呼吸內(nèi)科護理疾病護理進展

呼吸內(nèi)科護理疾病查房主講人：查房目標掌握對氣管切開患者的病情觀察及常見的護理措施。熟悉有創(chuàng)機械通氣常見的報警原因及處理方法。掌握呼吸衰竭的護理。主要內(nèi)容1病史簡介(Caseintroduction)2護理問題與措施(NursingPrecautions)3疾病介紹(Diseaseintroduction)目錄Contents11病史簡介(Caseintroduction)現(xiàn)病史患者程遠信，男，84歲，因“咳嗽、呼吸困難4年余，再發(fā)1天”收住我科?；颊?年前出現(xiàn)咳嗽，痰不易咳出，伴有呼吸困難、發(fā)熱、胸悶、心悸，診斷考慮“肺部感染、呼吸衰竭、運動神經(jīng)元病、慢性支氣管炎、腦梗死后遺癥”，后于2011-03-27行氣管插管，因脫機困難于2011-04-07行氣管切開，并予抗感染、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)支持等對癥治療。之后一直在本科住院治療。既往史多次我科住院治療在外院住院治療后有所好轉(zhuǎn)，但仍遺留吞咽功能障礙。目前應(yīng)用胰島素針早晚14U治療現(xiàn)繼續(xù)予經(jīng)胃造瘺管注入“阿托伐他汀片”抗粥樣硬化治療慢性支氣管炎腦梗塞糖尿病頸動脈斑塊、冠心病體格檢查

T：36.5℃，P：82次/分，R：16次/分BP:122/80mmHg，SPO299%

神志清，皮膚鞏膜無黃染，四肢及軀干輕度浮腫，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，氣管切開，呼吸機支持通氣，人機協(xié)調(diào)，胸廓正常，肋間隙無增寬，雙側(cè)觸覺語顫對稱，雙肺叩診呈過清音，兩肺呼吸音低，可聞少許干羅音。心律不齊，未聞及病理性雜音，腹部稍膨隆軟，胃造瘺術(shù)后，無壓痛，肝脾下未及，四肢肌力Ⅱ級，肌張力減低。輔助檢查皮膚搔癢多食報告日期：項目名結(jié)果單位異常標志參考范圍2016-03-04紅細胞(鏡檢)1+/HP↑0-3尿隱血1+↑陰性2016-3-10D-二聚體930ng/ml↑<400白蛋白30.4g/L↓35.0-53.0葡萄糖8.58mmol/L↑3.90-6.10鈉(Na)131.9mmol/L↓135.0-145.0血紅蛋白99g/L↓120-1602016-03-12白蛋白26.6g/L↓35.0-53.0鈉(Na)131.2mmol/L↓135.0-145.0肌酐(CREA)19.2μmol/L↓53.0-115.0入院診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟?、蛐吞悄虿∵\動神經(jīng)元病呼吸機相關(guān)性肺炎前列腺增生癥氣管切開術(shù)后（呼吸機依賴）心力衰竭，心功能Ⅲ級腦梗塞后遺癥慢性呼吸衰竭雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成，肝囊腫、腎囊腫目前情況神志清，無法對答，能眨眼示意，氣管切開，有胃造瘺管，有創(chuàng)呼吸機支持通氣。咳嗽能力差，痰不能自行咳出，予按需吸痰，吸出較多的白痰。胃造瘺飲食，無腹脹不適。治療予Ⅰ級護理，有創(chuàng)呼吸機輔助通氣瑞能400mlqd胃造瘺注入，維生素E、輔酶Q等營養(yǎng)神經(jīng)阿托伐他汀調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊補充電解質(zhì)，氫氯噻嗪片+螺內(nèi)酯片利尿低分子肝素鈣抗凝qd每周2次監(jiān)測血糖門冬胰島素針16U早晚各一次皮下注射降糖等對癥支持治療。討論結(jié)合上述病例請思考：該病人存在哪些護理問題？相應(yīng)的護理措施？氣管切開病人的病情觀察及護理注意事項？22護理診斷與措施(NursingPrecautions)護理診斷

焦慮與治療對機體的影響和

死亡的威脅有關(guān)氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)感染與長期臥床、使用呼吸機有關(guān)、無菌操作不當(dāng)、交叉感染有關(guān)清理呼吸道無效與呼吸肌衰竭、氣道分泌物過多、不能有效咳痰、痰液粘稠有關(guān)

潛在并發(fā)癥水電解質(zhì)紊亂、MODS、誤吸、與呼吸機相關(guān)胃脹氣等營養(yǎng)失調(diào)腸內(nèi)營養(yǎng)液的攝入不足以滿足機體需要存在問題護理診斷—清理呼吸道無效加強肺扣Q6H，有效吸痰，口腔護理每天兩次。加強呼吸道濕化，氣道口氣體維持在37-40℃；

根據(jù)痰液粘稠度調(diào)整溫度。護理目標能自行咳出痰液至氣切口保證補充水分，每日入水量在1500ML以上。

現(xiàn)患者咳痰能力差，痰液不易咳出氣切口。及時監(jiān)測生命體征變化，注意spo2變化。保持病室空氣清新，維持適宜的室溫（18-20度）與濕度（50-60%）護理診斷—氣體交換受損及時監(jiān)測生命體征的變化，注意SpO2的變化。保證呼吸機性能良好，及時處理呼吸機反饋信息。護理目標人機協(xié)調(diào)每班評估呼吸機工作情況患者無胸悶氣促表現(xiàn)進行呼吸功能訓(xùn)練；及時復(fù)查血氣分析。護理診斷—感染的危險定時更換呼吸機管道，及時傾倒積水護理目標減少感染的危險因素患者痰培養(yǎng)示銅綠假單胞菌生長。每日消毒氣切口，更換氣切紗布，定期更換氣管套管觀察皮膚情況，必要時使用保護貼。觀察痰液的量、色、質(zhì)，氣味，定時做痰培養(yǎng)做好基礎(chǔ)護理，保持口腔、皮膚（尤其是尾骶部及足）會陰部清潔，保持床單位清潔，任何操作注意無菌，手消毒，防止交叉感染。避免進食后吸痰，及時評估胃內(nèi)容物及腸道蠕動情況，鼻飼時抬高床頭45°，鼻飼后仍然保持頭高位半小時，以防吸入性肺炎。護理診斷—營養(yǎng)失調(diào)定期補充白蛋白，定時攝入，高蛋白高維生素的流質(zhì)。護理目標全身無水腫妥善固定胃造瘺管，保證有效進食患者現(xiàn)體重下降不明顯，軀干及四肢稍浮腫。少量多餐，循序漸進。保證每日攝入一定量的腸內(nèi)營養(yǎng)液。遵醫(yī)囑補充電解質(zhì)、利尿治療。觀察痰液的量、色、質(zhì)，氣味，定時做痰培養(yǎng)護理診斷—焦慮在日常生活中予以方便，多照顧護理目標情緒穩(wěn)定護士經(jīng)常巡視，了解和關(guān)心病人的心理狀況現(xiàn)患者情緒穩(wěn)定。盡量控制費用與家屬溝通，加強探視護理診斷—潛在并發(fā)癥氣管食管瘺護理目標避免并發(fā)癥的發(fā)生窒息現(xiàn)患者暫無并發(fā)癥發(fā)生。氣管套管滑脫深靜脈血栓胃造瘺管堵塞密切監(jiān)測患者生命體征，判斷意識狀態(tài)，呼吸機參數(shù)和功能的監(jiān)測，觀察皮膚、黏膜情況。胃腸道反應(yīng)，有無脹氣。每日觀察氣道情況及呼吸機管道，及時傾倒積水，保證呼吸機安全運行。氣管套管固定要妥當(dāng)，每日觀察氣管套管有無移位，注意調(diào)整套管系帶的松緊，松緊度以帶子與頸部間可放入一手指為宜。觀察切口局部皮膚有無感染或濕疹，每日碘伏消毒，更換氣切紗布，保持局部皮膚清潔干燥。保持呼吸道通暢，及時吸痰，注意無菌操作，吸痰前可予高濃度氧吸入，觀察痰液的色、量、粘稠度。潛在并發(fā)癥的病情觀察及護理注意事項氣道濕化：可根據(jù)痰液的粘稠度，調(diào)整濕化罐的溫度，一般維持吸入氣體的溫度在32-36℃，也可在吸痰后用0.45%低滲鹽水注入氣管約2-5ml。氣囊充氣要恰當(dāng)，維持在20-25mmhg，充放氣時注意防止套管滑出。觀察和預(yù)防并發(fā)癥：脫管、出血、皮下氣腫、感染、氣管壁潰瘍及穿孔、聲門下肉芽腫、瘢痕和狹窄。協(xié)助定時翻身，做好皮膚護理，定期監(jiān)測凝血功能，遵醫(yī)囑予抗凝治療，床上四肢被動功能鍛煉，下肢直流電治療qd，避免深靜脈血栓形成。潛在并發(fā)癥的病情觀察及護理注意事項高級：紅燈閃爍危險必須馬上處理中級：黃燈閃爍不正常情況，要求迅速作出反應(yīng)低級：黃燈亮通知醫(yī)生正常：綠燈亮呼吸機報警處理低潮氣量：呼吸機報警設(shè)置不正確、管道漏氣、氣囊漏氣。高壓報警：呼吸機報警設(shè)置不正確、管道扭曲、堵塞、人機對抗、痰液堵塞。呼吸機報警分析33案例分析（Caseanalysis）幾月幾號幾點該病人突然出現(xiàn)面色潮紅、胸悶氣促、伴呼吸機低潮氣量報警、氧飽和度下降該病人最有可能發(fā)生什么情況？當(dāng)班護士如何處理？…案例分析1、首先評估。2、脫開呼吸機。3、查找原因，對癥處理。4、及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理。5、監(jiān)測生命體征。6、及時記錄。救護課后思考1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點有哪些？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？討論I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血氣分析分型33知識回顧（Reviewofknowledge）知識回顧各種病因引起的肺通氣和（或）換氣功能障礙，不能進行有效的氣體交換，因而產(chǎn)生一系列的病理生理改變的臨床綜合癥。造成機體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，呼吸衰竭發(fā)病機制肺泡通氣不足通氣與血流比例失調(diào)彌散障礙一系列生理改變的臨床綜合癥臨床表現(xiàn)呼吸困難發(fā)紺精神神經(jīng)癥狀血液循環(huán)系統(tǒng)障礙其他為呼吸衰竭的主要癥狀，但呼吸困難的嚴重程度與呼吸衰竭的程度不一致。以低氧血癥為主，是呼吸衰竭的主要表現(xiàn)二氧化碳潴留引起肺性腦病早期心率增快、血壓升高；晚期嚴重缺氧、酸中毒。上消化道出血、黃疸、蛋白尿。討論1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點有哪些？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？治療要點

呼吸衰竭處理的原則是在保持呼吸道通暢條件下，迅速糾正缺氧、二氧化碳潴留、酸堿失衡和代謝紊亂，防治多器官功能受損，積極治療原發(fā)病，消除誘因，預(yù)防和治療并發(fā)癥。保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物緩解支氣管痙攣建立人工氣道糾正酸堿平衡失調(diào)一般支持治療病因治療增加通氣量、減少潴留：機械通氣抗感染治療要點：六步法Ⅱ型呼吸衰竭的救護討論1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點及救護？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？患者持續(xù)低流量吸氧的原因？1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點及救護？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？健康教育1.從血氣分析可以得出該病人發(fā)生了什么？2.該病人的治療要點及救護？3.患者持續(xù)低流量吸氧的原因？腹式呼吸每次重復(fù)8-10次，每天2-4次，重在“呼”字;深而慢?？s唇呼吸銅綠假單胞菌感染主要危險因素皮膚黏膜發(fā)生破壞免疫功能低下

菌群失調(diào)如氣管插管、燒傷、機械通氣如中性粒細胞缺乏、細胞免疫功能缺陷長期使用廣譜抗生素有創(chuàng)機械通氣的定義、適應(yīng)癥及禁忌癥定義：機械通氣是指用人工方法或機械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，以達到增加通氣量，改善氣體交換，減輕呼吸功消耗，維持呼吸功能等為目的的一系列措施。適應(yīng)癥：1.阻塞性通氣功能障礙：如COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等。2.限制性通氣功能障礙:如神經(jīng)肌肉病變、間質(zhì)性肺病等。3.肺實質(zhì)病變：如重癥肺炎等。4.心肺復(fù)蘇：任何原因引起的心跳、呼吸驟停。5.需強化氣道管理：防止窒息和使用某些呼吸抑制藥物時。6.預(yù)防性使用：如心、胸外科手術(shù)后，使用呼吸機幫助病人減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而加重的呼吸負擔(dān)，以減輕心肺和體力上的負擔(dān)，緩解呼吸困難癥狀。有創(chuàng)機械通氣的定義、適應(yīng)癥及禁忌癥禁忌癥:機械通氣治療無絕對禁忌癥。相對禁忌癥：1伴有肺大皰的呼吸衰竭。2.未經(jīng)引流的氣胸和縱隔氣腫。3.嚴重肺出血。4.急性心肌梗死。5.低血容量性休克未補足血容量者。氣管套管滑脫的救護緊急處理監(jiān)測1、部分滑脫﹡抽盡氣囊內(nèi)氣體，將氣管套管插回氣管內(nèi)；﹡確認氣管套管的正確位置后充氣囊，加壓25cmH2O，妥善固定；2、全部滑脫：無氣管竇道形成者，立即配合醫(yī)生做好氣道開放；3、通知五官科急會診。1、呼吸音、胸廓運動及動脈血氧飽和度；2、固定系帶，調(diào)節(jié)松緊帶；3、血氣分析及酸堿平衡；4、插管周圍滲血及皮下氣腫；5、氣囊壓力。評估﹡氣管套管部分或全部由氣管內(nèi)脫出后；﹡呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、大汗淋漓；﹡血氧飽和度下降，呼吸機低壓報警；﹡病人喉部有聲音發(fā)出；﹡吸痰時，吸痰管無法插入氣道。感謝聆聽

贈送以下課件

看著下面圖片，一起來猜一猜是什么寓言故事，并說一說寓意。守株待兔拔苗助長亡羊補牢今天我們就再學(xué)一個寓言成語：自相矛盾第一課時第二課時15自相矛盾韓非，先秦時期韓國公子，是我國先秦時期著名政治理論家，卓越的唯物主義哲學(xué)家。又稱“韓非子”。代表作品《韓非子》。第一課時fú其人弗能應(yīng)也fú夫不可陷之盾與無不陷之矛我會認吾盾之堅

wú朗讀課文掃清障礙矛盾譽吾

wú

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我會寫識字方法加一加：興+言=譽

五+口=吾比一比：

予——矛矛“予”字多一撇。組詞：長矛矛槍易寫錯máo

盾組詞：盾牌鐵盾半包圍結(jié)構(gòu)，下面一個“目”。

dùn

識字游戲矛盾吾等贊譽弗能詞語解釋矛:長柄尖刀，古代一種用來進攻刺殺的武器。古代士兵作戰(zhàn)都使用長矛。盾:盾牌，古代兵器，是一種防護身體，擋住敵人刀箭的牌。盾牌是古代防御武器。整體感知根據(jù)下面的朗讀要求，自由朗讀課文。要求：

1.正確、流利地朗讀課文。（課后第1題）

2.注意斷句，讀出古文的韻味。楚人/有鬻/盾與矛者,譽之曰:“吾盾/之堅,莫能陷也?！庇肿u其矛曰:“吾矛/之利,于物/無不陷也?！被?曰:“以子之矛,陷子之盾,何如?”其人/弗能應(yīng)也。夫/不可陷之盾/與無不陷之矛，不可/同世而立。yù

yù

自相矛盾根據(jù)劃分節(jié)奏讀讀完課文后，你來說一說，課文的主人公是誰？楚人有鬻盾與矛者楚人是怎樣夸贊自己的矛與盾的？有人向他提出了怎樣的問題？為什么他回答不上別人的問題？下節(jié)課我們一起來學(xué)習(xí)。一、根據(jù)讀音寫漢字。課堂演練【yù】載（

）歸來大病初（

）【fú】（）能應(yīng)（）不可陷之盾與無不陷之矛【wú】（）日三省悄（）聲息無譽愈弗夫吾二、文學(xué)知識。韓非，

著名政治理論家。又稱“

”。先秦韓非子

上節(jié)課，我們讀熟了課文，今天讓我們深入了解內(nèi)容，一起感受寓言的奇妙世界吧！第二課時你能結(jié)合課文注釋并聯(lián)系上下文，理解課文的意思嗎？互動課堂賣楚人有鬻盾與矛者,譽之曰:“吾盾之堅,莫能陷也?！庇肿u其矛曰:“吾矛之利,于物無不陷也?！比藞怨檀┩镐h利、銳利聯(lián)系上下文，猜測加點字的意思。（課后第2題）·上文：楚國有一個賣盾牌和長矛的人。下文：我的盾牌堅固得什么東西都無法穿透?？滟?，夸耀一起解句意。句意：有一個賣盾牌和長矛的楚國人，夸耀他的盾牌說：“我的盾牌堅固得什么東西都刺不進。”又夸耀他的長矛說：“我的長矛鋒利得什么東西都能刺進去?！背擞绣鞫芘c矛者,譽之曰:“吾盾之堅,莫能陷也。”又譽其矛曰:“吾矛之利,于物無不陷也。”

或曰:“以子之矛，陷子之盾，何如?”其人弗能應(yīng)也。有人用怎么樣聯(lián)系上下文，猜測加點字的意思。（課后第2題）·上文：有人說：“用您的長矛刺您的盾牌，會怎么樣呢？”不“其人弗能應(yīng)也”的原因是什么？生活中有類似的事情嗎？（課后第3題）

因為楚人自己把“矛”和“盾”的功力都夸大到絕對化程度，使自己不能自圓其說，處于尷尬局面，無法回答。

他若回答矛能刺穿盾，則與盾“物莫能陷也”相矛盾；他若回答矛不能刺穿盾，則與矛“于物無不陷也”相矛盾。生活中有很多類似這樣自相矛盾的事情，如：有一則廣告說“今年過節(jié)不收禮，收禮只收xxx”,這種說法自相矛盾。有人在墻上寫著：“不準亂涂亂畫”，可他自己就在墻上亂畫了，他的行為和言論自相矛盾。班長說，丁丁同學(xué)在課堂上說話,丁丁說：“我沒有說話，我只是小聲地說話?！彼脑捵韵嗝?。夫不可陷之盾與無不陷之矛，不可同世而立。放在句首，表示將發(fā)議論聯(lián)系上下文，猜測加點字的意思。（課后第2題）·上文：穿不透的盾牌和什么都能穿透的長矛。存在陷：穿透。一起解句意。句意：有人說：“用您的長矛刺您的盾牌，會怎么樣呢？”那個人答不上來了。穿不透的盾牌和什么都能穿透的長矛,是不可能同時存在的?；蛟?“以子之矛，陷子之盾，何如?”其人弗能應(yīng)也。夫不可陷之盾與無不陷之矛，不可同世而立。用自己的話講講這個故事吧！（課后第4題）楚國有一個賣矛與盾的人，他先夸他的盾牌非常堅固，什么也戳不破；又夸矛非常鋒利，什么都能戳破。旁人問他：拿你的矛戳你的盾會怎么樣？那個人被問得啞口無言。什么矛都無法穿破的盾與什么盾都能穿破的矛，是不能同時出現(xiàn)在一起。分小組討論：課文中人物的思維過程是怎樣的？吾矛之利,于物無不陷也。吾盾之堅,物莫能陷也?？浯蟮浇^對化夸大到絕對化自相矛盾以子之矛，陷子之盾，何如?自相矛盾啞口無言瞠目結(jié)舌無地自容面紅耳赤無言以對洋相百出呆若木雞