慢性鼻竇炎鼻息肉圍手術期處理

關于慢性鼻竇炎鼻息肉圍手術期處理圍手術期概念狹義:鼻竇手術前1周、手術、手術后4周；內(nèi)容：用藥策略和局部處理。廣義——康復過程：鼻竇手術后4周后的中長隨訪期。內(nèi)容：用藥策略和局部處理。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天完成手術僅為治療疾病的開始，術后的隨訪和綜合治療是必不可少的重要環(huán)節(jié)。韓德民第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天手術前干預措施：

-抗生素

-類固醇激素（全身及局部）

-抗組胺藥物

-粘液促排劑

-免疫治療

-鼻腔清洗

-減充血劑圍手術期和術后隨訪綜合治療流程圖符合手術適應證鼻內(nèi)鏡手術后措施：用藥策略：

-抗生素

-類固醇激素（全身及局部）

-粘液促排劑

-抗組胺藥物

-免疫治療

-減充血劑局部處理

-鼻腔清洗

-鼻腔清潔處理手術前診斷-病史采集-鼻內(nèi)鏡檢查-影像學檢查-鼻竇CT掃描鼻內(nèi)鏡手術及手術中措施：-全身麻醉并控制性低血壓-術中止血藥應用-術中抗生素應用隨訪及隨訪制度

-術后1月每周復查1次；此后依術腔恢復情況確定隨訪間隔時間，直至術腔上皮化

-用藥策略

-局部處理第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天出發(fā)點之一內(nèi)鏡手術－局部行為－去除病變及結(jié)構(gòu)異常；所保存的病變粘膜功能恢復有賴于有效術后治療；術腔管理（處理）——隨訪：防止術后合并癥（嚴重者可致使手術失?。淮偈剐g腔粘膜恢復、上皮化。手術不能根除的因素繼續(xù)存在；感染性炎癥；免疫異常；遺傳；其它全身因素。有必要進行藥物治療－全身、局部。第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天出發(fā)點之二有利于系統(tǒng)地觀察和治療疾??；便于糾正手術之不足－手術治療重要補充；隨訪治療反饋－總結(jié)經(jīng)驗；提高術者手術技能；調(diào)整和改進手術方式方法。

建立隨訪制度！第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天出發(fā)點之三微創(chuàng)外科技術的重要組成部分；循證醫(yī)學需要：獲得最直接、最好和最準確的證據(jù)；基礎醫(yī)學支持；指導臨床實踐。

2005世界鼻科會·悉尼EvidenceBasedMedicineandNose第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天圍手術期管理統(tǒng)一理念醫(yī)生護士患者Interaction1.2.嚴格規(guī)章制度；3.責任感和責任心。第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天影響術后療效的因素病人的體質(zhì)因素醫(yī)生的手術因素術后的復查、隨訪與綜合處理第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天術后隨訪的內(nèi)容建立隨訪檔案內(nèi)鏡下的術腔處理局部用藥全身用藥合并癥的處理健康指導第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天FESS術后鼻腔、鼻竇粘膜的轉(zhuǎn)歸第一階段：術腔清潔階段術后1-3周第二階段:粘膜轉(zhuǎn)歸競爭階段術后2－6周第三階段：上皮化階段術后6周－6月許庚：功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術后術腔粘膜轉(zhuǎn)歸階段的劃分及處理原則。中華耳鼻咽喉科雜志1999；34：302慢性鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)窺經(jīng)鏡手術后綜合處理意見。中華耳鼻咽喉科雜志2001；36：237第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天術腔清潔階段－（手術后～3周）

本階段的特征：粘膜創(chuàng)傷性水腫、腺體分泌亢進術腔陳舊性淤血、大量纖維素性滲出術腔大量干痂形成第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天手術后主要任務—局部治療術后局部反應：纖維素膜和干痂形成：手術創(chuàng)面或粘膜損傷，纖維素滲出形成纖維素膜，可有大量的干血痂形成；機體修復機制－術后并發(fā)癥潛在因素。分泌物及陳舊性血液潴留；粘膜水腫和不良肉芽生長。清潔術腔第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天手術后的早期常規(guī)：鼻內(nèi)鏡下處理。填塞物取出時機？手術后24～48小時取鼻腔填塞物；第二次處理時間通常間隔5～7日；術后1月：視術腔狀況決定隨訪處理間隔時間。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鼻腔沖洗促進分泌物的排出術后沖洗可減少術腔干痂的形成改善患者的生活質(zhì)量和鼻內(nèi)窺鏡下的表現(xiàn)等滲生理鹽水（NaCL0.9%）和高滲鹽水的沖洗（NaCL3.5%或5%）每日沖洗1～2次術后取出填塞物的次日就可開始持續(xù)時間可根據(jù)鼻腔分泌物的多少而定第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鼻腔清洗作用：便于鼻腔清潔，減少術腔內(nèi)結(jié)痂；促進分泌物的排出及粘膜炎癥、水腫的消退。開始時間：術后鼻腔填塞物取出后的翌日；常規(guī)：每日兩次，用0.9%生理鹽水500ml清洗后,用相應鼻腔清洗液50ml注入鼻腔；持續(xù)時間：根據(jù)術腔粘膜恢復情況及分泌物多少而定。第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鼻內(nèi)鏡手術二周后3－6周是粘膜恢復較快時期；常見現(xiàn)象：竇腔保留粘膜水腫、囊泡樣變；肉芽組織過度增生；鼻腔或中鼻道瘢痕粘連；已開放竇口的狹窄或閉鎖。主要治療措施：清理術腔內(nèi)增生組織，保持已開放鼻竇的通暢引流；合理用藥：促使粘膜上皮化。局部類固醇激素；粘液促排劑。第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天術腔粘連的處理術后2周，中鼻甲外側(cè)愈合剝離子將中鼻甲推向內(nèi)側(cè)第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天粘膜轉(zhuǎn)歸競爭階段術后2－6周本階段的特征：竇腔粘膜水腫、囊泡生成肉芽組織過度增生術腔粘連、閉鎖竇口狹窄或閉鎖第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天治療原則：－清除術腔囊泡，保持竇口通暢清理術腔內(nèi)囊泡和肉芽，注意不要破壞疏松的粘膜保持術腔和鼻竇口的通暢、引流合理用藥：局部類固醇激素粘液促排劑術腔沖洗每日1～2次，保持鼻腔濕潤，清潔鼻腔，減少炎性物質(zhì)對粘膜的刺激，促進纖毛功能恢復，減少術腔干痂形成高滲鹽水有助于消除黏膜水腫，加快纖毛擺動？抗生素？－基本不用定期復診規(guī)范用藥第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天術腔囊泡的處理第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天皮質(zhì)類固醇應用鼻、鼻竇炎術后；鼻息肉術后；哮喘、ASA三聯(lián)癥、術前查有明顯變態(tài)反應因素者：作用：抗炎、減輕術腔水腫、防止或延緩鼻息肉復發(fā)；補充手術創(chuàng)傷后內(nèi)源激素水平相對不足。第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天局部皮質(zhì)類固醇作用機制抑制免疫反應各個階段：抑制速發(fā)反應和遲發(fā)相反應；減少鼻粘膜嗜酸性細胞和嗜堿性細胞數(shù)目；穩(wěn)定鼻粘膜上皮和血管內(nèi)皮屏障；降低刺激受體敏感性；減輕炎癥性鼻粘膜的水腫和血管擴張；降低腺體對膽堿能受體的敏感性。第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天術前應用鼻內(nèi)類固醇激素必要性減輕黏膜充血水腫，有效的防止手術中出血；黏膜炎癥的緩解利于手術中對病變黏膜取舍的判定，有利于提高手術質(zhì)量；使用時間?天－根據(jù)術腔上皮化？癥狀緩解？第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天術后應用鼻內(nèi)類固醇激素必要性對抗粘膜炎癥，控制和減輕黏膜水腫；控制囊泡生長和息肉再生；控制病理性分泌；使用時間為3-6個月，甚至更長。第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鼻內(nèi)類固醇用藥的優(yōu)勢鼻內(nèi)類固醇激素最大優(yōu)點：發(fā)揮類固醇激素強大抗炎、抗水腫效能；避免全身長期使用類固醇激素對HPA軸功能影響。第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天用法局部應用：手術后術腔粘膜近愈合時開始應用噴鼻激素；通常在手術后一周開始應用。全身應用：短期突擊療法：強的松0.5-1mg/Kg/D，10-14天；晨起空腹頓服，無須減量停藥；與局部噴霧劑配合應用。維持療法：5-10mg/D×1月。警惕長期應用產(chǎn)生全身副作用。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天瑞士專家:推薦為強的松30mg/d

3周，每隔一周每日劑量減少10mg。顧之燕教授:手術前、后應用一段時間（一般是數(shù)周），推薦強的松，40～60mg口服，每天1次，5～7天后逐漸減量。圍手術期應用靜脈點滴地塞米松10mg，每天1次

周兵教授：短期突擊療法：強的松0.5～1mg/Kg/D,晨起空腹頓服×10～14D維持療法：5～10mg/D許庚教授：地塞米松2.25mg/Dqd清晨頓服×10D地塞米松10mg/D靜滴×3D(術前)3-5D(術后)專家意見第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天全身使用糖皮質(zhì)激素的注意事項吸煙、糖尿病、青光眼、胃潰瘍、心臟功能不全、高血壓、精神異常以及接受吸入式皮質(zhì)類固醇的患者應當謹慎使用可能造成肥胖絕經(jīng)期后的女性患者，骨質(zhì)疏松的風險增高，推薦補充維生素D和鈣，應當及時評價骨密度第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天抗生素的應用慢性鼻竇炎最常見的病原菌：（占70％）肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌（100％）和卡他莫拉菌（50％）產(chǎn)生?－內(nèi)酰胺酶，對阿莫西林抗藥常用藥物：青霉素+克拉維酸二代頭孢類大環(huán)內(nèi)酯類應用時間：術后2周左右第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天粘膜上皮化階段－術后8周－6月本階段的特征：粘膜基本上皮化鼻腔通氣良好沒有或僅有少許口吸涕治療措施：定期隨訪：1～2個月左右根據(jù)術腔情況和病人主述是否使用局部類固醇激素中鼻道篩竇上頜竇額竇蝶竇第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鼻內(nèi)鏡圖像比較—上皮化過程

轉(zhuǎn)歸規(guī)律術后2周術后1.5月術后3月第32頁,共35頁，2024年2月25日，星期天鼻腔填塞與粘膜維護鼻腔填塞物：膨脹海綿：Merocel?；止血凌；硅膠管；藻酸鈣；Merogel?；RapidRhino?；油紗條；其他。效果評估：壓力大，取出痛苦；分割粘連好；吸收和止血好，壓力??；出血多者差；支撐效果好，通氣；＋止血凌好；止血一般，需取出且取出不易；止血好，吸收好；