心臟瓣膜病二尖瓣狹窄

關(guān)于心臟瓣膜病二尖瓣狹窄心臟瓣膜第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

【概述】﹡炎癥﹡粘液樣變性﹡退行性改變﹡先天畸形﹡缺血性壞死﹡創(chuàng)傷等瓣膜功能異常結(jié)構(gòu)異常瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全※心室及主、肺動(dòng)脈根部擴(kuò)張相對(duì)性關(guān)閉不全

二尖瓣最常受累，其次為主動(dòng)脈瓣。

我國以風(fēng)心病最多見。近年瓣膜粘液樣變性和老年瓣膜鈣化退行性改變引起者日益增多。第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天講授目的和要求1.掌握二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的臨床表現(xiàn)、診斷方法和治療原則。2.熟悉二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜病變的病因、病理生理、鑒別診斷、并發(fā)癥及手術(shù)適應(yīng)證。3.了解瓣膜病的檢查方法及治療上的新進(jìn)展。第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣狹窄

（mitralstenosisMS)一、病因（一）風(fēng)濕熱是A組β溶血性鏈球菌咽峽炎導(dǎo)致的一種反復(fù)發(fā)作的急性或慢性全身性結(jié)締組織炎癥。第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)濕熱早期以關(guān)節(jié)和心臟受累為最常見，而后以心臟損害為最重要，造成的關(guān)節(jié)損害多可自行回復(fù)，但心臟的損害不可逆。

“舔過關(guān)節(jié)，狠咬心臟”風(fēng)濕性心臟?。╮heumaticheartdisease）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病。第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天急性風(fēng)濕熱后，至少需2年始形成明顯二狹，通常需5年以上時(shí)間，多數(shù)患者的無癥狀期為10年以上。風(fēng)濕性炎癥過程所致的瓣膜損害，主要累及40歲以下人群。2/3為女性，單純二狹占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴二尖瓣關(guān)閉不全占40％。第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（二）其他

1.瓣膜粘液樣變性和老年性瓣膜鈣化：粘液樣變性主要累及二尖瓣的后葉。表面呈珍珠樣白色不透明狀，以腱索附著瓣葉處最明顯。黏液樣物質(zhì)是透明質(zhì)酸、硫酸軟骨素等酸性黏多糖。

2.先天畸形第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二、病理

瓣膜交界處粘連（30％）、瓣葉游離緣粘連（15％）、腱索粘連（10％）或復(fù)合病變。

LA擴(kuò)大及鈣化，房顫時(shí)有房?jī)?nèi)附壁血栓。第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天此圖為二尖瓣呈漏斗型狹窄（從左前下方觀察）。左房大二尖瓣口第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

正常人二尖瓣口面積為4～6cm2，當(dāng)瓣口面積減小一半即對(duì)跨瓣血流產(chǎn)生影響。

瓣口面積1.5cm2以上－－輕度狹窄

1～1.5cm2－－中度狹窄小于1cm2－－－重度狹窄三、病理生理第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天左房淤血左房肥大左房收縮力增強(qiáng)通過二尖瓣的血流增多維持左房壓基本正常臨床無癥狀第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天肺淤血間質(zhì)性肺水腫與支氣管靜脈建立側(cè)枝循環(huán)肺泡水腫呼吸困難側(cè)枝淤血破裂咯血

超過左房代償極限肺靜脈壓和肺毛細(xì)血管壓升高左房壓持續(xù)升高第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天左房壓持續(xù)升高晚期肺小動(dòng)脈壁增厚、硬化早期肺小動(dòng)脈反射性痙攣肺動(dòng)脈壓增高右室肥大、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全右心衰竭第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天四、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀Symptoms

(瓣口面積<1.5cm2時(shí))

1.呼吸困難—最常見的早期癥狀。特點(diǎn)：a.勞力性、進(jìn)行性加重

b.多有誘發(fā)因素第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

2咳嗽：

常見，尤其在冬季明顯；有時(shí)平臥時(shí)發(fā)生干咳。機(jī)理：a.支氣管粘膜淤血水腫b.繼發(fā)感染

c.LA擴(kuò)大壓迫左主支氣管第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈左肺動(dòng)脈左主支氣管左上肺靜脈左心房左支氣管受壓綜合征第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3咯血：

程度不同：a.血痰或帶血絲痰

b.粉紅色泡沫痰

c.大量鮮血d.膠凍狀血痰（肺梗死）第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天5.其他癥狀聲嘶、吞咽困難、右心衰表現(xiàn)4.血栓栓塞：嚴(yán)重并發(fā)癥第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（二）體征Signs

視診：二尖瓣面容；心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@，右心室增大時(shí)心尖搏動(dòng)可左移、彌散。第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天叩診：輕度狹窄者，心界正常。隨著狹窄加重，心界可呈梨形。觸診：心尖可觸及舒張期震顫。右心室擴(kuò)大時(shí)劍突下可觸及收縮期抬舉樣搏動(dòng)

第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天聽診：心尖區(qū)S1亢進(jìn)、聞及開瓣音、P2亢進(jìn)、分裂

局限性舒張中、晚期隆隆樣雜音

房顫時(shí)雜音可不典型？嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可因肺動(dòng)脈擴(kuò)張致相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在胸骨左緣第2肋間聞及舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，稱GrahamSteell雜音

第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天五、實(shí)驗(yàn)室和其它檢查第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（一）X線檢查ChestX-ray

左心房擴(kuò)大、雙心房影心影如梨狀，稱為“二尖瓣型心”二尖瓣鈣化

中重度肺淤血時(shí)，肺門陰影明顯加深左房壓迫食道第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（二）ECG—二尖瓣型P波、右室肥厚第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（三）UCG—確診和量化的可靠指標(biāo)

M超、二維超聲心動(dòng)圖、彩色多普勒血流顯像。第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二維可測(cè)瓣膜口徑，觀察瓣膜與瓣下結(jié)構(gòu)改變正常二尖瓣超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofNormalMV第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二維長軸切面open二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二維長軸切面close二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天橫切面open二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天橫切面close二尖瓣狹窄的超聲心動(dòng)圖EchocardiogramofMS第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天六、診斷與鑒別診斷

﹡

依據(jù)心尖區(qū)典型的DM伴LA大；

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UCG可確診。第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天七、并發(fā)癥

（一）房顫（最常見的心律失常）

意義：CO減少20~25%、誘發(fā)心衰、栓塞

（二）急性肺水腫（嚴(yán)重并發(fā)癥）

粉紅色泡沫痰第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（三）血栓栓塞

a.體循環(huán)栓塞—2/3為腦栓塞

b.肺循環(huán)栓塞（五）感染性心內(nèi)膜炎（六）肺部感染（四）右心衰竭（晚期常見并發(fā)癥）

右心衰時(shí)呼吸困難減輕，大咯血、肺水

腫減少—有代價(jià)的保護(hù)。第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天八、治療

（一）一般治療

1.防治咽部鏈球菌感染，預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)2.防治感染性心內(nèi)膜炎

4.呼吸困難者:減少體力活動(dòng)、限鹽、利尿劑、去除誘因3.無癥狀者避免劇烈體力活動(dòng)，定期復(fù)查第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（二）并發(fā)癥的治療

1.大量咯血—---降低肺靜脈壓

a坐位

b鎮(zhèn)靜

c利尿Lasix20mgiv

d擴(kuò)靜脈藥（首選硝酸酯）第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

2急性肺水腫

（1）同左心衰—半臥位、吸氧、利尿、鎮(zhèn)靜、

ACEI、擴(kuò)靜脈。（2）不同—不用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑；慎用洋地黃（房顫伴快速心室律時(shí)可用）第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天3房顫

目的—控制心室率、恢復(fù)竇律、預(yù)防栓塞4預(yù)防栓塞華法林第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天（三）

介入和手術(shù)治療－－有效方法

1.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。

方法:股V穿刺，穿破房間隔至二尖瓣，生理鹽水和造影劑各半混合液擴(kuò)張球囊。第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)畫二尖瓣球囊成形術(shù)示意圖第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天二尖瓣球囊成形術(shù)球囊到位充盈時(shí)球囊中部被狹窄的二尖瓣壓迫成“腰征”球囊完全膨脹“腰征”消失第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期