同學(xué)護(hù)理查房課件

護(hù)理教學(xué)查房

昆明學(xué)院2012級臨床護(hù)理專業(yè)陳建中、楊韞嫄及全體同學(xué)

2015.1.15同學(xué)護(hù)理查房基本資料匯報床旁體檢相關(guān)知識匯報討論護(hù)理教學(xué)查房內(nèi)容同學(xué)護(hù)理查房患者基本信息姓名：何榮芬性別：女年齡：73歲民族：漢族出生地：云南省昆明市職業(yè)：退休婚姻狀況：已婚入院時間：2015.1.10.11:30入院方式：步行病史陳述者：患者本人

同學(xué)護(hù)理查房主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高7年，右足踇指腫脹疼痛3天，破潰1天病例資料同學(xué)護(hù)理查房現(xiàn)病史：患者于7年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，至我院就診、行相關(guān)檢查后，確診為“2型糖尿病”使用“賴脯胰島素8u三餐前皮下注射；甘精胰島素12u皮下注射QN”血糖維持在7.1—8mmol/L1月7日，患者右足踇指被熱水袋燙出一水泡，水泡漸增大，1月9日發(fā)現(xiàn)右足踇趾破潰、流膿、流液，至我院急診就診，行“切開引流術(shù)”，以“2型糖尿病、糖尿病足”收住，病程中患者無明顯多飲、多尿、易饑、消瘦等癥狀，體重?zé)o明顯變化病例資料同學(xué)護(hù)理查房既往史：患者20年前曾行“闌尾切除術(shù)”,否認(rèn)“高血壓”病史否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病史,否認(rèn)食物藥物過敏史婚姻史：18歲結(jié)婚，育一子一女，配偶及子女體健病例資料同學(xué)護(hù)理查房入院時查體：T：36.2℃P：70次/分R:20次/分BP:140/80mmHg身高：152cm體重：58kg病例資料一般情況稍差，神清，右足踇指內(nèi)側(cè)3×1cm破潰，有少許分泌物，右足背皮膚、創(chuàng)面周圍皮膚發(fā)紅，皮溫稍高患者感疼痛，足背動脈不易觸及飲食：100-200g/餐睡眠：5-6h/d心理：焦慮、恐懼同學(xué)護(hù)理查房門診資料門診右足X線示：右足輕度骨質(zhì)疏松，右側(cè)第一趾骨遠(yuǎn)端局部骨質(zhì)稍硬化，周圍軟組織稍腫脹；考慮：局部皮質(zhì)下軟骨壞死可能同學(xué)護(hù)理查房1.12GLU:11.7mmol/L↑(3.9-6.1)糖化血紅蛋白：7.90%↑（4.6-6.2）

血清果糖胺：4.17mmol/L↑(1.40-2.95)尿酮體（KET)+—

實(shí)驗室資料同學(xué)護(hù)理查房1.12胸部正側(cè)位片示：雙下肺紋理增強(qiáng)；輕度肺動脈高壓（腹部B超：輕度脂肪肝頸、下肢血管B超：雙頸部、雙下肢動脈粥樣硬化并多發(fā)斑塊形成心臟彩超：左心房增大，主動脈瓣退行性改變影像學(xué)檢查資料同學(xué)護(hù)理查房1.完善尿微量白蛋白、眼底檢查、感覺閾值測定等檢查以明確診斷及有無相關(guān)并發(fā)癥2.予抗感染、降糖、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、對癥治療3.予右足換藥處理診斷2型糖尿病糖尿病足診療計劃同學(xué)護(hù)理查房1.10治療賴脯胰島素8u皮下注射TID甘精胰島素10u皮下注射QN哌拉西林鈉他唑巴坦2.5g靜滴BID燈盞花100mg靜滴QD腺苷鈷銨1.5mgIM厄貝沙坦1片口服QD右足小換藥QD護(hù)理囑患者進(jìn)食低鹽、低糖低脂飲食，定時定量進(jìn)餐右足踇指皮膚破潰處換藥觀察患者足部動脈搏動及皮溫變化按時注射胰島素按時監(jiān)測血糖治療、護(hù)理同學(xué)護(hù)理查房1.12予右足踇指破潰處皮膚清創(chuàng)換藥予無菌紗布包扎固定同學(xué)護(hù)理查房1.13再次清創(chuàng)換藥后使用

“安普貼”敷料保護(hù)創(chuàng)面同學(xué)護(hù)理查房1.14

局部創(chuàng)面使用“安普貼”同學(xué)護(hù)理查房知識缺乏焦慮皮膚完整性受損營養(yǎng)失調(diào)

有低血糖可能護(hù)理診斷同學(xué)護(hù)理查房相關(guān)因素：1.信息來源受限2.未引起重視護(hù)理目標(biāo)：1.病人能簡單描述疾病癥狀2.能正確認(rèn)識糖尿病足3.合理控制飲食及運(yùn)動

護(hù)理措施：1.向病人及家屬講述糖尿病概念、治療及預(yù)后2.教授病人及家屬合理飲食、安排膳食結(jié)構(gòu)3.教授病人選擇適合自己的運(yùn)動方式，掌握運(yùn)動強(qiáng)度4.講述使用胰島素的意義、正確注射胰島素的方法及注意事項5.指導(dǎo)正確的足部保健、自我護(hù)理1月14日評價：患者對糖尿病相關(guān)知識有所了解、能正確認(rèn)識糖尿病足治療及護(hù)理過程知識缺乏同學(xué)護(hù)理查房相關(guān)因素：1.健康狀況和角色改變2.環(huán)境和日常生活改變3.長期檢查和治療4.終身疾病困擾護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮感減輕，積極配合治療護(hù)理措施：1.聽取病人的傾訴，并表示理解2.向病人介紹病區(qū)環(huán)境3.耐心向病人解釋病情，使其正確認(rèn)識糖尿病及糖尿病足，消除其緊張、焦慮、恐懼感1月13日評價：患者能夠主動交流，積極配合治療、護(hù)理，焦慮情緒緩解

焦慮同學(xué)護(hù)理查房相關(guān)因素：患者對糖尿病足認(rèn)識不足，錯誤行足部保暖

護(hù)理目標(biāo)：病人足部皮膚完整無破潰護(hù)理措施：1.評估患者足部血液循環(huán)情況及皮膚顏色2.評估患者足背A搏動情況3.無菌操作下?lián)Q藥、觀察創(chuàng)面滲液及表皮愈合情況4.避免擠壓傷口和保持患趾周圍皮膚清潔、干燥4.指導(dǎo)患者正確足部清潔、保暖方法皮膚完整性受損同學(xué)護(hù)理查房效果評價：1.12患者右足創(chuàng)面有少許滲液，主訴疼痛感明顯足背動脈不易觸及1.13右足創(chuàng)面較前稍愈合，訴疼痛感稍減退，足背動脈不易觸及1.14右足創(chuàng)面愈合良好、無滲液，訴疼痛感減退足背動脈弱護(hù)理措施有效，繼續(xù)原有護(hù)理措施換藥觀察患者傷口愈合情況皮膚完整性受損同學(xué)護(hù)理查房相關(guān)因素：與胰島素分泌絕對或相對不足，糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：滿足機(jī)體需要量護(hù)理措施：1.向患者介紹飲食治療的目的、意義2.計算患者三大營養(yǎng)物質(zhì)需要量患者標(biāo)準(zhǔn)體重=152-105=47（標(biāo)準(zhǔn)體重=身高-105）總熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重×25kcal（每天需要的熱量，按患者活動量算)全天總熱量1175kcal碳水化合物705kcal（總熱量×0.6kcal)蛋白質(zhì)293.75kcal(總熱量×0.25kcal)脂肪176.25kcal(總熱量×0.15kcal)飲食分配按早1/3中1/3晚1/31月14日評價：患者未能完全理解飲食控制重要性、繼續(xù)加強(qiáng)相關(guān)教育

營養(yǎng)失調(diào)同學(xué)護(hù)理查房相關(guān)因素：注射胰島素護(hù)理目標(biāo)：患者無低血糖癥狀發(fā)生護(hù)理措施：

1.讓患者認(rèn)識、了解胰島素注射目的、方法及注意事項2.指導(dǎo)患者正確使用胰島素注射3.飲食定時定量

4.認(rèn)識并掌握低血糖的癥狀、及緊急處理方法

1月14日評價：患者能基本掌握胰島素注射方法及注意事項，無低血糖癥狀發(fā)生；血糖控制在：8.0-11.2mmol/L

（BP：123-130/78-86mmhg）

有低血糖可能同學(xué)護(hù)理查房血糖監(jiān)測藥物治療運(yùn)動治療健康教育飲食治療糖尿病治療五架馬車同學(xué)護(hù)理查房講解足部保健、護(hù)理的正確方法洗腳用溫水（＜37℃），不要泡腳用中性香皂洗凈足部用柔軟毛巾輕輕擦拭、注意趾縫間皮膚不要擦破干燥的皮膚使用潤滑乳液學(xué)會正確剪指甲的方法切忌赤腳行走和赤腳穿涼鞋、拖鞋冬天不要用電熱毯、熱水袋，防止?fàn)C傷養(yǎng)成每天檢查足的習(xí)慣；包括：色澤、溫度、有無雞眼、胼胝、水皰、擦傷等選擇合適的鞋襪出現(xiàn)異常及時就醫(yī)健康教育同學(xué)護(hù)理查房解釋飲食治療的重要性，為患者合理制定飲食計劃并實(shí)施教授病