小腦梗死護(hù)理查房課件

小腦梗死護(hù)理查房神經(jīng)內(nèi)科謝**小腦梗死護(hù)理查房學(xué)習(xí)內(nèi)容病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施小腦梗死護(hù)理查房病例介紹患者林某某，男，87歲，主因“行走不穩(wěn)3天”，伴頭暈，嘔吐于2015-5-5入院。入院查體：T：36.1℃P：80次/分R：18次/分BP：188/77mHg；神清語利，對(duì)答切題，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力V-級(jí)。小腦梗死護(hù)理查房初步診斷小腦梗死雙側(cè)頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成有雙側(cè)下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成高血壓病糖尿病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化直腸癌術(shù)后小腦梗死護(hù)理查房既往史患者今年1-2因“突發(fā)跌倒伴精神異常1天”入院，診斷為左側(cè)大腦半球腦梗死；住院檢查頸動(dòng)脈彩超、雙下肢血管彩超、心臟彩超均示動(dòng)脈硬化；心電圖示心房顫動(dòng)。入院后予抗血小板聚集、降脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療后1-16好轉(zhuǎn)出院。小腦梗死護(hù)理查房現(xiàn)病史2015-5-5頭顱CT示：1、擬左側(cè)小腦半球片狀急性腦梗塞；2、右側(cè)顳頂枕葉、左側(cè)額葉及左側(cè)基底節(jié)區(qū)大片軟化灶；老年腦；5-6患者出現(xiàn)煩躁、胡言亂語等精神癥狀，情緒無法控制，雙手撞擊床欄后出現(xiàn)散在淤紫；問題一：針對(duì)該患者出現(xiàn)煩躁時(shí)如何進(jìn)行有效約束？小腦梗死護(hù)理查房1.實(shí)施約束時(shí)，將患者肢體處于功能位，約束帶松緊適宜，以能伸進(jìn)一、二手指為原則。

2.密切觀察約束部位的皮膚狀況。

3.保護(hù)性約束屬制動(dòng)措施，使用時(shí)間不宜過長，病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)解除約束。需較長時(shí)間約束者，每2小時(shí)松解約束帶1次并活動(dòng)肢體，并協(xié)助患者翻身。

4.準(zhǔn)確記錄并交接班，包括約束的原因、時(shí)間，約束帶的數(shù)目、約束部位，約束部位皮膚狀況，解除約束時(shí)間等。小腦梗死護(hù)理查房5-7褚主任醫(yī)師查房后予告病重；5-8患者排尿不暢，遵醫(yī)囑予留置尿管；5-9復(fù)查CT示左側(cè)小腦半球見片狀低密度區(qū)，邊界模糊，范圍較前進(jìn)展；5-11予記24h出入量。小腦梗死護(hù)理查房當(dāng)前治療給予甘露醇+速尿脫水、抗血小板（阿司匹林）、改善腦循環(huán)（丹參川芎嗪、法舒地爾）、營養(yǎng)神經(jīng)（腦蛋白水解物）等治療；加強(qiáng)翻身拍背護(hù)理；調(diào)整睡眠節(jié)律（奧氮平、阿普唑侖），維持水電解質(zhì)平衡；小腦梗死護(hù)理查房疾病相關(guān)知識(shí)小腦梗死的發(fā)生：小腦梗塞發(fā)病原因多為椎-基底動(dòng)脈異常和心源性栓子導(dǎo)致。問題二：小腦梗死的分型？臨床上一般將小腦梗塞分為三種類型：良性型、假腫瘤型和昏迷型。小腦梗死護(hù)理查房I型（良性型）臨床上可無癥狀或僅有單個(gè)癥狀，且僅表現(xiàn)為小腦癥狀；II型(假腫瘤型）臨床上除有小腦梗塞癥候群外還可以合并有偏癱，發(fā)病9h至數(shù)天內(nèi)表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓，意識(shí)障礙加重；III型（昏迷型)起病后短期內(nèi)即出現(xiàn)昏迷。小腦梗死護(hù)理查房小腦梗塞為神經(jīng)科較常見的危重疾病，因小腦解剖位置特殊，急性梗塞腦水腫高峰期(發(fā)病7～14d)其下方的腦干受壓，腦干內(nèi)有生命中樞嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致呼吸、心跳驟停，其病情觀察和護(hù)理十分重要。問題三：小腦梗死的病情觀察？小腦梗死護(hù)理查房瞳孔的觀察呼吸的觀察血壓的觀察脈搏的觀察小腦梗死護(hù)理查房意識(shí)瞳孔的觀察：通過患者對(duì)外界刺激(語言、聲音、疼痛等)的反映來觀察意識(shí)障礙的程度，病情惡化時(shí)首先反映的是意識(shí)障礙，當(dāng)患者出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、不易喚醒、兩側(cè)瞳孔不等大，應(yīng)考慮到腦疝的發(fā)生，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行搶救。小腦梗死護(hù)理查房呼吸的觀察：小腦梗塞面積大水腫嚴(yán)重時(shí)，腦干受損出現(xiàn)呼吸暫停，潮式呼吸，護(hù)理時(shí)應(yīng)保持患者呼吸道通暢，持續(xù)吸氧，及時(shí)清除呼吸道分泌物；必要時(shí)行氣管切開及使用呼吸機(jī)輔助呼吸。小腦梗死護(hù)理查房

血壓的觀察：血壓升高說明顱內(nèi)壓增高，腦水腫嚴(yán)重，適當(dāng)給予降壓藥，但不應(yīng)降的過低，通常維持在160～170／89～100mmHg。小腦梗死護(hù)理查房脈搏的觀察：脈搏慢而有力是高顱壓的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生作相應(yīng)處理。小腦梗死護(hù)理查房護(hù)理診斷/問題有腦疝的危險(xiǎn)與顱內(nèi)壓增高有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與突發(fā)眩暈、意識(shí)改變有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長期臥床、年老體弱有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體需要、疾病消耗有關(guān)小腦梗死護(hù)理查房護(hù)理診斷/問題便秘與長期臥床、胃腸蠕動(dòng)減弱有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與留置尿管、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染性肺炎與長期臥床、抵抗力下降有關(guān)小腦梗死護(hù)理查房護(hù)理措施病情觀察用藥護(hù)理安全護(hù)理飲食護(hù)理心理護(hù)理康復(fù)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥小腦梗死護(hù)理查房安全護(hù)理：(1)急性期臥床休息，床頭抬高15～20°，利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫，促進(jìn)腦血液循環(huán)的恢復(fù)。(2)防窒息：嘔吐嚴(yán)重時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除口腔嘔吐物，以防誤吸入氣管引起窒息，吞咽困難時(shí)，鼻飼飲食。(3)防墜床：床旁加護(hù)欄，眩暈發(fā)作時(shí)隨時(shí)床旁守護(hù)防墜床發(fā)生。小腦梗死護(hù)理查房藥物治療護(hù)理（1）使用脫水劑時(shí)要保證給藥速度和時(shí)間，達(dá)到最佳用藥效果，密切觀察穿刺部位的皮膚，防止藥物外滲。（2）使用溶栓、抗凝藥物時(shí)嚴(yán)格把握藥物劑量，密切觀察意識(shí)和血壓變化，監(jiān)測出凝血時(shí)問，凝血酶原時(shí)間，觀察有無皮膚及消化道出血傾向，如黑便、牙齦出血、皮膚青紫斑等。小腦梗死護(hù)理查房飲食護(hù)理：給予以高蛋白、低鹽、低脂低熱量的清淡飲食，多食富含纖維索的綠色蔬菜、水果、谷類、魚類和豆類，保持大便通暢，預(yù)防便秘，戒煙、限酒。對(duì)進(jìn)食嗆咳著，喂食速度宜慢，預(yù)防吸入性肺炎，對(duì)吞咽困難者給予鼻飼進(jìn)食，保證能量供給。小腦梗死護(hù)理查房心理護(hù)理：對(duì)病人要耐心，語言要親切，態(tài)度要和藹，操作要認(rèn)真，從而取得患者的信任，使患者有安全感。安慰患者，詳細(xì)講解疾病的發(fā)展，到恢復(fù)期眩暈、嘔吐、耳鳴等癥狀會(huì)逐漸減輕和消失，使患者以樂觀的心態(tài)積極配合治療。小腦梗死護(hù)理查房康復(fù)護(hù)理：（1）急性期可根據(jù)病情盡量使患者保持肢體功能位置，避免在癱瘓肢體進(jìn)行注射，定時(shí)換體位，預(yù)防壓瘡形成。（2）病情穩(wěn)定后，可對(duì)癱瘓肢體進(jìn)行被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，配合理療及器械作業(yè)治療，以保存、重建和恢復(fù)機(jī)體的最佳功能，對(duì)耳聾、耳鳴、面部及口唇麻木者，采取針灸，按摩治療。對(duì)眩暈、共濟(jì)失調(diào)者采取靠墻站立，