惡性梗阻性黃疸

關(guān)于惡性梗阻性黃疸惡性梗阻性黃疸定義

由惡性腫瘤導(dǎo)致的直接或間接膽道梗阻所引起的以高膽紅素血癥、組織和體液黃染、膽管擴(kuò)張為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病。第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡性梗阻性黃疸常見于胰頭癌膽管癌膽囊癌十二指腸乳頭癌胰頭癌膽管癌十二指腸乳頭癌膽囊癌第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡性梗阻性黃疸的診斷臨床表現(xiàn)多發(fā)于中老年早期常無(wú)特異性表現(xiàn)常以黃疸就診，特征性表現(xiàn)是無(wú)痛性黃疸伴進(jìn)行性加重。皮膚瘙癢，大便發(fā)白，厭食，乏力，貧血中下段膽管癌，胰頭癌，十二指腸乳頭癌可觸及腫大膽囊?？珊喜⒛懙栏腥尽５?頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室診斷臨床AKP、GGT及LDH(乳酸脫氫酶)升高，血清膽紅素進(jìn)行性升高以直接膽紅素升高為主。CEA(癌胚抗原)、CA19-9(糖鏈抗原19-9)或胰胚抗原(POA)等持續(xù)升高，相對(duì)而言，CA19-9診斷價(jià)值更高。文獻(xiàn)報(bào)道778例確診胰腺癌的CA19-9檢測(cè)結(jié)果顯示80.3％患者超過參考值第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)診斷影像檢查的作用鑒別內(nèi)科黃疸和外科黃疸金標(biāo)準(zhǔn)：有無(wú)膽道擴(kuò)張。確定梗阻部位根據(jù)狹窄部位，膽囊是否腫大確定腫瘤大小確定有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)診斷常用的影像學(xué)檢查有：

B超，CT，MRI，MRCP，ERCP，PET-CT。各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上要綜合考慮，恰當(dāng)使用。第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天B超普通B超費(fèi)用低廉，操作便捷，膽管擴(kuò)張顯示清楚，可準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤和結(jié)石引起的膽管擴(kuò)張，但易受周圍消化道氣體干擾。彩超可了解門靜脈及肝動(dòng)脈有無(wú)受侵犯。內(nèi)鏡超聲探頭頻率高且能避免腸氣的干擾，對(duì)膽道、胰腺、膽囊腫瘤診斷價(jià)值高。影像學(xué)診斷第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天普通B超彩超超聲內(nèi)鏡彩超超聲內(nèi)鏡彩超超聲內(nèi)鏡彩超超聲內(nèi)鏡彩超普通B超彩超超聲內(nèi)鏡普通B超彩超第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)診斷CT檢查不受腸腔氣體干擾，同時(shí)又能顯示病變范圍與周圍血管的關(guān)系和腹腔淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移；增強(qiáng)掃描時(shí)病變出現(xiàn)不同程度強(qiáng)化。故對(duì)癌腫可切除性判斷敏感性、特異性均較B超高第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽囊癌第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰頭癌第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天膽管癌第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)診斷MRI優(yōu)點(diǎn)在于既能顯示梗阻病變也能顯示整個(gè)膽道系統(tǒng)。MRCP(磁共振膽胰造影)能清楚顯示胰膽管梗阻部位和胰膽管擴(kuò)張程度，且具有無(wú)創(chuàng)、多維成像和定位準(zhǔn)確等特點(diǎn)，故優(yōu)于單純MRI。第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRI+MRCP肝門部膽管癌第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)診斷PTC(經(jīng)皮肝穿刺膽管造影)可以得到完整的膽樹影像，清晰地顯示梗阻部和膽管擴(kuò)張程度。其診斷率并不優(yōu)于B超等，近年已被其他技術(shù)取代，除非對(duì)于無(wú)法行手術(shù)切除的病人同時(shí)進(jìn)行膽汁引流(PTCD)或支架植入。第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天PTC→PTCD第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天PTC→膽管支架第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)診斷ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)不僅可達(dá)到影像學(xué)診斷目的，還可經(jīng)內(nèi)鏡收集膽胰液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、生化和酶學(xué)檢查，提高腫瘤檢出率和梗阻部位性質(zhì)的鑒別。對(duì)于深度黃疸肝功能損害較重的病人可經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻膽管(ENBD)或內(nèi)支架管引流進(jìn)行術(shù)前減黃。對(duì)于不能耐受手術(shù)的病人也可經(jīng)此行姑息治療。第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天ERCP第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天ERCP支架植入第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像學(xué)診斷PET-CT將CT與PET融為一體,由CT提供病灶的精確解剖定位,而PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息,具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等特點(diǎn)。膽道系統(tǒng)腫瘤較早出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，術(shù)前行PET-CT檢查可明確腫瘤性質(zhì)，確定腫瘤分期，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而指導(dǎo)治療，避免不必要的手術(shù)。第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天PET-CT

胰頭癌第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天PET-CT

膽囊癌第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡心梗阻性黃疸的治療術(shù)前準(zhǔn)備長(zhǎng)時(shí)間黃疸維生素K吸收障礙肝功能損害營(yíng)養(yǎng)不良補(bǔ)充維生素K，保肝，營(yíng)養(yǎng)支持第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天爭(zhēng)議術(shù)前是否需要減黃第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療方式的選擇胰十二指腸切除術(shù)（PD術(shù)）PD術(shù)是胰頭癌、壺腹部癌(膽總管末端、Vater壺腹部和十二指腸乳頭惡性腫瘤的統(tǒng)稱)和遠(yuǎn)端膽管癌的主要治療方式。第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)切除范圍包括胰頭、肝總管以下膽管(包括膽囊)、胃遠(yuǎn)端、十二指腸和部分空腸，同時(shí)清除肝十二指腸韌帶內(nèi)、腹腔動(dòng)脈旁、胰頭周圍及腸系膜血管根部淋巴結(jié)，最后行膽、胰、胃腸重建。第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療方式的選擇膽管癌的手術(shù)方式上段膽管腫瘤可在切除腫瘤后行膽腸吻合術(shù)。早期中段癌可行腫瘤切除及膽管空腸吻合術(shù)，下段癌需行胰十二指腸切除術(shù)。第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療方式的選擇膽管癌的姑息治療對(duì)腫瘤已無(wú)法切除者，可采用姑息性手術(shù)，如梗阻以上膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，體外或體內(nèi)架橋式置管行膽腸轉(zhuǎn)流術(shù)，通過腫瘤段膽管置支持管引流，以及經(jīng)PTC或ERCP置入內(nèi)撐支架（stent）等。第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天姑息治療ERCP內(nèi)支架植入第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天姑息治療PTC支架植入PTCD第32頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療方式的選擇膽囊癌的病理分期按病變侵犯范圍，Nevin將膽囊癌分為5期：Ⅰ期：粘膜內(nèi)原位癌；Ⅱ期：侵犯粘膜和肌層；Ⅲ期：侵犯膽囊壁全層；Ⅳ期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴轉(zhuǎn)移；Ⅴ期：侵及肝和轉(zhuǎn)移至其他臟器。第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療方式的選擇膽囊癌的手術(shù)治療單純膽囊切除術(shù)：適用于NevinⅠ期。膽囊癌根治性切除術(shù)：適用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期。膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)：部分NevinⅢ、Ⅳ期病人。姑息手術(shù)：適用于晚期膽囊癌（NevinⅤ期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天惡性梗阻性黃疸的護(hù)理ERCP的護(hù)理術(shù)前護(hù)理：器械準(zhǔn)備：常規(guī)ERCP術(shù)前準(zhǔn)備，采用電子胃鏡、造導(dǎo)絲、斑馬導(dǎo)絲、直徑0.18-0.15cm（7F-10F）不同長(zhǎng)度的塑料及金屬支架，支架輸送器等器械。病人準(zhǔn)備：晨起空腹，術(shù)前30min靜注654-220mg，安定10mg，度冷丁75mg肌注。穿著要適合于攝片的要求，不要穿太厚，去除有金屬的物品或其他影響造影的衣著飾物。第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天ERCP的護(hù)理

術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征，加強(qiáng)巡視；觀察患者皮膚及鞏膜黃染有無(wú)消退，大便及尿液顏色是否恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑連續(xù)測(cè)定血淀粉酶，監(jiān)測(cè)膽紅素、肝功能等生化指標(biāo)有無(wú)下降。密切觀察病人有無(wú)嘔血、黑便、腹痛（疼痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間）、氣急、高熱等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)上述癥狀考慮并發(fā)癥的發(fā)生。第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天ERCP的護(hù)理

術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)格禁食水24h，待血、尿淀粉酶正常，無(wú)腹痛不適、惡心、嘔吐等癥狀后可給予無(wú)脂流質(zhì)飲食，并逐步改為素食半流質(zhì)至低脂軟食，最后囑病人進(jìn)高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富和易消化的食物，以維持機(jī)體需要。第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天ERCP的護(hù)理

術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：術(shù)后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間，2d后下床活動(dòng)，14d內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，以免支架脫落?；颊呓称陂g做好口腔護(hù)理，口渴難忍時(shí)可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下。皮膚護(hù)理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓撓皮膚，以免造成破潰，繼發(fā)感染，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤(rùn)滑皮膚。第38頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天ERCP的護(hù)理

術(shù)后護(hù)理并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：急性胰腺炎：最為常見，主要表現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐伴發(fā)熱等癥狀，淀粉酶升高。給予相應(yīng)處理，臥床休息，禁食水，監(jiān)測(cè)血淀粉酶，必要時(shí)給予胃腸減壓。禁食期間，補(bǔ)充液體，同時(shí)給予生長(zhǎng)抑素（奧曲肽0.2mg）持續(xù)靜脈滴注。2-4d均恢復(fù)正常。膽道感染：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱。遵醫(yī)囑立即給予地塞米松5mg靜脈注射，吸氧，留取血培養(yǎng)、膽汁培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，積極應(yīng)用足量、敏感抗生素并做好高熱患者護(hù)理。第39頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：手術(shù)較大,病人常有恐懼心理,故必須做好心理護(hù)理,使之配合治療。第40頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理伴發(fā)癥的護(hù)理低蛋白血癥：給予營(yíng)養(yǎng)支持，輸注白蛋白。肝硬化，門脈高壓和凝血功能障礙：補(bǔ)充維生素K，預(yù)防上消化道出血。膽管炎：消炎，降溫，引流膽汁。第41頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)護(hù)理術(shù)前護(hù)理腸道準(zhǔn)備：手術(shù)前3天口服甲硝唑0.3g，一日3次,氟哌酸0.2g，一日4次,以抑制腸道內(nèi)細(xì)菌的活性。手術(shù)前一天中午開始口服番瀉葉15g,茶飲。術(shù)前常規(guī)皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前24小時(shí)禁飲食，術(shù)前半小時(shí)肌注魯米那0.1,阿托品0.5mg，維生素K110mg。第42頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)護(hù)理術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征，加強(qiáng)巡視。保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量。注意腹部變化和傷口出血，及時(shí)更換紗布。第43頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)護(hù)理術(shù)后護(hù)理做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防三大并發(fā)癥肺部感染：鼓勵(lì)患者咳嗽，給予翻身拍背，霧化吸入，靜脈輸注化痰藥。褥瘡：保持床鋪平整，無(wú)渣屑，每1-2小時(shí)翻身一次，按摩皮膚受壓處。泌尿系感染：每天用0.1%新潔爾滅棉球搽洗會(huì)陰2次，0.1