狀態(tài)和日常生活能力。結(jié)果：C組病人約束不良事件發(fā)生率低于B組和A組；C組病人及醫(yī)務(wù)工作者滿意度高于B組和A組（P<0.05）；3組干預(yù)前后病人智力狀態(tài)和日常生活能力量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：新型醫(yī)用約束工具可有效降低臨床約束不良事件的發(fā)生率，提高病人照護(hù)者和醫(yī)務(wù)工作者的滿意度。關(guān)鍵詞約束工具；老年人；癡呆；不良事件；日常生活能力；護(hù)理隨著人口老齡化的進(jìn)展，老年癡呆已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生問題，受到了越來越多的關(guān)注。老年癡呆是老年期常見的神經(jīng)系統(tǒng)功能退行性腦病，病人往往出現(xiàn)思維判斷能力、社會交往能力及日常生活能力減退等情況，且不可逆[1]。臨床為方便治療和照顧，針對癡呆病人常采取保護(hù)性約束措施[2]。其中，約束帶是臨床常用的約束工具之一，約束帶的主要作用是限制病人的自由活動，避免其因病情進(jìn)展而導(dǎo)致自傷或傷害他人的情況。然而，約束帶的使用也存在一些問題，如果使用不當(dāng)可能會引發(fā)一系列并發(fā)癥。為減少約束引起的并發(fā)癥，提高病人使用約束工具的滿意度，本課題組研制了新型醫(yī)用約束工具，并于2018年開始應(yīng)用于臨床進(jìn)行效果觀察，通過實(shí)踐應(yīng)用以期為今后約束工具的發(fā)展提供更好的設(shè)計(jì)思路和參考依據(jù)。1對象與方法1.1研究對象選取2018年1月—2022年12月在江西省多所醫(yī)院、社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收治的900例老年癡呆住院病人作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C3組，各300例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）根據(jù)《2018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南（二）：阿爾茨海默病診治指南》[3]診斷為癡呆的病人；2）簡易智能精神狀態(tài)量表（Mini?MentalStateExamination，MMSE）[4]評分≥10分的輕中度癡呆病人；3）日常生活活動能力量表（ActivityofDailyLiving，ADL）[5]評分≤60分；4）病人身體留置管道者，如尿管、胃管、胸腔引流管等管道。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院時，評估病人約束部位有外傷、皮膚紅腫、破損或有皮疹的病人。3組性別、年齡、教育程度、是否吸煙、是否飲酒、婚姻狀況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)江西省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象法定監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。1.2研究方法3組均給予常規(guī)護(hù)理，包括疾病、衛(wèi)生等知識的健康教育，用藥、飲食指導(dǎo)，觀察病情，監(jiān)測生命體征等。1.2.1A組給予傳統(tǒng)約束帶進(jìn)行上肢約束。傳統(tǒng)手腕部約束帶主要由腕部約束帶、床旁系帶二部分組合而成。詳見圖1。1.2.2B組給予課題組設(shè)計(jì)制作的簡易約束工具進(jìn)行上肢約束。自制的簡易約束工具主要由約束筒、手袋2部分組成。約束筒：采用5L塑料可樂瓶制作而成，約束筒長約28cm，筒身鉆20余個洞，洞直徑6～8mm，用于透氣；與手袋連接縫合處，邊緣鉆20余個洞，洞直徑約1mm，用于與手袋縫合連接；另一端設(shè)有弧形收口。詳見圖2。1.2.3C組給予新型醫(yī)用約束工具進(jìn)行上肢約束。新型醫(yī)用約束工具包括手部保護(hù)結(jié)構(gòu)、手臂保護(hù)結(jié)構(gòu)和約束延長帶結(jié)構(gòu)[6]。手部保護(hù)結(jié)構(gòu)包括從內(nèi)到外依次設(shè)置的手心面內(nèi)壁、中空層和手心面外壁，中空層內(nèi)部固定有防抓板，手心面內(nèi)壁上設(shè)有防抓保護(hù)塊，防抓保護(hù)塊設(shè)置于與病人掌心處相對應(yīng)的位置。手背手臂保護(hù)面的內(nèi)側(cè)設(shè)有振動按摩器以及設(shè)置在振動按摩器頂部的若干個按摩凸起，具有按摩功能。約束帶結(jié)構(gòu)包括固定帶和約束帶，固定帶的一端固定連接所述約束帶，另一端為自由端，自由端用于固定連接固定物，2個自由端通過魔術(shù)貼粘貼在一起。詳見圖3。1.3評價指標(biāo)數(shù)據(jù)收集人員均來自臨床一線的護(hù)理工作者，在正式試驗(yàn)前統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要涉及指標(biāo)內(nèi)容評定，培訓(xùn)合格后方可對研究對象進(jìn)行評估。分別通過以下指標(biāo)對病人進(jìn)行療效評價，并于每周五16：00統(tǒng)一收集數(shù)據(jù)。1.3.1智力狀況采用MMSE量表評價3組智力狀態(tài)。MMSE量表共30道題目，主要對病人進(jìn)行時間和地點(diǎn)的定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力以及語言復(fù)述、閱讀理解等方面的能力進(jìn)行評價。答對計(jì)1分，答錯計(jì)0分，總分30分。分?jǐn)?shù)越高，說明病人智力狀態(tài)越好[4]。1.3.2日常生活能力采用ADL量表評估病人生活自理能力，該量表包括進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示日常生活能力越好[5]。1.3.3約束不良事件包括非計(jì)劃性拔管、皮膚損傷、血液循環(huán)障礙、勒痕和皮膚腫脹。非計(jì)劃性拔管指病人因治療需要留置的各種管道，在未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意的情況下，病人自行拔出或其他原因造成的管路脫落[7]；皮膚損傷是指皮膚出現(xiàn)水皰或有破損；約束部位血液循環(huán)障礙是指因約束產(chǎn)生局部組織水腫、充血和出血的現(xiàn)象；勒痕指約束部位皮膚青紫、按壓不消褪的現(xiàn)象。1.3.4滿意度在病人出院時，以調(diào)查問卷的形式，調(diào)查病人照護(hù)者和醫(yī)務(wù)工作者滿意度，包括舒適感、約束效果、整體評價3個方面。病人滿意度采用Likert5級計(jì)分法，“很不滿意”計(jì)1分，“非常滿意”計(jì)5分；醫(yī)務(wù)工作者滿意度采用Likert10級計(jì)分法，“很不滿意”計(jì)0分，“很滿意”計(jì)10分，得分越高，表示滿意度越高。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用EpiData軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，多組間兩兩比較采用Bonferroni法進(jìn)行。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.13組約束不良事件發(fā)生情況比較（見表2）2.23組病人照顧者及醫(yī)務(wù)工作者滿意度比較（見表3）2.33組干預(yù)前后MMSE、ADL評分比較（見表4）3討論約束是現(xiàn)代臨床常用保護(hù)措施，人性化保護(hù)約束是新型臨床護(hù)理模式，提倡以人為本[8]。研究表明，使用約束工具可降低臨床不良事件的發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，促進(jìn)疾病康復(fù)[9]。然而，傳統(tǒng)約束用具易自行解開約束，導(dǎo)致意外拔管等不良事件發(fā)生[10]。相較而言，新型醫(yī)用約束工具不僅可對病人進(jìn)行安全性保護(hù)約束，還可減少醫(yī)務(wù)人員工作量，提高工作效率，同時實(shí)現(xiàn)舒適、安全的約束，有利于促進(jìn)疾病康復(fù)。研究發(fā)現(xiàn)，36.4%～91.1%非計(jì)劃拔管是在被約束過程中發(fā)生的[11]。出現(xiàn)非計(jì)劃拔管的原因可能是病人在約束過程中感到疼痛或不適，從而導(dǎo)致其非計(jì)劃拔管。同時，病人被約束時可增加皮膚損傷的危險，尤其是病人煩躁易怒時身體力量不受控制，導(dǎo)致約束部位的皮膚出現(xiàn)破損、腫脹等情況的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，C組病人的血液循環(huán)障礙、破損、勒痕、非計(jì)劃性拔管、皮膚抓傷等發(fā)生率均低于B組和A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其原因可能是新型醫(yī)用約束工具，采用“全包”方式對病人手部進(jìn)行制約，手腕部可調(diào)節(jié)約束帶，依據(jù)自身腕部大小進(jìn)行調(diào)控，手背部觀察窗口的設(shè)計(jì)，對于部分輸液病人無需摘除約束工具，操作者可通過觀察窗直接進(jìn)針輸液，打開手指前端半弧形拉鏈端，進(jìn)行手部清潔、血糖測量、指脈氧監(jiān)測、手指末梢循環(huán)觀察等臨床操作，提高病人治療舒適度和方便度，從而有效降低約束不良事件發(fā)生率。傳統(tǒng)約束帶在臨床實(shí)施過程中嚴(yán)格限制病人自由，因約束部位長時間被束四肢皮膚與約束帶接觸部位易出現(xiàn)皮膚損傷[12?13]，引起病人身心不適。因此，引起病人家屬強(qiáng)烈不滿、認(rèn)同率較低，長期實(shí)施具有一定困難[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，老年癡呆病人照護(hù)者和操作者對新型約束工具滿意度均高于簡易或傳統(tǒng)型約束工具，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），表明新型約束工具更容易獲得病人照顧者和操作者的接受。新型約束工具因其人性化設(shè)計(jì)，尤其針對無治療性操作，需功能鍛煉者，可直接取下延長帶，只戴手套部分，達(dá)到“可約束、可活動”目的，獲得較高的滿意度。本研究3組病人的MMSE、ADL得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與Bruijn等[15]的研究結(jié)果一致，表明新型醫(yī)用約束工具對病人的精神狀態(tài)以及日常生活能力不會造成負(fù)面影響。4小結(jié)綜上所述，新型醫(yī)用約束工具可降低臨床約束不良事件的發(fā)生率，提高病人照護(hù)者和醫(yī)務(wù)工作者的滿意度?；谖覈鴩?，老年癡呆病人在病情穩(wěn)定后，通常選擇社區(qū)養(yǎng)老院或居家養(yǎng)