屈光不正斜視與弱視

關(guān)于屈光不正斜視與弱視

第一節(jié)

眼球光學(xué)第2頁,共78頁，2024年2月25日，星期天1.眼屈光系統(tǒng)組成：

角膜、房水、晶狀體和玻璃體。2.眼的屈光：光線進(jìn)入眼的光學(xué)系統(tǒng)，在視網(wǎng)膜黃斑部成像稱為眼的屈光。第3頁,共78頁，2024年2月25日，星期天5.屈光度的形成

人眼總屈折力的大小是由各屈光要素的代數(shù)和。例如:

中+中+中+中=正視眼高+高+低+低=正視眼高+高+高+高=近視眼低+低+低+低=遠(yuǎn)視眼第4頁,共78頁，2024年2月25日，星期天6.眼屈光系統(tǒng)的光學(xué)常數(shù)眼軸長度24mm眼總屈光力（靜止時(shí)）+58.64D第5頁,共78頁，2024年2月25日，星期天7.簡化眼：

眼睛是一個(gè)復(fù)雜的光學(xué)系統(tǒng)，結(jié)點(diǎn)用人眼來研究眼的屈光比較困難，因此將人眼簡化。定義：

可將屈光系統(tǒng)簡化為單一球面屈折，并大致保存有原光學(xué)性的簡單屈光系統(tǒng)稱簡化眼。第6頁,共78頁，2024年2月25日，星期天三對基點(diǎn)：焦點(diǎn)、主點(diǎn)、結(jié)點(diǎn)。前焦點(diǎn)（距第一主點(diǎn)）-17.05mm

后焦點(diǎn)（距第二主點(diǎn)）+22.78mm

第一主點(diǎn)；1.348mm

第二主點(diǎn)；1.602mm

第一結(jié)點(diǎn)；7.078mm

第二結(jié)點(diǎn)；7.332mm

前焦點(diǎn)主點(diǎn)結(jié)點(diǎn)后焦點(diǎn)第7頁,共78頁，2024年2月25日，星期天前焦點(diǎn)主點(diǎn)結(jié)點(diǎn)后焦點(diǎn)靜止?fàn)顟B(tài)下眼球總屈光度為58.64D最大調(diào)節(jié)力為70.57D簡化眼：一個(gè)主點(diǎn)、一個(gè)結(jié)點(diǎn)、二個(gè)焦點(diǎn)。第8頁,共78頁，2024年2月25日，星期天二、眼的調(diào)節(jié)與集合第9頁,共78頁，2024年2月25日，星期天調(diào)節(jié)定義：為了看清近距離目標(biāo)，需增加晶體的曲率（彎曲度），從而增強(qiáng)眼的屈光力，使近距離物體在視網(wǎng)膜上形成清晰的像，這種為看清近物而改變眼的屈光力的功能稱為眼的調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)——晶狀體的彈性和睫狀肌的肌力。調(diào)節(jié)與集合第10頁,共78頁，2024年2月25日，星期天機(jī)制:

平時(shí)睫狀肌松弛使懸韌帶保持一定緊張度，晶狀體被牽拉而扁平，屈光力最小，有利于視遠(yuǎn)。視近時(shí)環(huán)形睫狀肌收縮-->睫狀冠形成的環(huán)縮小，放松晶體懸韌帶-->晶體憑本身的彈性和晶體囊的張力前凸-->在結(jié)點(diǎn)前移和屈率變大兩種作用下增加了屈光力。調(diào)節(jié)第11頁,共78頁，2024年2月25日，星期天調(diào)節(jié)范圍與調(diào)節(jié)力、調(diào)節(jié)幅度：調(diào)節(jié)近點(diǎn):

經(jīng)過眼的調(diào)節(jié)所能看清楚的最近距離。調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn):

無調(diào)節(jié)作用下所能看清楚的最遠(yuǎn)距離。調(diào)節(jié)范圍:

遠(yuǎn)點(diǎn)與近點(diǎn)距離之差稱為調(diào)節(jié)范圍。調(diào)節(jié)范圍

調(diào)節(jié)遠(yuǎn)點(diǎn)調(diào)節(jié)近點(diǎn)

第12頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)與年齡

眼所能產(chǎn)生的最大調(diào)節(jié)力稱調(diào)節(jié)幅度。調(diào)節(jié)力與年齡有關(guān)：

青少年調(diào)節(jié)力強(qiáng)；老年人調(diào)節(jié)力弱，視近困難癥狀（老花眼）。調(diào)節(jié)與屈光狀態(tài)無關(guān)：無論正視、遠(yuǎn)、近視及散光人其絕對調(diào)節(jié)力基本相同，但是調(diào)節(jié)近點(diǎn)、遠(yuǎn)點(diǎn)與屈光不正有密切關(guān)系（詳見各論）。第13頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)

正視、屈光不正與老視

第14頁,共78頁，2024年2月25日，星期天一、嬰幼兒的屈光狀態(tài)和發(fā)育

新生兒眼軸長度12—16mm，和發(fā)育成熟的眼球相比，需要增長8—11mm。從數(shù)據(jù)看，外界光線要聚焦在視網(wǎng)膜之后，造成20D左右的遠(yuǎn)視，實(shí)際并非如此。新生兒眼軸短，角膜屈率小，晶體呈球形，眼的屈光系統(tǒng)，折光力強(qiáng)，使外界光線仍可聚焦在視網(wǎng)膜上。第15頁,共78頁，2024年2月25日，星期天成人眼球重約7.5g，前后徑24mm，新生兒只有2g及16mm，嬰幼兒多為遠(yuǎn)視，隨著生長眼球前后軸越來越長，遠(yuǎn)視便逐漸減退。

成人眼球長度24mm新生兒眼球長度16mm嬰幼兒的屈光狀態(tài)和發(fā)育第16頁,共78頁，2024年2月25日，星期天嬰幼兒的屈光狀態(tài)和發(fā)育

嬰幼兒由于受眼軸的影響，存在輕度遠(yuǎn)視可以視為生理現(xiàn)象，遠(yuǎn)視度數(shù)不應(yīng)超過3—4D。隨眼球發(fā)育，眼軸延長，年齡到青春期時(shí)，可以逐漸變?yōu)檎暋＿h(yuǎn)視便逐漸減退；近視逐漸增加。第17頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

正視眼定義：在調(diào)節(jié)靜止時(shí)，外界平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后恰好在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，稱為正視眼。（屈光正）正視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在無窮遠(yuǎn)。第18頁,共78頁，2024年2月25日，星期天屈光不正（非正視眼）定義：在調(diào)節(jié)靜止時(shí)，外界平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后不能準(zhǔn)確地在視網(wǎng)膜黃斑中心凹聚焦，稱為屈光不正。

第19頁,共78頁，2024年2月25日，星期天一、近視眼

定義:

在調(diào)節(jié)靜止?fàn)顟B(tài)下，平行光線經(jīng)眼屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前，成為近視眼。近視眼的遠(yuǎn)點(diǎn)在眼前某一點(diǎn)。遠(yuǎn)點(diǎn)第20頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

分類

按屈光成份

軸性:眼軸長多見屈光性：球形晶體、圓錐角膜

按近視程度輕度<-3.00D

中度-3.00D—-6.00D

重度>-6.00D近視第21頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

按屈光成份分軸性近視──屈光力正常，但眼前后徑(軸)過長。眼軸每長1mm，近視增加3D。某些青少年發(fā)展到成年期，眼軸逐漸增長，發(fā)展過快，視力不能矯正，度數(shù)較高，稱為進(jìn)行性近視或惡性近視。近視分類第22頁,共78頁，2024年2月25日，星期天屈光性近視─眼軸長度正常角膜、晶體，曲率過大，彎曲度過高。圓錐狀角膜、球形晶體。近視分類第23頁,共78頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)視力：視近清楚，視遠(yuǎn)不清視力疲勞：調(diào)節(jié)集合失調(diào)外斜視：不用調(diào)節(jié)─>集合不足─>外斜眼球改變：眼軸長，輕度突眼。近視第24頁,共78頁，2024年2月25日，星期天高度近視眼底改變退行性變（病理性近視）近視弧形斑：眼軸伸長，鞏膜擴(kuò)張快，脈絡(luò)膜擴(kuò)張慢，而暴露出白色弧形鞏膜斑。豹紋狀眼底：后極部鞏膜擴(kuò)張引起視網(wǎng)膜色素上皮脫失，脈絡(luò)膜毛細(xì)血管伸長，呈豹紋狀。黃斑變性：出血、新生血管、白色萎縮斑、黑色

Fuchs斑。鞏膜后葡萄腫：網(wǎng)膜周邊變性：囊樣，格子樣，裂孔，網(wǎng)脫。玻璃體液化、混濁、后脫離。臨床表現(xiàn)第25頁,共78頁，2024年2月25日，星期天治療

光學(xué)眼鏡矯正：青少年必須散瞳驗(yàn)光①視遠(yuǎn)戴凹鏡，視近不戴鏡；②低矯正，最好矯正到0.8-0.9；③最好用雙光眼鏡；隱形眼鏡矯正屈光手術(shù)近視第26頁,共78頁，2024年2月25日，星期天二、遠(yuǎn)視眼定義:在調(diào)節(jié)靜止時(shí)，平行光線經(jīng)過眼的屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之后。

(從視網(wǎng)膜上發(fā)出的光線穿出眼球之后呈發(fā)散光線)其遠(yuǎn)點(diǎn)在球后，是虛焦點(diǎn)。遠(yuǎn)點(diǎn)第27頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

分類

按屈光成份

軸性眼軸短、小眼球屈光性晶體缺入、扁平角膜

按遠(yuǎn)視程度低度<+3.00D

中度+3.00D—+5.00D

高度>+5.00D遠(yuǎn)視第28頁,共78頁，2024年2月25日，星期天屈光性遠(yuǎn)視:

眼軸長度正常，眼的屈光力小，角膜及晶體彎曲度低，晶體脫位，無晶體等。屈光間質(zhì)的屈光指數(shù)低。遠(yuǎn)視分類第29頁,共78頁，2024年2月25日，星期天軸性遠(yuǎn)視:

屈光力正常，眼軸前后徑短。發(fā)育異常，眼軸短，小眼球。

遠(yuǎn)視分類第30頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

與調(diào)節(jié)、年齡的關(guān)系：遠(yuǎn)視看近看遠(yuǎn)都不清楚，需要調(diào)節(jié)。輕度遠(yuǎn)視；青少年調(diào)節(jié)力強(qiáng)，當(dāng)屈光力不高時(shí)，可以加強(qiáng)調(diào)節(jié)，得到明視（假正視、假近視）可出現(xiàn)調(diào)節(jié)痙攣（隱性遠(yuǎn)視、潛伏性遠(yuǎn)視）。老年人調(diào)節(jié)力下降，出現(xiàn)早花。中、高度遠(yuǎn)視；（多為顯性遠(yuǎn)視）。遠(yuǎn)視第31頁,共78頁，2024年2月25日，星期天視力；遠(yuǎn)、近視力都不好，都用調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)力與年齡和健康有關(guān)。

1）低度遠(yuǎn)視；遠(yuǎn)近視力正常。

2）中高度遠(yuǎn)視；遠(yuǎn)視力差，近視力更差。

3）隨年齡增長調(diào)節(jié)力下降，遠(yuǎn)近視力都下降，近視力更明顯，出現(xiàn)“早花”現(xiàn)象。

臨床表現(xiàn)：遠(yuǎn)視第32頁,共78頁，2024年2月25日，星期天視疲勞；長時(shí)間近距離工作，調(diào)節(jié)過度，產(chǎn)生疲勞。視物不清，眼痛，眼脹，頭痛，失眠，記憶力↓。調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和斜視弱視(后述)；解剖學(xué)異常：眼球小，前房淺，眼軸短；眼底改變:見于高度遠(yuǎn)視，假性視乳頭炎。常伴慢性結(jié)膜炎，瞼緣炎。遠(yuǎn)視表現(xiàn)第33頁,共78頁，2024年2月25日，星期天治療必須在睫狀肌麻痹下，配戴凸透鏡。學(xué)齡兒童，每年驗(yàn)光更換眼睛。輕度遠(yuǎn)視，視力好，無癥狀可不戴眼鏡。有視疲勞，內(nèi)斜者必須戴鏡。中高度遠(yuǎn)視患者應(yīng)戴充分矯正眼鏡；中老年人遠(yuǎn)視者要常戴遠(yuǎn)近兩付眼鏡；配鏡原則：矯正視力好，度數(shù)高的鏡片。遠(yuǎn)視第34頁,共78頁，2024年2月25日，星期天三、散光

定義：在調(diào)節(jié)靜止時(shí)，平行光線經(jīng)過眼屈光系統(tǒng)后，在不同的子午線上屈光力不同，形成前后兩條（不能在網(wǎng)膜上形成焦點(diǎn)）焦線，稱為散光。

第35頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

規(guī)則散光示意圖第36頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

病因：

角膜、晶體各經(jīng)線曲率半徑不同。

規(guī)則性不規(guī)則性單純近視散光單純遠(yuǎn)視散光復(fù)性近視散光復(fù)性遠(yuǎn)視散光混合性散光圓錐角膜角膜斑翳多發(fā)性角膜異物分類散光第37頁,共78頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：視物不清，遠(yuǎn)近均不清。眼疲勞。不正常頭位，視物歪頭。視盤呈斜形邊界不清。散光第38頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

輕度：無癥狀不治療。有癥狀者，要配柱鏡矯正。高度：接觸鏡矯正或屈光手術(shù)。不規(guī)則散光：角膜移植。治療：散光第39頁,共78頁，2024年2月25日，星期天四、屈光參差

定義：雙眼屈光度不相等稱為屈光參差。雙眼相差大約2.50D以上。第40頁,共78頁，2024年2月25日，星期天分類兩眼屈光狀態(tài)；單純近視屈光參差1一只眼正視單純遠(yuǎn)視另一眼非正視眼單純散光性2復(fù)性屈光參差復(fù)性近視屈光參差兩眼均為非正視眼復(fù)性遠(yuǎn)視復(fù)性散光性3混合性屈光參差一眼遠(yuǎn)視、一眼近視

屈光參差第41頁,共78頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)：

參差超過2.5D以上時(shí)，雙眼影像清晰度、大小不同，常常影響雙眼單視。視疲勞：雙眼使用的調(diào)節(jié)力不同。弱視，斜視。治療:

小于3D者──眼鏡矯正。大于3D者──接觸眼鏡、手術(shù)。參差第42頁,共78頁，2024年2月25日，星期天五、老視

定義：隨著年齡的增長，晶體核逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌功能降低，從而引起眼的生理性調(diào)節(jié)功能逐漸下降。(視近困難)稱老視。

老視不是屈光不正。第43頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

原因:晶體核逐漸硬化，

晶體囊膜彈性降低，

睫狀肌力減弱。

癥狀:

1.近點(diǎn)遠(yuǎn)移；

2.眼疲勞（睫狀肌疲勞）；

3.輻輳力減弱。老視第44頁,共78頁，2024年2月25日，星期天治療:配戴凸透鏡(花鏡)、雙光眼鏡。隨年齡增長，調(diào)節(jié)功能按規(guī)律逐年下降，因此花鏡度數(shù)逐年加深，花鏡在原有屈光狀態(tài)基礎(chǔ)上增加（取代數(shù)和）。

老視第45頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

第十七章眼外肌病和弱視第46頁,共78頁，2024年2月25日，星期天一、解剖與功能眼外肌—眼球運(yùn)動的肌肉，兩眼各有

四條直肌，兩條斜肌。直肌——主要作用內(nèi).外.上.下運(yùn)動。上下直肌與視軸呈23°角，次要作用內(nèi).外旋。斜肌——主要作用內(nèi).外旋運(yùn)動。與視軸呈51°角，次要作用上.下.外轉(zhuǎn)。眼外肌第47頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2、活動方式及分組主動肌—單眼起主要作用的肌肉協(xié)同肌—同一眼中作用相同的肌肉拮抗肌—同一眼中作用相反的肌肉配偶肌—另一眼與主動肌同向作用的肌肉眼外肌第48頁,共78頁，2024年2月25日，星期天3、診斷眼位及配偶肌右上診斷眼位：右上直肌、左下斜??；右側(cè)診斷眼位：右外直肌、左內(nèi)直??；右下診斷眼位：右下直肌、左上斜?。蛔笊显\斷眼位：左上直肌、右下斜?。蛔髠?cè)診斷眼位：左外直肌、右內(nèi)直?。蛔笙略\斷眼位：左下直肌、右上斜肌。

第49頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2、雙眼單視:

落在雙眼對應(yīng)點(diǎn)上的像能在視中樞融合，并形成一個(gè)具有三度空間的單一印象的能力。

3、雙眼視功能的分級:

Ⅰ級

同時(shí)知覺

Ⅱ級融合（融像）

Ⅲ級立體視覺

第50頁,共78頁，2024年2月25日，星期天三、斜視后（眼位偏斜）

雙眼視覺的改變復(fù)視視覺抑制異常視網(wǎng)膜對應(yīng)偏心注視弱視第51頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)斜視

第52頁,共78頁，2024年2月25日，星期天斜視定義：

兩眼視軸不能同時(shí)注視同一目標(biāo)，一只眼視軸指向目標(biāo)，另一眼視軸偏向目標(biāo)的一側(cè)，形成斜視(strabismus)。第53頁,共78頁，2024年2月25日，星期天斜視分類：共同性

非共同性（麻痹性)

斜視位置：內(nèi)斜、外斜、上斜（垂直）斜視表現(xiàn)：隱斜、間歇性、交替性、恒定性第一斜視角：健眼注視，麻痹眼偏斜角。第二斜視角：麻痹眼注視，健眼偏斜角。第54頁,共78頁，2024年2月25日，星期天共同性內(nèi)斜臨床分類：先天性內(nèi)斜完全調(diào)節(jié)性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜后天性內(nèi)斜部分調(diào)節(jié)性非調(diào)節(jié)性內(nèi)斜第55頁,共78頁，2024年2月25日，星期天先天性內(nèi)斜視(嬰幼兒內(nèi)斜視)

生后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的恒定性內(nèi)斜視[臨床表現(xiàn)]斜視角較大；遠(yuǎn)、近斜視角相等；發(fā)現(xiàn)于0.5歲前；多有輕、中度遠(yuǎn)視；睫狀肌麻痹或完全矯正后內(nèi)斜不減??；雙眼視力相等，交替注視。第56頁,共78頁，2024年2月25日，星期天2.后天性內(nèi)斜視調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的臨床表現(xiàn)和分型屈光性調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視：遠(yuǎn)視未經(jīng)矯正→過度的調(diào)節(jié)→過度的輻湊→內(nèi)斜。臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于2-5歲前(因?yàn)檎{(diào)節(jié)出現(xiàn)于1歲左右)；看近內(nèi)斜或內(nèi)斜加重，看遠(yuǎn)減輕或正位；睫狀肌麻痹或完全矯正后雙眼正位；經(jīng)久不冶可以發(fā)展成恒定性內(nèi)斜。AC/A正常。第57頁,共78頁，2024年2月25日，星期天二、共同性外斜視第58頁,共78頁，2024年2月25日，星期天共同性外斜病因:神經(jīng)支配異常：調(diào)節(jié)輻輳不平衡：（散開過強(qiáng),集合不足)；屈光參差：（特別是近視性屈光參差，一眼看近一眼看遠(yuǎn)，無須使用調(diào)節(jié)，融合功能不良）。解剖因素：（眼外肌發(fā)育異常等）；廢用：（多見于青春以后一眼失明時(shí)，造成另眼沿眶軸外斜）。第59頁,共78頁，2024年2月25日，星期天共同性外斜分類：分開過強(qiáng)型：（視遠(yuǎn)斜視角大于視近）；基本型：（視遠(yuǎn)斜視角等于視近）；集合不足型：（視遠(yuǎn)斜視角小于視近）；疑似分開過強(qiáng)型外斜視：（視遠(yuǎn)斜視角大于視近；長時(shí)間遮蓋后視遠(yuǎn)斜視角小于視近）。第60頁,共78頁，2024年2月25日，星期天分型及臨床表現(xiàn)

（1）間歇性外斜視外斜視角有變化，有時(shí)正位有時(shí)外斜視；畏光；少有復(fù)視，多數(shù)人單眼抑制而無復(fù)視。第61頁,共78頁，2024年2月25日，星期天（2）恒定性外斜視外斜視角恒定不變；雙眼交替注視；單眼交替抑制，無復(fù)視。第62頁,共78頁，2024年2月25日，星期天治療目的和原則

治療目的:功能治愈，恢復(fù)每眼的視力；重新獲得正常眼位；恢復(fù)雙眼單視功能。共同性斜視第63頁,共78頁，2024年2月25日，星期天治療原則：

1、非手術(shù)治療：早期(最好1、2歲以前)矯正屈光不正，散瞳驗(yàn)光配鏡；早期治療弱視，弱視訓(xùn)練；早期做正位視訓(xùn)練，同視機(jī)訓(xùn)練；共同性斜視第64頁,共78頁，2024年2月25日，星期天治療原則

2、手術(shù)治療目的：盡可能使雙眼視軸平衡，增加獲得雙眼單視可能性。措施：減弱較強(qiáng)的肌肉作用。加強(qiáng)較弱的肌肉作用。共同性斜視第65頁,共78頁，2024年2月25日，星期天治療結(jié)果：

(1)功能治療：完全恢復(fù)視力，獲得正常眼位，恢復(fù)雙眼單視功能。

(2)美容治療：恢復(fù)正常眼位。共同性斜視第66頁,共78頁，2024年2月25日，星期天非共同性斜視（麻痹性斜視）內(nèi)直肌麻痹（右）第67頁,共78頁，2024年2月25日，星期天病因及分類：先天性

后天性先天性病因:先天性發(fā)育異常；產(chǎn)傷；眼外肌異常。麻痹性斜視第68頁,共78頁，2024年2月25日，星期天共同性與麻痹性斜視的不同點(diǎn)

共同性斜視麻痹性斜視━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━斜視方向內(nèi)斜外斜向麻痹肌作用相反的方向眼球運(yùn)動單眼、雙眼都正常運(yùn)動受限第一,二斜視角相等不相等各方向斜視角相等不相等復(fù)視無有消除復(fù)視的方法抑制,弱視頭位注視眼利用視力好眼注視雙眼視力相等時(shí)交替注視發(fā)病年齡幼年任何年齡病因未確定多種原因

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第69頁,共78頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)

弱視

看見過戴遮紙片小眼鏡兒童？第70頁,共78頁，2024年2月25日，星期天

弱視的定義：

由于先天性或視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，進(jìn)入眼內(nèi)的視覺（光覺和形覺）刺激不夠充分，剝奪了黃斑清淅成像的機(jī)會（形覺剝奪）和兩眼視覺輸入不等，引起清楚物像和模糊