前庭性偏頭痛診斷

關(guān)于前庭性偏頭痛診斷19世紀(jì)的神經(jīng)病學(xué)家即發(fā)現(xiàn)偏頭痛與眩暈之間的關(guān)聯(lián)；流行病學(xué)調(diào)查：25%～26%的偏頭痛患者出現(xiàn)眩暈；長(zhǎng)期被認(rèn)為是偏頭痛和頭暈兩個(gè)診斷；易被誤診為“頸椎病”、“椎基底動(dòng)脈供血不足”等前庭性偏頭痛的歷史淵源第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天曾用過的概念：偏頭痛相關(guān)性眩暈/頭暈(Migraine-associatedvertigo/dizziness)偏頭痛相關(guān)性前庭病(migraine-relatedvestibulopathy)偏頭痛性眩暈(migrainousvertigo)偏頭痛等位征前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine,VM)第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天VM在最新的國(guó)際頭痛疾病分類第3版(ICHD-3)中作為一種新的分類被單獨(dú)列出，刪除了曾提出的可能的VM，只保留了VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。而在Barany學(xué)會(huì)頭痛分類中，除了VM，還保留了很可能的VM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。VM診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天暈和痛之間的關(guān)系曾經(jīng)的痛幾年或幾十年后又暈又痛前庭性偏頭痛（VM）偏頭痛病史前庭性暈暈or偏頭痛表現(xiàn)追問病史第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)B.有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項(xiàng)或多項(xiàng)偏頭痛表現(xiàn)伴有至少2項(xiàng)以下特性的頭痛：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度、日常體力活動(dòng)加重癥狀畏光和畏聲視覺先兆D.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。1、肯定的VM第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天什么樣的“暈”是符合VM診斷中的“V-前庭性暈”1、肯定的VM第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1、符合前庭性偏頭痛診斷的前庭癥狀包括：①自發(fā)性眩暈：包括內(nèi)在性眩暈（自身運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)覺）及外在性眩暈（視景旋轉(zhuǎn)或浮動(dòng)的錯(cuò)覺）；②位置性眩暈：頭位變動(dòng)后發(fā)生；③視覺誘發(fā)的眩暈：由復(fù)雜或大型活動(dòng)性視覺刺激誘發(fā)；④頭部活動(dòng)誘發(fā)的眩暈：在頭部活動(dòng)時(shí)發(fā)生；⑤頭部活動(dòng)誘發(fā)伴惡心的頭暈：頭暈的特點(diǎn)是感覺到空間定向受損，1、肯定的VM2、前庭癥狀達(dá)到影響但尚未阻止日?；顒?dòng)程度者定為中度，阻止日?；顒?dòng)程度者定為重度A.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)數(shù)秒數(shù)分-1小時(shí)30%30%30%10%核心癥狀<72h特點(diǎn)：在頭部運(yùn)動(dòng)、視覺刺激或頭位改變后反復(fù)發(fā)作的傾向發(fā)作時(shí)間定義：多次短暫發(fā)作的總和數(shù)小時(shí)數(shù)天診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)1、肯定的VM數(shù)周第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天B.有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史1、肯定的VM曾經(jīng)的痛又暈又痛偏頭痛病史前庭性暈暈or偏頭痛表現(xiàn)追問病史第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天B.有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史1.1無先兆偏頭痛1.2先兆偏頭痛1.2.1典型先兆偏頭痛1.2.1.1典型先兆伴頭痛1.2.1.2典型先兆不伴頭痛1.2.2腦干先兆偏頭痛1.2.3偏癱性偏頭痛1.2.4視網(wǎng)膜偏頭痛ICHD-3中的1.1和1.21、肯定的VM第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天1.2先兆偏頭痛1.2.1典型先兆偏頭痛1.2.1.1典型先兆伴頭痛1.2.1.2典型先兆不伴頭痛ICHD-3中的1.1和1.2A．至少有兩次符合B和C的發(fā)作B．可逆性的視覺、感覺和/或言語（Speech）/語言(language)先兆，但不包括腦干、運(yùn)動(dòng)或視網(wǎng)膜癥狀。C．符合以下四項(xiàng)中的至少兩項(xiàng)：至少一項(xiàng)先兆癥狀是在5分鐘以上逐漸發(fā)生，以及/或，≧2種癥狀相繼發(fā)生每種先兆持續(xù)5-60分鐘至少一種先兆是單側(cè)的先兆伴隨頭痛或在60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛D、不符合ICHD-3其他診斷，也排除了TIA。1.2.2腦干先兆偏頭痛1.2.3偏癱性偏頭痛1.2.4視網(wǎng)膜偏頭痛第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天ICHD-3中的1.1和1.2至少兩次發(fā)作符合B-D先兆包括視覺、感覺和/或言語/語言癥狀，每個(gè)癥狀均為可逆性，但無運(yùn)動(dòng)或視網(wǎng)膜癥狀至少兩項(xiàng)以下腦干癥狀:

1.構(gòu)音障礙

2.眩暈

3.耳鳴

4.聽力減退

5.復(fù)視

6.共濟(jì)失調(diào)

7.意識(shí)水平下降至少符合以下四項(xiàng)特點(diǎn)中的兩項(xiàng)特征:

1.至少一項(xiàng)先兆在≥5分鐘內(nèi)逐漸產(chǎn)生，和/或2種或多種癥狀相繼發(fā)生。

2.每種先兆持續(xù)5-60分鐘。

3.至少1項(xiàng)癥狀是單側(cè)的。

4.先兆伴隨頭痛，或在60分鐘之內(nèi)發(fā)生頭痛。在ICHD-III中沒有更好的診斷可以考慮，也已經(jīng)排除TIA。1.2.2腦干先兆偏頭痛第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項(xiàng)或多項(xiàng)偏頭痛表現(xiàn)伴有至少2項(xiàng)以下特性的頭痛：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度、日常體力活動(dòng)加重癥狀畏光和畏聲視覺先兆1、肯定的VM什么樣的“痛”符合VM診斷中的“M-偏頭痛表現(xiàn)”第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天偏頭痛樣頭痛M-偏頭痛表現(xiàn)以下特點(diǎn)（至少符合兩項(xiàng)）：?jiǎn)蝹?cè)搏動(dòng)性中重度日常體力活動(dòng)會(huì)加重頭痛（步行或爬樓梯）第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天畏聲和畏光（同時(shí)具備）惡心和/或嘔吐偏頭痛發(fā)作時(shí)伴隨癥狀M-偏頭痛表現(xiàn)頭暈病人要問發(fā)作時(shí)是否有畏聲和畏光。惡心和嘔吐在此不作為特異性偏頭痛表現(xiàn)。畏聲定義：聲音誘發(fā)不適。短暫和雙側(cè)。必須鑒別是否為復(fù)聰所致:復(fù)聰引起通常是單側(cè)且持續(xù)性；聽力下降耳對(duì)響亮聲音失真。第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天先兆視覺感覺言語/語言腦干運(yùn)動(dòng)視網(wǎng)膜頭暈病人如果有頭痛，還要問是否有視覺先兆。如果有視覺先兆，診斷中對(duì)頭痛性質(zhì)的要求降低。M-偏頭痛表現(xiàn)視覺先兆的特點(diǎn)為明亮閃爍的光線或曲線，常伴盲點(diǎn)，影響閱讀。典型視覺先兆多持續(xù)５～２０ｍｉｎ，不超過６０ｍｉｎ。通常（但非總是）局限于偏側(cè)象限第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天偏頭痛樣頭痛（至少符合兩項(xiàng)才算一條）：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度、日常體力活動(dòng)會(huì)加重頭痛畏聲和畏光：兩項(xiàng)都具備才算一條。視覺先兆被納入到“VM”診斷標(biāo)準(zhǔn)中的“M-偏頭痛表現(xiàn)”小貼士：一定要記得，頭暈患者問診時(shí)問診的時(shí)候不僅不能忽視了頭痛，而且得細(xì)細(xì)詢問。單次發(fā)作中存在１個(gè)癥狀就足夠。每次發(fā)作可能伴隨不同的癥狀。伴隨癥狀可見于前庭癥狀出現(xiàn)之前、之中或之后第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天曾經(jīng)的痛偏頭痛病史單側(cè)痛還是雙側(cè)痛？是什么樣的痛？嚴(yán)重不嚴(yán)重？日?；顒?dòng)加重？有沒有惡心嘔吐？怕不怕光線？怕不怕吵？特殊誘發(fā)因素？是否有家族史？單側(cè)加分搏動(dòng)性加分中重度加分加重加分有加分畏光加分有加分有加分畏聲加分問診要點(diǎn)：第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)A.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)B.有符合ICHD診斷標(biāo)準(zhǔn)的伴或不伴先兆的偏頭痛病史C.在至少一半的前庭發(fā)作中伴隨1項(xiàng)或多項(xiàng)偏頭痛表現(xiàn)伴有至少2項(xiàng)以下特性的頭痛：?jiǎn)蝹?cè)、搏動(dòng)性、中重度、日常體力活動(dòng)加重癥狀畏光和畏聲視覺先兆D.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷。1、肯定的VMA.至少5次中重度前庭癥狀發(fā)作，持續(xù)時(shí)間5分鐘至72小時(shí)B.僅符合前庭性偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)B或C（偏頭痛病史或發(fā)作時(shí)的偏頭痛表現(xiàn)）C.不符合其他前庭疾病診斷或其他ICHD診斷2、很可能的VM第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天肯定的VM很可能的VM很可能的VM良性復(fù)發(fā)性眩暈可能的VM現(xiàn)在從前可能都是“偏頭痛”家族，但目前只有肯定的VM被納入ICHD-3。第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷很可能的VM良性復(fù)發(fā)性眩暈BPPV梅尼埃病前庭陣發(fā)癥持續(xù)1-數(shù)秒，每日多次眼震對(duì)應(yīng)于某單一半規(guī)管發(fā)作期更長(zhǎng)，頻率更稀疏波動(dòng)性或持續(xù)聽力下降特征性的聽力圖精神性卡馬西平有效特點(diǎn)：與情景相關(guān)、自主神經(jīng)功能亢奮、災(zāi)難性思維以及退縮行為。合并：50%VM合并精神性TIA高齡、血管病危險(xiǎn)因素、癥狀突發(fā)、總的發(fā)作病史不到一年、血管影像有VA或BA近端血管病變證據(jù)。第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天腦干先兆偏頭痛眩暈是先兆之一，其他腦干，≧5m先兆持續(xù)5-60m，<60m頭痛MD波動(dòng)性或持續(xù)聽力下降特征性的聽力圖其他：RCVS（可逆性腦血管收縮綜合征）鑒別診斷MDorMD+VM肯定的VM很可能的VM第23頁,共25頁，2024