頭頸部腫瘤的綜合治療

關(guān)于頭頸部腫瘤的綜合治療頭頸部腫瘤頭頸部腫瘤由于其特殊的解剖學(xué)部位，復(fù)雜而多樣的類型，以及患者對功能保留和生活質(zhì)量的需求，使得多學(xué)科綜合治療的需求更為迫切。手術(shù)、放療、化療、生物靶向及生物免疫等治療手段在頭頸部腫瘤的治療中各展所長，互為補(bǔ)充，共同構(gòu)建最優(yōu)化的治療方案。第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天頭頸部腫瘤綜合治療專家共識中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會參照：美國癌癥綜合網(wǎng)（NationalComprehensiveCanerNetwork,NCCN）歐洲臨床腫瘤學(xué)會（EuropeanSocietyforMedicalOncology,ESMO）

中華耳鼻喉頭頸外科雜志,2010年7月,第45卷第7期ChinJOtorhinolaryngologyHeadNeckSurg,July2010Vol.45,No.7第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

發(fā)病概況頭頸部腫瘤占全身惡性腫瘤的5%，是世界范圍內(nèi)第6大常見的惡性腫瘤，列腫瘤相關(guān)死亡原因的第8位。罹患頭頸部腫瘤的患者中，以年齡大于50歲的男性多見，值得注意的是，近10年女性的發(fā)病呈明顯上升趨勢。第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病因素吸煙、嗜酒：是口腔、口咽、下咽及喉部癌癥的共同危險因素。人乳頭瘤病毒（HPV）：大約50％的口咽癌與人乳頭瘤病毒感染相關(guān)。EB病毒（EBV）：目前鼻咽癌的致病因素尚未完全明確，但已有充分證據(jù)表明，EB病毒感染與鼻咽癌的發(fā)病相關(guān)。第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天綜合治療原則T1-2、N0期患者接受單一手術(shù)或放療都可以取得較好的療效。Ⅲ、Ⅳa、Ⅳb期的局部晚期頭頸部鱗狀細(xì)胞癌（SCCHN）患者可手術(shù)或放療。復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的SCCHN患者一般為化療為主，也可行放療。鼻咽癌的治療主要是以放療為主。第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天中晚期采用放化療同步聯(lián)合治療提高患者生存率已獲得共識（Ⅰa級證據(jù)）第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天頭頸部腫瘤的治療目前，在頭頸部腫瘤的治療上，多學(xué)科綜合治療趨勢明顯，手術(shù)、放療再輔以化學(xué)和生物治療正在形成主流趨勢，分子靶向及免疫治療成為SCCHN治療領(lǐng)域的研究熱點。第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天頭頸部鱗癌的治療頭頸部腫瘤對患者的基本生理功能(包括咀嚼、吞咽、呼吸等)、感覺功能(包括味覺、嗅覺和聽覺)、語言功能以及容貌等的影響較大，其相關(guān)治療手段包括手術(shù)、放療、化療等又會在一定程度上加重這些影響。第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天為了達(dá)到在爭取腫瘤控制的同時，最大限度地保全頭頸部腫瘤患者的生理功能和生活質(zhì)量的目標(biāo)，治療前應(yīng)有多學(xué)科的專家一起對每個病例進(jìn)行綜合評價，包括腫瘤的部位、分期、病理類型，腫瘤或治療手段對功能和美容的影響，合并癥的評價和處理，營養(yǎng)狀況，對手術(shù)、放療、化療所帶來的不良反應(yīng)的評價和控制，同時還要考慮患者的經(jīng)濟(jì)狀況、文化程度、患者的意愿及治療后可能對患者的社會狀況、心理所造成的影響等，以使患者所接受的治療和由此帶來的不良反應(yīng)、并發(fā)癥、功能障礙等盡可能是合理的、值得的和可接受的。第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天不同病變的處理措施到目前為止，國內(nèi)有關(guān)SCCHN(鼻咽癌除外)的大樣本前瞻性隨機(jī)分組臨床研究報道較少，有關(guān)SCCHN治療的原則和方法主要是根據(jù)各醫(yī)院的治療條件，并結(jié)合NCCN頭頸部腫瘤臨床實踐指南和臨床經(jīng)驗來進(jìn)行的。第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天早期病變(Tis—T1NO，部分他N0)：頭頸部腫瘤各部位的早期病變，單純手術(shù)和單純放療均可作為首選治療手段，且療效相近。手術(shù)方式應(yīng)選擇功能保全性手術(shù)。值得注意的是，這種手術(shù)方式的選擇常會受到醫(yī)生的經(jīng)驗、醫(yī)院的設(shè)備和條件等因素的影響。對于喉部小灶性原位癌也可行內(nèi)鏡下手術(shù)切除或激光手術(shù)切除，其療效及功能保留效果均佳。惡性腫瘤的內(nèi)鏡下手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，否則將會影響療效。第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天放療技術(shù)的選擇應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，腫瘤部位以及本單位的治療條件，對所使用技術(shù)的熟練程度和經(jīng)驗來決定。對于鼻竇腫瘤、口咽癌、鼻咽癌等較為固定或移動較小的腫瘤采用同步加量調(diào)強(qiáng)適形放療(simultaneousintegratedboostintensity—modulatedradiationtherapy，SIB—IMRT)技術(shù)，在提高腫瘤局部劑量和保護(hù)周圍組織及器官方面的作用已得到公認(rèn)。其他部位如喉、舌根、下咽癌等采用調(diào)強(qiáng)適形放療(IMRT)技術(shù)治療時，應(yīng)考慮靶區(qū)的確定及器官運(yùn)動等因素。第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天中晚期病變(Tis—T4NI-3MO，T3-4NOM0)：：大部分SCCHN確診時已屬中晚期，由于腫瘤范圍廣泛，單純手術(shù)和單純放療均無法達(dá)到控制腫瘤的目的，而且對患者的功能和美容的影響很大。前瞻性隨機(jī)分組研究顯示，對于可手術(shù)切除的晚期喉癌，同步放化療可提高保喉率和5年局部控制率¨0|。亦有Ⅱ期臨床研究顯示，對可手術(shù)切除的晚期喉癌、下咽癌和口咽癌，誘導(dǎo)化療+同步放化療不僅可以提高保喉率，而且可提高患者2—3年的生存率¨1。14J。雖仍需進(jìn)一步的大樣本Ⅲ期臨床研究證實，但是這些研究也為提高晚期SCCHN的局部控制+器官功能保全治療提供了一些積極的信息。第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天鑒于上述臨床證據(jù)，對于大部分晚期可手術(shù)切除喉癌和口咽癌病例，NCCN2010第一版推薦首選治療方法為同步放化療(含鉑類)+挽救性手術(shù)(如有殘存)；晚期下咽癌(需全喉切除)推薦首選治療方法為誘導(dǎo)化療+放療(或同步放化療)加或不加挽救性手術(shù)。晚期口腔癌則以手術(shù)治療為首選，術(shù)后根據(jù)有無不良預(yù)后因素(淋巴結(jié)包膜受侵或切緣陽性)決定行術(shù)后單純放療或同步放化療。第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)在喉癌、下咽癌的治療中，大部分r13喉癌，大部分他和少數(shù)，13下咽癌仍有可能做保喉手術(shù)¨孓17I，而對較晚期的口腔癌經(jīng)修復(fù)術(shù)后也可保留患者的器官功能，所以對于可保喉的喉癌、下咽癌及口腔癌病例，首選腫瘤切除術(shù)+頸淋巴清掃術(shù)，術(shù)后根據(jù)有無不良預(yù)后因素而決定后續(xù)采用單純放療或同步放化療。只有需要喉全切除的喉癌(3"3、T4a)、下咽癌(億、，13、T4a)可首選同步放化療，爭取更多地保留喉功能。T4b喉癌、T4下咽癌患者由于局部軟組織侵犯嚴(yán)重，同步放化療控制病變的可能性不大，因此仍主張首選手術(shù)+術(shù)后放化療，以減少手術(shù)并發(fā)癥?？傊?，首選同步放化療要有嚴(yán)格的適應(yīng)證。第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天晚期腫瘤術(shù)后應(yīng)選擇哪種治療手段?術(shù)后影響預(yù)后的高危因素是什么?美國腫瘤放療協(xié)會(RadiationTherapyOneologyGroup，RTOG)9501(包括口腔、口咽、喉、下咽癌)和歐洲癌癥研究與治療組織(EuropeanOrganisationforResearchandTreatmentofCancer，EORTC)22931Ds](包括口腔和口咽癌)的隨機(jī)分組臨床研究顯示：對于淋巴結(jié)包膜受侵和切緣陽性的病例行同步放化療(順鉑)可以提高生存率；而對于沒有包膜受侵和切緣陰性的病例即使有多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也未觀察到從同步放化療中獲益的現(xiàn)象。因此，美國NCCN指南將這兩個研究結(jié)果作為SCCHN術(shù)后輔助治療指征的依據(jù)。即術(shù)后病理提示有淋巴結(jié)包膜受侵或切緣不凈，則術(shù)后應(yīng)行同步放化療(順鉑)，反之，則僅行單純放療。第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天“不可切除的病變”目前沒有權(quán)威性的定義，但NCCN指南中的說明是：不可切除的病變是指外科醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)無法完全切除大體腫瘤或手術(shù)無法獲得肯定的局部控制(即使術(shù)后行放療或其他輔助治療)的病變(即這些病變?nèi)绻中g(shù)切除必將造成不可接受的并發(fā)癥或后果)。典型的情況如腫瘤侵及頸椎、臂叢、頸深部肌肉或頸動脈。但是應(yīng)將其與患者因不能接受手術(shù)可能帶來的后遺癥和功能影響而拒絕手術(shù)，患者自身的合并癥無法耐受手術(shù)和已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不適宜手術(shù)區(qū)別開來。對于不可切除的病變，如果患者伴有需要經(jīng)手術(shù)緩解的急診情況如呼吸困難、出血等時，可先行手術(shù)對癥治療，之后根據(jù)具體情況再行放療或放化同步治療+挽救性手術(shù)。第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天2009年發(fā)表的Meta分析納入了87個前瞻性隨機(jī)分組研究的16485例患者，其中有50個同步放化療研究的Meta分析結(jié)果顯示-I9|：晚期SCCHN放化療綜合治療較單一局部治療5年絕對生存獲益可達(dá)4．5％，其主要貢獻(xiàn)來自于同步放化療，5年絕對生存獲益可達(dá)6．5％，局部區(qū)域控制獲益9．3％，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率獲益2．5％。在同步放化療的方案中又以含順鉑的方案療效好。因此，目前一般認(rèn)為同步放化療是晚期SCCHN的標(biāo)準(zhǔn)治療。第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天但是值得注意的是，Meta分析結(jié)果還顯示¨9|，在同步放化療的研究中，對放療來講，改變劑量分割(加速超分割和加速分割)較常規(guī)分割并未見到優(yōu)勢；對化療來講，采用多藥方案較單藥方案及各多藥方案間的比較均未見到明顯差異；僅在單藥間比較時發(fā)現(xiàn)含順鉑的方案好于其他方案。換句話說，在同步放化療中，進(jìn)一步采用更為強(qiáng)烈的治療方案并未帶來生存獲益，或者其優(yōu)勢被治療相關(guān)的不良反應(yīng)所抵消。目前，已有文獻(xiàn)證實同步放化療明顯增加治療的急性和晚期毒副反應(yīng)，并且治療相關(guān)死亡率達(dá)10％一15％【l8’馴；同時患者的依從性差，完成全部方案的比例低心1|。已有文獻(xiàn)報道，在接受同步放化療的病例中，完成預(yù)期順鉑劑量的病例其5年局部控制率和無進(jìn)展生存率均明顯好于未完成預(yù)期方案的病例舊J。因此，在利用同步放化療給晚期頭頸部腫瘤患者帶來生存獲益的同時，也要同時注意其嚴(yán)重的毒副反應(yīng)對患者生存質(zhì)量所造成的影響。第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)資料顯示對于部分不可切除的，或手術(shù)可能對功能和容貌造成較大影響的SCCHN，經(jīng)術(shù)前放療可提高手術(shù)切除率舊3|；對于放療至腫瘤組織劑量(dosetissue，D，)50Gy時原發(fā)灶完全緩解或接近完全緩解的病例則不行手術(shù)治療而行單純放療+挽救性手術(shù)，使部分患者的器官得以保留。第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天國內(nèi)回顧性的研究結(jié)果顯示，對于分化差的SCCHN，如扁桃體低分化和未分化癌單純放療的5年生存率為70．1％，局部控制率為93．6％，且器官功能保留好Ⅲ1；鼻竇分化差的癌首選放療+挽救性手術(shù)的5年生存率明顯好于單純手術(shù)或手術(shù)+放療的綜合治療ⅢJ。但仍需進(jìn)一步的大樣本前瞻性對照研究證實。第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天近年來隨著分子生物學(xué)及檢測技術(shù)的發(fā)展，在離體細(xì)胞、動物人移植瘤和臨床的研究中都已經(jīng)證實，表皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)的過度表達(dá)，預(yù)示著腫瘤的侵襲性、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率和對放療和化療的抗性均增加，是目前公認(rèn)的不良預(yù)后因素。目前已知SCCHN的EGFR表達(dá)率可達(dá)95％以上ⅢJ，實驗研究已經(jīng)證實，EGFR單抗與放療共同使用時，可明顯增加放療的敏感性。Bonner等口刊進(jìn)行的Ⅲ期臨床研究比較了放療聯(lián)合同步EGFR單抗(西妥昔單抗)和單純放療治療424例SCCHN的療效。該研究的長期隨診結(jié)果顯示[2瑚J：與單純放療相比，采用西妥昔單抗同步放療3年局部控制率提高13％(P=0．005)，中位局部控制時間延長近10個月；5年總生存率提高9％(P=0．018)，生存期延長近20個月；并且除了痤瘡樣皮疹及少數(shù)過敏反應(yīng)外，未明顯增加放療的不良反應(yīng)。該研究的5年隨訪結(jié)果亞組分析顯示：聯(lián)合西妥昔單抗的患者中出現(xiàn)明顯痤瘡樣皮疹者(2—4級)總生存率顯著好于輕度或未出現(xiàn)皮疹者(0～1級)，生存期分別為68．8和25．6個月，風(fēng)險比0．49，95％可信區(qū)間0．34～0．72，P=0．002。因此，頭頸部腫瘤EGFR表達(dá)率高的這個生物學(xué)特性，使得晚期SCCHN的治療又有了一個新的有潛力的選擇——放療與靶向藥物的綜合治療。該治療方法不僅可以提高晚期SCCHN的生存率，而且不良反應(yīng)易處理和可接受。第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天隨著1999年美國的Seer癌癥登記結(jié)果分析H]發(fā)現(xiàn)，乳頭狀瘤病毒(HPV)相關(guān)腫瘤病例患口咽癌的風(fēng)險較非HPV相關(guān)腫瘤病例高約5倍，已有多個文獻(xiàn)報道，在口咽癌病例標(biāo)本中查找到HPVDNA，且以HPV．16毒株為主，同時發(fā)現(xiàn)，HPV陽性的病例對放療或放化療更為敏感【29洲。對于HPV陽性是否會影響對SCCHN治療方式的選擇(首選放療或是放化療)仍有待進(jìn)一步的研究證實。第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN治療對于可切除的復(fù)發(fā)SCCHN，應(yīng)積極尋求根治性手術(shù)；對于不可切除的復(fù)發(fā)SCCHN，如果以往沒有接受過放療，應(yīng)進(jìn)行根治性放療，并且對于較年輕(<70歲)及行為狀態(tài)(performencestatus，PS)評分0和1的患者應(yīng)考慮放療同期聯(lián)合化療(鉑類)或靶向藥物(西妥昔單抗)治療；對于沒有局部治療(手術(shù)和放療)指征的復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移SCCHN，姑息性化療和(或)靶向治療是主要的手段，治療目的在于延長生存時間和維持一定的生活質(zhì)量。第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天一直以來，姑息性化療是治療大多數(shù)復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN的主要方式，包括鉑類、氟尿嘧啶(fluorouraeil，5．FU)、紫杉類、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺、博萊霉素在內(nèi)的多種藥物顯示出一定的抗腫瘤效果。以鉑類(順鉑或卡鉑)為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合化療是常用的一線治療方案，聯(lián)合化療與單藥相比僅提高了腫瘤緩解率，未能延長生存時問舊1|。紫杉類(紫杉醇或多西他賽)與鉑類聯(lián)合具有良好的協(xié)同作用，并且沒有明顯疊加的毒性。在一項比較紫杉醇聯(lián)合順鉑與5一FU聯(lián)合順鉑方案的Ⅲ期試驗中，兩種方案獲得了類似的腫瘤緩解率和生存率∞引。近年來，西妥昔單抗在SCCHN的治療中獲得了很大的成功。一項Ⅲ期隨機(jī)試驗顯示口3。，在鉑類(順鉑或卡鉑)聯(lián)合5-FU的基礎(chǔ)上加用西妥昔單抗顯著提高了腫瘤緩解率(分別為20％和36％)和中位生存期(分別為7．4和lo．1個月)，且3藥聯(lián)合方案的毒性可以耐受。除了聯(lián)合鉑類藥物以外，另一項Ⅱ期試驗顯示Ⅲ]：西妥昔單抗聯(lián)合紫杉醇能夠獲得60％的腫瘤緩解率和中位數(shù)5個月的無進(jìn)展生存期，這對于無法耐受鉑類藥物的患者具有一定的臨床價值。第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天對于一線鉑類方案治療失敗的復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN患者而言，如果一般情況尚好仍然可以考慮二線單藥化療，但很多患者由于PS評分和營養(yǎng)狀況的惡化而無法耐受。西妥昔單抗單藥在這一領(lǐng)域同樣顯示出一定的治療效果，2005年Vermorken等[351分析了先前報告的3項Ⅱ期研究(兩項研究中為西妥昔單抗加鉑類藥物，一項研究中為西妥昔單抗單藥治療)中接受西妥昔單抗治療的330例復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN患者的療效數(shù)據(jù)以及回顧性研究∞刮中接受各種二線治療的151例患者的療效數(shù)據(jù)。這項分析的結(jié)果顯示：經(jīng)過鉑類治療后對于復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN，西妥昔單抗單藥治療是有效的，有效率為13％。在三項西妥昔單抗研究中，觀察到的總生存期中位數(shù)(5．2—6．1個月)一致。西妥昔單抗+鉑類聯(lián)合治療獲得的結(jié)果與鉑類治療失敗后西妥昔單抗單藥治療獲得的結(jié)果相似。此外，比較分析表明，與鉑類化療失敗后采用的其他二線治療方法相比，西妥昔單抗將生存期延長了2．5個月。因此，大部分一線鉑類方案治療失敗的復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN患者應(yīng)考慮使用西妥昔單抗單藥治療，但對于以往鉑類治療后緩解期較長(>1年)的少數(shù)患者，聯(lián)合治療(聯(lián)合鉑類)有可能獲益。第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天對于一般情況較差(PS評分>2)的復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN患者而言，最佳支持治療無疑是惟一的選擇，應(yīng)包括可能的姑息性放療、三階梯止痛治療以及必要的營養(yǎng)支持等。復(fù)發(fā)和(或)轉(zhuǎn)移SCCHN治療共識小結(jié)：一線治療采用①西妥昔單抗+鉑類為基礎(chǔ)的化療(I類證據(jù))，②鉑類聯(lián)合5一Fu或紫杉類；解救治療采用①西妥昔單抗單藥(一線未使用過西妥昔單抗)，②其他一線治療未使用過的化療單藥，③最佳支持治療。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天鼻咽癌的診治鼻咽癌為原發(fā)于鼻咽部的惡性腫瘤，雖從解剖位置上劃分屬于頭頸部的惡性腫瘤，但實際上與頭頸部其他部位的惡性腫瘤不同，具有非常獨特的特征。；鼻咽癌對放化療較其他頭頸腫瘤敏感，其中Ⅲ型敏感性更高；④治療方法：放療是鼻咽癌最主要的治療手段；早期病例采用單純放療可以取得很好的療效，中、晚期病例選擇以放化療為主的綜合治療已成為治療的規(guī)范。第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天EGFR拮抗劑的臨床意義鼻咽癌細(xì)胞中EGFR表達(dá)率高達(dá)80％一90％以上。已有較多的基礎(chǔ)研究證明EGFR拮抗劑單獨使用、與放射聯(lián)合使用或與放射+化學(xué)藥物綜合使用均可明顯地抑制鼻咽癌細(xì)胞株的生長、增殖以及增加放射和化學(xué)藥物對鼻咽癌細(xì)胞株的殺滅作用。第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)或未控

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院）二療程放療5年生存率21%手術(shù)解救5年生存率

鼻咽部復(fù)發(fā)切除42%（17/41）頸部復(fù)發(fā)局部切除65%（17/26）頸清掃46%（25/54）

第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天綜合治療大約有60%的頭頸部癌患者為晚期第三和第四期。對于這些患者僅僅實施外科治療的效果很差。根治性外科手術(shù)加術(shù)后放療或術(shù)前放療加根治性外科手術(shù)已基本上成為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天綜合治療（放療+手術(shù)）頭頸部重要器官密集，安全切緣有限術(shù)前放療創(chuàng)造安全切緣術(shù)后放療消滅殘余腫瘤放療可消滅頸部亞臨床轉(zhuǎn)移灶第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天綜合治療方案鼻咽癌普遍采用化放聯(lián)合療法，基本上不首選手術(shù)治療，放療未控者可首選手術(shù)口腔癌最好采用手術(shù)加術(shù)前或術(shù)后放療口咽部腫瘤難以通過手術(shù)處理而不伴有嚴(yán)重的功能障礙，最好采用化放療聯(lián)合療法晚期喉癌通常采用化放療和手術(shù)補(bǔ)救的聯(lián)合治療下咽癌最好采用術(shù)前放療加手術(shù)，即可提高生存率又能提高喉功能保留率；手術(shù)加術(shù)后放療喉功能保留率較低第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天不同T病變口腔癌的5年生存率%治療方法