慢性阻塞性肺疾病COPD

關于慢性阻塞性肺疾病COPD慢性支氣管炎概念:氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥特征:反復咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性過程危害:可進展為阻塞性肺氣腫和肺心病第2頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)病機制

尚未完全明確外因有吸煙、職業(yè)粉塵和化學物質、空氣污染、感染（病毒、細菌、支原體等）、其它等內因包括呼吸道局部防御及免疫功能減低和植物神經功能紊亂等第3頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病理第4頁,共46頁，2024年2月25日，星期天吸煙者肺正常人肺第5頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

癥狀：慢性起病、反復發(fā)作和病程較長

1、咳嗽：慢性、長期、反復

2、咳痰：以白色粘痰為主，可有膿痰

3、喘息：部分病人出現(xiàn)體征：早期無陽性體征，并發(fā)感染時干濕啰音，并發(fā)肺氣腫時有相應體征

第6頁,共46頁，2024年2月25日，星期天實驗室和其他檢查

胸部影像學檢查：診斷手段肺功能檢查：早期正常。有小氣道阻塞時可有最大呼氣流量—容積曲線在75%肺容量時呼氣流速下降。嚴重時有阻塞性通氣功能障礙血常規(guī)：有感染或過敏時有意義痰：細菌培養(yǎng)有助于指導治療第7頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷標準

典型癥狀加上一定時間（≥3月/年ⅹ2年）可以考慮診斷，但應除外其它慢性肺部疾?。ㄈ绶谓Y核、塵肺、支擴等）病程不足但有明確的肺部影像學表現(xiàn)或肺功能表現(xiàn)也可診斷第8頁,共46頁，2024年2月25日，星期天分型：1、單純型：咳嗽、咳痰2、喘息型：伴有喘息（實質上為慢支加哮喘）第9頁,共46頁，2024年2月25日，星期天支氣管腔不完全性阻塞

吸氣時管腔相對擴張，氣體易入

呼氣時阻塞加重，氣體難出終末氣道壓力升高擴張慢性支氣管炎阻塞性肺氣腫第10頁,共46頁，2024年2月25日，星期天參與因素

肺泡壁因受壓血供減少，肺組織營養(yǎng)障礙支氣管軟骨破壞，支架作用喪失慢性氣道炎癥、煙霧刺激釋放蛋白分解酶增加其它因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏第11頁,共46頁，2024年2月25日，星期天具有氣流受限特征部分有可逆性呈進行性發(fā)展可能伴有氣道高反應COPD定義第12頁,共46頁，2024年2月25日，星期天COPD的流行病學常見病、多發(fā)病死亡率占所有死因的第四位↑經濟負擔第13頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病理

鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應減少第14頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病理第15頁,共46頁，2024年2月25日，星期天肺氣腫臨床特征氣短桶狀胸、呼氣時相延長RV增加第16頁,共46頁，2024年2月25日，星期天COPD與慢性支氣管炎、哮喘、肺氣腫的關系第17頁,共46頁，2024年2月25日，星期天慢性支氣管炎與肺氣腫肺功能檢查呈氣流受限且不完全可逆可診斷為COPD

一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病如囊性肺纖維化、DPB（彌漫性泛細支氣管炎）不屬于COPD單純慢性支氣管炎與肺氣腫如無氣流受限、或哮喘氣流受限可逆不是COPD慢性阻塞性肺疾病(COPD)

第18頁,共46頁，2024年2月25日，星期天COPD病因和發(fā)病機制環(huán)境因素宿主因素吸煙（主動、被動）α1

抗胰蛋白酶空氣污染遺傳室內家庭史室外年齡職業(yè)粉塵和化學物質肺生長（出生重量）社會－經濟/貧富營養(yǎng)（鹽、多種不飽和脂肪酸）感染 第19頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病理生理

早期∶小氣道(<2mm直徑)功能發(fā)生異常，大氣道功能(如FEV1、最大通氣量等)正常，常規(guī)肺功能檢查正常進一步發(fā)展第20頁,共46頁，2024年2月25日，星期天通氣不足小氣道、大氣道阻塞，通氣功能下降，殘氣量增加通氣/血流比例失調彌散障礙通氣不足導致缺氧和二氧化碳潴留，通氣/血流比例失調，彌散障礙出現(xiàn)缺氧，出現(xiàn)呼吸衰竭第21頁,共46頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)

癥狀：1、痰、咳或/和喘2、逐漸加重的呼吸困難或胸悶、氣短（活動后氣短是COPD的標志性癥狀）體征：1、早期不明顯2、典型體征有桶狀胸、呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診呈過清音，聽診呼吸音減弱、呼氣時間延長等第22頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共46頁，2024年2月25日，星期天實驗室和其他檢查

肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預后等判斷FEV1/FVC：評價氣流受限指標FEV1占預計值%：評價嚴重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預計值%<80%，表示不完全可逆其它還有RV、TLC和RV/TLC第24頁,共46頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查心電圖檢查：低電壓，但無診斷意義血氣分析：判斷呼吸衰竭血常規(guī)和痰檢查第25頁,共46頁，2024年2月25日，星期天肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長

第26頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共46頁，2024年2月25日，星期天診斷標準依據(jù)：1、吸煙等高危因素2、慢支+逐漸加重的呼吸困難3、體征：肺氣腫、氣流受限4、肺功能異常第30頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共46頁，2024年2月25日，星期天程度分級<30%30%~50%50%~80%≥80%正常FEV1占預計值%<70%<70%<70%<70%正常FEV1/FVC有有有有有病史及表現(xiàn)IV級（極重度）III級（重度）II級（中度）I級（輕度）0級（高危）分級第32頁,共46頁，2024年2月25日，星期天病程分期急性加重期穩(wěn)定期第33頁,共46頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

自發(fā)性氣胸：有時不易診斷？慢性呼吸衰竭：肺部感染為常見誘因慢性肺心病第34頁,共46頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

支氣管哮喘：可逆支氣管擴張癥：輕癥易混淆肺結核：影像學與痰菌檢查肺癌：痰中帶血時其它原因所致肺氣腫：如代償性、老年性肺氣腫第35頁,共46頁，2024年2月25日，星期天治療誘因：如感染或氣胸舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類控制性吸氧糖皮質激素機械通氣急性加重期第36頁,共46頁，2024年2月25日，星期天長效支氣管擴張劑的應用長效β2受體激動劑沙美特羅（salmeterol)

福莫特羅（formoterol）

第37頁,共46頁，2024年2月25日，星期天支氣管擴張劑是COPD治療的中心茶堿、喘定第38頁,共46頁，2024年2月25日，星期天抗膽堿藥：對COPD最有效的支氣管擴張劑，在正常氣道作用甚微。選擇性M3首體阻滯劑。支氣管擴張作用減少粘液產生噻托溴胺（tiotropine）第39頁,共46頁，2024年2月25日，星期天激素治療：靜脈應用7-10天，不超過兩周。不主張長期口服。長期以吸入為主。第40頁,共46頁，2024年2月25日，星期天

COPD機械通氣選用標準（至少符合其中2項）?中至重度呼吸困難，伴輔助呼吸機參與呼吸并出現(xiàn)腹部矛盾運動?中值重度酸中毒（pH7.30～7.35）和高碳酸血癥（PaCO26.0～8.0kPa，45～60mmHg）?呼吸頻率>25次/分或〈10次/分第41頁,共46頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共46頁，2024年2月25日，星期天高危因素：脫離舒張支氣管：β2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥長期吸入糖皮質激素康復治療免疫調節(jié)長期家庭氧療（LTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生穩(wěn)定期第43頁,共46頁，2024年2月25日，星期天預后及預防

肺部代償能力較大，其預后與FEV1值相關

FEV1<1.2L生存年限為10年，F(xiàn)EV1<1.0L生存年限為5