頭位難產(chǎn)識別和處理

關(guān)于頭位難產(chǎn)識別和處理原因頭位難產(chǎn)是指發(fā)生于頭位分娩時(shí)的難產(chǎn)，其原因：1頭位不正：有俯屈不良、銜接異常、內(nèi)旋轉(zhuǎn)障礙和胎頭姿勢異常；2頭盆不稱；3產(chǎn)力異常（宮縮乏力、宮縮過強(qiáng)）；4軟產(chǎn)道異常；5醫(yī)源性因素（態(tài)度、飲食、藥物、縮宮素等）。第2頁,共37頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測方法產(chǎn)程圖（介紹伴行產(chǎn)程圖）：宮口開3cm作為活躍期的起始點(diǎn)，以此為標(biāo)志，在距此4小時(shí)后宮口擴(kuò)張10cm處畫一斜線，稱警戒線；和警戒線平行4小時(shí)處，畫另一條斜線，稱異常線。兩線之間為處理區(qū)。及時(shí)處理處理區(qū)內(nèi)的產(chǎn)程異常，可糾正難產(chǎn)因素的程度。第3頁,共37頁，2024年2月25日，星期天表1—初產(chǎn)婦正常產(chǎn)程進(jìn)展規(guī)律產(chǎn)程分期平均時(shí)限最大時(shí)限平坦宮口擴(kuò)張平坦先露下降 潛伏期

8h16h0.22cm/h0.14cm/h活躍期

4h 8h1.84cm/h0.86cm/h第二產(chǎn)程

2h 2.16cm/h 第三產(chǎn)程

30min 第4頁,共37頁，2024年2月25日，星期天表2--頭位難產(chǎn)評分法骨盆評分胎兒體重評分胎頭位置評分 產(chǎn)力評分 ＞正常6 2500±2504

枕前位3 強(qiáng)3

正常5 3000±2503 枕橫位2中（正常）2 臨界43500±2502 枕后位1 弱1 輕度3 4000±2501高直前位- 中度2顏面位- 重度1 第5頁,共37頁，2024年2月25日，星期天說明：在產(chǎn)程的早期進(jìn)行評分，四項(xiàng)累計(jì)分為總分?？偡帧?2分，可經(jīng)陰道分娩；≤9分者絕大多數(shù)需剖宮產(chǎn)；10-11分者部分需剖宮產(chǎn)。高直后位、枕橫位前不均傾者需剖宮產(chǎn)，故不評分。第6頁,共37頁，2024年2月25日，星期天表3--骨盆狹窄的評分骨盆骶恥外徑對角徑坐骨間徑坐骨+后矢狀徑出口前后徑 評分 ＞正常＞19.5＞13.5＞9.0＞18.0 ＞12.0 6 正常 18.5-19.512.0-13.58.0-9.0 15.5-18.011.0-12.0 5 臨界 18.0 11.57.5 15.0 10.5 4 輕度 17.5 11.07.0 14.0 10.0 3 中度 17.0 10.56.5 13.0 9.5 2 重度 16.5 10.06.0 12.0 9.0 1

第7頁,共37頁，2024年2月25日，星期天問題常見骨盆類型有哪些？中骨盆狹窄的指標(biāo)？第8頁,共37頁，2024年2月25日，星期天常見頭位難產(chǎn)的體征：胎頭胎頭高浮、顱縫重疊、胎頭水腫、先露不能緊貼宮頸、矢狀縫方位異常、胎頭俯屈不良宮頸骶骨向?qū)m頸、宮頸水腫、宮頸擴(kuò)張不全骨盆其它第9頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胎頭－胎頭高浮胎頭高浮：初產(chǎn)婦臨近足月（妊娠38周以上）或已臨產(chǎn)，胎頭高浮，或妊娠后期胎位經(jīng)常變動不易固定者，原因可能是頭盆不稱、頭位不正、羊水過多、胎盤異常、臍帶過短或繞頸等。應(yīng)行菱形窩形態(tài)、骨盆測量、騎跨試驗(yàn)，骨盆傾斜度及B超檢查等。第10頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胎頭－顱縫重疊：正常分娩時(shí)，顱縫重疊≤0.5cm,產(chǎn)瘤通常位于+1。梗阻性難產(chǎn)時(shí)，顱縫重疊明顯，常＞1cm,產(chǎn)瘤增大達(dá)+3，容易誤診，甚至盲目陰道助產(chǎn)造成不良后果。此時(shí)應(yīng)行陰腹聯(lián)合檢查，明確先露的骨質(zhì)部分（雙頂徑）是否真正入盆。第11頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胎頭－胎頭水腫：胎頭水腫的程度和部位與胎頭受壓以及胎方位有關(guān)。第12頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胎頭－先露不能緊貼宮頸：通常當(dāng)胎膜已破前羊水流盡時(shí)，胎頭應(yīng)緊貼宮頸，以便剌激反射性宮縮。由于胎頭不正，如枕后位枕橫位或前不均傾位等致產(chǎn)程停頓，胎頭常不能與宮頸吻合，壓力不均，造成宮頸水腫變厚，宮縮時(shí)胎頭下降趨勢不明顯。第13頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胎頭－矢狀縫方位異常：A矢狀縫在骨盆入口斜徑上，大囟門在前方易觸及為枕后位俯屈不良；B矢狀縫在骨盆橫徑上，且近骶岬為前不均傾；近恥骨聯(lián)合則為后不均傾；C矢狀縫在骨盆入口前后徑上，胎頭極度俯屈，小囟門位于宮口中央，為高直位。第14頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胎頭－胎頭俯屈不良：先露部可觸及胎額或面部者為額先露或面先露。第15頁,共37頁，2024年2月25日，星期天宮頸－骶骨向?qū)m頸：骶骨向?qū)m頸：宮頸傾向骶骨或偏于一側(cè)常提示胎頭位置輕度異常，如前不均傾、持續(xù)性枕后位、高直位等，使宮頸呈不協(xié)調(diào)性退縮，前唇較長，宮口向后，稱骶骨向?qū)m頸。如子宮右旋明顯，宮頸則偏向左，宮頸口朝向左后方，形成前唇嵌頓。第16頁,共37頁，2024年2月25日，星期天宮頸－宮頸水腫：前唇水腫多見，常見頭盆不稱或頭位不正。第17頁,共37頁，2024年2月25日，星期天宮頸－宮頸擴(kuò)張不全：宮頸未能開全，緊裹胎頭，手指很難伸入（宮口停滯，宮頸性難產(chǎn)）；宮頸退縮不全，宮口近開全但有邊，檢查時(shí)宮口松馳，宮頸呈喇叭口，可以助產(chǎn)；宮頸回縮，胎頭最大徑線或胎耳已娩出宮口，而宮頸回縮至胎頸部位，檢查時(shí)可觸到宮頸邊緣，此時(shí)可以結(jié)束分娩。第18頁,共37頁，2024年2月25日，星期天骨盆－骶骨：

骶骨：A表面有無不光滑、竹節(jié)感。B弧度：分6型-上突型、鉤型、深弧型、淺弧型、中弧型、直型。C長度和骶尾關(guān)節(jié)。第19頁,共37頁，2024年2月25日，星期天骨盆－其它坐骨切跡寬度：骨盆傾斜度：非孕期50-55度，妊娠期可增大3-5度。如≥70度，則為過大。其臨床表現(xiàn)有：腹壁松馳呈懸垂腹；腰骶椎交界處內(nèi)陷，骶骨上翹，平臥時(shí)腰骶與檢查臺有一拳通過；胎頭高浮，騎跨征+；恥骨弓較低。第20頁,共37頁，2024年2月25日，星期天其它：身高、體態(tài)、步態(tài)、腿型。第21頁,共37頁，2024年2月25日，星期天產(chǎn)程異常的診斷和處理1潛伏期延緩：臨產(chǎn)超過8h未進(jìn)入活躍期；潛伏期超過16h為潛伏期延長。原因有協(xié)調(diào)性宮縮乏力、不協(xié)調(diào)性宮縮乏力、銜接受阻、宮頸難產(chǎn)。處理：首先排除假臨產(chǎn)，其次精神安慰、鼓勵(lì)進(jìn)食、適當(dāng)活動、排空大小便，同時(shí)檢查有無頭盆不稱。采取措施：哌替啶、地西泮、充分休息，協(xié)調(diào)宮縮；縮宮素加強(qiáng)宮縮，必要時(shí)人工破膜，有效試產(chǎn)4-6h仍無進(jìn)展剖宮產(chǎn)。第22頁,共37頁，2024年2月25日，星期天2活躍期延長：活躍期超過8h或?qū)m口擴(kuò)張速率＜1.2cm/h。原因：頭盆不稱、頭位不正或繼發(fā)宮縮乏力處理：檢查排除頭盆不稱和嚴(yán)重的頭位不正，行人工破膜或加縮宮素、手轉(zhuǎn)胎頭，觀察1-2h無進(jìn)展剖宮產(chǎn)。第23頁,共37頁，2024年2月25日，星期天3活躍期停滯：活躍期內(nèi)宮口擴(kuò)張停止2h或速率＜0.5cm/h。原因同上。處理：同上。注意若胎膜已破，產(chǎn)力良好，產(chǎn)程1-2h無進(jìn)展，往往提示梗阻性難產(chǎn)。第24頁,共37頁，2024年2月25日，星期天4第二產(chǎn)程延長：初產(chǎn)婦2h,經(jīng)產(chǎn)婦1h。原因：持續(xù)性枕后位枕橫位，其次中、下骨盆狹窄，第三為宮縮乏力。，最后骨盆傾斜度大或恥骨聯(lián)合過長。處理：宮口開全1h時(shí)檢查能否陰道助產(chǎn)，不行則剖宮產(chǎn)。第25頁,共37頁，2024年2月25日，星期天5第二產(chǎn)程停滯：第二產(chǎn)程達(dá)1h時(shí)，胎頭無下降。第26頁,共37頁，2024年2月25日，星期天6胎頭下降延緩：活躍期胎頭下降速度＜1cm/h。第27頁,共37頁，2024年2月25日，星期天7胎頭下降停滯：活躍期胎頭下降停止達(dá)1h。宮口擴(kuò)張＜6cm,棘上，表示梗阻在入口；宮口擴(kuò)張＞6cm,棘下，多為中骨盆狹窄或頭位不正。第28頁,共37頁，2024年2月25日，星期天8滯產(chǎn)：總產(chǎn)程超過24h。潛伏期長，活躍期正常，多為宮縮乏力，陰道助產(chǎn)；潛伏期正常，活躍期長，多為梗阻性難產(chǎn)需剖宮產(chǎn)；潛伏期長，活躍期長，多屬頭盆不稱、頭位不正前不均傾、高直位等，宜剖宮產(chǎn)。第29頁,共37頁，2024年2月25日，星期天五、頭位不正的診斷和處理正常胎位枕前位90%，異常胎位10%，其中頭位異常占6-7%，包括持續(xù)性枕橫（后）位，面先露、高直位、不均傾位等。臀先露3-4%，肩先露極少，極少數(shù)復(fù)合先露.第30頁,共37頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)性枕橫（后）位：原因：骨盆異常（男性、類人猿骨盆），胎頭俯屈不良（枕額徑11.3cm,枕下前囟徑9.5cm）子宮收縮乏力，頭盆不稱，其它：前壁胎盤、膀胱充盈、宮頸肌瘤等。診斷：臨床表現(xiàn)潛伏期宮縮乏力，產(chǎn)程延長，早用腹壓，宮頸水腫，活躍期和第二產(chǎn)程延長。腹部檢查，肢體感明顯，有時(shí)恥上捫及胎兒頦部。陰檢：枕后位，矢狀縫位于骨盆斜徑上,前囟在骨盆右前方，后囟在左后為枕左后位，前囟在骨盆左前方，后囟在右后為枕右后位。枕橫位，矢狀縫位于骨盆橫徑上后囟在骨盆右側(cè)方為枕右橫位，后囟在骨盆左側(cè)方為枕左橫位。胎頭水腫，摸耳廓和耳屏。B超檢查定位。第31頁,共37頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)性枕橫（后）位：分娩機(jī)制：轉(zhuǎn)為枕前位；持續(xù)性枕后位，枕橫位。枕后位：1胎頭俯屈良好，前囟為支點(diǎn)，自娩。2胎頭俯屈不良，鼻根為支點(diǎn)，多數(shù)陰道助產(chǎn)。枕橫位，徒手轉(zhuǎn)正或陰道助產(chǎn)。對母兒影響：宮縮乏力，產(chǎn)程延長，手術(shù)產(chǎn)機(jī)會多，產(chǎn)傷，感染，產(chǎn)后出血等，胎窘，新生兒窒息，圍產(chǎn)兒病率，死亡率增高。處理：胎兒大小，頭盆相稱，可以試產(chǎn)。潛伏期：調(diào)正體位，休息（哌替啶、地西泮），體力支持?；钴S期：人工破膜，轉(zhuǎn)正胎頭，加強(qiáng)宮縮。。第二產(chǎn)程：陰檢，轉(zhuǎn)正胎頭，陰道助產(chǎn)（胎吸或出口產(chǎn)鉗）。第三產(chǎn)程，宮縮劑，軟產(chǎn)道，預(yù)防感染。中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。第32頁,共37頁，2024年2月25日，星期天胎頭高直位：胎頭呈不屈不仰姿勢，以枕額徑銜接于骨盆入口，其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致，稱為胎頭高直位。枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合為高直前位，枕骨向后靠近骶岬為高直后位。高直前位胎兒不大，骨盆正常，產(chǎn)力強(qiáng)，可以試產(chǎn)；胎兒較大、試產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)。高直后位，一經(jīng)確診應(yīng)行剖宮產(chǎn)。第33頁,共37頁，2024年2月25日，星期天前不均傾位：胎頭以枕橫位入盆（矢狀縫與骨盆入口橫徑一致）時(shí)，胎頭側(cè)屈，以前頂骨先下降，矢狀縫靠近骶骨稱為前不均傾位。發(fā)病率0.55-0.81%。一經(jīng)確診，剖宮產(chǎn)。第34頁,共37頁，2024年2月25日，星期天面先露：胎頭枕骨與背部接觸，胎頭呈極度仰伸的姿勢通過產(chǎn)道，以面部為先露時(shí)稱為面先露。發(fā)病率0.8-2.7‰。頦前位，胎頸極度仰伸，