臨床醫(yī)學(xué)重點(diǎn)總結(jié)-肝硬化

肝硬化

肝硬化是一種常見的由不同病因引起的肝臟慢性、進(jìn)行性、彌漫性病變，是

在肝細(xì)胞廣泛變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結(jié)節(jié)

和假小葉，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)和血管解剖的破壞。病變逐漸進(jìn)展，晚期出現(xiàn)肝

功能

衰竭、門靜脈高壓和多種并發(fā)癥。它是嚴(yán)重和不可逆的肝臟疾病，我國城市50-

60歲年齡男性組肝硬化年死亡率為112/10萬。

［分類］

(一)按病理形態(tài)分類

1.小結(jié)節(jié)性肝硬化其特征是結(jié)節(jié)大小相等，直徑〈3mm,結(jié)節(jié)失去正常肝小葉結(jié)

構(gòu)，周圍被纖維包圍。纖維間隔較窄，均勻。

2.大結(jié)節(jié)性肝硬化結(jié)節(jié)大小不一，直徑＞3mm,也可達(dá)數(shù)厘米，纖維間隔粗細(xì)

不等，一般較寬。大結(jié)節(jié)內(nèi)可包含正常肝小葉。

3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化為上述兩項(xiàng)的混合。

(二)按病因分類

引起肝硬化的原因很多，在國內(nèi)以乙型病毒性肝炎所致的肝硬化最為常見。在國

外，特別是北美、西歐則以酒精中毒最多見。

1.病毒性肝炎乙型與丙型、丁型病毒性肝炎可以發(fā)展成肝硬化。急性或亞急性

肝炎如有大量肝細(xì)胞壞死和纖維化可以直接演變?yōu)楦斡不匾难葑兎绞?/p>

是經(jīng)過慢性肝炎的階段。病毒的持續(xù)存在是演變?yōu)楦斡不闹饕?。從病毒?/p>

肝炎發(fā)展至肝硬化的病程，可短至數(shù)月，長達(dá)20-30年。乙型和丙型肝炎的重

疊感染常可加速肝硬化的發(fā)展。

2.慢性酒精中毒在歐美國家，酒精性肝硬化約占全部肝硬化的50%-9096,我

國近年來有上升趨勢，占同期住院肝硬化總數(shù)10%左右。其發(fā)病機(jī)制主要是酒精

中間代謝產(chǎn)物乙醛對肝臟的直接損害。乙醛增加脂質(zhì)過氧化，刺激中性粒細(xì)胞，

形成超氧化物，通過剌激星狀細(xì)胞和細(xì)胞因子增加膠原合成;與磷脂結(jié)合影響細(xì)

胞膜功能;干擾線粒體電轉(zhuǎn)運(yùn)鏈;抑制細(xì)胞核修復(fù);激活補(bǔ)體;干擾微管功能引起

肝細(xì)胞內(nèi)水及蛋白滯留、肝細(xì)胞腫脹。乙醇轉(zhuǎn)變?yōu)橐胰┻^程中，輔酶I(NAD)與

還原型輔酶I(NADH)比例下降，減少乙酰輔酶A形成，抑制三竣酸循環(huán)，脂肪

氧化減弱，肝內(nèi)脂肪酸合成增多，形成脂肪肝、酒精性肝炎，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展為酒精

性肝硬化。一般而言，每日攝入乙醇50g10年以上者8%-15%可導(dǎo)致肝硬化。

3,非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholicsteatohepatitisNASH)是僅次于上述

二種病因的最為常見的肝硬化前期病變。病因有代謝異常綜合征、空回腸分流術(shù)、

藥物、全胃腸外營養(yǎng)、營養(yǎng)不良等。

4.化學(xué)毒物或藥物長期服用某些藥物如雙醋酚酊、甲基多巴、四環(huán)素等，或長

期反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物如磷、礎(chǔ)、四氯化碳等，均可引起中毒性肝炎，最后演

變?yōu)楦斡不?/p>

5.長期膽汁瘀積包括原發(fā)性和繼發(fā)性。在本章附錄中分別討論。

6遺傳和代謝疾病由遺傳性和代謝性疾病的肝臟病變逐漸發(fā)展而成的肝硬化，

稱為代謝性肝硬化。

(1)血色病(hemochromatosis):系由鐵代謝障礙，過多的鐵質(zhì)在肝組織中沉著

所引起的肝硬化。多數(shù)病例呈小結(jié)節(jié)性肝硬化，晚期病例亦可表現(xiàn)為大結(jié)節(jié)性

肝硬化。臨床上主要有肝硬化、糖尿病、皮膚色素沉著及性腺萎縮等表現(xiàn)，均系

含鐵血豆素沉著于臟器和組織所致。

(2)肝豆?fàn)詈俗冃?hepatoTenticulardegeneration)或稱Wilson?。憾嘁娪?/p>

青少年，由先天性銅代謝異常，銅沉積子肝腦組織而引起的疾病，其主要病變?yōu)?/p>

雙側(cè)腦基底核變性和肝硬化，臨床上出現(xiàn)精神障礙、錐體外系癥狀和肝硬化癥狀,

并伴有血漿銅藍(lán)蛋白降低、銅代謝障礙和氨基酸尿等。

(3)半乳糖血癥(galactosemia):為嬰幼兒及少年疾病。由于肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)

缺乏半乳糖代謝所需的半乳糖磷酸-尿甘酰轉(zhuǎn)換酶，以致大量半乳糖-1-磷酸

和半乳糖堆積在肝細(xì)胞，造成肝臟損害，并可致肝硬化。其臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹

瀉、營養(yǎng)不良、黃疸、腹水、白內(nèi)障、智力遲鈍、半乳糖血癥、半乳糖尿和氨基

酸尿等。

(4)aI抗胰蛋白酶(al-antitrypsin,a1-AT)缺乏癥：a1-AT是由肝臟合

成的低分子糖蛋白，占血清a1球蛋白的80%-90%,有抑制胰蛋白酶和其他蛋

白酶如彈力蛋白酶的作用。a1-AT基因位于第14對染色體上，基因異常導(dǎo)致a

1-AT缺乏或產(chǎn)生異常的a1-AT,在肝臟堆積，導(dǎo)致肝硬化。

(5)糖原貯積病(glycogenosis):只有第4型糖原貯積病(又名Andersen病)

伴有肝硬化，多見于兒童。由于缺乏淀粉(1,4,1,6)-轉(zhuǎn)葡萄糖甘酶而致

肝細(xì)胞內(nèi)有大量糖原貯積。臨床表現(xiàn)肝呈大結(jié)節(jié)狀進(jìn)行性腫大，常伴有脾腫大、

黃疸和腹水，因肝硬化病變呈進(jìn)行性加重，最后可有肝功能衰竭。

(6)酪氨酸代謝紊亂癥:或稱酪氨酸血癥(tyrosinemia),是由酪氨酸代謝紊亂所

引起。肝硬化，低磷酸血癥引起的佝僂病，多發(fā)性腎小管回吸收缺陷，血和尿中

酪氨酸濃度增高為其臨床特征。

7.肝臟瘀血慢性充血性心力衰竭、慢性縮窄性心包炎和各種病因引起的肝靜脈

阻塞綜合征(BuddChiari綜合征)和肝小靜脈閉塞病(venoocclusivedisease

,VOD),均可使肝內(nèi)長期瘀血、缺氧，而導(dǎo)致肝小葉中心區(qū)肝細(xì)胞壞死、萎縮

和消失，網(wǎng)狀支架塌陷和星芒狀纖維化，稱瘀血性肝硬化。由心臟引起的肝硬

化也稱為，心源性肝硬化。

8.免疫紊亂自身免疫性慢性肝炎最終可發(fā)展為肝硬化。根據(jù)患者體內(nèi)循環(huán)抗體

的不同，可分為I型(狼瘡樣)、IIa和Hb型。

9.隱源性所謂隱源性肝硬化不是一種特殊的類型，而是由于病史不詳，組織病

理辨認(rèn)困難缺乏特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)等原因未能查出病因的肝硬化約占5%-10%o

其他可能的病因包括營養(yǎng)不良、血吸蟲病、肉芽腫性肝損、感染等。

［病理］

(一)肝臟

1.小結(jié)節(jié)性肝硬化在典型的小結(jié)節(jié)性肝硬化病例肝臟體積大多正常或增大，特

別當(dāng)伴有脂肪變時(shí)。肝的硬度增加，肝包膜常增厚。肝臟的顏色變化視黃疸、脂

肪沉著、纖維化與充血程度而異。典型的小結(jié)節(jié)性肝硬化多呈橘黃色、紅黃色或

棕栗色。表面不平，呈彌漫的顆粒狀或結(jié)節(jié)狀(圖18-40-1),結(jié)節(jié)細(xì)小而均勻。

肝切面可見無數(shù)比較整齊的圓形或近圓形的島嶼狀結(jié)節(jié)，多數(shù)直徑小于3mm,顏

色為橘黃或帶綠色，結(jié)節(jié)間有纖細(xì)的灰白色結(jié)締組織間隔。鏡下變化:肝內(nèi)廣泛

增生的結(jié)締組織，破壞了正常的肝小葉結(jié)構(gòu)。肝實(shí)質(zhì)被纖維間隔分割為大小不等、

圓形或近圓形的肝細(xì)胞集團(tuán)稱為假小葉。在有些纖維隔內(nèi)可見到較多的成纖維細(xì)

胞、假膽管(小膽管樣結(jié)構(gòu))和炎癥細(xì)胞，表示纖維隔是由匯管區(qū)伸向肝小葉的。

如纖維隔內(nèi)細(xì)胞很少，沒有假膽管而有脂褐素或鐵色素，則表示纖維隔是來自小

葉肝細(xì)胞間網(wǎng)狀纖維聚合形成的膠原纖維。假小葉中的肝細(xì)胞大小不一，可萎縮、

正?；蛟龃?。有的假小葉肝細(xì)胞再生活躍，再生肝細(xì)胞體大，排列很不規(guī)則，胞

質(zhì)色淡，核大而色深，并可有雙核。假小葉常由幾個(gè)不完整的肝小葉構(gòu)成，因此

中央靜脈的位置不在小葉的中央，數(shù)目可以多到2-3個(gè)，也可以缺如。在假小

葉的中央有時(shí)可發(fā)現(xiàn)匯管區(qū)。假小葉內(nèi)還可出現(xiàn)不同程度的肝細(xì)胞脂肪變性、壞

死以及膽汁瘀積、膽色素沉著等（圖18-402）。

早期酒精性肝硬化可有酒精性肝炎的病理變化。變性的肝細(xì)胞內(nèi)含有乙醇透

明小體，周圍有中性粒細(xì)胞浸潤，匯管區(qū)因炎癥而增大，并有單核細(xì)胞浸潤和小

膽管增生。

在瘀血性肝硬化，由于長期瘀血、缺氧，小葉中央?yún)^(qū)首先發(fā)生肝細(xì)胞萎縮壞

死，并出現(xiàn)明顯的纖維化。肝臟體積略縮小，質(zhì)硬，呈紅褐色，有紅黃相間的斑

紋，表面呈細(xì)顆粒狀。

2.大結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化是在肝實(shí)質(zhì)大量壞死的基礎(chǔ)上形成的，是肝

硬化中常見的類型。由于肝臟各葉壞死程度不一，肝輪廓變化常較顯著，重量多

有減輕，表面有大小不等的結(jié)節(jié)和深淺不同的塌陷區(qū)（圖18-40-3）,有時(shí)左葉完

全萎縮，有葉不規(guī)則隆起成為巨塊，狀似腫瘤。最大結(jié)節(jié)的直徑可達(dá)5cm以上，

一般均大于3mm,在顯微鏡下可見到大小不等，形態(tài)不整齊的假小葉被厚實(shí)且寬

度不等的纖維隔所分割。在結(jié)締組織中有時(shí)見到兒個(gè)匯管區(qū)擠在一起，往往有假

膽管增生和圓形細(xì)胞浸潤，假小葉是由再生的肝細(xì)胞團(tuán)形成的。在壞死程度較重

區(qū)域，假小葉中肝細(xì)胞不再呈輻射狀排列（圖18-40-4）,壞死可呈帶狀分布，甚

至涉及整個(gè)小口卜。肝細(xì)胞形狀不一，有膽汁著色，無或僅有輕微脂肪變化，常可

見到異形的肝細(xì)胞，在壞死輕微的部位，許多小葉仍保持正常結(jié)構(gòu)。

如果匯管區(qū)呈不規(guī)則增寬，有明顯的炎癥和纖維化，假小口卜周圍的肝細(xì)胞有

碎屑狀壞死、氣球樣變、嗜酸性小體等則表示活動(dòng)性肝炎繼續(xù)存在。慢性乙型肝

炎感染導(dǎo)致的肝硬化常為大結(jié)節(jié)型，用熒光免疫方法可顯示肝細(xì)胞內(nèi)HBsAg;在

光學(xué)顯微鏡下含HBsAg的肝細(xì)胞呈毛玻璃樣;用地伊紅（orcein）染色法，胞質(zhì)內(nèi)

的HBsAg呈光亮的橘紅色。

慢性丙型肝炎導(dǎo)致的肝硬化也為大結(jié)節(jié)性，淋巴濾泡、散在的肝細(xì)胞脂肪變性、

膽管病變和小葉及門靜脈炎癥支持本病的診斷。

（二）脾臟常中等度腫大，由于門靜脈壓增高后，脾臟慢性瘀血、脾索纖維組織

增生所致。鏡檢可見脾竇擴(kuò)張、竇內(nèi)的網(wǎng)狀細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。脾髓增

生。脾動(dòng)脈擴(kuò)張、卷曲，有時(shí)可發(fā)生粥樣化。脾靜脈曲張，失去彈性，常合并靜

脈內(nèi)膜炎。

（三）胃腸道由于門靜脈高壓，食管、胃底和直腸粘膜下層靜脈可曲張、瘀血，

常發(fā)生破裂而大量出血。胃腸粘膜常因瘀血水腫而增厚，胃粘膜血管擴(kuò)張、充血

形成門脈高壓性胃病有時(shí)伴有慢性炎癥。本病合并消化性潰瘍者，并不少見。

（四）腎臟慢性活動(dòng)性肝炎肝硬化常可引起膜性、膜增殖性和系膜增殖性腎小球

腎炎及腎小球硬化。產(chǎn)生門靜脈高壓和腹水形成時(shí)，腎皮質(zhì)血管特別是腎小球入

球動(dòng)脈出現(xiàn)痙攣性收縮，初期可僅有血流量的減少而無顯著的病理改變，但病變

持續(xù)發(fā)展則可導(dǎo)致腎小管變性、壞死。持續(xù)的低血鉀和肝功能失代償時(shí)，膽紅素

在腎小管沉積，膽栓形成，也可引起腎小管變性、壞死，并導(dǎo)致急性腎功能衰竭。

（五）內(nèi)分泌腺睪丸、卵巢、腎上腺皮質(zhì)、甲狀腺等常有萎縮及退行性變。

［病理生理］

上述各種病因引起廣泛的肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞。肝內(nèi)星狀細(xì)胞

激活，細(xì)胞因子生成增加，膠原合成增加，降解減少，細(xì)胞外間質(zhì)成分變化、肝

竇毛細(xì)血管化、纖維組織彌漫性增生、纖維隔血管交通吻合支產(chǎn)生以及再生結(jié)節(jié)

壓迫，使肝?內(nèi)血液循環(huán)進(jìn)一步障礙，肝臟逐漸變形、變硬，功能進(jìn)一步減退，形

成肝硬化。其中竇周纖維化和內(nèi)皮下基底膜形成（即肝竇毛細(xì)血管化）對于纖維化

造成的臨床后果起主要作用。由于彌漫性屏障形成，降低了肝細(xì)胞的合成功能，

和/或影響門靜脈血流動(dòng)力學(xué)（肝竇變狹、肝竇血流受阻），造成肝細(xì)胞缺氧和營

養(yǎng)供給障礙，加重細(xì)胞壞死，使始動(dòng)因子持續(xù)起作用。此外，門靜脈小分支與肝

靜脈小分支之間通過新生血管或擴(kuò)張的肝竇等發(fā)生異常吻合，門靜脈與肝動(dòng)脈之

間也有短路形成。上述肝血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)的異常，常是發(fā)生肝功能不全和門脈高壓癥

的基礎(chǔ)。

（一）門靜脈高壓癥正常成人的肝血流量約1500ml/min,其中2/3的血液和1/2

的氧供來自門靜脈。門靜脈壓力持續(xù)升高超過正常值6-10mmHg（0.8-1.3kPa）

稱為門靜脈高壓。肝硬化病人一般在20mmHg左右，門靜脈壓力取決于門靜脈內(nèi)

血流量和門靜脈阻力，肝硬化時(shí)，肝內(nèi)門靜脈血流受阻，全身的高動(dòng)力循環(huán)又引

起門靜脈血流量增多，導(dǎo)致門靜脈壓力增高，引起充血性脾腫大、腹水、側(cè)支循

環(huán)建立，繼發(fā)食管胃靜脈曲張等，稱為門靜脈高壓癥。肝硬化時(shí)產(chǎn)生的門靜脈高

壓主要是竇性和竇后性的，產(chǎn)生的原因?yàn)?①狄氏間隙膠原沉積使肝竇變狹;②肝

竇毛細(xì)血管化導(dǎo)致肝竇順應(yīng)性減少;③再生結(jié)節(jié)壓迫肝竇和肝靜脈系統(tǒng)，門靜脈

血流流入肝血竇時(shí)發(fā)生瘀積及竇后肝靜脈流出道受阻;縮血管激素（如5-羥色胺，

5-HT）作用于門靜脈上受體，增加血管阻力；末端肝小靜脈旁或竇周從激活的肝

星狀細(xì)胞轉(zhuǎn)化而來的肌成纖維細(xì)胞收縮，引起血竇的直徑縮小，從而引起肝內(nèi)阻

力的增加。肝動(dòng)脈分支與門靜脈屬支溝通吻合，使肝動(dòng)脈壓傳到門靜脈，使門靜

脈壓力更升高。

（二）側(cè)支循環(huán)的建立與擴(kuò)大門靜脈與體靜脈之間有廣泛的交通支，在門靜脈高

壓時(shí)，為了使瘀滯在門靜脈系統(tǒng)的血液回流，這些交通支大量開放并擴(kuò)張成為曲

張的靜脈，其與體循環(huán)的靜脈發(fā)生吻合而建立側(cè)支循環(huán)，因此門靜脈血可不經(jīng)肝

臟而直接回到右心。主要的側(cè)支循環(huán)有下列各路：

1.在胃底部，門靜脈系的胃冠狀靜脈等與腔靜脈系的肋間靜脈、膈靜脈、食管靜

脈和半奇靜脈吻合，形成食管下段與胃底靜脈曲張。這些曲張靜脈由不結(jié)實(shí)的粘

膜下層組織所支持，經(jīng)常受到食物的摩擦和反流到食管的酸性胃液侵蝕，容易發(fā)

生破裂而出血，嚴(yán)重者可以致死。食管胃底靜脈出血的危險(xiǎn)性是多種因素綜合作

用的結(jié)果，門靜脈壓力升高（＞12mn）Hg）是胃食管靜脈曲張形成及其出血的主要

因素。曲張靜脈壁張力（T）是決定是否會(huì)出血的主要條件：

T=（P1-P2）?R/W

Pl為曲張靜脈內(nèi)壓，與門靜脈壓力相關(guān);P2為食管腔壓力，（P1-P2）是門靜

脈血流施加于食管靜脈壁上的透壁壓；R為曲張靜脈的半徑;W為靜脈壁的厚

度。故門靜脈壓力增加、曲張靜脈體積粗大（＞5mm）、壁變?。t色征）均可使T

升高超過彈性限度而導(dǎo)致破裂出血。測定T值對預(yù)測靜脈由張出血有重要的臨床

意義。

2.臍周圍的皮下靜脈在胎兒時(shí)期與臍靜脈相通.出生后，臍靜脈閉塞。在門靜脈

高壓時(shí)由于臍靜脈重新開放并擴(kuò)大，臍周圍和上腹部可見到皮下靜脈曲張。

3.門靜脈系的上痔靜脈與腔靜脈系中、下痔靜脈吻合，形成房核。

4.在所有腹腔器官與腹膜后組織接觸或與腹壁粘著的部位，均有側(cè)支循環(huán)的建

立，包括肝至膈的臍旁靜脈、脾腎韌帶和網(wǎng)膜中的靜脈、腰靜脈或后腹壁靜脈，

以及剖腹術(shù)后瘢痕組織內(nèi)形成的靜脈等。大量門靜脈血液不經(jīng)過肝臟而進(jìn)入體循

環(huán)，可引起肝性腦病、革蘭陰性桿菌敗血癥等并發(fā)癥。

(三)腹水形成肝硬化腹水形成的機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，最基本的始動(dòng)因素是門靜脈高

壓和肝功能不全。隨著疾病的發(fā)展，許多其他因素也參加作用。

1.門靜脈壓增高是形成腹水的主要原因。當(dāng)門靜脈壓力＜12mmHg時(shí)很少形成腹

水。肝硬化門脈高壓時(shí)產(chǎn)生的高動(dòng)力循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)臟和外周小動(dòng)脈擴(kuò)張，動(dòng)脈循環(huán)

充盈相對不足，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

(RAAS),增加抗利尿激素(ADH)釋放，造成腎臟血管收縮和鈉水滯留，潴留的

體液漏到組織間隙形成腹水和水腫。同時(shí)由于肝竇壓力的增加激活肝內(nèi)壓力受

體，造成肝腎反射，加重了鈉潴留。肝竇壓力的增加還可使肝淋巴液生成過多。

正常人每天經(jīng)胸導(dǎo)管引流800-1000ml淋巴液，經(jīng)左鎖骨上靜脈到體循環(huán)。肝

硬化患者可產(chǎn)生淋巴液8T0L/d,最多達(dá)20L/d。當(dāng)胸導(dǎo)管不能引流過多的淋巴

液時(shí)，就從肝包膜直接漏入腹腔形成腹水。

2.血漿膠體滲透壓降低在肝硬化病例，由于肝臟合成白蛋白的功能減退，蛋白

類食物的攝入不足和消化吸收障礙以及血漿白蛋白不斷漏入腹腔，因此血漿白蛋

白量可顯著降低，血漿膠體滲透壓隨之下降。一般當(dāng)血漿白蛋白低于30glL時(shí)，

常有腹水或水腫產(chǎn)生。實(shí)驗(yàn)性門靜脈梗阻，如果不同時(shí)造成實(shí)驗(yàn)動(dòng)物低白蛋白血

癥，常不足以產(chǎn)生腹水。臨床上常見肝硬化門靜脈高壓的患者可無腹水，但在食

管靜脈曲張破裂出血后或由于其他原因使血漿白蛋白量減低時(shí)，隨即產(chǎn)生腹水，

一旦血漿蛋白量恢復(fù)正常，即使門靜脈高壓情況不變，腹水亦可以消退。

3.腎臟因素肝硬化時(shí)由于腎臟血液動(dòng)力學(xué)的明顯改變，最后導(dǎo)致鈉和水的潴

留，從而促使和加重腹水的形成。

(1)有效血容量減少:肝硬化時(shí)內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)如胰高糖素、一氧化氮增多以及

縮血管物質(zhì)G蛋白依賴的傳導(dǎo)途徑受損引起的對縮血管物質(zhì)的低反應(yīng)性，造成高

動(dòng)力循環(huán)內(nèi)臟血管擴(kuò)張，有效血容量降低，腎臟灌注量也降低。

(2)腎血管收縮:有效血容量的降低，腎灌注量的不足，均可導(dǎo)致RAAS活力增強(qiáng),

從而使腎血管收縮和腎血流量再分配。SNS興奮時(shí)增強(qiáng)，釋放去甲腎上腺素引起

腎動(dòng)脈收縮。內(nèi)皮素、腺背及腎臟生成的白三烯均是引起腎血管收縮的局部因子。

肝細(xì)胞功能衰竭和側(cè)支循環(huán)形成的內(nèi)毒素血癥，也可使腎血管收縮。

(3)腎血流量重新分配:正常時(shí)腎臟皮質(zhì)血流供應(yīng)占腎血流量的90%左右，腎髓

質(zhì)部分僅占10%左右。皮質(zhì)內(nèi)腎小球動(dòng)脈口徑細(xì)，入球小動(dòng)脈壁上有豐富的交感

神經(jīng)末梢，而髓伴血管的口徑大，阻力小，動(dòng)脈壁上無交感神經(jīng)末梢分布。當(dāng)肝

硬化門靜脈高壓，交感神經(jīng)張力增高和腎血流量減少時(shí)，腎血管強(qiáng)力收縮，腎皮

質(zhì)的血流明顯減少，而髓質(zhì)部的血流相對增多。皮質(zhì)缺血，腎小球?yàn)V過率降低，

髓質(zhì)血流增加，髓拌濃縮和重吸收增加。臨床上出現(xiàn)少尿或無尿，以及水、鈉滯

留。嚴(yán)重者則可形成所謂功能性腎衰竭。

4.內(nèi)分泌因素的作用

(1)RAAS的活力增加：SNS興奮時(shí)，剌激腎臟近球小體合成腎素，同時(shí)由于肝

臟對腎素滅活減少，造成腎素活性增加，進(jìn)而引起血管緊張素H合成增加，其剌

激近曲小管對鈉的重吸收，并刺激下丘腦分泌抗利尿激素(ADH),剌激腎上腺皮

質(zhì)合成醛固酮。后者促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉的重吸收。

(2)ADH增多：ADH的分泌受視上核感受血漿滲透壓的細(xì)胞受體和血容量及動(dòng)脈

壓變化的(非滲透壓性)調(diào)節(jié)。肝硬化患者ADH分泌主要受后者調(diào)節(jié)。有效血容量

的減少和動(dòng)脈壓下降刺激ADH分泌增加;肝功能損害造成其滅活降低。ADH通過

與集合管細(xì)胞基底側(cè)膜上V2(水通道2)受體結(jié)合重吸收水，造成排水功能障礙

和稀釋性低鈉血癥。

(3)心鈉素的減少:心鈉素有增加腎血流量、腎小球?yàn)V過率、減低腎小管對鈉的

回吸收和抑制醛固酮的釋放作用。肝硬化腹水患者有效血容量減少，心房內(nèi)壓降

低，血漿中心鈉素相對不足或機(jī)體對心鈉素的敏感性降低致鈉水游留，促使腹水

形成。

(4)雌激素:有促使水鈉潴留作用，肝功能損害時(shí)，雌激素滅能作用減弱，以致

水鈉潴留。

(5)其他內(nèi)分泌因素:前列腺素A(PGA)、前列腺素E(PGE)有明顯的排鈉利尿

作用。肝硬化時(shí)，前列腺素分泌減少，可導(dǎo)致水鈉潴留而促進(jìn)腹水形成。血管活

性腸肽(VIP)可引起腎灌注量和尿鈉排出的降低，在肝功能衰竭時(shí)，滅能作用減

弱，以致鈉潴留。

另外，大量腹水使腹腔內(nèi)壓力增高，更加重門靜脈阻塞程度，并影響腎靜脈

血液的回流。腎小球?yàn)V過率降低時(shí)，排尿量更為減少。

綜上所述，可見腹水的形成是多種因素綜合作用的結(jié)果，血清白蛋白的減少

是引起水鈉潴留的重要因素，而門靜脈高壓則是使水分主要潴留在腹腔內(nèi)的主要

原因。

(四)內(nèi)分泌變化

L性激素的紊亂

(1)雌激素的增加:肝臟是雌激素代謝的主要器官，肝硬化時(shí)雌激素在體內(nèi)蓄積和

在尿中排泄增多，其原因?yàn)?①雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素增加，現(xiàn)認(rèn)為這是主要機(jī)制。

肝病時(shí)由于睪丸酮轉(zhuǎn)化及腎上腺產(chǎn)生雄烯二酮增多，使后者經(jīng)周圍組織芳香化產(chǎn)

生雌二醇(E1)增多。E1經(jīng)肝臟及脂肪組織轉(zhuǎn)換，雌三醇(E3)隨之增多，睪丸酮

與E1可轉(zhuǎn)化為雌酮(E2).E1和E3的增加可通過反饋?zhàn)饔靡种葡虑鹉X-垂體-性

腺軸，導(dǎo)致促性激素的分泌減少，而引起女性化。②肝臟對雌激素滅能作用減退。

③雌激素隨膽汁排泄減少，經(jīng)肝腸循環(huán)的回吸收減少。

(2)雄激素減少:男性雄激素的減少，不一定由于睪丸萎縮和肝功能減退，而是

由于雌激素過多，反饋地抑制垂體促性腺激素和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌所致。

另外，雄激素轉(zhuǎn)換為雌激素的轉(zhuǎn)換率較正常增加。

2.垂體后葉分泌的抗利尿激素增加。

3.皮質(zhì)醇皮質(zhì)醇水平多數(shù)正常，部分因糖皮質(zhì)類固醇減低或促皮質(zhì)素釋放因子

受抑制，ACTH分泌減少而減低，部分因血漿皮質(zhì)素結(jié)合球蛋白及白蛋白均低，

或肝滅活障礙而提高。

4甲狀腺激素肝硬化病人血清總T3、游離T3減低，游離T4正?；蚱?，嚴(yán)重

者T4也降低。上述改變與肝病嚴(yán)重程度之間具有相關(guān)性。由于肝病時(shí)5'-脫腆酶

活性降低，T4轉(zhuǎn)化為T3減少，反T3(rT3)形成增加，臨床上可致生化性低T3

綜合征。此外，肝硬化血氨增高時(shí)，多巴胺類物質(zhì)減少，可使TSH水平增高。

(五)血液改變

1.脾功能亢進(jìn)門靜脈高壓所致的脾阻性充血，以及毒性或炎性因素引起的單核

吞噬細(xì)胞增生和纖維變，均可致脾月中大。晚期牌腫大常伴有脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)

為顯著的血白細(xì)胞與血小板減少，少數(shù)有紅細(xì)胞減少。

2.凝血障礙

⑴凝血因子合成減少:肝臟是合成蛋白的主要場所，而凝血因子多為蛋白質(zhì)。體

內(nèi)13種凝血因子除凝血因子HI、VI及少數(shù)合成部位不明的凝血因子XI、XII

外，均由肝臟合成。肝硬化時(shí)，首先合成減少的是維生素K依賴因子(凝血因子

H、vn、ix、x）.引起凝血酶原時(shí)間延長。凝血因子I、v在嚴(yán)重肝損害才

明顯減少。

（2）凝血因子消耗過多：肝硬化時(shí)可產(chǎn)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）.使凝血因子

消耗增加。其原因?yàn)?①失代償期肝硬化時(shí)，損傷的肝細(xì)胞能釋放凝血致活物質(zhì)

（蛋白磷脂復(fù)合物），加速凝血活素復(fù)合體的形成，促進(jìn)凝血;②肝功能損害時(shí)，

不能清除己活化的凝血因子，促進(jìn)凝血，形成DIC;③脾腫大和側(cè)支循環(huán)建立增

加了血管內(nèi)皮表面積，加之血流瘀滯使紅細(xì)胞與血小板易被破壞而誘發(fā)血管內(nèi)凝

血;④肝病并發(fā)的內(nèi)毒素血癥可直接激活因子淚。

（3）原發(fā)性纖維蛋白溶解:正常肝臟具有抗纖維蛋白溶解酶（抗纖溶酶）與清除纖

溶酶活化素的作用，故可避免發(fā)生纖維蛋白溶解。肝硬化失代償時(shí)則可發(fā)生纖維

蛋白溶解，其機(jī)制為:①抗纖溶酶合成減少，纖溶酶活性增加，纖維蛋白溶解加

速;②血液中有游離的纖溶酶原活化素，能激活纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，此活化素

在肝硬化時(shí)不被滅活，故纖溶酶活性增加，纖溶加速。

（4）血小板質(zhì)和量的改變:肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)，脾臟疲血腫大，伴脾亢時(shí)血

小板大量破壞，而致血小板減少。纖維蛋白溶解時(shí)，纖維蛋白的降解產(chǎn)物（FDP）能

干擾血小板的聚集。

3.貧血肝硬化時(shí)常有輕度不等的貧血，其中2/3為輕至中度，主要為正常細(xì)胞

性或小紅細(xì)胞性貧血，偶見巨細(xì)胞性貧血。引起貧血的原因:①脾阻性充血，使

大量紅細(xì)胞長期瘀滯在脾竇而發(fā)生溶血;②脾功能亢進(jìn);③由于脂肪代謝紊亂，血

漿中有某種異常類脂質(zhì)可引起溶血;④維生素B12葉酸等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入不足、

吸收不良和利用障礙。營養(yǎng)性巨紅細(xì)胞貧血在酒精性肝硬化較常見。在非酒精性

肝硬化，失血和缺鐵可能是貧血的重要原因。晚期病例常有紅細(xì)胞生成抑制和鐵

的利用障礙。

（六）肝性腦病

［臨床表現(xiàn)］

在我國本病患者以20-50歲男性多見，青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關(guān)。

肝硬化的起病和病程一般緩慢，可能隱伏數(shù)年至十?dāng)?shù)年之久（平均3-5年）。起

病時(shí)可無癥狀，病情逐漸發(fā)展，到后期出現(xiàn)兩大類主要癥狀，即肝功能衰退和門

靜脈高壓癥。此時(shí)可出現(xiàn)黃疸、腹水及消化道出血和肝性腦病等并發(fā)癥。臨床分

類也以是否出現(xiàn)上述表現(xiàn)將肝硬化劃分為代償和失代償期。

（一）代償期肝硬化

無上述臨床表現(xiàn)。無癥狀者占30%-40%,常在體格檢查或因其他疾病行剖腹術(shù)

時(shí)，甚至尸體解剖時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。其他一部分患者癥狀無特異性，如低熱、乏力、

惡心、體重減輕、白細(xì)胞及血小板低下，在求診時(shí)懷疑此診斷。部分慢性肝炎

患者行肝活檢時(shí)診斷此病。

（二）失代償期肝硬化

1一般癥狀包括食欲減退、乏力和體重減輕。前者常伴惡心嘔吐，多由于胃腸

瘀阻性充血、胃腸道分泌與吸收功能紊亂所致。腹水形成、消化道出血和肝功能

衰竭更加重此癥。由于進(jìn)食、吸收消化功能障礙引起體重減輕。有時(shí)由于腹水和

水腫，體重減輕并不明顯，但可見患者有明顯的肌肉萎縮。乏力常與肝病活動(dòng)程

度一致，除由于攝入熱量不足外還與肝功能損害導(dǎo)致膽堿酯酶減少影響神經(jīng)肌肉

正常功能以及乳酸轉(zhuǎn)化為肝糖原過程障礙，肌肉活動(dòng)時(shí)乳酸蓄積有關(guān).

2.腹水患者主訴腹脹，少量腹水常由超聲或CT診斷，中等以上腹水在臨床檢查

時(shí)可發(fā)現(xiàn)，后者常伴下肢水腫。5%-10%腹水者可出現(xiàn)肝性胸水，見于右側(cè)，但

也有雙側(cè)甚至僅為左側(cè)胸水者。這是由于胸腔負(fù)壓導(dǎo)致腹水經(jīng)過腦肌缺損處進(jìn)入

胸腔有關(guān)。偶爾當(dāng)腹水形成率等于其進(jìn)入胸腔的速率時(shí)，患者可僅有胸水而無腹

水。

3.黃疸鞏膜皮膚黃染、尿色深、膽紅紊尿，常由于肝細(xì)胞排泌膽紅素功能衰竭,

是嚴(yán)重肝功能不全的表現(xiàn)。引起黃疸的其他因素還有:①溶血：以非結(jié)合膽紅素升

高為主;②肝腎綜合征:膽紅素在腎臟排出受阻，以結(jié)合膽紅素升高為主;③細(xì)菌

感染（自發(fā)性腹膜炎、尿路感染）：導(dǎo)致膽汁瘀積，結(jié)合膽紅素升高為主。如短期

內(nèi)出現(xiàn)深度黃疸，酒精性肝硬化者要考慮、合并酒精性肝炎;其他患者應(yīng)排除合

并急性病毒性肝炎、膽總管結(jié)石和腫瘤引起的膽管梗阻。

4.發(fā)熱常為持續(xù)性低熱，38-38.5℃,除在酒精性肝硬化病人要考慮酒精

性肝炎外，其余均應(yīng)鑒別發(fā)熱是由于肝硬化本身（對致熱性激素滅活降低），還

是細(xì)菌感染引起。

5.貧血與出血傾向由于上述原因（見病理生理）患者可有不同程度的貧血，粘

膜、指甲蒼白或指甲呈匙狀。并有頭昏、乏力等表現(xiàn)。凝血功能障礙可導(dǎo)致患者

有出血傾向，常出現(xiàn)牙跟、鼻腔出血，皮膚和粘膜有瘀點(diǎn)、瘀斑和新鮮出血點(diǎn)。

6.女性化和性功能減退前者表現(xiàn)為男性乳房發(fā)育、蜘蛛痣、肝掌和體毛分布改

變。這是由于外周組織雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素加快所致?？诜輧?nèi)酯降低血漿中睪

酮濃度和肝臟雄激素受體活性也可引起男性乳房發(fā)育。性功能減退表現(xiàn)為陽萎

（男性）、閉經(jīng)（女性）和不育。

7.腹部檢查除腹水外尚可見腹壁靜脈和胸壁靜脈顯露及怒張，血流以臍為中心

向四周流向，偶可見臍周圍靜脈突起形成水母頭狀的靜脈曲張以及在腹壁曲張靜

脈上有連續(xù)的靜脈雜音。脾臟一般為中度腫大，有時(shí)為巨牌。肝臟早期腫大，晚

期縮小、堅(jiān)硬.表面呈結(jié)節(jié)狀，一般無壓痛。膽汁瘀積和靜脈回流障礙引起的肝

硬化晚期仍有肝腫大.

［實(shí)驗(yàn)室檢查］

（一）血常規(guī)肝功能代償期血常規(guī)多在正常范圍內(nèi)。在失代償期，由于出血、營

養(yǎng)失調(diào)和脾功能亢進(jìn)等因素而發(fā)生輕重不等的貧血。在脾功能亢進(jìn)時(shí)，血白細(xì)胞

及血小板均見降低，其中以血小板降低尤為明顯。骨髓涂片可見造血細(xì)胞增生，

粒細(xì)胞核有左移現(xiàn)象。

（二）尿液檢驗(yàn)

1尿常規(guī)檢查肝功能代償期，尿常規(guī)一般無明顯變化。乙型肝炎肝硬化合并乙肝

相關(guān)性腎炎時(shí)尿蛋白陽性。

2.尿膽原及膽紅素檢查由于肝功能減退，肝臟不能將來自腸道的尿膽原變?yōu)橹?/p>

接膽紅素；又由于側(cè)支循環(huán)的建立，尿膽原可直接到達(dá)體循環(huán)而從尿中排出，故

尿中尿膽原增加。膽汁瘀積引起的黃疸尿膽紅素陽性，尿膽原陰性。

3尿中17-酮類固醇和17-羥類固醇的排出量明顯減少，而雌激素及酚類固醇的排

出量高于正常。

4尿鈉腹水患者尿鈉排出降低，肝腎綜合征時(shí)＜10mmol/L,尿鈉/尿鉀＜1。

（三）肝功能試驗(yàn)

1.膽紅素代謝肝功能代償期，多不出現(xiàn)黃疸。在失代償期，約半數(shù)以上患者出

現(xiàn)黃疸，血清結(jié)合膽紅素與總膽紅素含量均有升高。

2.脂肪代謝肝功能代償期，血中膽固醇多正常正常水平。在肝硬化代償期或失

代償期，空腹和餐后血清結(jié)合膽酸均高于正常值。由于肝臟有病損時(shí)肝血流量減

低及肝細(xì)胞功能障礙，使肝臟對門靜脈血中的膽汁酸攝取減少；另一方面，由于

門一體分流，門靜脈血中的膽汁酸直接進(jìn)入體循環(huán)，從而導(dǎo)致膽汁酸代謝的異常。

3.蛋白質(zhì)代謝血清蛋白的改變常為肝硬化最突出的變化，在肝功能明顯降低

時(shí)，白蛋白合成減少。同時(shí)損傷的肝細(xì)胞不能清除從腸道來的抗原，或后者經(jīng)過

門體分流直接進(jìn)入體循環(huán)，刺激脾臟中B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體，形成高球蛋白血癥。

因此血清中白蛋白降低而球蛋白增高，白蛋白與球蛋白比例降低或倒置。蛋白電

泳可顯示白蛋白降低，Y-球蛋白顯著增高，白-球蛋白輕度升高。血清前白蛋

白(prealbumin)也由肝臟合成，當(dāng)肝細(xì)胞受損傷尚未引起血清白蛋白下降時(shí)，

血清前白蛋白則己明顯下降。肝硬化患者可下降5096左右。

4.肝纖維化的檢測

(1)血清HI型前膠原肽(PHIP):是細(xì)胞內(nèi)合成的HI型前膠原分泌至細(xì)胞外后

受內(nèi)切肽酶切去的氨基端肽，其濃度升高反應(yīng)HI型膠原合成代謝旺盛，故血清

PIIIP升高主要反映活動(dòng)性肝纖維化。

(2)IV型膠原:檢測指標(biāo)有血中IV型前膠原竣基端肽(NC-I)及氨基端肽(75TV

型膠原)。肝纖維化時(shí)IV型膠原升高，兩者相關(guān)性較好。

(3)層粘連蛋白(laminin):是基底膜的主要成分，血清層粘連蛋白升高，說明

其更新率增加，與肝纖維化有良好的相關(guān)性。

(4)脯氨酰羥化酶(pH):是膠原纖維生物合成的關(guān)鍵酶，肝硬化時(shí)血清pH增高。

(5)透明質(zhì)酸(HA):是大分子葡萄胺多糖，肝硬化時(shí)血清HA增高。

(6)金屬蛋白酶抑制物(tissueinhibitorsofmetalloproteinase,TIMP):由

活化的星狀細(xì)胞分泌TIMPT,抑制膠原降解。已發(fā)現(xiàn)在肝硬化前期和肝硬化患

者中TIMP1濃度升高。

上述肝纖維化指標(biāo)受多種因素影響，特異性不高，聯(lián)合檢測結(jié)果有助于診斷。

5.定量肝功能試驗(yàn)

(I)口引叫氟氯(ICG)試驗(yàn)ICG靜脈注射后,由肝臟選擇性攝取,排入膽汁，而

不從腎臟排出，也不參與腸肝循環(huán)，因此般認(rèn)為此試驗(yàn)是臨床初篩肝病患者最

有價(jià)值和最為實(shí)用的試驗(yàn)。劑量為0.5mg/kg,15分鐘后測定其潴留率。正常值

為7.86±4.34%o肝硬化尤其是失代償期的患者，滯留率明顯增高(>10%)o

(2)利多卡因代謝物生成試驗(yàn)(MEGX):利多卡因經(jīng)靜脈注入后，由肝臟P450酶

系統(tǒng)代謝，生成乙基甘氨酸二甲基乙酸(MEGX),其血濃度迅速上升,注射后15分

鐘達(dá)到平臺(tái)相。測定血中MEGX濃度可準(zhǔn)確反映肝細(xì)胞的貯備功能，與肝硬化的

預(yù)后有良好相關(guān)性。劑量Img/kg,正常人注射利多卡因后30分鐘MEGX的血

濃度減去注射前的血濃度為90ug/ml以上，肝硬化患者明顯降低，失代償者大多

在30-40ug/mlo低于10ug/ml為進(jìn)行肝移植的指征。

其他的定量肝功能試驗(yàn)包括氨基比林呼氣試驗(yàn)、半乳糖耐量試驗(yàn)、色氨酸耐

量試驗(yàn)、咖啡因清除試驗(yàn)等。

6.血清酶學(xué)試驗(yàn)

(1)轉(zhuǎn)氨酶:肝細(xì)胞受損時(shí)，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)與天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)

活力均可升高，一般以ALT(僅存在于胞質(zhì)內(nèi))升高較顯著。肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)，

則AST(在胞質(zhì)和線粒體內(nèi)均有)可高于ALT。酒精性肝硬化時(shí)AST/ALD2.0(正常

值0.6)o

(2)腺甘脫氨酶(ADA):為核酸分解酶，廣泛分布于肝、腎、肌肉等組織。慢性

肝病尤其是肝硬化時(shí)，ADA陽性率明顯高于轉(zhuǎn)氨酶;阻塞性黃癥時(shí)ADA正?；騼H

輕度升高，故有助于黃疸的鑒別診斷。

(3)膽堿酯酶(ChE):肝硬化失代償期ChE活力明顯下降，其降低程度與血清白蛋

白大致平行，若ChE極度降低者示預(yù)后不良。

（4）Y-谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶（Y-GT）:9096肝硬化病人可升高，尤以酒精性肝硬化升高

明顯（Y-GT/AKP>2.5）o合并肝癌時(shí)明顯升高。

（5）堿性磷酸酶（AKP）:70%肝硬化病人升高.合并肝癌時(shí)明顯升高。

7.凝血酶原時(shí)間早期非活動(dòng)性肝硬化的血漿凝血酶原時(shí)間多正常，而在晚期

活動(dòng)性肝硬化和肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時(shí)則明顯延長。

8.甲胎蛋白（AFP）肝硬化時(shí)血中AFP也可增高，在活動(dòng)性肝硬化時(shí)增高尤為顯

著，AFP的增高表示有肝細(xì)胞再生。用放免法測定一般在200ug/L以下。當(dāng)

肝功能好轉(zhuǎn)后，AFP逐漸下降至正常。如持續(xù)升高，應(yīng)疑有肝癌合并存在。

9免疫學(xué)檢查肝硬化時(shí)血清IgG、IgA、IgM均可升高，一般以IgG增高為最

顯著，與Y球蛋白增高平行，可有非特異性自身抗體，如抗核抗體、抗平滑肌抗

體等。由乙型肝炎引起的肝硬化，其乙肝病毒標(biāo)記可陽性，應(yīng)檢測HBsAg、HBcAb

IgM和IgG,HBeAg、HBeAb和HBV-DNA,了解有無病毒復(fù)制。丙型肝炎引起

者有抗HCV抗體陽性，乙肝合并丁型肝炎者抗HDV陽性.

（四）腹水檢查有腹水者應(yīng)作腹腔穿刺，檢查腹水的性質(zhì)，包括顏色、比重、蛋

白含量、細(xì)胞分類、腺甘脫氨酶（ADA）、血與腹水LDH、細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素測

定。還應(yīng)測定血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）,如>11g/L提示門靜脈高壓。腹

水培養(yǎng)應(yīng)在床旁進(jìn)行，使用血培養(yǎng)瓶，包括需氧、厭氧兩種。每個(gè)培養(yǎng)瓶接種的

腹水至少10ml。

（五）實(shí)時(shí)超聲檢查是肝硬化病人的常規(guī)檢查，可早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌?？蓽y定

肝臟脾臟大小、腹水及估計(jì)門脈高壓。肝硬化時(shí)肝臟左葉增大、尾葉增大而右葉

萎縮。肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)、不規(guī)則、反射不勻，為彌漫性病變。門脈高壓者有脾腫

大、門靜脈直徑〉15mm（特異性100%,敏感性50%）。90%門脈高壓病人顯示

側(cè)支血管存在，大多位于冠狀靜脈、臍及臍周靜脈，在脾區(qū)可形成脾腎分流。多

普勒超聲可顯示門脈血流速度減慢，門脈分支內(nèi)同時(shí)存在向肝和逆肝血流。

（六）食管領(lǐng)餐X線檢查食管靜脈曲張時(shí)，由于曲張的靜脈高出粘膜，領(lǐng)劑在粘

膜上分布不均勻而呈現(xiàn)蟲蝕狀或蜓蚓狀充盈缺損以及縱行粘膜皺袋增寬。胃底靜

脈曲張時(shí)，吞鎖檢查可見菊花樣缺損。

（七）胃鏡檢查通過胃鏡可直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈曲張，了解其曲

張程度與范圍，有助于上消化道出血的鑒別診斷。胃鏡檢查靜脈曲張的正確率較

X線檢查高。

（八）放射性核素檢查99mTC一經(jīng)直腸同位素掃描測定的心/肝比值能間接反映門

靜脈高壓和門體分流程度，需診斷有一定意義，正常值0.26，肝硬化病人一般

在0.6以上。伴門脈高壓者?！?0

（九）計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）對本病有一定的診斷價(jià)值。早期肝硬化CT圖像

顯示有肝腫大，晚期肝縮小，肝門擴(kuò)大和縱裂增寬，左右肝葉比例失調(diào)，右葉常

萎縮，左葉及尾葉代償性增大，外形因纖維瘢痕組織的收縮、再生結(jié)節(jié)隆起及病

變不均勻的分布而呈不規(guī)整，凹凸不平。肝密度降低、增強(qiáng)后可見肝內(nèi)門靜脈、

肝靜脈、側(cè)支血管和脾腫大，從而肯定門脈高壓的診斷。也可見脾周圍和食管周

圍靜脈曲張、腹水、膽囊和膽總管等。對于原發(fā)性肝癌的鑒別十分有用。

（十）磁共振成像（MRI）磁共振成像與CT相似，能看到肝外形不規(guī)則，肝左、右

葉比例失調(diào)、脂肪浸潤、腹水及血管是否通暢。如有脂肪浸潤則T1值增高可達(dá)280

-480時(shí)，在圖像上呈暗黑色的低信號(hào)區(qū)。肝硬化門脈壓力升高，脾腫大，脾門

處靜脈由張，如有腹水，則在肝脾周圍呈帶狀低信號(hào)區(qū)。對鑒別肝硬化結(jié)節(jié)和肝

癌結(jié)節(jié)更優(yōu)于CT檢查。

（十一）肝活組織檢查是確診代償期肝硬化的唯一方法。還可進(jìn)行病因診斷。在

嚴(yán)格掌握指征的情況下進(jìn)行肝穿刺，采取肝活組織作病理檢查,不僅有確診價(jià)值,

同時(shí)也可了解肝硬化的組織學(xué)類型、肝細(xì)胞損害和結(jié)締組織形成的程度，有助于

決定治療和判斷預(yù)后。凝血酶原時(shí)間延長及有腹水者可經(jīng)頸靜脈、肝靜脈作活檢,

安全無并發(fā)癥。

（十二）腹腔鏡檢查肝臟表面有大小不等的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)之間有寬狹不等的小溝，

肝臟邊緣較鈍，脾臟多數(shù)能見到，如伴有肝周圍炎或脾周圍炎時(shí)則肝臟與腹壁或

脾臟與腹壁間有廣泛的粘連。膈肌、圓韌帶、鐮狀韌帶與腹膜上的血管增多，表

示有門靜脈高壓。此外，在腹腔鏡直視下還可采取肝活組織作病理檢查，其診斷

準(zhǔn)確性優(yōu)于盲目性肝穿。

（十三）選擇性肝動(dòng)脈造影術(shù)可反映肝硬化程度、范圍和類型，對肝硬化與原發(fā)

性肝癌的鑒別有一定價(jià)值，但不直作常規(guī)檢查。

（十四）門靜脈造影臨床常用的門靜脈造影法有三種，即經(jīng)脾門脈造影、經(jīng)腸系

膜上動(dòng)脈造影和經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影，而以后者對門靜脈高壓及其側(cè)支循環(huán)的形

態(tài)學(xué)與血液動(dòng)力學(xué)的診斷為最優(yōu)，對胃、食管靜脈曲張發(fā)生的部位、曲張程度的

顯示為其他造影法所不及，但亦不宜作為常規(guī)檢查方法。

（十五）門靜脈測壓經(jīng)頸靜脈插管測定肝靜脈楔入壓及肝靜脈游離壓，兩者之差

為肝靜脈壓力梯度（HVPG）,代表門靜脈壓力。

［并發(fā)癥］

肝硬化往往因并發(fā)癥而死亡，主要并發(fā)癥如下：

（一）肝性腦病肝性腦病是最常見的死亡原因。

（二）上消化道大量出血肝硬化上消化道出血大多數(shù)由于食管胃底靜脈曲張破

裂，但還應(yīng)考慮其他因素如并發(fā)消化性潰瘍、門脈高壓性胃病、急性出血糜爛性

胃炎、賁門粘膜撕裂綜合征等。靜脈曲張破裂出血可因粗糙食物、化學(xué)性剌激及

腹內(nèi)壓增高等因素而引起，常表現(xiàn)為嘔血與黑類。若出血量不多，可僅有黑糞。

大量出血?jiǎng)t可致休克，并誘發(fā)腹水和肝性腦病，甚至死亡。出血后原來腫大的脾

臟可縮小，甚至不能觸及。

（三）感染肝硬化患者由于脾功能亢進(jìn)，機(jī)體免疫功能減退而抵抗力降低，以及

門體靜脈間側(cè)支循環(huán)的建立，增加了病原微生物進(jìn)入人體的機(jī)會(huì)，故易并發(fā)各種

感染如支氣管炎、肺炎、結(jié)核性腹膜炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎及革蘭陰性桿

菌敗血癥等。自發(fā)性腹膜炎是指肝硬化患者腹腔內(nèi)無臟器穿孔的腹膜急性細(xì)菌性

感染，發(fā)生率可占肝硬化的3%-10%。其原因?yàn)楦斡不瘯r(shí)病人腸道細(xì)菌過度生

長和腸壁通透性增加，使腸腔內(nèi)細(xì)菌發(fā)生易位經(jīng)過腸系膜淋巴結(jié)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)

生菌血癥。由于患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活性減弱，以及腹水抗菌能力降低，可發(fā)生自

發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。典型病例有發(fā)熱、腹痛與腹壁壓痛和反跳痛，血白細(xì)胞可有

增高，腹水混濁，呈滲出液。腹水內(nèi)中性粒細(xì)胞＞250*107L,腹水培養(yǎng)可有細(xì)

菌生長，篇溶解物試驗(yàn)常陽性。少數(shù)病例無腹痛或發(fā)熱，表現(xiàn)為低血壓或休克、

頑固性腹水或進(jìn)行性肝功能衰竭。

（四）原發(fā)性肝癌約1096-25%肝硬化病人可發(fā)生原發(fā)性肝癌，特別是乙型肝炎、

丙型肝炎、血色病引起的肝硬化和酒精性肝硬化，有下列情況時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)肝癌

的可能性:①在積極治療下，病情仍迅速發(fā)展與惡化;②進(jìn)行性肝腫大;③無其他

原因可解釋的肝區(qū)痛;④血性腹水的出現(xiàn);⑤無其他原因可解釋的發(fā)熱;⑥甲胎蛋

白持續(xù)性或進(jìn)行性增高;⑦實(shí)時(shí)超聲或放射性核素肝掃描檢查發(fā)現(xiàn)占位性病變。

（五）肝腎綜合征（hepatorenalsyndrome.HRS）是終末期肝硬化最常見而嚴(yán)重

的并發(fā)癥。由于肝硬化病人內(nèi)臟動(dòng)脈擴(kuò)張，造成有效血容量不足，反射性激活腎

素-血管緊張素和交感系統(tǒng)產(chǎn)生腎內(nèi)血管收縮。早期通過腎內(nèi)合成擴(kuò)血管因子還

能維持正常血供。晚期腎內(nèi)擴(kuò)血管因子如前列腺素合成減少，而縮血管因子合成

增加，造成腎內(nèi)血供降低，產(chǎn)生HRSo其特征為少尿（＜500ml/d）或無尿、氮

質(zhì)血癥（血清肌酎）132.6umol/L或24小時(shí)肌醉清除率＜40ml/min）、低血鈉（＜

130mmol/L）與低尿鈉（＜10mmol/L）。腎臟無器質(zhì)性病變，故亦稱功能性腎

功能衰竭。其發(fā)病與下列因素有關(guān):①大量腹水時(shí)或因進(jìn)食減少、嘔吐、腹瀉、

利尿劑應(yīng)用不當(dāng)，使循環(huán)血容量減低，腎臟有效血容量減少，腎小球?yàn)V過率及腎

血漿流量下降;②肝功能衰竭時(shí)，肝臟對血液中有毒物質(zhì)清除力減弱，加重了腎

的損害;③內(nèi)毒素血癥。

（六）肝肺綜合征其定義為進(jìn)展性肝病伴肺內(nèi)血管擴(kuò)張和呼吸室內(nèi)空氣時(shí)肺泡-

動(dòng)脈氧差增加（＞2卻0m口nmHg刮）。失代償?shù)母斡不∪酥屑s有50%動(dòng)脈氧

分壓降｛低民（63。70mmmmHg刮）。發(fā)生可能的因素有:①肺內(nèi)動(dòng)靜脈瘦形成；

②胸腹水壓迫引起的通氣障礙;③氣體彌散功能下降：由于間質(zhì)水腫、肺毛細(xì)血管

擴(kuò)張、紅細(xì)胞與氧的親和力下降。作對比增強(qiáng)心臟超聲可協(xié)助診斷HPSo

（七）門靜脈血栓形成約1096結(jié)節(jié)性肝硬化可并發(fā)門靜脈血栓形成。血栓形成

與門靜脈梗阻時(shí)門靜脈內(nèi)血流緩慢、門靜脈硬化、門靜脈內(nèi)膜炎等因素有關(guān)。如

血栓緩慢形成，局限于肝外門靜脈，且有機(jī)化，或側(cè)支循環(huán)豐富，則可元明顯臨

床癥狀。如突然產(chǎn)生完全性梗阻，可出現(xiàn)劇烈腹痛、腹脹、便血、嘔血、休克等。

此外，脾臟常迅速增大，腹水加速形成，并常誘發(fā)肝性腦病。

［診斷和鑒別診斷］

（一）診斷應(yīng)詳細(xì)詢問肝炎史、飲酒史、服藥史、輸血史及家族遺傳性疾病史。

作相關(guān)檢查以排除及確定病因診斷，如應(yīng)作病毒性肝炎標(biāo)志物排除由肝炎引起的

肝硬化。懷疑Wilson病應(yīng)檢查角膜K-F環(huán)，測定血清銅藍(lán)蛋白、尿銅、血銅等。

根據(jù)上述臨床表現(xiàn)逐條對病人進(jìn)行檢查，確定是否存在門脈高壓和肝功能障礙表

現(xiàn)。肝功能試驗(yàn)中，血清白蛋白降低、膽紅素升高、凝血酶原延長提示肝功能失

代償。

下列兒點(diǎn)可能有助于早期診斷：

1.對于病毒性肝炎、長期營養(yǎng)缺乏，長期飲酒、慢性腸道感染等患者，必須嚴(yán)密

隨訪觀察，必要時(shí)作肝活檢以期旱期診斷。

2.對于原因不明的肝腫大，特別是肝質(zhì)地堅(jiān)實(shí)、表面不光滑者，必須采用各種

方法包括超聲波、腹腔鏡、肝活組織檢查等來確定其性質(zhì)。肝脾均大者，則肝硬

化的可能性更大.

（二）鑒別診斷須考慮：

1.其他原因所致的肝腫大，如慢性肝炎、原發(fā)性肝癌和肝脂肪浸潤等。

2.其他原因所致的脾腫大，特別是所謂特發(fā)性門靜脈高壓（斑潛綜合征），其病

理為肝內(nèi)竇前性門脈纖維化與壓力增高，臨床表現(xiàn)為脾腫大、貧血、白細(xì)胞與血

小板減少、胃腸道反復(fù)出血等。晚期血吸蟲病也有竇前性肝內(nèi)門靜脈阻塞和高壓、

脾功能亢進(jìn)和腹水等表現(xiàn)，應(yīng)注意鑒別。

3.其他原因引起的上消化道出血，尤其是消化性潰瘍、胃炎等。

4其他原因所致的腹水癥，特別是縮窄性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腹膜癌腫及卵

巢癌。卵巢癌中特別是假粘液性囊腺癌，常以慢性腹水為主要表現(xiàn)，腹水也為漏

出液性質(zhì)，有時(shí)可造成鑒別診斷上的困難，腹腔鏡檢查對診斷很有幫助。

5其他原因引起的神經(jīng)精神癥狀如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒所引起的昏迷，須

與肝性腦病相鑒別。

［預(yù)后］

取決于病人的營養(yǎng)狀況、有無腹水、有無肝性腦病、血清膽紅素和白蛋白水平以

及凝血酶原時(shí)間(表18-40T)。還與病因、年齡和性別有關(guān)。一般說來，病毒性

肝炎引起的肝硬化預(yù)后較差;年齡大者，男性預(yù)后較差。Child-PughC級病人預(yù)

后較差。如再出現(xiàn)肝腎綜合征、肝性腦病、合并食管靜脈大出血、嚴(yán)重感染等則

病情危急，預(yù)后極差。

表18-40-1肝硬化病人Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)

臨床生化指標(biāo)分?jǐn)?shù)

123

肝性腦病(級)無1-23-4

腹水無輕中-重

膽紅素umol/L<34.234.2-51.3>51.3

(PBC)(68.4)(68.4-171)(171)

白蛋白g/L>3535-28<28

PT延長(秒)<44-6>6

總分Child-PughA級5-6分；B級7-9;C級210分。

［治療］

肝硬化的治療應(yīng)該是綜合性的。首先針對病因進(jìn)行治療，如酒精性肝硬化者必須

戒酒;代償期乙型及丙型肝炎肝硬化者可抗病毒治療。晚期則主要針對并發(fā)癥治

療。

(一)一般治療

1.休息肝功能代償期病人可參加一般輕工作。肝功能失代償期或有并發(fā)癥者，

須絕對臥床休息。

2.飲食以高熱量、高蛋白質(zhì)、維生素豐富而易消化的食物為宜。嚴(yán)禁飲酒。脂

肪尤其是動(dòng)物脂肪不宜攝入過多。如肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆時(shí)應(yīng)嚴(yán)格

限制蛋白質(zhì)食物。有腹水者，應(yīng)予少鈉鹽或無鈉鹽飲食。有食管-胃底靜脈曲張

者，應(yīng)避免進(jìn)食堅(jiān)硬、粗糙的食物。

(二)藥物治療

1.抗纖維化藥物

(1)秋水仙堿:劑量lmg/d,每周服5天，主要用于血吸蟲病引起者。其作用機(jī)制

是抑制膠原的聚合。

(2)腎上腺皮質(zhì)激素:有抗炎和抑制肝脯氨酸羥化酶作用而抑制膠原合成。但它

也可以抑制膠原酶活性。故僅用于自身免疫性慢性肝炎。

(3)中藥:如丹參、桃仁提取物、蟲草菌絲以及丹參、黃芭的復(fù)方制劑用于早期

肝硬化治療，據(jù)研究報(bào)道有一定的抗纖維化作用。據(jù)報(bào)道干擾素丫和a也有抗

纖維化作用。

2.保護(hù)肝細(xì)胞藥物用于有轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素升高的肝硬化患者。

(1)熊去氧膽酸：口服250mgBid1-3月。通過減輕膽鹽毒性，減少細(xì)胞毒T所

致小葉壞死、抑制免疫球蛋白和細(xì)胞因子，有保護(hù)肝細(xì)胞作用，主要用于原發(fā)性

膽汁性肝硬化。

(2)甘草甜素:有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、保護(hù)肝細(xì)胞膜作用。副作用為水

納潴留，宜用于早期肝硬化病人。

（3）還原型谷胱甘肽：0.6-1.2g加入葡萄糖液中靜脈滴注2-4周，或肌注

0.6g/do它是由谷氨酸、胱氨酸、甘氨酸組成的含疏基胱肽物質(zhì)，能提供疏

基、半脫氨酸維護(hù)細(xì)胞正常代謝，能與毒性物質(zhì)結(jié)合，起解毒作用。

3.維生素類維生素B族有防止脂肪肝和保護(hù)肝細(xì)胞的作用。常用者有酵母片人

復(fù)合維生素B制劑等。維生素C有促進(jìn)代謝和解毒作用，每次0.2g,日3次。

慢性營養(yǎng)不良者，可適當(dāng)補(bǔ)充維生素B12和葉酸。有凝血障礙者可注射維生素

KE維生素E有抗氧化和保護(hù)肝細(xì)胞作用，用于酒精性肝硬化病人的治療。

（三）腹水的處理由于病人對水、鈉耐受的情況和利尿反應(yīng)各不相同，將肝硬化

腹水病人分為三型，以利于選擇治療方法，估計(jì)療效及預(yù)后。

I型:多是初發(fā)小量腹水病人。經(jīng)休息、限鈉、停利尿藥，在數(shù)天至2周發(fā)生自

發(fā)性利尿，腹水逐漸消退。此型患者的血納＞130mmoL/L,尿鈉90-50mmol/24h,

尿鈉/尿鉀＞2,自由水清除率（CHQDlml/min,腎小球?yàn)V過率（GRE）和腎血漿

流量（RPF）均正常。提示患者對水、鈉均耐受。治療時(shí)不必嚴(yán)格控制水的攝入，

而抗醛固酮類利尿劑可加速腹水消退。

II型：多為中量腹水，常在攝入過多鈉鹽時(shí)發(fā)生。經(jīng)上述處理并不發(fā)生自發(fā)性利

尿。此型患者的血鈉〉130mmoL/L,尿鈉40-50mmoL/d,尿鈉/尿鉀＜2,但〉

1,

CH20＞Iml/min,GRF和RPF在正常范圍。多數(shù)病例對抗醛固酮類利尿藥，或

聯(lián)合使用排鈉利尿藥有效，利尿期間不必嚴(yán)格限制飲水。提示患者對鈉耐受差，

但對水尚能耐受。

HI型:多為大量腹水持續(xù)在3個(gè)月以上，即所謂〃頑固性腹水此型病人的血

鈉＜130mmovL,尿鈉＜10mmol/d,尿鈉/尿鉀＜1,CH2O＜Iml/min,GRF

和RPF均低于正常。以上情況提示患者對水、鈉均不能耐受。頑固性腹水，可

分為利尿劑耐藥性和難治性腹水。前者定義為腹水難以消退或消退后，由于對限

鈉（50mmol/d）和利尿劑治療缺少反應(yīng)（用螺內(nèi)酯400mg/d,吠塞米160mg/d,

連續(xù)4天，體重減輕＜200g/d,尿鈉排泄＜50mmol/d）,而不能防止復(fù)發(fā)者。

后者為腹水難以消退或消退后很快復(fù)發(fā)，利尿劑治療效果不佳，需考慮其他治療

方法。

1.腹水的一般治療

（1）消除誘因:如過量攝入鈉鹽、并發(fā)感染、肝病加重、門靜脈栓塞、并發(fā)原發(fā)性

肝癌等。

（2）控制水和鈉鹽的攝入:鈉的攝入量限制在88mmol/d,水的攝入量應(yīng)限制在

IL/d。如有稀釋性低鈉血癥（＜120mmol/L）,應(yīng)限制水的攝入量300-500ml/d

o經(jīng)低鈉飲食和限制入水量4天后，體重減輕小于1kg者應(yīng)給予利尿劑治療。

（3）利尿劑的應(yīng)用:利尿劑的使用應(yīng)從小劑量開始，以最小劑量達(dá)到每天減輕體重

300-500g（無浮腫者）或800-1000g（有下肢水腫者）。首選醛固酮拮抗劑螺

內(nèi)酯，開始時(shí)100mg/d,根據(jù)利尿反應(yīng)（稱體重、計(jì)尿量）每3-5天增加lOOmg,

直到最大劑量400mg/do常與伴利尿劑（吠塞米）合用，起始劑量40mg/d,可

增加到160mg/d。利尿劑的副作用有水電解質(zhì)紊亂、腎衰、肝性腦病、男性乳

房發(fā)育等。如出現(xiàn)肝性腦病、低鈉血癥（血鈉＜120rnrnoL/L）,肌酶＞120umol/L

應(yīng)停用利尿劑。

（4）提高血漿膠體滲透壓對于低蛋白血癥病人，每周定期輸注白蛋白、血漿可提

高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)腹水消退。

2.頑固性腹水的治療

⑴排放腹水、輸注白蛋白：如①無肝性腦病，上消化道出血、感染;②ChildA、

B級;③凝血酶原時(shí)間＞40%,血小板計(jì)數(shù)＞40*10''/L;可于1-2小時(shí)內(nèi)抽排腹

水4-6L,同時(shí)補(bǔ)充白蛋白6-8g/L腹水。一次排放后有腹水可重復(fù)進(jìn)行。該

方法腹水消退率96.5%,消除后用螺內(nèi)酯維持治療腹水.再出現(xiàn)率明顯下降。

(2)自身腹水濃縮回輸術(shù):一般于2-3小時(shí)內(nèi)放腹水5000-10000ml,經(jīng)超

濾、或透析濃縮8-10倍，去除腹水中水分及小分子毒性物質(zhì)，回收腹水中蛋

白等成分，通過外周靜脈回輸給病人。術(shù)后尿量明顯增加，腹水明顯消退。有嚴(yán)

重心肺功能不全、近期上消化道出血、嚴(yán)重凝血障礙、感染性或癌性腹水者不宜

作此治療。

⑶腹腔-頸內(nèi)靜脈分流術(shù):采用有單向閥門的硅膠管(Leveen管)，其-端固定

于腹腔內(nèi)，另一端固定于頸內(nèi)靜脈。腹水可從導(dǎo)管的側(cè)孔吸人，通過導(dǎo)管和單向

閥而引流于頸內(nèi)靜脈，因有單向閥門，使頸內(nèi)靜脈血流不會(huì)倒流入腹腔。應(yīng)用此

法可使腹水迅速消退，尿量和尿鈉增加，血漿腎素、醛固酮水平下降，但可出現(xiàn)

DIC、敗血癥、低血壓(由于內(nèi)毒素)及導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。

(4)胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈吻合術(shù):對難治性腹水有一定療效，減輕由于淋巴回流增加

引起的胸導(dǎo)管高壓擴(kuò)張狀態(tài)?？沙霈F(xiàn)淋巴凄、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

(5)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS):僅用于排放腹水治療元效的頑固性腹水、

肝性胸水及伴腎功能不全者。治療有效率為50躲-92%o術(shù)后門靜脈壓力降低,

對利尿劑反應(yīng)改善，尿量明顯增加，腹水消退較快。副作用有肝性腦病和肝功能

減退。

(6)肝移植

(四)食營-胃底靜脈破裂出血的處理食管-胃底靜脈破裂出血是肝硬化的一種嚴(yán)

重并發(fā)癥和主要死亡原因，應(yīng)予積極搶救。措施如下：

1.臥床休息、禁食，密切觀察血壓及脈率。煩躁不安者可給以異丙嗦或地西洋(安

定)。禁用嗎啡或度冷丁。

2.大量出血可致失血性休克，并進(jìn)一步加重肝細(xì)胞損害，誘發(fā)肝性腦病，故應(yīng)

立即輸入右旋糖肝或新鮮血，糾正低血容量。后者含有較多的凝血因子，有利于

止血。

3.急性出血的藥物治療

⑴血管加壓素：國內(nèi)常用垂體后葉素，有效劑量為0.4U/min,持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，

通過收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈平滑肌降低門靜脈血流量，從而降低壓力。有四項(xiàng)臨床隨機(jī)

對照研究(RCT)結(jié)果提示與安慰劑組相比，該藥對于止血是有效的，其綜合效

果的POR為0.22(95%CI為0.12-0.43)。由于其可引起體循環(huán)血管收縮，

有2/3患者出現(xiàn)包括心肌缺血在內(nèi)的并發(fā)癥，如合并使用硝酸甘油則可減少些

副作用，特利加壓素(terlipressin)是人工合成的3-甘氨酰賴氨酸加壓素，在

體內(nèi)緩慢釋放轉(zhuǎn)化為血管加壓素，有較長的半衰期，能維持血中低濃度活性成分,

有較明顯的降低門靜脈壓力、增加腎血流量的作用，毒副作用少。7項(xiàng)RCT(443

人)meta分析的結(jié)果提示，與安慰劑相比特利加壓素對于死亡率的相對危險(xiǎn)度

為340%其止血效果同生長抑素和硬化劑療法。

(2)生長抑素及其類似物奧曲肽:這類藥物通過收縮內(nèi)臟血管和對抗胰高糖素降

低肝硬化病人內(nèi)臟血流量，從而降低門靜脈壓力和不成對動(dòng)脈血流量，可以減少

奇靜脈血流、降低曲張靜脈內(nèi)壓，從而控制急性出血。生長抑素首劑250ug靜脈

推注后，3mg加入補(bǔ)液中以250ug/小時(shí)連續(xù)靜脈內(nèi)滴注。奧曲肽注是人工合成

的8肽，半衰期延長，使用100ug靜脈推注，25-50ng/h靜脈滴注，不良反應(yīng)

少。包括13項(xiàng)RCT的meta分析對奧曲肽與其他療法相比，對控制食管靜脈出血

效果分析顯示，奧曲肽組再出血率較其他療法明顯降低(19%:32%),對于生存

率無明顯影響。

4.三腔管填塞采用三腔管氣囊填塞胃底部粘膜下靜脈，使血液不流向破裂的食

管靜脈而達(dá)到止血目的，暫時(shí)止血效果肯定。長時(shí)間壓迫會(huì)導(dǎo)致食管壁壞死、穿

孔，壓迫后應(yīng)于6-12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行內(nèi)鏡下治療，壓迫時(shí)間最長不能超過24小

時(shí)。

5.內(nèi)鏡下治療