多重耐藥科室宣教版

關(guān)于多重耐藥科室宣教版耐藥菌感染常發(fā)生于院內(nèi)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）是最常見(jiàn)院內(nèi)感染HAP入院后至少48小時(shí)發(fā)生的肺炎，而且入院時(shí)不處于感染潛伏期。HAP可發(fā)生于醫(yī)院的各個(gè)科室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是HAP的一種表現(xiàn)形式第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天早發(fā)與晚發(fā)HAP/VAP早發(fā)性HAP：發(fā)生在住院4天內(nèi)的HAP/VAP。遲發(fā)性HAP：發(fā)生在住院5天后的HAP/VAP。第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天早發(fā)與晚發(fā)HAP/VAP病原菌的不同早發(fā)肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA抗菌藥物敏感的腸桿菌大腸肺克腸桿菌屬變形沙雷氏均屬晚發(fā)多重耐藥菌綠膿肺克（ESBL+）不動(dòng)MRSA嗜肺軍團(tuán)菌AmJRespirCritCareMedVol2005；171：388–416.第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)13家大型教學(xué)醫(yī)院呼吸科HAP臨床調(diào)查

致病原構(gòu)成：VAPvs.非VAP鮑曼不動(dòng)桿菌P<0.01銅綠假單胞菌P<0.05金黃色葡萄球菌P<0.01中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)2011暨第十二次全國(guó)呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議劉又寧教授報(bào)告第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天加拿大CDC關(guān)于HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)肺部體檢時(shí)聞及羅音或叩診呈濁音，并伴隨以下任何一項(xiàng)新發(fā)膿性痰，或痰液性狀發(fā)生變化血培養(yǎng)中分離到微生物經(jīng)氣管穿刺或支氣管保護(hù)性毛刷或活檢獲取標(biāo)本中分離到病原菌肺部影像呈現(xiàn)新發(fā)或進(jìn)展的滲出、實(shí)變、空洞或胸腔積液，并伴隨以下任何一項(xiàng)新發(fā)膿性痰，或痰液性狀發(fā)生變化血培養(yǎng)中分離到微生物經(jīng)氣管穿刺或支氣管保護(hù)性毛刷或活檢獲取標(biāo)本中分離到病原菌呼吸道分泌物中分離到病毒或檢測(cè)到病毒抗原達(dá)到診斷性的病原體抗體效價(jià)（IgM）或效價(jià)呈4倍增長(zhǎng)（IgG）CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53至少符合1或2的標(biāo)準(zhǔn)第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天HAP的臨床特征符合以下2項(xiàng)或以上體溫大于38oC或小于36oC白細(xì)胞升高或降低膿性氣道分泌物動(dòng)脈血氧分壓下降CanJInfectDisMedMicrobiol.2008;19(1):19-53第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天VAP最常出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)9個(gè)歐洲國(guó)家，27個(gè)重癥監(jiān)護(hù)單位，2436名可評(píng)估患者獲得數(shù)據(jù)氧合下降（76.8%）呼吸道分泌物呈膿性或發(fā)生變化（72.1%）體溫升高（69.2%）CritCareMed.2009Aug;37(8):2360-8.第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染相關(guān)的常用實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)（WBC，中性粒細(xì)胞%）尿常規(guī)CRP（動(dòng)態(tài)觀察）降鈣素原血培養(yǎng)尿培養(yǎng)腦脊液常規(guī)、生化腦脊液培養(yǎng)第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天誤吸是HAP的重要因素45%~50%的正常人在睡眠中，口咽部的分泌物被誤吸入下呼吸道70%的意識(shí)障礙患者在在睡眠中，口咽部的分泌物被誤吸入下呼吸道AmJMed.1978;64(4):564-8Chest1997;111;1266-1272第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天15造成吸入的高危因素老年神經(jīng)系統(tǒng)慢性疾病腦血管病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變、帕金森氏病等消化系統(tǒng)慢性疾病胃食管反流、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、胃切除術(shù)后等醫(yī)源性因素：氣管切開(kāi)、插管、鼻飼等體位長(zhǎng)期仰臥免疫力低下其他中毒、器官衰竭引起的意識(shí)障礙或昏迷第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天16HAP/VAP的高危因素AmJInfectControl2008;36:S93-100男性原有的肺部疾患多器官功能衰竭氣管插管機(jī)械通氣臥位老年患者APACHEII評(píng)分＞15此前抗生素使用超過(guò)2周糖尿病免疫抑制透析患者由于撤機(jī)失敗再次氣管插管ICU的住院時(shí)間使用麻醉性鎮(zhèn)靜劑第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天17“封閉”的氣道也可以滴漏JClinMonitComput.2010;24(2):161-8

AnimportantcontributingfactortothedevelopmentofVAPisgross-ormicro-aspirationoforopharyngealorganismsintothedistalbronchi.導(dǎo)致VAP的一個(gè)重要原因是大量或微量的口咽部微生物進(jìn)入到遠(yuǎn)端支氣管第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸桿菌科細(xì)菌耐藥的常見(jiàn)問(wèn)題肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌ESBLsampCβ-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶肺炎克雷伯碳青霉烯酶(KPC)金屬β-內(nèi)酰胺酶(MBL)新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶(NDM-1)第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天97例血流感染ESBL起始治療使用‘敏感’抗生素的21天病死率AAC,June2007,p.1987–1994第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天綠膿桿菌肺炎醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎支氣管鏡相關(guān)性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（極少見(jiàn)）綠膿桿菌的致病毒力外毒素酶類(lèi)生物被膜保護(hù)細(xì)菌受環(huán)境因素影響（如抗菌藥物）保護(hù)細(xì)菌被宿主抗體破壞，或被吞噬細(xì)胞吞噬CHEST2011;139(4):909–919第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天SEANIR監(jiān)測(cè)中國(guó)15所教學(xué)醫(yī)院綠膿桿菌的藥物敏感性中國(guó)感染與化療雜志2012年第12卷第4期頭孢哌酮-舒巴坦哌拉西林-他唑巴坦頭孢他啶頭孢吡肟亞胺培南美洛培南阿米卡星環(huán)丙沙星左氧氟沙星莫西沙星多粘菌素B第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗綠膿桿菌活性的抗菌藥物抗假單胞菌青霉素哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸抗假單胞菌頭孢菌素頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類(lèi)美羅培南,亞胺培南,帕尼培南、比阿培南氟喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星氨曲南、氨基糖苷類(lèi)、多粘菌素第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天銅綠假單胞菌感染的聯(lián)合用藥常用的聯(lián)合治療方案β-內(nèi)酰胺類(lèi)+氨基甙類(lèi)或+環(huán)丙沙星或+左氧氟沙星常用β-內(nèi)酰胺類(lèi)哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶頭孢吡肟亞胺培南美洛培南帕尼培南比阿培南第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天不動(dòng)桿菌院內(nèi)獲得性肺炎最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌位于我國(guó)院內(nèi)獲得性肺炎臨床分離菌的第一位，占所有分離菌的29％左右2010年CHINET提示不動(dòng)桿菌占所有呼吸道分離菌的19.4%、其中鮑曼不動(dòng)桿菌占17.5%第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素長(zhǎng)時(shí)間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病

Munoz-PriceLS,RobertAW.AcinetobacterInfection.NEnglJMed.2008,358:1271-81

第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天多重耐藥不動(dòng)桿菌感染的藥物選擇舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的復(fù)合制劑碳青霉烯類(lèi)抗生素多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物氨基糖苷類(lèi)抗生素其他第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類(lèi)多重耐藥(MDR)敏感的β內(nèi)酰胺類(lèi)或其他抗菌藥非多重耐藥含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療XDR/PDRAB抗菌藥物的單藥治療選擇第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天鮑曼不動(dòng)桿菌聯(lián)合治療方案

兩種抗菌藥物聯(lián)合

三種抗菌藥物聯(lián)合含舒巴坦合劑或舒巴坦＋米諾環(huán)素/多西環(huán)素/多粘菌素/利福平/氨基糖苷類(lèi)/碳青霉烯類(lèi)含舒巴坦合劑或舒巴坦＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類(lèi)第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天革蘭陰性菌聯(lián)合用藥治療的必要性？聯(lián)合用藥在理論上的益處減少不恰當(dāng)治療的可能延緩繼發(fā)耐藥的出現(xiàn)具有協(xié)同抗菌作用聯(lián)合用藥弊端增加醫(yī)療花費(fèi)？增加不良反應(yīng)發(fā)生的可能性第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天綠膿VAP單藥治療與聯(lián)合用藥CritCareMed2007;35:1888–1895結(jié)論:起始治療時(shí)的聯(lián)合用藥，可以減少由于不恰當(dāng)治療的可能性而導(dǎo)致死亡的高風(fēng)險(xiǎn)；有效的單藥治療和聯(lián)合用藥療效相當(dāng)。上述結(jié)果提示，有確切藥敏證據(jù)時(shí)轉(zhuǎn)換為單藥治療是安全的。第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用抗革蘭氏陰性菌藥物的PK/PD

-內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)）每6-8小時(shí)一次給藥，至少每12小時(shí)一次給藥（厄他培南、頭孢曲松除外）視溶解后的藥物活性，適當(dāng)延長(zhǎng)輸注時(shí)間至3~4小時(shí)氨基糖苷類(lèi)每日1次給藥，抗菌效果更佳（以說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)）氟喹諾酮類(lèi)環(huán)丙沙星：可q12h或q8h左氧氟沙星：qd多粘菌素每日2-4次給藥第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺部革蘭氏陰性菌感染的療程視感染嚴(yán)重程度、并發(fā)癥、病原菌的耐藥性而定通常的療程：腸桿菌科細(xì)菌：7-10天不動(dòng)桿菌、綠膿桿菌：10-14天第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天金葡菌耐藥青霉素對(duì)90%以上金葡菌耐藥耐甲氧西林金葡菌——MRSA對(duì)苯唑西林或頭孢西丁耐藥，意味著對(duì)目前國(guó)內(nèi)所有上市的

-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物耐藥青霉素類(lèi)頭孢類(lèi)含-內(nèi)酰胺酶抑制劑類(lèi)碳青霉烯類(lèi)第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物名稱(chēng)藥物概述克林霉素可用于治療金葡菌感染，用于SSTI及CA-MRSA感染達(dá)托霉素已被FDA批準(zhǔn)用于成人金葡菌菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎和復(fù)雜SSTI的治療替加環(huán)素具有抗MRSA的活性替考拉寧主要用于治療成人金葡菌菌血癥、感染性心內(nèi)膜炎和SSTI、骨-關(guān)節(jié)、腹腔等感染萬(wàn)古霉素主要用于治療MRSA感染利奈唑胺成人或兒童MRSA皮膚和軟組織感染及院內(nèi)感染肺炎的治療常用治療MRSA藥物第34頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRSA的聯(lián)合治療尚沒(méi)有定論糖肽類(lèi)藥物（萬(wàn)古霉素、替考拉寧）可與其他藥物聯(lián)合可選用的聯(lián)合治療方案糖肽類(lèi)+氨基糖苷糖肽類(lèi)+利福平糖肽類(lèi)+夫西地酸第35頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)MRSA的認(rèn)識(shí)快速清除病灶有助于患者的整體預(yù)后適當(dāng)延長(zhǎng)療程有助于感染的治愈MRSA肺炎:療程7-21天MRSA血流感染：療程

14天，或4-6周對(duì)于甲氧西林敏感金葡菌應(yīng)首選一代頭孢菌素第36頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天37早期抗菌藥物對(duì)膿毒性休克的作用在發(fā)生持續(xù)性低血壓后的第一個(gè)6小時(shí)內(nèi)，抗菌藥物的使用是非常重要的每延遲1小時(shí)有效抗菌藥物的使用，患者生存率平均下降7.6％(3.6–9.9%)KumarA,etal.CritCareMed2006;34:1589–96第37頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天院內(nèi)感染的預(yù)防體位口腔衛(wèi)生