2023年美國心臟病學(xué)學(xué)院美國心臟學(xué)會(huì)歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)房顫控制指南

2023美國心臟病學(xué)學(xué)院美國心臟學(xué)會(huì)歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)房顫把握指南_.txt是樹，人生只有一條路，一條路上多棵樹，有錢的時(shí)候莫忘路，缺錢的時(shí)候靠靠樹，幸福的2023美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)房顫把握指南ACC/AHAPracticeGuidelinesCirculation2023美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)房顫把握指南委員會(huì)成員：ValentinFuster,LarsE。Rydén,DavidS。Cannom,HarryJ。Crijns,AnneB。Curtis,KennethA。Ellenbogen,JonathanL。Halperin,Jean-YvesLeHeuzey,G。NealKay,JamesE。Lowe,S。BertilOlsson,EricN。Prystowsky,JuanLuisTamargo,SamuelWann,ACC/AHATASKFORCEMEMBERS,SidneyC。Smith,Jr,AliceK。Jacobs,CynthiaD。Adams,JefferyL。Anderson,ElliottM。Antman,JonathanL。Halperin,SharonAnnHunt,RickNishimura,JosephP。Ornato,RichardL。,BarbaraRiegel,ESCCOMMITTEEFORPRACTICEGUIDELINES,SilviaG。Priori,Jean-JacquesBlanc,AndrzejBudaj,A。JohnCamm,VeronicaDean,Jaap。Deckers,CatherineDespres,KennethDickstein,JohnLekakis,KeithMcGregor,MarcoMetra,JoaoMorais,AdyOsterspey,JuanLuisTamargoandJoséLuisZamoranoI。導(dǎo)言II。定義III。分類IV。流行病學(xué)與預(yù)后V。病理生理機(jī)制VI。相關(guān)疾病、臨床表現(xiàn)與生活質(zhì)量VII。臨床評價(jià)VIII。把握IX。把握策略提議表1推舉意見的分類和證據(jù)的分級治療效果分級Ⅰ證據(jù)ⅡaⅡbⅢ證據(jù)好處>>>風(fēng)險(xiǎn)好處>>風(fēng)險(xiǎn)好處>=風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)>=好處應(yīng)被應(yīng)用或?qū)嵭枰M(jìn)一步爭論需要擴(kuò)大爭論對不需進(jìn)一步爭論施可應(yīng)用象，注冊性爭論分不應(yīng)應(yīng)用析可能有用可考慮應(yīng)用A證據(jù)/意見認(rèn)證據(jù)/意見認(rèn)為證據(jù)/意見尚未證據(jù)/意見認(rèn)為方評價(jià)了3－5個(gè)為方法或治療方法或治療是有確立其有用/有法或治療是無用/用和有效效無效,在某些狀況級證據(jù)充分：來自某些證據(jù)沖突：某些更大證據(jù)沖下甚至有害結(jié)論統(tǒng)一，適應(yīng)多個(gè)隨機(jī)臨床來自多個(gè)隨機(jī)臨突：來自多個(gè)隨機(jī)證據(jù)充分：來自多人群范圍大試驗(yàn)或Meta分床試驗(yàn)或Meta臨床試驗(yàn)或Meta個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或析分析分析Meta分析B證據(jù)/意見認(rèn)證據(jù)/意見認(rèn)為證據(jù)/意見尚未證據(jù)/意見認(rèn)為方評價(jià)了2－3個(gè)為方法或治療方法或治療是有確立其有用/有法或治療是無用/用和有效效無效,在某些狀況級證據(jù)有限：來自某些證據(jù)沖突：某些更大證據(jù)沖下甚至有害單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)來自單個(gè)隨機(jī)試突：來自單個(gè)隨機(jī)證據(jù)有限：來自單或非隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)或非隨機(jī)試驗(yàn)試驗(yàn)或非隨機(jī)試個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨驗(yàn)機(jī)試驗(yàn)C證據(jù)/意見認(rèn)證據(jù)/意見認(rèn)為證據(jù)/意見尚未證據(jù)/意見認(rèn)為方評價(jià)了1－2個(gè)為方法或治療方法或治療是有確立其有用/有法或治療是無用/用和有效效無效,在某些狀況級只是專家觀點(diǎn)，分歧的專家觀分歧的專家觀點(diǎn)，下甚至有害病例爭論，或醫(yī)點(diǎn)，病例爭論，病例爭論，或醫(yī)護(hù)只是專家觀點(diǎn)，病護(hù)標(biāo)準(zhǔn)或醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)例爭論，或醫(yī)護(hù)標(biāo)準(zhǔn)資料來源于爭論在不同人群中〔性別，年齡，糖尿病史，既往心肌梗死，心衰史，既往應(yīng)用阿司匹林〕有效/有用方面臨床試驗(yàn)和注冊試驗(yàn)。B,C級證據(jù)的推舉意見并不示意推舉意見無力。在指南中所闡述的很多重要的臨床問題并沒有進(jìn)展臨床試驗(yàn)。即使沒有隨機(jī)試驗(yàn)，某種特定的治療/診斷在有效性/有用性方面可能有格外清楚的臨床共識。另外，ACC/AHA工作小組進(jìn)展了一系列詞語。全部指南的推舉意見用完整的語句表達(dá)透徹的思想。期望此法能增加讀者的理解，并且允許個(gè)人對指南提出問題。I。導(dǎo)言A.制定委員會(huì)和證據(jù)概述房顫(AF)是最常見的心律紊亂，其患病率正隨著人群年齡的增長而上升。盡管房顫常常與心臟病有關(guān)，但也見于很多無明顯疾病的患者。血流淌力學(xué)障礙和血栓栓塞可導(dǎo)致發(fā)病、死亡以及醫(yī)療費(fèi)用增加，因而，美國心臟病學(xué)學(xué)院(ACC)、美國心臟學(xué)會(huì)(AHA)、歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)(ESC)聯(lián)合建立了一個(gè)專家委員會(huì)，制定該種心律失常把握指南。委員會(huì)由ACC，AHA，ESC和HRSPubMed/Medline、CochraneLibrary(包括Cochrane系統(tǒng)查閱數(shù)據(jù)庫和Cochrane2023年至2023了全面復(fù)習(xí)，修訂了2023年的房顫指南。文獻(xiàn)查詢僅限于英語語系和人類爭論。也引用了動(dòng)物試驗(yàn)文章以便于理解處理患者方面的一些概念。推舉意見分級:類別內(nèi)容:Ⅰ證據(jù)/意見認(rèn)為方法或治療是有用和有效。Ⅱ在方法或治療是否有用和有效上,證據(jù)存在沖突/意見有分歧Ⅱa證據(jù)/意見趨向于有用和有效。Ⅱb證據(jù)/意見尚未確立其有用/有效。Ⅲ證據(jù)/意見認(rèn)為方法或治療是無用/無效,在某些狀況下甚至有害。證據(jù)權(quán)衡:數(shù)據(jù)來自多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn),并涉及大量患者。數(shù)據(jù)來自有限的隨機(jī)臨床試驗(yàn),只涉及少量患者,或來自對非隨機(jī)或非注冊爭論的認(rèn)真分析。建議是來自專家爭論后的全都或絕大多數(shù)意見。B．2023年指南出版后的變化編寫委員會(huì)收集了2023年后的公開證據(jù)并且草擬推舉意見以將各個(gè)方面的進(jìn)展整合。本指南進(jìn)展了重組織，包括房顫的初識，病因，血栓的預(yù)防，及訂正心律失常和維持竇性心律的方法。也涉及到導(dǎo)管消融術(shù)方面的進(jìn)展包括一些重要的細(xì)節(jié)如病人的選擇，最正確導(dǎo)管位置，治愈率及并發(fā)癥的發(fā)生等。治療方面只限于人類爭論。特定環(huán)境下簡潔發(fā)生房顫患者的診治資料更為證據(jù)充分，推舉意見是基于更高級的證據(jù)水平，而非這些指南的首次編輯。委員會(huì)將不余遺力使該指南和ACC/AHA及ESC其他診治指南相全都。C．把握房顫患者的推舉意見推舉意見的分類和證據(jù)分級見下表。推舉意見是以證據(jù)為根底的，主要來源于公開發(fā)表的資料。讀者可參閱指南全文及支持這些推舉意見的證據(jù)。推舉意見：1．房顫的藥物把握I類推舉測量靜息心率和藥物把握心率〔beta受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑〔B〕在無預(yù)激時(shí)，緊急狀況下推舉靜脈應(yīng)用beta受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑以減低心室對房顫的反響，留意觀看患者有無低血壓或心衰〔B〕3．無旁路通路的房顫和心衰患者，推舉靜脈應(yīng)用地高辛或胺碘酮以把握心率〔B〕4．對于活動(dòng)時(shí)消滅房顫相關(guān)性病癥的患者，應(yīng)在運(yùn)動(dòng)時(shí)評估適宜的心率，必要時(shí)應(yīng)用藥物治療以保持心率在生理范圍內(nèi)〔C〕5．口服地高辛可有效把握房顫患者的靜息心率，提示可應(yīng)用于心力衰竭，左室功能不全或慣于久坐的患者〔C〕IIa類推舉地高辛和beta受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑二者之一聯(lián)用能把握房顫患者運(yùn)動(dòng)和靜息心率。藥物選擇應(yīng)個(gè)體化，避愉快動(dòng)過緩〔B〕假設(shè)藥物缺乏以把握病情或有相關(guān)副作用，消退房室結(jié)或旁路可把握心率〔B〕3．當(dāng)其他方法無效或沖突時(shí)，可靜脈應(yīng)用胺碘酮把握心率〔C〕4．房顫患者不必施行電復(fù)律和旁路患者，可換作普魯卡胺或伊布利特〔C〕IIb類推舉應(yīng)用beta受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑或地高辛，不管是單用還是聯(lián)合，靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)，室率軍不能把握時(shí)，口服胺碘酮〔C〕對于血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的旁路傳導(dǎo)房顫患者，靜脈應(yīng)用普魯卡胺，丙吡胺，伊布利特或〔B〕當(dāng)藥物不能把握或疑心心動(dòng)過速性心肌病變，可對房室結(jié)的導(dǎo)管消融術(shù)來把握心率。〔C〕III類推舉洋地黃不單獨(dú)應(yīng)用于陣發(fā)性房顫患者〔B〕未用藥物把握不用室節(jié)導(dǎo)管消融術(shù)〔C〕失代償?shù)男乃ズ头款澔颊?，靜脈應(yīng)用非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑會(huì)加重血流淌力學(xué)障礙，不推舉使用〔C〕房顫和預(yù)激綜合征患者靜脈應(yīng)用洋地黃類或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑會(huì)加重心室的反響，不推舉使用〔C〕2．預(yù)防血栓Ⅰ類推舉：除孤立性房顫和有禁忌證外，全部房顫患者均建議服用抗栓藥物以預(yù)防血栓栓塞?！睞〕抗栓藥物的選擇依據(jù)卒中和出血確實(shí)定危急，對患者的相對危急和獲益〔A〕非機(jī)械性瓣膜置換術(shù)的卒中高?；颊?，長期口服維生素k拮抗劑，并調(diào)整劑量使INR維持在2。0-3。0，除非患者禁忌。卒中危急最高的房顫患者為即往血栓栓塞病史〔卒中、TIA或系統(tǒng)栓塞〕和風(fēng)濕瓣膜病房顫的患者〔A〕具有1項(xiàng)以上中危因素的房顫患者建議維生素K〔A〕監(jiān)測INR的頻率：初始用藥時(shí)至少每周一次，穩(wěn)定后每月一次〔A〕低危患者或口服抗凝藥物禁忌的患者，推舉阿司匹林81-325mg替代華法林〔A〕7．房顫伴人工機(jī)械性瓣膜置換，抗凝治療目標(biāo)強(qiáng)度取決于瓣膜的種類，至少要維持在INR2.5〔B〕8．房撲患者的抗凝治療同房顫患者〔C〕Ⅱa類推舉1．非瓣膜病房顫患者的一級預(yù)防，假設(shè)僅具有一項(xiàng)危急因素，可以實(shí)行阿司匹林或維生素K拮抗劑，依據(jù)出血危急、是否能安全的堅(jiān)持長期抗凝治療以及患者的意愿〔A〕2．非瓣膜病房顫患者具有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上低危因素者，可以選擇阿司匹林或華法林來預(yù)防血栓栓塞，依據(jù)以下指標(biāo)選擇，出血并發(fā)癥的危急，是否能安全的堅(jiān)持長期抗凝治療和〔B〕3．非機(jī)械心臟瓣膜置換者，擬進(jìn)展有出血危急的診斷性操作或手術(shù)時(shí)，可以停用抗凝藥物1周而無須肝素替代〔B〕4．有必要定期對患者抗凝的需求進(jìn)展重評價(jià)〔C〕Ⅱb類推舉年齡大于75歲出血風(fēng)險(xiǎn)增加但沒有口服抗凝治療的禁忌，以及其他具有中等程度?！睮NR2-3〕INR〔范圍1。6-2。5〕用于缺血性卒中和系統(tǒng)栓塞的一級預(yù)防〔C〕因手術(shù)需要中斷抗凝治療超過1周以上的高?；颊?，給與一般肝素或低分子肝素替代，雖然這些替代治療的療效還不確定〔C〕PCI或血運(yùn)重建術(shù)后的心房抖動(dòng)患者，為預(yù)防缺血大事，抗凝同時(shí)給與小劑量阿司匹林〔每天小于100m〕/或氯吡格雷〔每天75m會(huì)〔C〕進(jìn)展PCI的患者，需要中斷抗凝治療以預(yù)防外周動(dòng)脈穿刺部位的出血，但是術(shù)后因該盡早開頭維生素K是維持治療應(yīng)當(dāng)聯(lián)合氯吡格雷75m〕和華法林INR。0-0C</DIV><DIV1個(gè)月，雷帕霉素支架至少3個(gè)月，紫杉醇支架至少6個(gè)月，依據(jù)狀況某些病人可能需要12脈大事，可以單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療。假設(shè)聯(lián)合應(yīng)用小劑量阿司匹林或氯吡格雷時(shí)，需要留意調(diào)整〔C〕年齡小于60歲沒有心臟疾病或血栓栓塞危急因素的患者〔孤立性房顫，即使沒有治療血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)低，阿司匹林作為一級預(yù)防的獲益與出血的風(fēng)險(xiǎn)還不確定〔C〕6．房顫患者低強(qiáng)度抗凝治療〔INR2。0-3。0〕中發(fā)生缺血性卒中或系統(tǒng)栓塞，應(yīng)當(dāng)增加抗凝強(qiáng)度最大目標(biāo)值。0-5，而不是加用抗血小板藥物〔〕Ⅲ類推舉年齡小于60歲沒有心臟疾病或無任何血栓危急的患者，無需長期服用維生素k拮抗劑〔C〕3．房顫復(fù)律a．藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)Ⅰ類推舉氟卡尼，多非利特，普羅帕酮，伊布利特用于房顫的藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)〔A〕Ⅱa推舉胺碘酮是藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)個(gè)合理的選擇〔A〕單次劑量的普羅帕酮或氟卡尼能安全終止院外的持續(xù)性房顫患者，并且這些患者沒QT間期延長，Brugada在開頭治療心律失常前，假設(shè)有房撲發(fā)生時(shí)，則應(yīng)給患者beta受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑來阻擋房室快速傳導(dǎo)〔C〕當(dāng)認(rèn)為不必要馬上恢復(fù)竇性心律時(shí)，持續(xù)性或陣發(fā)性房顫患者可用胺碘酮進(jìn)展門診〔C〕Ⅱb推舉應(yīng)用奎尼丁或普魯卡胺進(jìn)展藥物復(fù)律，這些藥物的有效性證據(jù)尚缺乏〔C〕Ⅲ類推舉當(dāng)用作房顫藥物復(fù)律時(shí)地高辛和索他洛爾是有害的，不推舉〔A〕奎尼丁或普魯卡胺多非利特丙吡胺開頭治療時(shí)不應(yīng)在院外轉(zhuǎn)復(fù)房顫至竇性節(jié)律〔B〕b．直流電復(fù)律Ⅰ類推舉1．房顫患者伴進(jìn)展性心肌缺血，病癥性低血壓，胸痛，或心衰，當(dāng)快速心室反響不能快速對藥物治療應(yīng)答，推舉R波同步直流電復(fù)律〔C〕2．當(dāng)快速心動(dòng)過速或血流淌力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)房顫拌預(yù)激推舉即刻直流電復(fù)律〔B〕3．房顫難以忍受且血流淌力學(xué)穩(wěn)定時(shí)推舉直流電復(fù)律，復(fù)律后早期發(fā)生的房顫的病例，應(yīng)在予抗心律失常藥物再賜予電復(fù)律〔C〕Ⅱa推舉直流電復(fù)律有助于恢復(fù)竇性節(jié)律，作為房顫患者長期把握的一局部〔B〕把握病癥性或復(fù)發(fā)性房顫時(shí)，選擇格外常性重復(fù)電復(fù)律可考慮患者的偏好〔C〕Ⅲ類推舉1．頻繁的電復(fù)律不推舉用于房顫復(fù)發(fā)間期有相對短的竇性節(jié)律的屢次電復(fù)律患者，盡管這些患者預(yù)防性抗心律時(shí)常藥〔C〕2．電復(fù)律不適用于地高辛中毒或低鉀的患者〔C〕c．電復(fù)律的藥物增加Ⅱa推舉1．胺碘酮氟卡尼，伊布利特普羅帕酮索他洛爾有助于電復(fù)律的成功，阻擋房顫復(fù)發(fā)?！睟〕2．房顫復(fù)發(fā)的患者電復(fù)律成功后，預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥，有利于重復(fù)電復(fù)律〔C〕Ⅱb推舉持續(xù)性房顫，可考慮應(yīng)用beta受體阻滯劑，丙吡胺，地爾硫卓，多非利特，普魯卡因胺,維拉帕米。盡管這些藥物增加直流電復(fù)律的有效性或預(yù)防房顫早期復(fù)發(fā)尚不清楚〔C〕開頭抗心律失常的院外治療應(yīng)考慮那些沒有心臟的患者，以增加房顫復(fù)律成功〔C〕對于某種心臟病患者，一旦一次證明抗心律失常藥物安全，可考慮在院外應(yīng)用促進(jìn)〔C〕d．轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律血栓栓塞的預(yù)防Ⅰ類推舉房顫持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)或未知，復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周抗凝〔INR2。0-3。0，無論實(shí)行何種復(fù)律方法〔藥物或電復(fù)律〔〕房顫持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)，但因血流淌力學(xué)不穩(wěn)定需要緊急復(fù)律的患者，復(fù)律同時(shí)給與肝素，首先靜脈注射后持續(xù)靜注，調(diào)整劑量使APTT延長至正常比照的1。5-2倍。此后，給與口服抗凝治療〔INR2。0-3。0〕至少4周，同擇期復(fù)律。皮下注射低分子肝素的證〔C〕房顫持續(xù)時(shí)間小于48小時(shí)伴有血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的患者〔心絞痛，心肌梗死[MI]，休克，或肺水腫，應(yīng)當(dāng)馬上復(fù)律，不應(yīng)因抗凝而延遲〔〕Ⅱa類推舉房顫發(fā)作48小時(shí)內(nèi)，復(fù)律前和復(fù)律后的抗凝治療要依據(jù)患者血栓栓塞的危急因素〔復(fù)律前抗凝治療的替代方法，應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖〔TEE〕探查有無左心房或左〔B〕2a.假設(shè)TEE覺察血栓，在經(jīng)過一般肝素抗凝后〔靜脈沖擊量后持續(xù)靜注，調(diào)整劑量使APTT延長正常比照的5-2K拮抗劑的劑量到達(dá)INR大于2立即進(jìn)展復(fù)律。此后，連續(xù)口服抗凝治療INR2-〕至少4B應(yīng)用低分子肝素的證據(jù)有限B。2b.假設(shè)TEE覺察血栓，復(fù)律前至少抗凝〔INR2-3〕3周，復(fù)律后4周，即使成功復(fù)律的患者也應(yīng)當(dāng)延長抗凝治療的時(shí)間，由于此時(shí)血栓栓塞的危急始終較高〔C〕心房撲動(dòng)進(jìn)展復(fù)律的患者，抗凝有益，依據(jù)房顫的建議〔C〕維持竇性節(jié)律Ⅰ類推舉開頭抗心律失常前，推舉去除房顫的誘因或可逆性因素〔C〕Ⅱa類推舉藥物治療有助于房顫患者維持竇性心律，預(yù)防心動(dòng)過速性心肌損害〔C〕不時(shí)可以有些患者房顫復(fù)發(fā)較為耐受，由于進(jìn)展了抗心律失常的成功治療〔C〕可對那些沒有心臟疾病且藥物耐受良好的房顫患者可考慮門診抗心律失常治療?！睠〕不伴器質(zhì)性心臟病的孤立性房顫門診患者，當(dāng)有陣發(fā)性房顫且治療開頭時(shí)是竇性心律，普羅帕酮氟卡尼的應(yīng)用有益〔B〕假設(shè)基線QT間期小于460ms，血清電解質(zhì)正常，與分類Ⅲ藥物相關(guān)性心律失常的危急因子不存在，索他洛爾對無心臟疾病的竇性心律并簡潔發(fā)生陣發(fā)性房顫患者有益〔C〕射頻消融是藥物治療的另一個(gè)合理的選擇，以阻擋無LA擴(kuò)大的無病癥性房顫患者〔C〕Ⅲ類推舉1．可導(dǎo)致心律失常的特定藥物，其抗心律失常治療不推舉用于維持房顫患者的竇性〔A〕2．竇房結(jié)病變或房室結(jié)功能不全患者沒有裝起搏器前，不推舉以藥物治療來維持竇〔C〕5．特別考慮a．術(shù)后房顫Ⅰ類推舉假設(shè)無禁忌癥，推舉應(yīng)用beta〔A〕術(shù)后發(fā)生房顫的患者，推舉應(yīng)用房室結(jié)阻滯劑把握心率〔B〕Ⅱa推舉術(shù)前應(yīng)用胺碘酮削減削減心臟手術(shù)發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)，對于那些具有高奉賢發(fā)生術(shù)后房顫的患者是一種適宜的預(yù)防性治療〔A〕應(yīng)用藥物IBUTILIDE或直流電復(fù)律也適用于非手術(shù)患者〔B〕術(shù)后發(fā)生RECURRENT或refractory房顫患者應(yīng)用抗心律失常藥物以維持竇性心律?！睟〕4．術(shù)后發(fā)生房顫的患者，推舉應(yīng)用抗血栓治療〔B〕Ⅱb推舉有心臟手術(shù)后發(fā)生房顫危急的病人，可預(yù)防性的給與索他洛爾〔B〕b．急性心肌梗死Ⅰ類推舉直流電復(fù)律推舉應(yīng)用于有嚴(yán)峻血流障礙或難治性缺血或應(yīng)用藥物缺乏以把握心律的急性心梗并發(fā)房顫的患者〔C〕急性心梗的和患者推舉靜脈應(yīng)用胺碘酮以減慢心室對房顫的反響和改善左室功能?！睠〕靜脈應(yīng)用beta受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑推舉應(yīng)用于急性心梗并房顫且沒有左室功能不全支氣管痙攣或房室阻滯〔C〕心梗并房顫患者，如沒有抗凝禁忌癥，持續(xù)靜脈滴注或連續(xù)皮下注射一般肝素，其1.5-2〔C〕Ⅱa類推舉急性心梗并房顫，左室功能嚴(yán)峻受損和心衰的患者，推舉靜脈應(yīng)用洋地黃類減慢快速的心室反響改善左室功能〔C〕Ⅲ類推舉IC類抗心律失常藥不推舉應(yīng)用于急性心梗伴房顫的患者〔B〕e.伴WPY預(yù)激綜合癥的房顫患者Ⅰ類推舉旁路射頻消融術(shù)推舉用于有WPY預(yù)激綜合癥的房顫患者，特別適用于伴有快速心律所致的暈厥或伴有短暫的旁路通路不應(yīng)期的患者〔B〕快速直流電復(fù)律推舉應(yīng)用于短暫的順行性旁路不應(yīng)期房顫患者且伴有血流淌力學(xué)不穩(wěn)定所致的快速室律反響，以防止室顫〔B〕WPY預(yù)激綜合癥，當(dāng)房顫伴有QRS波群〔大于或等于120ms〕或快速預(yù)激室顫反響且〔C〕Ⅱa類推舉伴旁路傳導(dǎo)的房顫患者假設(shè)消滅快速室律時(shí)推舉靜脈應(yīng)用氟卡尼或直流電復(fù)律〔B〕Ⅱb推舉有旁路傳導(dǎo)的房顫患者且血流淌力學(xué)穩(wěn)定時(shí)可靜脈應(yīng)用奎尼丁，普魯卡胺，丙吡胺，伊〔B〕Ⅲ類推舉靜脈應(yīng)用洋地黃甙類或非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑不推舉應(yīng)用于有房顫期間有預(yù)WPW〔B〕d.甲狀腺亢進(jìn)Ⅰ類推舉1.無禁忌癥時(shí)，房顫并發(fā)甲狀腺毒癥的患者應(yīng)用BETA受體阻滯劑來把握心室反響?！睟〕房顫并發(fā)甲狀腺毒癥的患者不能應(yīng)用BETA受體阻滯劑時(shí)，可應(yīng)用非非二氫吡啶類〔B〕房顫伴甲狀腺毒癥，建議口服抗凝預(yù)防血栓栓塞(INR2。0—3。0)，同房顫伴其他卒中危急因素的患者〔C〕一旦甲狀腺功能恢復(fù)，推舉應(yīng)用預(yù)防性抗凝治療〔C〕e.懷孕期間房顫的把握Ⅰ類推舉地高辛，BETA受體阻滯劑，非非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑推舉應(yīng)用于孕婦房顫〔C〕房顫所致的血流淌力學(xué)不穩(wěn)定的孕婦患者推舉應(yīng)用直流電復(fù)律〔C〕房顫患者整個(gè)懷孕期間推舉抗血栓治療〔除非那些孤立性房顫和〔或〕低血栓風(fēng)險(xiǎn)?？鼓齽?yīng)依據(jù)懷孕的不同階段加以選擇〔抗凝劑或阿司匹林〔C〕Ⅱb推舉1．房顫并有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)孕婦在第三個(gè)月和最終一月應(yīng)用肝素，一般肝素持續(xù)靜脈注射調(diào)整劑量使APTT延長至正常比照的1.5-2倍，或連續(xù)皮下注射〔每12h劑量10000－20230單位，調(diào)整劑量使注射后6小時(shí)APTT延長至正常比照的1.5〔〕2．盡管資料有限，考考慮給房顫并有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)孕婦在第三個(gè)月和最終一月應(yīng)用低〔C〕房顫并有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)孕婦在三個(gè)月－6個(gè)月時(shí)可與口服抗凝劑〔C〕妊娠發(fā)生房顫的血流穩(wěn)定患者可與奎尼丁或普魯卡因胺到達(dá)藥物復(fù)律的目的〔C〕f．肥厚型心肌病的房顫把握Ⅰ類推舉肥厚性心肌病伴房顫，建議口服抗凝預(yù)防血栓栓塞(INR2.0—3.0)，同房顫伴高危急〔B〕Ⅱa推舉抗心律失常藥對伴陣發(fā)性房顫的肥厚性心肌病患者有效?，F(xiàn)有資料缺乏以推舉一種藥優(yōu)于另一種藥，但丙吡胺聯(lián)合BeTA阻滯劑或聯(lián)合非非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑或單用胺碘酮〔C〕g．伴有肺部疾病房顫患者的把握Ⅰ類推舉急性肺病或慢性肺病惡化時(shí)發(fā)生房顫時(shí)，推舉訂正低氧血癥和酸中毒〔C〕非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑〔地爾硫窧或維拉帕米〕推舉應(yīng)用于堵塞性肺病進(jìn)展〔C〕肺病患者由于房顫導(dǎo)致血流淌力學(xué)不穩(wěn)定可試用直流電復(fù)律〔C〕Ⅲ類推舉茶堿和beta腎上腺能感動(dòng)劑不推舉應(yīng)用于支氣管痙攣性肺病所致的房顫〔C〕beta阻滯劑，索他洛爾，普羅帕酮，腺甘酸不推舉應(yīng)用于堵塞性肺病所致的房顫?！睠〕II。定義房顫房顫是一種室上性心律失常，特點(diǎn)為心房活動(dòng)不協(xié)調(diào)，繼之心房功能惡化。在心電圖(ECG)上，房顫表現(xiàn)為正常的P代。假設(shè)房室(AV)傳導(dǎo)正常，則伴有不規(guī)章的、頻繁的快速心室反響。心室對房顫的反響性取決于房室結(jié)的電生理特性、迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)的張力水平，以及藥物的影響。假設(shè)消滅房室傳導(dǎo)阻滯、室性或交界性快速心律失常，則RR間期可能比較規(guī)章。持續(xù)的不規(guī)章性、寬QRS波群快速心律失常猛烈提示房顫伴有附加旁路傳導(dǎo)或束-支阻滯200次/分)的房顫提示存在附加旁路。相關(guān)的心律失常房顫可能為孤立性，或者合并其它心律失常，通常為房撲或房性快速心律失常。房撲可發(fā)生在使用抗心律失常藥物防治復(fù)發(fā)性房顫時(shí)，比房顫規(guī)整，在心電圖上表現(xiàn)為規(guī)章的房性活動(dòng)鋸齒波，稱為撲動(dòng)波f波，尤易見于IIII和aVF導(dǎo)聯(lián)。房撲未經(jīng)治療時(shí)，心房頻率通常為240-320bpm，心電圖上f波在II、III和aVF導(dǎo)聯(lián)倒置，在V1導(dǎo)聯(lián)直立。右房(RAf波在IIIII和aVFV1導(dǎo)聯(lián)倒置。2:1房室阻滯比較常見，此時(shí)心室率為120(160bpm。房撲可蛻化成房顫，房顫也可引起房撲，因此心電圖上有時(shí)會(huì)消滅房撲和房顫交替存在的現(xiàn)象，這都反映了心房活動(dòng)的轉(zhuǎn)變。房撲簡潔和房顫區(qū)分，但當(dāng)ECG導(dǎo)聯(lián)1消滅明顯的心房抖動(dòng)活動(dòng)則簡潔誤診。其它房性快速心律失常以及房室折返性快速心律失常和房室結(jié)折返性快速心律失常也可觸發(fā)房顫。在其它房性快速心律失常時(shí)，P波易于識別，ECG上表現(xiàn)為1個(gè)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)中的P波被等電位線分割。P波形態(tài)有助于確定房性心動(dòng)過速的起源。III。分類房顫的各種分類體系被提出來。本文中建議的分類方案代表了簡潔、有用的大多數(shù)人的意見。臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)能夠識別初次覺察的無論是病癥性還是自限性的房顫發(fā)作，同時(shí)要知道本次發(fā)作持續(xù)時(shí)間以及以往尚未覺察的房顫發(fā)作可能還有不確定之處(圖1)。當(dāng)患者消滅2次或更屢次發(fā)作時(shí)應(yīng)考慮復(fù)發(fā)性房顫。復(fù)發(fā)性房顫一旦終止，則稱陣發(fā)性房顫；假設(shè)持續(xù)存在大于7持續(xù)性房顫既可能是首次表現(xiàn)，也可能是陣發(fā)性房顫反復(fù)發(fā)作到極致的結(jié)果。持續(xù)性房顫中包括長期存在的房顫〔例如，超過1年，此時(shí)如不宜承受或未承受心律轉(zhuǎn)復(fù)則通常進(jìn)展為慢性房顫(圖1)。這些分類并不相互排斥，特別病人可能會(huì)有數(shù)次陣發(fā)性發(fā)作伴偶發(fā)持續(xù)性房顫，或者相反，可依據(jù)具體患者的主要病癥來進(jìn)展分類。永久性房顫的定義通常有些武斷，持續(xù)時(shí)間不僅指每次發(fā)作時(shí)間的長短還指診斷作出多長時(shí)間。因此，陣發(fā)性房顫的患者，發(fā)作時(shí)間從數(shù)秒至數(shù)小時(shí)不等，可能會(huì)反復(fù)多年。本文前面所定義的概念均是指持續(xù)時(shí)間超過30秒而且與可逆病因無關(guān)的房顫發(fā)作。繼發(fā)于急性心肌堵塞、心臟手術(shù)、心肌炎、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或急性肺臟病變等狀況的房顫應(yīng)個(gè)別考慮。這些狀況下，把握房顫發(fā)作同時(shí)治療根底疾病往往可以消退這種心律失常。相反的是，假設(shè)房顫發(fā)生與把握良好的甲抗病人則應(yīng)依據(jù)心律失常的根本原則進(jìn)展診治。孤立性房顫適用于臨床上和心電圖上沒有心肺疾患表現(xiàn)包括高血壓的年輕〔年齡小于60歲〕患者。對于這些患者來說，其血栓栓塞以及死亡方面的預(yù)后格外樂觀。但是由于年齡的增高以及心臟病變的進(jìn)展如左室的擴(kuò)大，病人也將隨著時(shí)間的消逝而不再屬于孤立性房顫，同時(shí)血栓栓塞和死亡的危急性也會(huì)上升。習(xí)慣上，非瓣膜性房顫僅指在沒有風(fēng)濕性二尖瓣狹窄或未承受心瓣膜修補(bǔ)術(shù)的狀況下發(fā)生的心律紊亂。圖1。房顫患者。1，持續(xù)時(shí)間通常等于或超過7天以上〔大多數(shù)不少于24小時(shí)〕的房顫發(fā)作；2，通常超過7天；3，心律轉(zhuǎn)復(fù)失敗或未嘗試心律轉(zhuǎn)復(fù)；4，可能反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性或持續(xù)性房顫。IV。流行病學(xué)與預(yù)后房顫是最常見的具有臨床意義的心律失常。在一項(xiàng)系列觀看中，房顫占心律紊亂住院病人的1/3(5(6)。在過去的20年里，隨著人口老齡化，因房顫而住院的患者增加了66%。房顫是格外昂貴的公共安康問題〔每人每年約3000歐元或3600美圓，總費(fèi)用在歐聯(lián)已到達(dá)1。35億歐元〔約1。57億美圓?；疾÷室话闳巳悍款澋幕疾÷驶蛟S為0.4%-1%，并且隨年齡增長而增加，至80歲以上則增長至8%(7)。男性中年齡調(diào)整性房顫的發(fā)生率比上一代翻了一番多，而女性保持穩(wěn)定。房顫患者的平均年齡約75歲。男女患者的人數(shù)一樣，大于75歲患者中約有60%是女性。黑人的年齡調(diào)整性房顫發(fā)生危急性不到白人的一半。某些系列觀看說明，無心肺疾患的患者在全部房顫中的比例于12%，但另一些爭論則覺察30%。發(fā)病率房顫的發(fā)病率在40歲以下人群小于0。1%,在80歲以上男女的每年發(fā)病率分別超過2%,1。5%3年發(fā)病率則到達(dá)10%。血管緊急素抑制劑可能會(huì)削減心衰和高血壓患者的房顫發(fā)病率。預(yù)后房顫會(huì)增加中風(fēng)危急，心力衰竭，總死亡率，尤其是在女性。房顫患者總死亡率比正常ALFA5%2/3(COMET[CarvedilolOrMetoprololEuropeanTrial],Val-HeFT[ValsartanHeartFailureTrial]),房顫是患病一旦轉(zhuǎn)到對方，則預(yù)后很差。因此把握相關(guān)病癥成為一個(gè)主要的挑戰(zhàn)，需要隨機(jī)試驗(yàn)來調(diào)查房顫對心衰預(yù)后的影響。非風(fēng)濕性房顫患者的每年缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5%，是非房顫病人發(fā)生率的2-7倍，每6例卒中中就有1例來自房顫患者。假設(shè)算上短暫性局部腦缺血發(fā)作和放射科檢查陽性但沒有臨床表現(xiàn)的卒中病例，那么每年腦缺血同時(shí)并發(fā)非瓣膜性房顫的發(fā)生率將超過7%。在弗明漢心臟爭論中，風(fēng)濕性心臟病合并房顫的患者卒中危急性比按年齡匹配的比照者上升175倍。法國ALFA(EtudeenActivitéLiberalesurleFibrillationAuriculaire)爭論覺察，承受全科醫(yī)療的房顫患者平均隨訪8。6個(gè)月后的血栓栓塞發(fā)生率為2.4%(1550(59歲患者因房顫所致的卒中每年發(fā)生率為1.5%，而80-8923.5%(9)。V。病理生理機(jī)制心房因素房顫患者的心房病理學(xué)房顫患者最常見的組織病理轉(zhuǎn)變就是心房纖維化和心房肌肉組織的喪失，但很難區(qū)分是由持續(xù)性房顫患者的心房組織除根底性心臟病引起的病變外，還有其它構(gòu)造特別。正常組織與病變心房纖維穿插并存形成了斑雜的纖維化轉(zhuǎn)變，這或許就是心房不應(yīng)期長短不一的原因。纖維化或脂肪浸潤還會(huì)影響竇房結(jié)，而且可能是對不易覺察的炎癥過程或退行性變的反響。炎癥在房顫發(fā)病中的作用還未完全說明，但據(jù)報(bào)道66%的孤立性房顫患者活檢標(biāo)本中總是存在心肌炎組織學(xué)轉(zhuǎn)變。心房肌層的浸潤可見于淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病以及血色素冷靜癥。心房纖維肥大是主要的組織學(xué)特征，有時(shí)甚至是唯一的轉(zhuǎn)變。房顫患者心臟超聲檢查表現(xiàn)為房顫的電生理學(xué)機(jī)制圖漸進(jìn)性心房擴(kuò)大，而且如同肥大一樣，這既可能是持續(xù)性房顫的緣由，也可能是持續(xù)性房顫的結(jié)果。房顫的機(jī)制從理論上講，房顫的產(chǎn)生氣制涉及兩個(gè)主要過程：1個(gè)或多個(gè)快速去極化灶的自律性增高以及存在1個(gè)或多個(gè)折返回路。位于1支或多支肺靜脈內(nèi)的快速放電心房灶能夠觸發(fā)易感病人發(fā)生房顫，放電灶也可位于右房內(nèi)，而上腔靜脈或冠脈竇內(nèi)則比較少見。病灶起源對陣發(fā)性房顫來說似乎比對持續(xù)性房顫更重要。消融病灶能夠治愈房顫。折返性房顫的多重微波學(xué)說〔multiple-wavelethypothesis〕認(rèn)為波陣面在心房內(nèi)傳布的過程中分裂成幾局部，從而各自產(chǎn)生具有自我復(fù)制力氣的“子波波的數(shù)量取決于心房不同局部的不應(yīng)期、質(zhì)量以及傳導(dǎo)速度。盡管傳統(tǒng)上認(rèn)為房顫時(shí)引起心房不規(guī)章電活動(dòng)的觸發(fā)方式是紊亂的或隨機(jī)的，但最近有證據(jù)說明房顫在空間上來說還是規(guī)整的。通過對Wolff-Parkinson-White(WPW)綜合征手術(shù)患者進(jìn)展標(biāo)測爭論，人們覺察了誘發(fā)性房顫的3I型房顫包含向右房傳布的單個(gè)波陣面II型房顫包含1個(gè)或2個(gè)波陣面；III型房顫的特征是含有向不同方向傳布的多重激活微波。最終一點(diǎn)，更好地了解電生理機(jī)制將有助于制定更有效的防治措施。房室傳導(dǎo)1．一般方面房室結(jié)通常是房顫時(shí)的傳導(dǎo)限制因素，它位于Koch三角的前部，被移行細(xì)胞所包繞。房室結(jié)似乎有2His間隔活動(dòng)的相對時(shí)程。影響房室結(jié)傳導(dǎo)的其它因素還有房室結(jié)本身的傳導(dǎo)及其不應(yīng)期，隱匿性傳導(dǎo)和自主神經(jīng)張力。2．預(yù)激綜合征時(shí)的房室傳導(dǎo)附加旁路是心房與心室之間能夠快速傳導(dǎo)的肌肉連接。房顫時(shí)附加旁路傳導(dǎo)可引起頻率極快的致命性心室反響。諸如地高辛、鈣拮抗劑以及(-阻滯劑之類的藥物，通常可以減慢房顫時(shí)的房室結(jié)傳導(dǎo)，但不能阻斷附加旁路的傳導(dǎo)，甚至?xí)龠M(jìn)其傳導(dǎo)，從而引起低血壓或心臟驟停。對于因附加旁路傳導(dǎo)所致的血流淌力學(xué)不穩(wěn)定而且伴有快速心室反響的房顫患者，應(yīng)馬上實(shí)施心律電轉(zhuǎn)復(fù)。對于沒有血流淌力學(xué)不穩(wěn)定或已存在心室反響的患者，應(yīng)靜脈使用普魯卡因酰胺或ibutilide，以施行藥物心律轉(zhuǎn)復(fù)或阻斷附加旁路的傳導(dǎo)。C．房顫的心肌組織和血流淌力學(xué)結(jié)局房顫時(shí)有3種因素影響血流淌力學(xué)功能：房顫同步機(jī)械活動(dòng)喪失，心室反響不規(guī)章，以及心率過快。心房收縮功能喪失后，心輸出量明顯下降，這尤其易發(fā)生在舒張期心室充盈障礙、高血壓、二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病HC〕或限制性心肌病的患者。房顫時(shí)RR間期不整也會(huì)導(dǎo)致血流淌力學(xué)紊亂，持續(xù)的快速心房率會(huì)對心房的機(jī)械活動(dòng)帶來不利影響〔心動(dòng)過速所致的房性心肌病。心房組織的這些轉(zhuǎn)變可能是房顫患者心律轉(zhuǎn)復(fù)后竇性節(jié)律得以恢復(fù)而心房收縮力遲遲不能恢復(fù)的緣由。房顫時(shí)心室率持續(xù)性加快〔某項(xiàng)爭論中為130bpm或更快〕將會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)張性室性心肌病。識別心動(dòng)過速引起的心肌病格外關(guān)鍵，由于把握心室率能夠局部甚至完全逆轉(zhuǎn)心肌病變過程。實(shí)際上，心力衰竭可能是房顫最早的臨床表現(xiàn)。人們提出了很多假說來解釋心動(dòng)過速引起的心肌病，其中包括心肌能量損耗、心肌缺血、鈣調(diào)整特別以及心肌重構(gòu)，但是這種疾病的真正機(jī)制仍未明白。[next]D．血栓栓塞盡管房顫時(shí)消滅的缺血性卒中和體循環(huán)動(dòng)脈堵塞一般是因來自左房〔LA〕的栓塞所致，但血栓栓塞的發(fā)生氣制卻格外簡潔。25%的房顫相關(guān)性卒中是由自身本已存在的腦血管病、其它心源性栓塞或近端主動(dòng)脈粥樣硬化所引起；大約有一半的老年房顫患者長期患有高血壓〔腦血管病的一種主要危急因子，而且12卒中并發(fā)房顫患者中的現(xiàn)患率并不高于無房顫患者，然而這或許是一個(gè)相對較小的危急因素。血栓形成的病理生理學(xué)與房顫有關(guān)的血栓大多起源于左心耳LA，這在心前區(qū)〔經(jīng)胸〕心臟超聲上不易檢測到(52)，而經(jīng)食道心臟超聲卻是一種評價(jià)左心耳功能和檢測血栓物質(zhì)的敏感、特異的方/左心耳血流減慢與自發(fā)性回聲spontaneousechocontras、血栓形成以及栓塞大事有關(guān)。房撲患者左心耳血流速度低于正常竇性心律者，但高于房顫患者。不過，人們還不清楚這是否就是左心耳血栓現(xiàn)患率較低、房撲患者血栓栓塞發(fā)生率較少的緣由。房顫患者自發(fā)性回聲的獨(dú)立預(yù)報(bào)因子包括左房大小、左心耳血流速度、左室〔LV〕功能障礙、纖維蛋白原水平、紅細(xì)胞壓積以及主動(dòng)脈粥樣硬化。這種現(xiàn)象可能是局部凝血疾病的超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)；假設(shè)比照度較高，則有助于明確房顫患者是否具有血栓栓塞高危急性，但是除了臨床評價(jià)外，目前還未確立該指標(biāo)在血栓栓塞前瞻性危急分層中的應(yīng)用。盡管常規(guī)治療依據(jù)的假設(shè)是血栓形成需要房顫持續(xù)大約48〔TEE〕能夠在更4耳血栓機(jī)化，但TEE爭論卻證明大多數(shù)患者血栓消逝。其它類似觀看說明左房/左心耳功能障礙對房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)的影響是短暫的，這都為心律轉(zhuǎn)復(fù)成功前后幾周內(nèi)的抗凝治療供給了理論依據(jù)。臨床意義由于房顫患者發(fā)生血栓栓塞的病理生理學(xué)并不明白，因此房顫患者中缺血性卒中與其危險(xiǎn)因素聯(lián)系的機(jī)制仍未完全確定。高血壓與房顫所致的卒中之間關(guān)系比較親熱，可能主要與起源于左心耳的栓塞有關(guān)，不過高血壓也會(huì)增加房顫患者非心源性栓塞性卒中的危急性。房顫患者血壓上升與左心耳血流速度減緩以及自發(fā)性回聲有關(guān)，后兩者易使此類患者發(fā)生血栓形成。心室舒張功能障礙可能是高血壓影響左房動(dòng)力學(xué)的緣由。年齡增長對房顫患者卒中危急性上升的影響是多方面的。房顫患者左房擴(kuò)大、左心耳血流速度減慢以及自發(fā)性回聲均與年齡增長有關(guān)，這些因素都會(huì)引起左房血栓形成。此外，年齡也是動(dòng)脈硬化〔包括復(fù)合性主動(dòng)脈弓癍塊〕的的危急因素，而且與卒中的相關(guān)性不依靠于房顫的影響。沒有承受抗血栓治療的房顫患者左室收縮功能障礙時(shí)簡潔發(fā)生缺血性卒中。VI。相關(guān)疾病、臨床表現(xiàn)與生活質(zhì)量A．房顫的相關(guān)病因1．房顫的可逆性緣由房顫與某些急性、臨時(shí)性緣由有關(guān)，包括飲酒、外科手術(shù)、電擊、心肌炎、肺栓塞、其它肺臟病以及甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)以及其他代謝紊亂，在這些狀況下治療根底疾病格外重要，在WPW綜合癥，房室結(jié)反折性心動(dòng)過速對這些疾病的治療會(huì)削減房顫的發(fā)生和復(fù)發(fā)。表2房顫的病因和誘發(fā)因素電生理特別自律性增加傳導(dǎo)特別心房壓力上升瓣膜性心臟病心肌病〔繼發(fā)或原發(fā)，導(dǎo)致收縮或舒張功能障礙〕半月瓣膜特別〔導(dǎo)致左室肥厚〕全身性或肺部高壓〔非栓子〕心內(nèi)腫瘤或栓子心房缺血冠脈疾病炎癥性或間質(zhì)性心房疾病心包炎淀粉樣變性心肌炎年齡性心房纖維化轉(zhuǎn)變藥物酒精咖啡因內(nèi)分泌紊亂甲狀腺功能亢進(jìn)嗜鉻細(xì)胞瘤自主神經(jīng)轉(zhuǎn)變副交感神經(jīng)增加交感神經(jīng)增加心房或心房近鄰處原發(fā)病變或繼發(fā)病變術(shù)后心臟，肺部，食管手術(shù)先天性心臟病神經(jīng)源性蛛網(wǎng)膜下腔出血非出血性中風(fēng)特發(fā)性〔孤立性房顫〕家族性房顫2．不伴有相關(guān)心血管疾病的房顫年輕患者中，大約30%(45%的陣發(fā)性房顫和20%(25%的持續(xù)性房顫屬于孤立性房顫(13,15,16)。房顫可作為一個(gè)孤立性心律失常，盡管房顫會(huì)發(fā)生于無根底疾病的老年患者，但年齡所帶來的心肌構(gòu)造和功能的轉(zhuǎn)變比方說，心臟僵硬度增加，與房顫有關(guān)。3．與房顫相關(guān)的藥物性疾病肥胖是最重要的危急因子，LA射頻消融也是一個(gè)危急因子，有覺察提示肥胖、房顫和中風(fēng)之間有個(gè)生理上的關(guān)聯(lián)。提示有可能通過減輕體重來減低發(fā)生房顫的危急。相關(guān)心血管病的房顫與房顫有關(guān)的心血管病包括瓣膜性心臟病〔大多為二尖瓣性、冠心病〔CAD〕以及高血壓，尤其是存在左室肥厚〔LVH〕時(shí)。家族性房顫家族性房顫定義是孤立性房顫發(fā)生于一個(gè)家族之中，但應(yīng)和繼發(fā)于其他遺傳性疾病的房顫相鑒別，父母有房顫者，后代有房顫的可能性增加。家族性房顫的分子生物學(xué)缺陷尚不清楚。神經(jīng)性房顫自主神經(jīng)系統(tǒng)通過提高迷走神經(jīng)或交感神經(jīng)張力可以觸發(fā)易感病人發(fā)生房顫。很多患者房顫發(fā)作都是消滅在迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)張力增加的時(shí)候。Coumel描述了一組病人，并將其分為迷走型房顫和交感型房顫。純粹迷走型房顫或交感型房顫患者比較少見，但是假設(shè)患者有某型房顫發(fā)作史以及相關(guān)特征性病癥之一，那么臨床醫(yī)師選用相應(yīng)藥物才能更有效地防止反復(fù)發(fā)作。B．臨床表現(xiàn)房顫可能伴有病癥，也可能無病癥，即使對于同一病人亦如此。患者的病癥表現(xiàn)隨他們的心室率、根底功能狀態(tài)、房顫持續(xù)時(shí)間以及感知程度不同而各異。首次心律不整可發(fā)生在消滅栓塞并發(fā)癥或心衰惡化時(shí)。大多數(shù)房顫患者會(huì)有心悸、胸痛、呼吸困難、乏力或者頭昏目眩的病癥，利納素釋放還會(huì)引起多尿。房顫可以引起快速心律失常性心肌病，尤其易發(fā)生在尚未覺察心律紊亂的患者?；柝什⒉怀Ｒ?，但卻是一種嚴(yán)峻的并發(fā)癥，通常說明患者存在竇房結(jié)功能障礙、主動(dòng)脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、腦血管病或者存在房室附加傳導(dǎo)旁路。C．生活質(zhì)量盡管卒中是大多數(shù)房顫患者致殘的緣由，但是心律紊亂本身也會(huì)降低生活質(zhì)量。與比照相比房顫的生活質(zhì)量減弱，維持竇性心率與生活質(zhì)量的改善和運(yùn)動(dòng)耐量的增加有關(guān)，在一項(xiàng)典型爭論中，大多數(shù)陣發(fā)性房顫患者認(rèn)為心律失常是對生活的擾亂，但這種想法與病癥持續(xù)的時(shí)間和時(shí)間的長短無關(guān)。VII。臨床評價(jià)A．房顫患者的根本檢查工程1．臨床病史與體檢房顫確實(shí)診需要ECG,對可疑或已確診房顫患者的初次評價(jià)包括：明確房顫類型是陣發(fā)性還是持續(xù)性，確定房顫病因以及相關(guān)的心臟因素和心外因素〔表1。具體詢問病史將有助于制訂一份設(shè)計(jì)合理、針對性強(qiáng)的診斷檢查方案，從而為有效治療供給指導(dǎo)。通常一次門診就可對房顫患者進(jìn)展診斷檢查和治療。假設(shè)沒有心律記錄檔案，可能會(huì)延誤診治，因此需另外監(jiān)測心律。表1。房顫患者的根本臨床檢查與附加檢查工程根本檢查病史與體檢，以明確是否存在以下狀況：?與房顫有關(guān)的病癥及其性質(zhì)?房顫的臨床類型〔初次發(fā)作、陣發(fā)性、持續(xù)性，或慢性〕?房顫首次病癥消滅時(shí)間或房顫覺察日期?房顫發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、加重因素，以及終止方法?對全部已用藥物的反響?存在任何心臟病或其它可逆性狀況〔如：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或飲酒〕心電圖檢查，以明確是否存在以下狀況：?心律〔證明房顫〕?左室肥厚?波間期與形態(tài)，或者纖顫波?預(yù)激?束支阻滯?是否發(fā)生過心肌堵塞?其它房性心律失常RR、QRS和QT間期心臟超聲，以明確是否存在以下狀況：?瓣膜性心臟病?左房和右房大小?左室大小與功能?右室壓力峰值〔肺動(dòng)脈高壓〕?左室肥厚?左房血栓〔敏感性低〕?心包疾病甲狀腺，肝腎功能的血液檢查?初次房顫發(fā)作，心室率不易把握，或心律轉(zhuǎn)復(fù)后房顫再次發(fā)作其它檢查?可能需要進(jìn)展一項(xiàng)或多項(xiàng)檢查1．6分鐘步行試驗(yàn)?假設(shè)心率把握有問題運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?假設(shè)心率把握有問題〔持續(xù)性房顫〕?為了再現(xiàn)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的房顫?為了在患者承受IC類抗心律失常藥物治療前排解心肌缺血Holter監(jiān)測或病情記錄?心律失常類型的診斷是否有問題?作為評價(jià)心率把握的方法經(jīng)食道心臟超聲?為了確定左房血栓〔位于左心耳〕?為了指導(dǎo)心律轉(zhuǎn)復(fù)電生理檢查?為了說明寬QRS波群快速心律失常的發(fā)生氣制?為了證明已存在的心律失常，如：房撲或陣發(fā)性室上性心律失常?查找治療性消融位點(diǎn)或房室傳導(dǎo)阻斷/改造位點(diǎn)胸片?肺薄壁組織?肺部脈管系統(tǒng)AF：房顫；LV：左心室；MI：心肌堵塞；RV：右心室；LA：左心房；AV：房室。IC類藥物是指依據(jù)VaughanWilliams分類的抗心律失常藥物〔見表2。體檢時(shí)假設(shè)消滅脈率不齊、頸靜脈搏動(dòng)不整以及第一心音響度轉(zhuǎn)變，則提示存在房顫，而且臨床醫(yī)師藉此還可覺察有關(guān)的瓣膜性心臟病、心肌病或心力衰竭。房撲患者除了心律比較規(guī)整以及有時(shí)可見頸靜脈快速搏動(dòng)外，其它體檢結(jié)果同房顫相像。關(guān)心檢查Holter監(jiān)測或者、遙感勘測記錄也可供給診斷依據(jù)。那些安裝有起搏器或除顫器的患者診斷和記憶功能需要準(zhǔn)確自動(dòng)監(jiān)測，胸片對大多數(shù)病人有價(jià)值，可以識別內(nèi)源性的肺病變，評價(jià)肺血流狀況，在評價(jià)過程中至少監(jiān)測一次肝腎功能甲狀腺功能，血清電解質(zhì)、及血紅蛋白。全部的房顫病人應(yīng)當(dāng)有二維多普勒心臟B超類評價(jià)LA和LV隱匿性心瓣膜病、心包疾病及肥厚性心臟病，假設(shè)不做TEELA和LAA處的栓子很難覺察。非瓣膜性房顫患者的血栓栓塞的TEE特性是栓子，SEC、LAA流速減小及動(dòng)脈粥樣硬化。在中風(fēng)患者和全身性栓塞時(shí)LA－LAA的栓子的鑒別心臟機(jī)械方面的有力證據(jù)。VIII。把握策略目標(biāo)房顫患者涉及3個(gè)目標(biāo)：心率把握，血栓預(yù)防，節(jié)律紊亂的訂正。藥物和非藥物治療手段藥物或電擊對把握心率和心律均有效。特別狀況下，外科手術(shù)更受偏愛。不管那種方法，均應(yīng)進(jìn)展抗凝治療以防中風(fēng)。節(jié)律把握主要選擇藥物，LA消融是二線選擇。在某些病人，尤其是一些需要竇性節(jié)律的年輕患者，需要射頻消融要優(yōu)于藥物治療。很少有心率把握和節(jié)律把握病癥持續(xù)多周的房顫患者，長期目標(biāo)是恢復(fù)竇性心率，首次治療給與抗凝?？煽紤]復(fù)律，房顫持續(xù)時(shí)間不清楚或者超過48小時(shí)無需長期抗凝的患者，可能會(huì)從短期抗凝中獲益。假設(shè)心率把握?病癥緩解不明顯，恢復(fù)竇性節(jié)律則成為一個(gè)長期目標(biāo)。假設(shè)房顫導(dǎo)致低血壓或心衰加重有必要進(jìn)展早期復(fù)律，相反，在老年患者把握心率病癥緩解，或許會(huì)引導(dǎo)臨床醫(yī)生不再恢復(fù)竇性心率。在某些狀況下，當(dāng)房顫的病理生理可逆時(shí)，比方，甲狀腺毒血癥或心臟手術(shù)后無需長期治療。把握節(jié)律的結(jié)果和心律的策略的隨機(jī)試驗(yàn)見表4，5，6。在這些試驗(yàn)中AFFRIM覺察在病死率和中風(fēng)方面兩種病人沒什么區(qū)分。RACE試驗(yàn)說明節(jié)律把握和心率把握在預(yù)防死亡和發(fā)病率方面沒有差異。無病癥性房顫患者發(fā)作間期應(yīng)用抗心率失常藥物或許會(huì)導(dǎo)致抗凝治療停頓之后的血栓大事形成。所以，中風(fēng)高?；颊咝枰鼓委?，而不管承受節(jié)律把握或心率把握策略，與此同時(shí)，一些二級資料也支持這一觀點(diǎn)。停用華法令承受節(jié)律把握的患者的中風(fēng)率尚不明確，這一重要問題有待進(jìn)一步爭論。關(guān)于抗心律失常的效果對生活質(zhì)量的影響的爭論尚不統(tǒng)一。有人報(bào)道房顫患者在實(shí)行主要措施后病癥得以改善。臨床醫(yī)生必需學(xué)會(huì)推斷，然而在生活質(zhì)量方面，這些選定的人群得到改善，具有類似安康問題的患者，可能會(huì)經(jīng)受完全不同的生活質(zhì)量，治療必需適應(yīng)于每個(gè)個(gè)體，依據(jù)患者的體質(zhì)，發(fā)作次數(shù)，病癥程度，患者偏好，身體狀況以及對治療的反響。在病癥上，心率把握或許對那些持續(xù)性房顫的高血壓或心臟疾病的老年患者是一個(gè)合理的選擇，對年輕人，尤其是那些伴有陣發(fā)性孤立性房顫的患者，節(jié)律把握是一個(gè)比較好的初次治療方法，常常藥物可以抗心律失常并把握心率，射頻消融適用于那些對藥物治療無效的患者。在房顫患者中，即使靜息室率把握良好，在運(yùn)動(dòng)過程中室率會(huì)加速過快。此外，為了心室有足夠的充盈時(shí)間，并避愉快率相關(guān)性缺血，心率削減所致的室內(nèi)傳導(dǎo)增加會(huì)改善血流淌力學(xué)。評估心率對最大運(yùn)動(dòng)量的反響，或調(diào)控心率在較大范圍內(nèi)，相當(dāng)有用。比方說24小時(shí)HOTLER監(jiān)測儀，最正確心率把握的概念主要基于長期血流淌力學(xué)方面的好處，而且這個(gè)概念在心室率對房顫的反響規(guī)律或不規(guī)律方面，生活質(zhì)量病癥，心肌疾病的發(fā)生進(jìn)展方面尚未爭論。把握心率沒有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的評估方法，心率把握的標(biāo)準(zhǔn)可因年齡而異，但是涉及到在靜息時(shí)室率把握在60～8090～115次/min。在房顫發(fā)生快速室率的病癥性患者，需要馬上處理，假設(shè)有病癥性低血壓，心絞痛，心衰時(shí)需要復(fù)律。未把握的心動(dòng)過速會(huì)惡化左室功能。心動(dòng)過速誘發(fā)的心肌病變，傾向于在心率或節(jié)律把握后的6表示預(yù)后差。房顫期間的藥物把握在房室結(jié)的不應(yīng)期，與室率成反相關(guān)，延長不應(yīng)期的藥物通常對心率把握有效。藥物心率把握對左房功能的副作用還沒有任何證據(jù)。但心動(dòng)過緩和心臟停滯，會(huì)使B受體阻滯劑，洋地黃甙類，非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑的一個(gè)副作用，尤其是見于那些老年性陣發(fā)性房顫患者。當(dāng)需要對房顫患者心室率的把握或口服制劑不適合時(shí)，應(yīng)靜脈用藥。對房顫有快速心CHRONTROPIC用藥，有些患者進(jìn)展成病癥性心動(dòng)過緩則需安裝永久性心臟起搏器。當(dāng)藥物治療失敗時(shí)再考慮非藥物治療。表7.房顫患者心率把握的靜脈和口服用藥表藥物類別/LOE負(fù)荷劑量起效維持劑量主要副作用推舉急性狀況無旁路傳導(dǎo)的心率把握艾司洛爾Ⅰ類，LOEC500mcg/kgIV,1min5min60-200mcg/kg/minIV艾司洛爾美托洛爾美托洛爾Ⅰ類，LOEC2.5-5mgIV,2min;直到35min不行用普萘洛爾副作用均劑為：血壓心率↓心普萘洛爾Ⅰ類，LOEC0.15mg/kgIV,2min5min不行用臟阻滯哮喘心衰地爾硫卓Ⅰ類，LOEB0.25mg/kgIV,2min2-7min5-15mg/hIV血壓↓心阻滯心衰維拉帕米Ⅰ類，LOEB0.075-0.15mg/kgIV,2min3-5min不行用血壓↓心阻滯心衰有旁路傳導(dǎo)的心率把握胺碘酮Ⅱa,LOEC150mg,10分鐘數(shù)天0．5－1mg/minIVBP↓心阻滯,肺毒性、皮膚退色、甲減或亢、角膜冷靜、視神經(jīng)病變；與華法令相互作無旁路傳導(dǎo)和心衰心率用；竇緩把握地高辛Ⅰ類，LOEB0.25mgIV/2h至1.5mg60min0.125-0.375mg/dIV洋地黃毒性、心臟或口服阻滯、心動(dòng)過緩胺碘酮Ⅱa,LOEC150mg,10min數(shù)天0．5－1mg/minIV見上非急性或慢性維持治療心率把握美托洛爾Ⅰ類，LOEC同維持劑量4－6h25-60mg/d/2次口服血壓心率↓心臟阻普萘洛爾Ⅰ類，LOEC同維持劑量1-1.5h80-240mg/d/分次口滯哮喘心衰服地爾硫卓Ⅰ類，LOEB同維持劑量2-4h120-360mg/d/分次口血壓心率↓心臟阻服滯心衰維拉帕米Ⅰ類，LOEB同維持劑量1-2h120-360mg/d分次口血壓心率↓心臟阻服滯心衰，與地高辛心衰和無旁路傳導(dǎo)的心相互作用率把握地高辛Ⅰ類，LOEC0.5mg/d,口服2天0.125-0.375mg/d,口見上服胺碘酮Ⅱb類，LOEC800mg/d口服一周1-3周200mg/d,口服見上600mg/d口服一周400mg/d口服4周－6周補(bǔ)充說明:1.起效時(shí)間可變,有些會(huì)更早.2.本表中只列出β-腎上腺素能拮抗劑代表藥適當(dāng)?shù)钠渌愃扑幬镆部捎糜诖朔N狀況3.β阻滯劑按按字母挨次排列.4.胺碘酮可用于把握其他方法無效或禁忌的房顫患者的把握.5.通常推舉恢復(fù)竇性節(jié)律和導(dǎo)管消融旁路.在某些患者,藥物把握心率比較恰當(dāng).6不能恢復(fù)或不適宜進(jìn)展消融時(shí),推舉靜脈滴注胺碘酮.7除了評估靜息時(shí)的適宜心率外,還應(yīng)評估運(yùn)動(dòng)時(shí)的適宜心率.WPW綜合癥患者的特別考慮靜脈應(yīng)用B劑，腺苷酸，利多卡因以及全部減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物禁用于WPW綜合癥患者速由于這些藥物在房顫期間可以促進(jìn)旁路的順向性傳導(dǎo)，導(dǎo)致室率加速，低血壓，室顫，當(dāng)節(jié)律紊亂與血流淌力學(xué)障礙相關(guān)時(shí)，則需直流電復(fù)律。有預(yù)激的血流淌力學(xué)穩(wěn)定患者，可靜脈應(yīng)用1類抗心律失常藥物或胺碘酮，B受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑可用于口服維持治療。房顫和房撲的藥物治療應(yīng)用房室結(jié)阻滯藥物室率把握良好的患者，假設(shè)發(fā)生房撲時(shí)，心率會(huì)上升或下降，氟卡尼或普羅帕酮等抗心律失常藥物用于防止陣發(fā)性房顫時(shí)也會(huì)有這種現(xiàn)象，在房撲期間，這些藥物會(huì)增加房室傳導(dǎo)1：1的可能性，從而導(dǎo)致快速心室反響，所以這些藥物當(dāng)用作預(yù)防陣發(fā)性房撲或房顫發(fā)作時(shí)，房室結(jié)阻滯劑常規(guī)與之聯(lián)合應(yīng)用。一個(gè)特例是陣發(fā)性房顫的患者經(jīng)受射頻消融術(shù)來預(yù)防房撲。起搏器對房室結(jié)傳導(dǎo)的調(diào)整由于起搏器可以延長房室結(jié)不應(yīng)期，所以它會(huì)削減房室結(jié)周期，從而削減房室循環(huán)的數(shù)目，房顫期間與房室傳導(dǎo)相關(guān)的，起搏心室率接近平均心室率，可以調(diào)整房顫患者的心室節(jié)律，這個(gè)對那些室率變化較大的患者或者那些在藥物治療期間進(jìn)展成心動(dòng)過緩的患者比較有用，在某些患者，血管重建的血流淌力雪好處會(huì)被右室起搏器的非同步性心室活動(dòng)相抵消。房室結(jié)消融術(shù)房室結(jié)消融術(shù)與聯(lián)合植入永久性起搏器可以供給高效的對心率的把握，改善房顫患者的癥狀。一般來說患者最易從治療中獲益的是那些有病癥的或者與房顫期間與快速心室率相關(guān)性的心動(dòng)過速性不能用抗心律失常藥物或負(fù)性CHRONTROPIC藥物把握的心肌病變。1989年～1998年出版的21分META分析得出如下結(jié)論病癥性房顫患者的生活質(zhì)量，安康資源利用。內(nèi)置性射頻消融在房顫期間減緩室率，改善未INADVERTENT和室率上升超過6個(gè)月。所以沒有起搏器的房室結(jié)修復(fù)術(shù)很少應(yīng)用。盡管房室結(jié)射頻消融對病癥改善很明顯，它的局限性包括：對長期抗凝的需要，房室同步化喪失，終身依靠起搏器，以及猝死或室顫。舒張期左室順應(yīng)性特別的患者如肥厚型心臟病或高血壓性心臟病，其心輸出量依靠于房室同步化，這些患者在房室結(jié)消融術(shù)和安裝起搏器后會(huì)有持續(xù)性的病癥，所以在進(jìn)展這些不行逆的操作之前，應(yīng)與患者就所涉及的全部問題進(jìn)展協(xié)商。做房室結(jié)消融術(shù)的正常左室功能或可逆性左室功能受損的患者最有可能從標(biāo)準(zhǔn)房室結(jié)消融術(shù)和心臟起搏器安裝中受益，對于那些非心動(dòng)過速性左室功能受損患者，可考慮安裝帶或不帶除顫功能的雙腔起搏器。更雙腔起搏器適用于做過房室結(jié)消融術(shù)的心衰或右室起搏系統(tǒng)患者。血栓栓塞的預(yù)防a危急分級流行病學(xué)資料在一個(gè)小型的回憶性爭論中，覺察孤立性房顫的15累計(jì)中風(fēng)率為1。3％，在SPAF爭論中缺血性年化中風(fēng)率在服用阿司匹林期間于那些陣發(fā)性或永久性房顫相像。從前有中風(fēng)史或TIA史應(yīng)用阿司匹林的中風(fēng)率滯后到10％～12％。這些病人從劑量調(diào)整性口服抗凝治療獲得很大好處，此外，血栓栓塞、心衰、高血壓、年紀(jì)增大、糖尿病，作為一個(gè)非瓣膜性房顫的缺血性中風(fēng)的獨(dú)立危急因子，其他危急因子如女性、收縮壓大于160MMHG、左室功能不全也與中風(fēng)相關(guān)。表8.非瓣膜性房顫患者缺血性卒中與體循環(huán)栓塞的危急因素危急因素〔比照組〕相對危急性以往發(fā)生過卒中/TIA2.5糖尿病1.7高血壓史1.6心力衰竭1.6高齡〔連續(xù)性，每10年〕1.4TIA：短暫性腦缺血發(fā)作。相對危急性是指同沒有這些危急因素的房顫患者相比。作為一個(gè)組，非瓣膜性房顫患者比正常竇性心律者血栓栓塞的危急性上升6倍。資料來自于5項(xiàng)一級預(yù)防試驗(yàn)協(xié)作分析(75)。.心臟超聲和危急分度心臟超聲對于明確房顫根源有價(jià)值，有助于分級。在高危房顫患者，左室收縮功能減弱，栓子，高密度回聲或者血流減弱，與血栓形成有關(guān)，口服抗凝劑能有效減低房顫患者的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，左室直徑和纖維鈣化心內(nèi)膜特別與血栓相關(guān)性較小。幾個(gè)臨床爭論支持缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)分級，如CHADS，它融合了當(dāng)前診療打算的各個(gè)因素，建立了評分系統(tǒng)，在這個(gè)平分系統(tǒng)中，既往中風(fēng)史和TIA史給2分，年齡大于75歲、高血壓史、糖尿病分50分。盡管這些中風(fēng)危急度分級打算可以識別哪些病人可以從抗凝治療中獲益最多或最少，但是抗凝治療的入組分值仍有爭議，意見在中?；颊摺裁磕曛酗L(fēng)3％～5％〕中尤其有分歧，有些人提倡在這些范圍內(nèi)應(yīng)用抗凝治療，另一些人則提出可依據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)和患者的偏好10。b.缺血性中風(fēng)全身性栓塞的抗血栓預(yù)防策略在1990年以前，預(yù)防缺血性中風(fēng)全身性栓塞的抗血栓治療僅僅局限于房顫患者或瓣膜置換患者，抗凝治療也用于防止缺血性中風(fēng)的復(fù)發(fā)。但通常被延遲，為了避開出血，一些人提倡甲狀腺毒血癥患者的抗凝治療或者與心臟疾病有關(guān)的狀況下，從那是起，24個(gè)涉及非瓣膜性房顫患者的隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)表，包括20232個(gè)參與者，隨訪年限平均1?6年。總暴露為32800人年。圖6：資料來自:年齡相關(guān)性中風(fēng)率(抗心律失常治療的隨機(jī)試驗(yàn)中的未治療比照組)維生素K拮抗劑抗凝1989年1992年5個(gè)大型隨機(jī)試驗(yàn)評價(jià)了口服抗凝劑主要用于預(yù)防非瓣膜性房顫患者的血栓栓塞的療效。6分之1的試驗(yàn)集中與非致殘性中風(fēng)和TIA患者的二級預(yù)防。隨訪年限一般1~2年，最長2.2年。在臨床實(shí)踐中，房顫患者需要的抗凝時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過這些時(shí)間。有的報(bào)告都剔除了有高血風(fēng)險(xiǎn)的患者，病人年紀(jì)和抗凝劑量是最有利的推想因子，受試者平均年齡69歲，被認(rèn)真選擇或治療，但所觀看的出血第危急也適用與平均年齡75歲，不認(rèn)真調(diào)整的抗凝治療的患者?？鼓委煹哪康木褪穷A(yù)防中風(fēng)和出血之間找一個(gè)平衡點(diǎn)，最小劑量的抗凝劑量減輕出血風(fēng)險(xiǎn)尤其對于老年房顫患者尤為重要。房顫患者缺血性中風(fēng)最好的預(yù)防效果應(yīng)使INR在2。0～3。0。盡管有更多的老年房顫患者進(jìn)展了抗凝治療但顱內(nèi)出血率卻遠(yuǎn)低于過去，表9未進(jìn)展抗凝治療的非瓣膜房顫患者的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)CHADS2風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)分值以往發(fā)生過卒中/TIA2年齡>75歲1高血壓1糖尿病1心衰1校正后中風(fēng)率患者數(shù)(%年)(95%CI)CHADS2風(fēng)險(xiǎn)評估分值1201.9(1.2-3.0)04632.8(2.0-3.8)15234.0(3.1-5.1)23375.9(4.6-7.3)32208.5(6.3-11.1)46512.5(8.2-17.5)5518.2(10.5-27.4)6說明:校正后的中風(fēng)率在假設(shè)未用阿司匹林的狀況下,從多變量分析而來.CHADS2:Cardiac,Failure,Hypertension,Age,Diabetes,Stroke(Doubled);CI:Confide-nceinterval,TIA:transientischemicattack大約在0.1％～0。6％。者反響了低劑量抗凝治療更認(rèn)真的劑量調(diào)整或高血壓把握的更好。阿司匹林防止房顫患者的血栓形成。阿司匹林對房顫患者對預(yù)防中風(fēng)只供給輕度保護(hù)，5個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)的META的分析說明，中風(fēng)削減19％，阿司匹林對高血壓或糖尿病患者的房顫患者更為有效。心源性血栓性中風(fēng)較非心源性更易致殘，阿司匹林更易于預(yù)防非致殘性中風(fēng)，所以阿司匹林對心愿性中風(fēng)的保護(hù)作用較弱。表10.房顫患者的抗血栓治療危急度分級推舉治療方案無危急因子阿司匹林,81-325mg/d一個(gè)中度危急因子阿司匹林,81-325mg/d或華法令(INR2.0-3.0,目標(biāo)2.5)任何一個(gè)高危因子或一個(gè)以上的中危因子華法令(INR2.0-3.0,目標(biāo)2.5)低效度或比較弱的危急因子危急因子中度危急因子高度危急因子女性年齡>=75歲以往中風(fēng)TIA或栓塞病史年齡65-74高血壓瓣膜閉塞冠狀動(dòng)脈疾病心力衰竭人工瓣膜(INR>2.5)甲狀腺毒血癥左室射血分?jǐn)?shù)<=35%糖尿病圖4.非瓣膜性房顫患者〔缺血性和出血性〕卒中預(yù)防的抗血栓治療：劑量調(diào)整的華法令與勸慰劑比照。一項(xiàng)對房顫患者進(jìn)展抗凝治療以預(yù)防中風(fēng).聯(lián)合口服抗凝劑和血小板抑制劑聯(lián)合口服抗凝劑和血小板抑制劑，并未降低出血風(fēng)險(xiǎn)或有增加效應(yīng)。將阿司匹林與口服抗凝劑劑量較大聯(lián)合應(yīng)用可加重顱內(nèi)出血，尤其是對老年患者。對大多數(shù)CAD穩(wěn)定的房顫患者，單用華法令患者(目標(biāo)INR2。0~`3。0),可以滿足的預(yù)防顱內(nèi)出血和心肌缺血大事的發(fā)生。血小板性抑制藥物，特別適合與陣發(fā)性心肌缺血患者。這些患者實(shí)施經(jīng)皮冠脈介入治療，盡管在外周動(dòng)脈穿刺局部常常會(huì)通過削減或停用抗凝劑來預(yù)防出血，但維生素K在穿刺后應(yīng)盡快恢復(fù)適用，使劑量調(diào)整至INR在治療范圍內(nèi)?？膳R時(shí)性給與阿司匹林，但維持方案應(yīng)與氯比格雷75MG\天，外加華法令〔INR2。0`3。0〕持續(xù)9～12月，假設(shè)無冠脈大事發(fā)生，此后將華法令作為單獨(dú)治療方案。圖5.房顫患者抗血栓治療隨機(jī)試驗(yàn)中，與抗凝力度有關(guān)的缺血性卒中和顱內(nèi)Hylek等人(203,207)。低分子肝素低分子肝素的應(yīng)用取代一般肝素，房顫患者是基于外周靜脈血栓疾病，通常低分子肝素優(yōu)于一般肝素：半衰期長、生物利用度高、去除率可推想〔每天1到2次的皮下注射。依據(jù)體重可推想其抗血栓作用，從而在某些狀況下如肥胖、妊娠、腎功能不全，無需試驗(yàn)室監(jiān)測就有一個(gè)固定劑量。在急性狀況下，低分子肝素的優(yōu)點(diǎn)會(huì)簡化對房顫的治療，縮短或削減對住院的需要。房顫患者進(jìn)展院外電復(fù)律時(shí)，低分子肝素的注射，是一個(gè)較好節(jié)約費(fèi)用的方法?？鼓齽┑慕K止在預(yù)備外科手術(shù)時(shí)時(shí)常會(huì)終止口服抗凝劑治療，在那些機(jī)械瓣膜患者中，一般肝素或低分子肝素可以適當(dāng)應(yīng)用以阻擋血栓形成。房顫患者無機(jī)械性瓣膜時(shí)，在高?；颊呋蚴且幌盗胁襟E需要較長時(shí)間終止口服抗凝劑時(shí)，一般肝素或低分子肝素可靜脈或皮下注射。藥物治療預(yù)防血栓栓塞有房顫患者不能安全承受抗凝劑治療時(shí)，但又缺乏以允許承受一般臨床應(yīng)用，可以采用移除LAALAA處末端血流的狀況相關(guān)。不管這些機(jī)械方法是否可以阻滯LAA處的血栓栓子，將會(huì)證明相當(dāng)有效并且比抗凝是否更安全尚待爭論。表11病程不到7天房顫患者的藥物性復(fù)律推舉意見藥物參考文獻(xiàn)證明有效的藥物多非利特口服IA197-202氟卡尼口服或靜脈IA191,203-210伊布利特靜脈IA211-216普羅帕酮口服或靜脈IA191,193,195,207,210,217-227,265胺碘酮口服或靜脈ⅡaA194,206,217,228-235效果差或未徹底爭論的藥物丙吡胺靜脈ⅡB247普魯卡胺靜脈ⅡbB211,213,239,奎尼丁口服ⅡbB195,203,225,230,236-238,273不行應(yīng)用的藥物地高辛口服或靜脈ⅢA195,207,227,231,241,245索他洛爾口服或靜脈ⅢA214,237,238,242,246表12病程大于7天房顫患者的藥物性復(fù)律推舉意見藥物用藥方式推舉意見的分級證據(jù)分級參考文獻(xiàn)證明有效的藥物多非利特口服IA197-202胺碘酮口服或靜脈ⅡaA194,206,217,228-235伊布利特靜脈IA211-216效果差或未徹底爭論的藥物丙吡胺靜脈ⅡB247氟卡尼口服或靜脈IA191,203-210普魯卡胺靜脈ⅡbB211,213,239普羅帕酮口服或靜脈IA191,193,195,207,210,217-227,265奎尼丁口服ⅡbB195,203,225,230,236-238,273不行應(yīng)用的藥物地高辛口服或靜脈ⅢA195,207,227,231,241,245索他洛爾口服或靜脈ⅢA214,237,238,242,246說明：這些爭論中藥物的劑量可能和廠家供給的劑量不一樣。藥物依據(jù)每一類藥物的字母挨次和證據(jù)分級進(jìn)展排序。房顫的復(fù)律持續(xù)性房顫應(yīng)用電復(fù)律以恢復(fù)竇性節(jié)律，留神率失常導(dǎo)致急性心衰，低血壓，心衰加重需要馬上復(fù)律，然而，假設(shè)沒有預(yù)防性的抗凝治療，復(fù)律會(huì)有血栓栓塞的危急，留神律失常超過48小時(shí)，這種風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加。可通過藥物或電擊方法到達(dá)復(fù)律，直流電復(fù)律之前通常應(yīng)用藥物復(fù)律以形成一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)復(fù)律，藥物的進(jìn)展，已經(jīng)增加了藥物復(fù)律的普及性，但副作用包括藥物誘發(fā)性心室扭轉(zhuǎn)及其他嚴(yán)表13房顫患者復(fù)律的有效藥物劑量藥物服用可能的副參考文獻(xiàn)方法作用胺碘住院病人：1.2-1.8g/d，高血壓194，206，217，228－236，250酮分次口服，總量累積至心動(dòng)過10g，然后緩，QT間200mg-400mg/d維持或期延長，單次30mg/kg尖端扭門診病人：轉(zhuǎn)，胃腸600mg-800mg/d，分次口道不適，服，總量累積至10g，然便秘，靜后200mg-400mg/d脈炎/5－7mg/kg，30－60分口服鐘，然后每天持續(xù)靜滴1.2-1.8g，總量累積至10g，然后200mg-400mg/d維持多非口服肌酐去除率劑量QT間期197－202利特〔mL/min〕(mcgBID)延長，尖>60500端扭轉(zhuǎn)，40-60250依據(jù)腎功20-40125能調(diào)整劑<20禁用量，體型，年齡氟卡口服200－300mg＊低血壓，191，203－210尼靜脈1.5－3.0mg/kg，10－快室率性20min＊房撲伊布靜脈1mg，10min；必要時(shí)重QT間期211－216利特復(fù)延長，尖端扭轉(zhuǎn)普羅口服600mg低血壓，191,193,195,207,210,217-227,248,255帕酮靜脈1.5-2.2mg/kg,10-20min快室率性＊房撲奎尼口服0.75-1.5g分次服用，聯(lián)QT間期195，203，225，230，236－238丁用減慢心率的藥物延長，尖端扭轉(zhuǎn)，胃腸道不適，低血壓藥物劑量和廠家推舉的有所＊缺血性按字不同或左室功母排能受損的列患者留神應(yīng)用圖6：非瓣膜性房顫預(yù)防中風(fēng)的抗凝治療：華法令和阿司匹林的比較及阿司匹林和勸慰劑的比較。重的心率失常。當(dāng)應(yīng)用雙相電擊時(shí)，直流電比藥物復(fù)律更有效。電復(fù)律的缺點(diǎn)就在于要求糊涂冷靜或者麻醉。沒有證據(jù)顯示血栓栓塞或者中風(fēng)在藥物和電擊復(fù)律之間有何區(qū)分，兩種方法都需要抗凝劑，預(yù)防血栓栓塞。近期進(jìn)展心臟手術(shù)或心肌梗死的患者，后面在加以論述。a.藥物復(fù)律衡量藥物復(fù)律有效性的證據(jù)的質(zhì)量格外有限：樣本小，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的納入標(biāo)準(zhǔn)，從藥物應(yīng)用到結(jié)果評估各有不同，劑量選擇過于武斷，盡管藥物和直流電復(fù)律無直接比照，但藥物復(fù)律簡潔而效果差，抗心律失常藥物毒性是最主要風(fēng)險(xiǎn)。在這些指南形成過程中短期內(nèi)應(yīng)用藥物復(fù)律的勸慰劑比照試驗(yàn)被強(qiáng)調(diào)，比照組給另外一種抗心律失常藥物的試驗(yàn)也被考慮。在房顫發(fā)作七天之內(nèi)藥物復(fù)律似乎更有效，大多數(shù)病人在治療時(shí)第一次發(fā)作，最近發(fā)作的房顫患者大多數(shù)在24～48724～48小時(shí)后只是中度好于勸慰劑，持續(xù)性房顫的藥物復(fù)律效果很差，一些藥物有延遲，所以開頭治療之后幾天才會(huì)發(fā)生復(fù)律。K拮抗劑〔一種口服抗凝劑相互作用仍是爭議焦點(diǎn)：是增加抗凝還是減弱抗凝作用。在預(yù)備電擊復(fù)律時(shí)應(yīng)用抗凝劑這個(gè)問題將會(huì)放大。參與另一種抗心律失常藥物來增加恢復(fù)和維持竇性心率的可能性，會(huì)影響在治療范圍內(nèi)抗凝劑的劑量，增加血栓并發(fā)癥出血的風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于藥物及治療房顫的劑量見表11，12，13。房顫的藥物見表7。8，10。這些推舉意見基于公開出版的資料，無需迎合政府機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度和條款。這些抗心律失常藥物被美歐政府圖14.VaughanWilliams心律失常藥物分類TypeIA丙吡胺普魯卡胺奎尼丁TypeIB利多卡因美西律TypeIC氟卡尼普羅帕胺TypeIIβ阻滯劑TypeIII胺碘酮溴芐胺多非利特伊布利特索他洛爾TypeIV非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑批準(zhǔn)用于臨床，但他們治療房顫并不適合與全部的病例，并且并非全部藥物得到全部國家批準(zhǔn)。維持竇性心率的藥物。a.被證明有效的維持竇性心率的藥物，評價(jià)7個(gè)抗心律失常藥物的66個(gè)比照試驗(yàn)〔這些藥物被用于有陣發(fā)性或持續(xù)性房顫的病人。涉及到陣發(fā)性房顫的14個(gè)比照試驗(yàn)，22個(gè)預(yù)防性試驗(yàn)被確認(rèn)，相關(guān)資料并缺乏以對藥物或病原學(xué)進(jìn)展分類，維持竇性心率的藥物及劑量見表15。應(yīng)當(dāng)留意的是，任何膜感動(dòng)劑會(huì)導(dǎo)致心律失常。房顫患者門診抗心率失常藥物的應(yīng)用，與房顫有關(guān)的藥物的復(fù)律的焦點(diǎn)就是開頭抗心律失常治療時(shí)是在門診還是要住院治療。主要關(guān)心的就是各種潛在的副反響，包括尖端扭轉(zhuǎn)、低劑量口服胺碘酮是個(gè)例外。幾乎全部的藥物性復(fù)律都是住院病人。只有一例爭論供給了應(yīng)用⒈C類藥物進(jìn)展院外病人把握性復(fù)律的有效方法?？诖幫璨呗?。包括病癥性房顫發(fā)作后及給與單次劑量口服的藥物，以改善生活質(zhì)量，降低費(fèi)用。陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者在門診開頭治療或連續(xù)應(yīng)用抗心律失常藥物，兩者圖7：發(fā)房顫患者的藥物把握的推舉意見應(yīng)有所不同，陣發(fā)性房顫患者目的就是終止發(fā)作或防止復(fù)發(fā)，而對于持續(xù)性房顫患者，目的是到達(dá)房顫的藥物性復(fù)律，盡量不喲國內(nèi)直流電復(fù)律，或者通過降低去顫閾來加強(qiáng)直流電復(fù)律的成功性。從而防止房顫的復(fù)發(fā)。無器質(zhì)性病變的孤立性房顫患者可可在門診應(yīng)用1C類藥物進(jìn)展治療。沒有竇房結(jié)或房室結(jié)功能不全，束支阻滯，Q-T間期延長，BRUGADA綜合癥，或器質(zhì)性心臟病，對于這些患者普羅帕酮、氟卡尼可院外應(yīng)用。在這些藥物應(yīng)用前，通常推舉當(dāng)有房撲發(fā)生時(shí)B受體阻斷劑或非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑，來阻滯房室快速傳導(dǎo)。假設(shè)房室傳導(dǎo)沒有減退，短效B受體阻滯劑和非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑至少在應(yīng)用1C類抗心律失常前30鐘應(yīng)用，以終止急性房顫發(fā)作，或者房室結(jié)阻滯藥物作為一個(gè)根本藥物，由于陣發(fā)性房顫的終止與心動(dòng)過緩有關(guān)，初次復(fù)律應(yīng)在醫(yī)院，然后才可在院外應(yīng)用氟卡尼在院外復(fù)律，圖16列出了與心律失常相關(guān)的1C類藥物，門診病人和住院病人在開頭抗心律失常治療的安全性方面幾乎沒有什么前瞻性資料。門診病人開頭治療的時(shí)機(jī)應(yīng)個(gè)體化袋藥丸”對房顫患者治療的策略安全可行。但是這種方法的安全性沒有以前住院病人評價(jià)，所以尚不清楚。圖8：復(fù)發(fā)性陣發(fā)性房顫的藥物治療〔ADD:antiarrhythmicdrug〕只要未被訂正的Q-T間期小于460毫秒，血清電解質(zhì)正常，與三類藥物相關(guān)性的心律失常的危急因子應(yīng)加以考慮。索他洛爾，可應(yīng)用與沒有心臟病的門診病人，當(dāng)患者是竇性心率時(shí)開頭用索他洛爾是安全的，門診應(yīng)用胺碘酮也是格外安全，即使是持續(xù)性房顫患者。由于它可以導(dǎo)致心肌功能最小限度抑制并且導(dǎo)致心律失常可能性最小。但住院病