創(chuàng)傷與液體復(fù)蘇

關(guān)于創(chuàng)傷與液體復(fù)蘇創(chuàng)傷一個值得重視的全球性問題第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天引言5創(chuàng)傷

發(fā)達國家居高不下特點

多發(fā)、復(fù)合傷多

傷情嚴(yán)重、復(fù)雜

創(chuàng)傷失血性休克

發(fā)展中國家與年劇增死亡率高第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天(TraumaticShock)第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性休克的發(fā)生機制暴力打擊重要臟器損傷大出血有效循環(huán)血量銳減劇烈疼痛、恐懼等休克

組織灌注和細(xì)胞氧合不足是

創(chuàng)傷性休克的重要病生問題1第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性休克的后果低排血量綜合征組織灌注不足氧輸送降低線粒體功能障礙細(xì)胞腫脹損傷炎性介質(zhì)感染內(nèi)皮損傷低血容量2第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷性休克治療原則綜合治療吸氧、維護呼吸功能、糾酸、血管活性藥物、皮質(zhì)激素和抗生素、手術(shù)治療等補充血容量糾正低血壓，以提高循環(huán)灌注壓，減少或避免組織的繼發(fā)性損傷，降低死亡率3第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

恢復(fù)有效循環(huán)血容量

維持血液攜帶氧的功能

維持正常止血功能

減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

減少多臟器功能不全綜合征（MODS）

降低死亡率液體復(fù)蘇目的第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天●生理鹽水●林格氏液●高張溶液●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體人工膠體●液體復(fù)蘇種類賀斯萬汶第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

血制品需求量不斷上升

捐血量處于平臺或正在減少

血制品帶來的風(fēng)險也在激增

必須有協(xié)商一致的成分輸血標(biāo)準(zhǔn)血制品目前現(xiàn)狀1第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天●

急診搶救時的輸血指征：失血量大于全血容量30%●

單純擴容，嚴(yán)禁使用血漿制品 ——“衛(wèi)生部輸血指南”●全血的血漿增量效力僅76%，血液動力學(xué)改善并不理想(Ahnefeld1965)●全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注●病原體傳播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制

血制品

2全血擴容效果不理想，不可單純用于擴容并發(fā)危險性大第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天血紅蛋白＞100g／L，可以不輸血紅蛋白＜70g／L，應(yīng)考慮輸血紅蛋白70~100g／L之間,根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定

用于需要提高血液攜氧能力，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正的患者。低血容量患者可配合晶體液或膠體液應(yīng)用血制品3濃縮紅細(xì)胞手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天減少血液傳播性疾病防止輸血反應(yīng)和免疫功能受損降低費用

試驗：Hebert等對838例患者采用限制性輸血

(Hb<70g／L)和開放性輸血(Hb<100g／L)

兩種方案進行對比結(jié)果：限制輸血組死亡率(8.7％)顯著低于開放組(16.1％)，P=0.03。血制品4限制性輸血比開放性輸血好第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天●生理鹽水●林格氏液●高滲溶液●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體人工膠體液體復(fù)蘇種類●賀斯萬汶第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天等滲液

生理鹽水平衡鹽溶液高滲鹽液

7.5%氯化鈉

3%氯化鈉高滲高膠溶液

7.5%氯化鈉6%右旋糖苷溶液

4.2%氯化鈉+羥乙基淀粉(霍姆)

晶體液1晶體液種類第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天晶體液低廉、腎功能保護好擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）75～80%輸注的液體迅速進入血管外的細(xì)胞間隙晶體液

2等滲晶體液特性第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

只有一過性血流動力學(xué)穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細(xì)血管灌注不良降低組織氧合

晶體液3等滲晶體液特性第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天①增加心肌收縮力②快速升高血壓（數(shù)分鐘即見效）

③改善微循環(huán)④減輕組織水腫⑤利尿高滲NaCl與膠體的配伍可提高療效、延長作用時間

晶體液4高滲液主要作用第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天①

擴充容量：升高血漿滲透壓，改善組織灌流,

減少休克能量耗竭②改善微循環(huán)：恢復(fù)血容量及血流動力學(xué)，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)③抗缺血—再灌注損傷：減少缺血--再灌注產(chǎn)生大量氧自由基的作用，有抗氧自由基作用④擴充血漿容量持續(xù)時間更長，效果更好:7.5％NaCl4ml／kg擴充血漿容量約8m1／kg,

等量高晶高膠液4ml／kg增加的血漿容量約

14m1／kg增加的血漿容量維持時間可達2小時晶體液5高晶/高膠的作用第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天●生理鹽水●林格氏液●高滲溶液●明膠●右旋糖酐

晶體●全血●紅細(xì)胞●血漿血及血制品膠體人工膠體●液體復(fù)蘇種類賀斯萬汶第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1980NewGenerationHES1915WorldWarⅠ1945WorldWarⅡ1960WarInVietnam明膠GELATI右旋糖苷DEXTRAN羥乙基淀粉HES賀斯HAES-steril2000AClassofItsOwn人造膠體發(fā)展簡史1第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天理想的人工膠體應(yīng)具備以下條件：①擴容效能強，接近天然膠體；②平均分子量／平均分子數(shù)(MW／MN)接近③過敏或類過敏反應(yīng)輕或無④不干擾交叉配血，不影響異體血輸入⑤無毒性：⑥無蓄積⑦性質(zhì)穩(wěn)定、價格便宜⑧具有攜氧功能。臨床常用的合成膠體有三種：右旋糖苷類、明膠和羥乙基淀粉(HES)，它們均未能完全滿足上述理想條件人工膠體2第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

人工膠體706代血漿右旋糖酐賀斯/萬汶分子量2萬7.5萬/2萬20萬/13萬取代級0.910.5/0.4濃度6%6%6%效能50%100%100%時效1小時4小時4-6小時凝血抑制抑制單純血液稀釋過敏反應(yīng)高多低腎功能急性腎衰損害對腎功能無影響劑量1000ml1000ml33ml/Kg(1800-2500ml)賀斯50ml/Kg(3000-3500ml)萬汶效果不佳，副作用大！應(yīng)用漸少臨床日益廣泛使用3第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天作者適應(yīng)癥最大劑量Ellgeretal泌尿外科50ml/kgNeffetal顱腦損傷70ml/kgFreyetal心臟手術(shù)48ml/kgKasperetal心臟搭橋手術(shù)50ml/kg止血后萬汶可突破劑量限制，最大劑量50ml/kg人工膠體4第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天討論的幾個問題第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1

創(chuàng)傷后輸液量，因病人而宜，有的放矢

創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克病人，在到達手術(shù)室徹底止血前，給予一定量的液體維持機體的基本需要

在出血未控制之前大量補液可能會增加出血，在相應(yīng)的手術(shù)處理后再進行常規(guī)液體復(fù)蘇輸液量第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天限制性液體復(fù)蘇：在活動性出血控制前積極地進行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動性出血控制前應(yīng)限制液體復(fù)蘇。稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。

此補液概念(至休克逆轉(zhuǎn)時)已得到很大程度的認(rèn)同輸液量2第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天活動性出血存在的情況下，應(yīng)限制大量液體輸入研究證實開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關(guān)血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉，導(dǎo)致重新出血隨著血壓的回升，保護性血管痙孿解除，血管擴張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量

輸液量3第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷低容量休克患者應(yīng)立即進行緊急液體復(fù)蘇治療，初始補液可按10ml/（kg?h）速度進行，當(dāng)有效血容量缺失達30%以上時，一般常需要補充2000～3000ml以上的液體病人合并有心功能不全時，有作者推薦首先給予1000ml晶體溶液或500ml膠體溶液快速輸注，根據(jù)心室充盈壓力以及氧合情況的測定結(jié)果，指導(dǎo)其后的輸液治療

輸液量4第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天采用快速大量輸液還是限制性輸液?損傷程度、出血量、出血速度、出血臟器、院前救護，基礎(chǔ)疾病、年齡等不同，因此,很難提出推薦性意見，要根據(jù)傷員的具體情況來決定Dutton等臨床研究認(rèn)為，出血未止時不要刻意追求“正常血壓”，維持重要臟器的臨界灌注壓,收縮壓維持在80~90mmHg左右為宜，急速血壓升高有再出血的危險我們的體會，是否實行限制性液體復(fù)蘇是根據(jù)傷員出血是否已進行了止血而定

輸液量5第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天1

創(chuàng)傷失血性休克是由于大量失血所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少，多為全血容量的丟失，可根據(jù)傷員的傷情選擇晶體、膠體有嚴(yán)重腦外傷、肺挫傷時，晶體液適當(dāng)控制，適當(dāng)?shù)妮斎肽z體晶體與膠體比例為3：1

當(dāng)血球比積低于0.25或血紅蛋白＜70g／L時應(yīng)補充全血輸液種類

第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天與晶體液比較，人工膠體可以更好地改善組織氧合微循環(huán)灌注改善和上皮細(xì)胞腫脹減輕人工膠體較晶體明顯改善組織善氧合

(Langetal,AnesthAnalg2001;93:405–9)輸液種類2第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天晶體液低廉、腎功能保護好，但擴容差，需要量大，向血管外遷移可導(dǎo)致組織水腫，誘發(fā)肺水腫血漿膠體滲透壓因稀釋而降低，會進一步增加血管內(nèi)液體向外遷移，更加減少對有效循環(huán)血容量的補充和加重組織水腫晶/膠體液擴容效果強，在血管內(nèi)停留時間長，用量相對較少晶膠比例，以1:0.6為佳

輸液種類晶體／膠體液比單純晶體液好3第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輸入血液和血液制品，最大的問題是傳染疾病和免疫功能抑制，控制感染不利血液中的各種成份的功能不相同，在失血性休克時輸血只能起補充紅細(xì)胞、部分凝血因子和血漿蛋白的作用。應(yīng)根據(jù)機體缺乏那種成分進行補充更為合理。所謂輸血可增加營養(yǎng)，增強身體抵抗力的觀點是極不科學(xué)的

輸液種類輸血的問題4第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天對Hb<70的創(chuàng)傷病人在補足容量的前提下輸用紅細(xì)胞懸液。血漿的生成快，紅細(xì)胞的生成慢，輸紅細(xì)胞可以提高病人的攜氧能力，不增加病人循環(huán)負(fù)荷輸用紅細(xì)胞的不良反應(yīng)遠遠低于全血（見表），術(shù)后感染率也明顯低于全血

總?cè)藬?shù)

反應(yīng)人數(shù)

反應(yīng)率

全血紅細(xì)胞19,12642,67887740.450.17*（*P﹤0.01）輸液種類5輸紅細(xì)胞比輸全血好第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天由于各種原因，創(chuàng)傷休克病人選用何種復(fù)蘇液很難制定使用標(biāo)準(zhǔn)，原則上以維持有效循環(huán)血容量、維持生命體征的穩(wěn)定為準(zhǔn)則。通常輸入的順序為:晶體—膠體—適當(dāng)水分

輸液種類6

第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重創(chuàng)傷伴有大出血時搶救時，手術(shù)控制出血，出血>50ml/min，則晶體液的輸入量可達200ml/min的速度

輸液速度原則是先快后慢，第一個半小時輸入平衡液1500ml，人工膠體（萬汶）500~1000ml，如休克緩解可減慢輸液速度，如血壓不回升可再快速輸注平衡液1000ml，如仍無反應(yīng)，可輸全血600～800ml，或用7.5％鹽水250ml，其余液體可在6～8h內(nèi)輸入。輸液的速度和量必須依臨床監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整1第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)傷復(fù)蘇原則第39頁,共44頁，2024年2月25日，星期天顱腦損傷合并休克的病人，搶救治療原則是既要糾正循環(huán)休克狀態(tài)，又要降低顱內(nèi)壓、預(yù)防腦缺血

多發(fā)傷復(fù)蘇的原則1積極防治休克，此時應(yīng)謹(jǐn)慎地給予脫水劑，邊擴容邊脫水，必須補充足夠的膠體制劑

合并有臟器損傷失血性休克者，盡快手術(shù)伴有急性重型顱腦損傷合并休克嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓、心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等生命體征

第40頁,共44頁，2024年2月25日，星期天近年來的研究表明,大量液體復(fù)蘇可能不利于免疫功能,使細(xì)胞免疫反應(yīng)顯著受限制

多發(fā)傷復(fù)蘇的原則2通過研究發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷休克早期應(yīng)用賀斯、高滲高張鹽水，既可快速恢復(fù)血壓,改善微循環(huán),并可減少晶體液用量，以避免加重腦水腫。在創(chuàng)傷早期休克未糾正之前，不應(yīng)考慮脫水治療，因為此期腦