內(nèi)科學心律失常二

關(guān)于內(nèi)科學心律失常二室上性心律失常第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrialprematurebeats）第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病因：1.正常人激動、緊張、酒、咖啡、茶、煙等2.心臟病心肌炎、冠心病等3.電解質(zhì)紊亂低鉀、鎂等4.藥物洋地黃、奎尼丁等5.手術(shù)刺激等房性前期收縮（atrialprematurebeats）第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療：1.一般無需處理2.病因、誘因處理3.β受體阻滯劑如心得安、美托洛爾或IC類藥如普羅帕酮、莫雷西嗪等。房性前期收縮（atrialprematurebeats）第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房性心動過速（atrialtachycardia）心房內(nèi)折返性心動過速和自律性增高性房性心動過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動過速常見于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150～200次/分，可伴有房室傳導阻滯第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房性心動過速特征：短陣房性心動過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房速的治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D(zhuǎn)復為竇性心律。藥物無效可選用導管射頻消融治療第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性室上性心動過速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房結(jié)折返性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性室上性心動過速的心電圖特征：1.心悸、胸悶、焦慮不安。嚴重者血壓下降、心絞痛、暈厥2.突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)日3.P波無法識別；快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速

（AVNreentrytachycardia）本型心動過速的發(fā)生機制是房室結(jié)雙徑路折返多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房室結(jié)雙徑理象及折返第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天心臟電生理檢查存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動過速程控刺激可誘發(fā)和終止前傳心室激動順序和逆?zhèn)餍姆考禹樞驗橄蛐男訧IIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房室折返性心動過速

（AVreentrytachycardia）發(fā)生機制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽?。可分為順向性房室折返性心動過速（90%）和逆向性房室折返性心動過速第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房室旁路折返示意圖第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天室上性心動過速的治療1.興奮迷走神經(jīng)的手法：頸動脈竇按摩、Vasalva動作、誘導惡心2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃、β受體阻滯劑3.超速抑制（食道心房調(diào)搏）4.電復律5.藥物預防發(fā)作6.治愈：RFCA第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房撲和房顫—病因陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房撲-臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定性，可恢復竇律或進展為房顫，也可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年心率不快時無明顯癥狀極快心率時出現(xiàn)心絞痛、心衰栓塞體檢可見快速頸靜脈撲動，心率與頸靜脈搏動不一致。S1強度有變化，時可聞及大炮音第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天心房撲動（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊3.QRS形態(tài)正?；虬椴顐鳌⑹ё铚?9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房撲-治療病因治療控制心室率如西地蘭、普羅帕酮、地爾硫卓、β受體阻滯劑最有效方法：直流電轉(zhuǎn)復（低于50J）藥物轉(zhuǎn)復：奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮、索他洛爾。復律前需控制心室率心房起搏根治：射頻消融第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天心房纖顫（atrialfibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導差異特征：1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無類代償期第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房顫的分類持續(xù)時間：1.陣發(fā)性（paroxysmal）（<48h）2.持續(xù)性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6個月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房顫的發(fā)生機制折返機制主導環(huán)學說異位局灶自律性增高預激合并房顫第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房撲-臨床表現(xiàn)心率不快時可無癥狀，或出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、胸悶、乏力，極快心率時出現(xiàn)心絞痛、心衰心排量下降25%栓塞體檢：三個不一致；如聽診發(fā)現(xiàn)心率整齊則可能出現(xiàn)恢復竇律房室傳導比例固定的房撲房速、室上速、室速慢而規(guī)則30-60次/分，可能為結(jié)性心律或III度房室傳導阻滯第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房顫的治療可自行轉(zhuǎn)復如心功能不全或血流動力學不穩(wěn)定首選電復律：100-200J心功能好，先減慢心室率如洋地黃、β受體阻滯劑或鈣拮抗劑。然后進行電轉(zhuǎn)復或藥物轉(zhuǎn)復藥物轉(zhuǎn)復:普羅帕酮、胺碘酮預激并房顫禁用洋地黃及維拉帕米急性房顫：第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時間國際標準化比值（INR）維持在2.0～3.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥第27頁,