PICC相關(guān)靜脈血栓護(hù)理查房措施培訓(xùn)

PICC相關(guān)靜脈血栓護(hù)理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：案例介紹患者王克珍，女，51歲，診斷胃癌，因化療于2015年9月17日于左側(cè)貴要靜脈置入PICC一根，術(shù)后CT定位導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈第七后肋，置管前臂圍為25CM,患者置管當(dāng)日開始行奧沙利鉑化療，9月22日患者訴左上肢疼痛，穿刺局部皮溫升高，彩超示貴要靜脈置管處血栓形成，遵醫(yī)囑左上肢制動(dòng)，監(jiān)測(cè)臂圍每天一次，低分子肝素鈣5000U皮下注射Q12H,華法林3mg口服每日一次，患者10月2日復(fù)查彩超顯示左上肢靜脈血流通暢，未見血栓?；颊邘Ч艹鲈骸Ｓ懻?.該患者發(fā)生血栓的原因？2.血栓的處理是否合理，為什么？主要內(nèi)容1充分認(rèn)識(shí)3積極預(yù)防2規(guī)范治療

血栓的定義：血栓是血液在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)面剝落處或修補(bǔ)處的表面形成的小塊。在可變的流體依賴型中，血栓由不溶性纖維蛋白，沉積的血小板，積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成。一充分認(rèn)識(shí)--概念PICC可導(dǎo)致靜脈阻塞、狹窄和血栓形成，靜脈血栓是PICC較常見的并發(fā)癥。原因：靜脈內(nèi)膜損傷，血流緩慢，血液高凝狀態(tài)，惡性腫瘤。時(shí)間：置管后兩周內(nèi)為血栓高發(fā)時(shí)間。一充分認(rèn)識(shí)--概念

2013.7.1-2014.7.1間，我院腫瘤科PICC總置管量為706例，發(fā)生有明顯癥狀的血栓10例，占1.4%。一充分認(rèn)識(shí)--概念我院2014年1-6月PICC門診置管量及相關(guān)血栓發(fā)生量據(jù)報(bào)道，與PICC相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1%-4%。在長(zhǎng)期留置PICC的癌癥患者中：有明顯臨床癥狀的血栓發(fā)病率0.3%-28%使用靜脈造影的血栓發(fā)病率27%-66%一充分認(rèn)識(shí)--概念PICC相關(guān)靜脈血栓的臨床表現(xiàn)疼痛腫脹皮溫升高

頸部不適顏面水腫其他局部升高或兩側(cè)腋溫不一致因血栓范圍、炎癥反應(yīng)輕重和個(gè)體疼痛敏感程度而異監(jiān)測(cè)臂圍頸內(nèi)靜脈移位者穿刺點(diǎn)滲血、愈合不良、類似靜脈炎癥狀！易誤診、漏診！一充分認(rèn)識(shí)--臨床表現(xiàn)初始癥狀的判斷一充分認(rèn)識(shí)--臨床表現(xiàn)PICC置管后，早期識(shí)別血栓與機(jī)械性靜脈炎當(dāng)患者主訴置管側(cè)肢體不適(穿刺點(diǎn)延遲愈合并滲血、臂圍增粗、上肢或肩頸部酸脹、局部紅、腫、熱、痛等)、護(hù)士應(yīng)按此流程處理。置管側(cè)手臂出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀時(shí)患肢停止輸液，制動(dòng)抬高靜脈炎處理血栓處理測(cè)臂圍，行B超檢查請(qǐng)血管外科會(huì)診，應(yīng)用抗凝溶栓藥物、保留或拔除導(dǎo)管根據(jù)治療情況定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、FIB、INR值加強(qiáng)健康宣教，取得理解和配合及時(shí)記錄，上報(bào)安全事件二規(guī)范治療--處理流程PICC血栓處理追蹤處理流程二規(guī)范治療--處理流程病房患者一旦確診為血栓，立即電話上報(bào)PICC門診抗凝溶栓期間每周監(jiān)測(cè)血常規(guī)和INR比值，及時(shí)調(diào)整藥物用量，確保安全病區(qū)責(zé)任護(hù)士落實(shí)處理并加強(qiáng)病區(qū)觀察和交接班，及時(shí)反饋PICC門診護(hù)士每日下病區(qū)查看并給予指導(dǎo)，了解其專柜情況并簽名?？谱o(hù)士至病區(qū)查看并及時(shí)請(qǐng)會(huì)診，并進(jìn)行相應(yīng)的處理和記錄患者癥狀明顯緩解或2周后，復(fù)查B超，了解轉(zhuǎn)歸，確定下一步治療出院后，留下電話，責(zé)任護(hù)士監(jiān)控其用藥和血液檢查，確保用藥安全分析、整理、記錄積極配合治療二規(guī)范治療--藥物治療--盡早治療是關(guān)鍵溶栓療法鏈激酶：首次5萬u+5%GS,30min；持續(xù)1萬U/h持續(xù)尿激酶：6-4萬U/d，一周內(nèi)效果最佳纖溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一療程抗凝治療低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid華法林：初始劑量3-5mg/d,維持劑量2-5mg/d祛聚療法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滯度和抑制血小板聚集雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林或丹參：口服手術(shù)取栓用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂血栓用擠壓驅(qū)栓或順行清除股腘靜脈血栓正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h腎功能不全者慎用對(duì)血小板影響不明顯，無需監(jiān)測(cè)凝血功能靜脈推注（起始劑量）或靜脈持續(xù)泵入給藥可致血小板減少癥，使用后第3～6天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。血小板減少時(shí)不能使用正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物阿加曲班、利伐沙班等華法林應(yīng)用相對(duì)簡(jiǎn)單、方便，但價(jià)格昂貴長(zhǎng)期抗凝治療的主要口服藥物，顯效慢。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需根據(jù)NR值調(diào)整劑量。過量易致出血。藥效易受食物和藥物的影響正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--溶栓藥物無需做皮試靜脈推注（首次劑量4千U/kg），30min內(nèi)持續(xù)靜滴48～72h（維持劑量為60～120萬U/d）必要時(shí)持續(xù)5～7d尿激酶靜脈滴注過敏反應(yīng)多，需做皮試。嚴(yán)重高血壓慎用鏈激酶靜脈滴注；首次劑量30min內(nèi)滴完持續(xù)劑量連續(xù)靜脈注射具有抗原性，需做皮試?yán)w溶酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過程二規(guī)范治療--藥物治療血漿纖維蛋白原(FG)：<1.0g/L應(yīng)停藥凝血酶時(shí)間(TT)：INR應(yīng)控制在2.0～3.0血小板計(jì)數(shù)血壓變化不良反應(yīng)觀察：出血、過敏等癥狀觀察：腫脹、疼痛、壓痛等動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療過程二規(guī)范治療--重點(diǎn)護(hù)理觀察皮膚粘膜、排泄物有無出血傾向急性期絕對(duì)臥床，觀察肺栓塞癥狀

主動(dòng)交流，獲取理解與配合測(cè)臂圍、制動(dòng)抬高患肢、預(yù)防患肢壓瘡?fù)夥笙帛熗住⑾赘?，減輕腫脹、疼痛心理護(hù)理患肢護(hù)理對(duì)癥處理觀察監(jiān)測(cè)預(yù)防栓塞中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓治療后的轉(zhuǎn)歸二規(guī)范治療--合理選擇抗凝治療溶栓治療介入溶栓治療保管？拔管？血栓位于肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈甚至上腔靜脈等深靜脈。患者有溶栓抗凝治療禁忌癥。患者進(jìn)行溶栓抗凝治療效果不佳，血栓進(jìn)展。B超監(jiān)測(cè)到血管管腔有漂浮的血栓。PICC異位之頸內(nèi)靜脈或其他血管。二規(guī)范治療--拔管指征三積極預(yù)防提高認(rèn)識(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防最重要！?。∷幬镱A(yù)防機(jī)械預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)就診三積極預(yù)防--提高認(rèn)識(shí)提高護(hù)理人員的認(rèn)識(shí)提高患者的依從性加強(qiáng)在職護(hù)士的培訓(xùn)合適的護(hù)理健康教育：提高對(duì)DVT的認(rèn)識(shí)和警惕了解DVT發(fā)生的原因講解DVT的常見癥狀講解示范功能鍛煉方法提高患者對(duì)DVT預(yù)防措施的依從性是推動(dòng)VTE預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)的技術(shù)保障三積極預(yù)防--提高認(rèn)識(shí)三積極預(yù)防--功能鍛煉PICC相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防—置管后宣教彈力球宣教冊(cè)健康教育處方三積極預(yù)防--藥物預(yù)防腫瘤科預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的抗凝治療：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)開始時(shí)間置管后第一天開始手指手腕活動(dòng)第二天手臂活動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率每次約15分鐘每天兩次三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)PICC功能鍛煉操三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)飲熱水熱水浴、足浴等三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)三積極預(yù)防功能鍛煉循序漸進(jìn)貴在堅(jiān)持量力而行三積極預(yù)防--及時(shí)就診自覺肢體腫脹、疼痛、壓痛、軟組織張力增加等感覺及時(shí)告知醫(yī)生。

贈(zèng)送以下課件仔細(xì)觀察圖片,這些金字塔給你留下的第一印象是怎樣的？金光閃閃、雄偉壯觀、古色古香。20*

金字塔初讀課文自由讀課文，說一說這篇課文與其他課文相比有什么不同之處。這篇課文是由兩篇短文組成的。第一篇節(jié)選自穆青的《金字塔夕照》，第二篇?jiǎng)t是一個(gè)非連續(xù)性文本《不可思議的金字塔》。快速瀏覽課文，簡(jiǎn)單地概括一下《金字塔夕照》和《不可思議的金字塔》的主要內(nèi)容?！督鹱炙φ铡分饕鑼懥讼﹃栂陆鹱炙男蹨喼酪约白髡哂纱艘l(fā)的萬千思緒?！恫豢伤甲h的金字塔》主要以胡夫金字塔為例，介紹了金字塔建筑年代的久遠(yuǎn)、外觀的雄偉、精湛的工藝和巧妙的設(shè)計(jì)，還對(duì)古埃及悠久的文明作了簡(jiǎn)要的補(bǔ)充。讀下列生字。黃澄澄翻譯不愧熠熠發(fā)光遐想埃菲爾鐵塔黏著物刀刃泛濫淤泥精湛閱讀提示兩篇短文采用了不同的方式介紹金字塔，讀一讀，說說你對(duì)金字塔有了哪些了解？?jī)善恼陆榻B金字塔的方式有什么不同，你更喜歡哪種？說說你的理由。感受夕照《金字塔夕照》這篇短文采用了什么方式介紹金字塔？它采用敘議結(jié)合、情景交融的方式介紹金字塔，它是一篇獨(dú)具匠心、極具意境之美的散文。讀了《金字塔夕照》，說說你對(duì)金字塔有了哪些了解？在金色的夕陽下，金色的田野，金色的沙漠，連尼羅河的河水也泛著金光，而那古老的金字塔啊，簡(jiǎn)直像是用純金鑄成的。從這句話中，你體會(huì)到了什么？金字塔在夕陽的照耀下是金色的，金光閃閃、熠熠發(fā)光，十分美麗。金字塔是用許多巨石建造的，怎么是金色的呢？它原本是白色的，但在金色的夕陽下就變成了金色的，這是光的作用。你還對(duì)金字塔有了哪些了解？遠(yuǎn)遠(yuǎn)望去，它像漂浮在沙海中的三座金山，似乎一切金色的光源，都是從它們那里放射出來的。從這句話中，你體會(huì)到什么？作者把金字塔比作金山，我體會(huì)到金字塔的形狀與山的形狀是差不多的。你看，天上地下，黃澄澄，金燦燦，一片耀眼的色調(diào)，一幅多么開闊而又雄渾的畫卷?。∥腋惺艿较φ障碌慕鹱炙幸环N開闊而又雄渾的意境美。從這句話中，你體會(huì)到什么？第3自然段介紹了金字塔的什么？從這句話中，你體會(huì)到什么？從少小時(shí)候起，我就聽到過許多有關(guān)金字塔的傳說，向往著它神秘的風(fēng)采。如今，當(dāng)我來到金字塔下，望著這人間的奇跡，更禁不住思緒激蕩。體會(huì)到金字塔的神秘和它是人間的奇跡。課文還介紹了金字塔的什么？我不知道“金字塔”這個(gè)譯名中的“金”，最早是怎么得來的。不管出于什么考慮，我認(rèn)為都是絕妙的。你看金字塔多像一個(gè)“金”的漢字。幾千年來，在人們的心目中，它不愧是熠熠發(fā)光的珍寶，人類勞動(dòng)和智慧的結(jié)晶，它無疑比金子還要貴重。從這句話中，你體會(huì)到什么？這一段作者運(yùn)用了聯(lián)想和想象的方法描寫了金字塔名字的由來，我體會(huì)到金字塔的歷史意義和價(jià)值，它是人類勞動(dòng)和智慧的結(jié)晶，是珍寶，比金子還要貴重。第4自然段是怎樣介紹金字塔的？你從中體會(huì)到什么？有人說金字塔的白晝和月夜，各有各的情趣，各有各的美，但我覺得最令人難忘的，恐怕還是這大漠夕照中金字塔的色彩。金字塔在白晝和月夜有不同的情趣，不同的美，但最美的是大漠夕照中金字塔的色彩。課文還怎樣介紹了金字塔？你從中體會(huì)到什么？那一片迷人的金色，簡(jiǎn)直把你融進(jìn)一個(gè)神奇的境界，使你充滿豪邁的感受和無邊的遐想，不由自主地產(chǎn)生一種懷古的幽思……體會(huì)到金字塔的神奇，讓人產(chǎn)生無限遐想。感悟不可思議《不可思議的金字塔》這篇短文采用了什么方式介紹金字塔？它采用了說明的方式介紹金字塔。讀了《不可思議的金字塔》，說說金字塔的不可思議表現(xiàn)在哪兒？運(yùn)用了什么說明方法？胡夫金字塔的塔原高約146米，塔基原邊長(zhǎng)約230米。因年久風(fēng)化，塔現(xiàn)高約137米，塔基現(xiàn)邊長(zhǎng)227米，塔重約600萬噸，塔基的面積約5.3萬平方米，塔的體積約260萬立方米。列圖表和列數(shù)字建于公元前2600年左右。建成幾千年后，世界上才出現(xiàn)比它更高的建筑。列數(shù)字和作比較用約230萬塊石材砌成，平均每塊重2.5噸左右。整個(gè)胡夫金字塔大概有50層樓高，塔基面積相當(dāng)于126個(gè)籃球場(chǎng)那么大，體積是1萬多個(gè)教室的總和。列數(shù)字和作比較塔身是由一塊一塊的石頭疊加而成的，中間沒有任何水泥之類的黏著物。每塊石頭都磨得很平，至今仍很難用鋒利的刀刃插入石塊之間的縫隙。作詮釋

塔高的10億倍的等于地球到太陽的平均距離。作比較金字塔是如何建成的？你能借助課文內(nèi)容，大膽推測(cè)一下嗎？推測(cè)一：金字塔運(yùn)用了螺旋式建造法，就是沿四面墻壁建成螺旋式的階梯狀，一邊上樓梯，一邊往上蓋。這樣就不需要用到杠桿、撬棍和起重機(jī)。推測(cè)二：金字塔采用“化整為零”的辦法，即將攪拌好的混凝土裝進(jìn)筐子，抬或背到正在建造中的金字塔上。這樣，只要掌握一定的技術(shù)，就能澆筑出一塊一塊的巨石，將塔一層一層加高，這種做法既“省力”又省工。推測(cè)三：金字塔是傳說中姆大陸人的殖民者用抗重力技術(shù)制造的。為什么在幾千年的時(shí)間里，一直沒有出現(xiàn)比它更高的建筑呢？因?yàn)閹浊陙恚瑳]有任何人能有建造這么高建筑的技術(shù)。當(dāng)時(shí)既沒有車輛，又沒有機(jī)器，