下脛腓聯(lián)合損傷

關(guān)于下脛腓聯(lián)合損傷

踝關(guān)節(jié)骨折脫位是臨床常見(jiàn)損傷，損傷中的下脛腓分離是踝關(guān)節(jié)診治中的重點(diǎn)和難

點(diǎn)，處理不當(dāng)，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不良，是并

發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的常見(jiàn)因素，所以下脛腓聯(lián)

合分離的診治日益受到重視。第2頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天目錄解剖損傷機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療第3頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天下脛腓聯(lián)合由脛腓骨遠(yuǎn)端及下脛腓韌帶復(fù)合體共同構(gòu)成，下脛腓韌帶復(fù)合體位于脛骨遠(yuǎn)端的腓切跡和腓骨遠(yuǎn)端的粗隆之間，與脛腓骨一起形成踝穴包囊距骨體。第4頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天下脛腓韌帶復(fù)合體

骨間膜下脛腓前韌帶骨間韌帶下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶下脛腓前韌帶骨間韌帶下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶第5頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天骨間膜下脛腓后韌帶下脛腓橫韌帶脛骨盂唇距腓后韌帶特別注意：下脛腓橫韌帶位于下脛腓后韌帶的下方，形成了踝關(guān)節(jié)后唇，加深了脛骨關(guān)節(jié)面第6頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天外旋力是引起下脛腓聯(lián)合損傷的主要因素，當(dāng)外旋力作用于踝關(guān)節(jié)時(shí)，腓骨外旋和后移，下脛腓前韌帶張力逐漸增大至斷裂，當(dāng)外旋暴力過(guò)大或伴有足外展并累及骨間膜時(shí)，則下脛腓主要韌帶完全斷裂，下脛腓聯(lián)合分離。

外展應(yīng)力和過(guò)度背屈同樣可以造成下脛腓聯(lián)合韌帶的損傷損傷機(jī)制第7頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

下脛腓聯(lián)合損傷分離往往伴隨踝關(guān)節(jié)骨折出現(xiàn)，因此我們通過(guò)介紹兩種踝關(guān)節(jié)骨折的分型，來(lái)闡述下脛腓聯(lián)合損傷的機(jī)制

Lauge-hansen分型

Denis—Weber分型第8頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天腓骨遠(yuǎn)端的外旋和后移第9頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

Lauge-hansen分型是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的經(jīng)典踝關(guān)節(jié)骨折分型。該分型根據(jù)損傷機(jī)制分型，能夠較為清晰地表達(dá)受傷時(shí)足的姿勢(shì)、外力方向及韌帶損傷與骨折的關(guān)系，強(qiáng)調(diào)在觀察骨折的同時(shí)也應(yīng)注意韌帶損傷及骨折與韌帶的關(guān)系，從而正確評(píng)估損傷程度。第10頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天旋后外旋型：損傷時(shí)足呈跖屈內(nèi)收內(nèi)翻位，距骨外旋，外側(cè)副韌帶先緊張。旋前外旋型：受傷時(shí)，足處于旋前背屈外展位，距骨外旋。旋前外展型：受傷時(shí)足處于旋前位，距骨外展，三角韌帶緊張。旋后內(nèi)收型：足呈跖屈內(nèi)收內(nèi)翻位，內(nèi)翻的距骨使踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶緊張。第11頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天旋后：足跖屈內(nèi)翻位，內(nèi)側(cè)緣抬高，外側(cè)緣降低第12頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天旋前：足背伸外翻位，外側(cè)緣抬高，內(nèi)側(cè)緣降低第13頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)收外展第14頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天內(nèi)、外旋第15頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天Denis-Weber分型

強(qiáng)調(diào)腓骨骨折水平高低決定下脛腓韌

帶損傷程度。A型：腓骨骨折位于脛距關(guān)節(jié)

水平間隙以下，通常不伴有下脛腓聯(lián)合損

傷；B型：腓骨骨折位于下脛腓聯(lián)合水平，

其發(fā)生下脛腓分離的幾率為50％；C型：腓

骨骨折位于下脛腓聯(lián)合以上，常見(jiàn)為腓骨

中下1/3部位，但也可高達(dá)腓骨中上1/3或

腓骨頸部位，該型下脛腓分離100％發(fā)生且

最為嚴(yán)重。第16頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

兩種分型對(duì)于認(rèn)識(shí)下脛腓聯(lián)合損傷的情況各有優(yōu)勢(shì)，因此，我們?cè)诶斫庖韵聝?nèi)容時(shí)需要將以上兩種分型結(jié)合起來(lái)。第17頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天旋后外旋型ⅠⅡⅢⅣⅠ°下脛腓前韌帶損傷Ⅱ°腓骨骨折Ⅲ°后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷Ⅳ°三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折第18頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天旋后外旋型Ⅳ°：不穩(wěn)定外側(cè)損傷：典型的腓骨骨折線(xiàn)，由后上到前下，下脛腓聯(lián)合損傷內(nèi)側(cè)損傷：內(nèi)踝骨折/三角韌帶斷裂第19頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天旋前外旋型Ⅰ°三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折Ⅱ°下脛腓前韌帶損傷和骨間膜損傷Ⅲ°腓骨骨折，靠近近端，呈螺旋型

Ⅳ°后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷第20頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天旋前外旋型Ⅳ°外側(cè)損傷：螺旋型的外踝骨折內(nèi)側(cè)損傷：三角韌帶斷裂或橫行內(nèi)踝骨折第21頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天旋前外展型Ⅰ°內(nèi)踝骨折Ⅱ°后踝骨折或下脛腓后韌帶損傷Ⅲ°腓骨骨折，骨折線(xiàn)高于關(guān)節(jié)平面，常伴有蝶形骨片第22頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天旋前外展型內(nèi)側(cè)損傷：斜型或短斜型內(nèi)踝骨折外踝粉碎性骨折第23頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天旋后內(nèi)收型Ⅰ°低于關(guān)節(jié)面的外踝橫行骨折Ⅱ°內(nèi)踝骨折，骨折線(xiàn)呈垂直方向

第24頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天旋后內(nèi)收型：Ⅱ°垂直剪切力導(dǎo)致內(nèi)踝骨折，注意內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的壓縮關(guān)節(jié)面水平的外踝骨折，沒(méi)有下脛腓聯(lián)合的損傷第25頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天容易漏診和治療失敗的病例第26頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

下脛腓聯(lián)合分離，腓骨骨折不愈合，內(nèi)固定斷裂，骨性關(guān)節(jié)炎阻擋鋼板固定后，下脛腓聯(lián)合仍分離容易漏診和治療失敗的病例第27頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天容易被忽略的下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定病例第28頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天下脛腓聯(lián)合分離的診斷第29頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷-查體目前臨床上常用的四種體格檢查包括:Cotton試驗(yàn)外旋試驗(yàn)擠壓試驗(yàn)腓骨位移試驗(yàn)

第30頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天Cotton試驗(yàn)距骨有內(nèi)外方向的過(guò)度活動(dòng)為Cotton試驗(yàn)陽(yáng)性檢查者一手固定脛骨遠(yuǎn)端，一手推移足跟部，如果向外過(guò)度移位超過(guò)3mm為陽(yáng)性，見(jiàn)于下脛腓聯(lián)合損傷第31頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天外旋試驗(yàn)患者取坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，踝關(guān)節(jié)取中立位，被動(dòng)外旋足踝部，下脛腓聯(lián)合或骨間膜處疼痛為陽(yáng)性。第32頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天擠壓試驗(yàn)腓骨位移試驗(yàn)擠壓試驗(yàn):手握小腿中段，用力將腓骨向脛骨方向擠壓，如能引起下脛腓聯(lián)合處的疼痛則為陽(yáng)性。該試驗(yàn)具有操作性強(qiáng)，陽(yáng)性率高的特點(diǎn)。腓骨位移試驗(yàn)：前后推動(dòng)腓骨遠(yuǎn)端時(shí)，活動(dòng)度較健側(cè)大并引起下脛腓聯(lián)合疼痛為陽(yáng)性。第33頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷-輔助檢查X線(xiàn)片檢查（前后位、側(cè)位、踝穴位以及應(yīng)力位）。X線(xiàn)片檢查的相關(guān)測(cè)量參數(shù)包括脛腓骨間間隙、脛腓骨重疊、距骨內(nèi)踝間隙、距骨脛骨間隙。Amendola等總結(jié)：X線(xiàn)片上正常下脛腓解剖關(guān)系：①前后位或踝穴位片上的下脛腓骨間隙≤6mm；②前后位片上脛腓骨重疊>6mm或大于腓骨寬度的42%；③踝穴位片上脛腓骨重疊影>1mm；超過(guò)上述范圍，則認(rèn)為損傷或分離。第34頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天Rose等認(rèn)為在沒(méi)有腓骨骨折的情況下，踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙增寬是判斷下脛腓聯(lián)合分離最可靠的X線(xiàn)表現(xiàn)。在常規(guī)X線(xiàn)片不能明確而又高度懷疑的情況下，雙側(cè)X片對(duì)比或攝應(yīng)力下正位或踝穴位X片有一定價(jià)值。第35頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天踝穴位X線(xiàn)片：踝關(guān)節(jié)相對(duì)于底片內(nèi)旋10°前后位X線(xiàn)片第36頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天外翻應(yīng)力位第37頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天單純下脛腓聯(lián)合分離存在隱匿性明顯分離旋前外旋應(yīng)力位-單純韌帶損傷第38頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天旋前外旋應(yīng)力位-伴骨折第39頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRI檢查MRI具有優(yōu)異的組織空間分辨率，可直觀、多平面顯示韌帶損傷情況，MRI為無(wú)創(chuàng)檢查，且在對(duì)韌帶深層結(jié)構(gòu)的損傷顯示方面，具有無(wú)法比擬的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)，45°斜位MRI以及動(dòng)態(tài)MRI的應(yīng)用提高了對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷的診斷率。第40頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRI檢查下脛腓前韌帶斷裂，下脛腓間隙水腫第41頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天下脛腓前、后韌帶損傷第42頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天軸位T2加權(quán)像顯示下脛腓前韌帶完全斷裂冠狀位質(zhì)子加權(quán)像顯示骨間膜區(qū)域水腫和液體樣信號(hào)，同時(shí)注意距骨內(nèi)側(cè)穹窿的骨軟骨損傷第43頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天X線(xiàn)在診斷中的不足X線(xiàn)診斷中需要測(cè)量參數(shù)的診斷價(jià)值可能不大，主要的原因在于踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)會(huì)影響上述測(cè)量值的準(zhǔn)確性。平片檢查不能直接顯示韌帶的損傷和斷裂，只能間接通過(guò)脛腓間隙的分離來(lái)判斷，這些間隙的顯示易受多種因素影響可能造成診斷標(biāo)準(zhǔn)不一和準(zhǔn)確性的差異。第44頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天MRI雖然可以對(duì)下脛腓聯(lián)合損傷做出診斷，但相對(duì)較高的費(fèi)用限制了用其對(duì)下脛腓的穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估的應(yīng)用。MRI在診斷中的不足第45頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)中診斷術(shù)中cotton試驗(yàn)（即拉鉤試驗(yàn)）術(shù)中腓骨位移試驗(yàn)術(shù)中cotton試驗(yàn)第46頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)力位術(shù)中擠壓試驗(yàn)術(shù)中cotton試驗(yàn)第47頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡診斷優(yōu)點(diǎn)：關(guān)節(jié)鏡對(duì)下脛腓韌帶損傷診治的最大優(yōu)點(diǎn)即是在直視下對(duì)損傷的下脛腓前、后韌帶進(jìn)行診斷和修補(bǔ)。不足：無(wú)法觀察到下脛腓骨間韌帶以及骨間膜的結(jié)構(gòu)。第48頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天下脛腓聯(lián)合分離的治療韌帶損傷多采用3度劃分法，Ⅰ度為輕微的損傷，Ⅱ度為韌帶的不完全斷裂，Ⅲ度為韌帶的完全性斷裂。下脛腓韌帶急性損傷后3周內(nèi)，根據(jù)損傷程度分為3型，Ⅰ型為單純扭傷無(wú)下脛腓分離，Ⅱ型為下脛腓隱形分離，即只有應(yīng)力位攝片才能發(fā)現(xiàn)，Ⅲ型為下脛腓聯(lián)合明顯分離。

第49頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天下脛腓聯(lián)合損傷分離的治療原則是復(fù)位和固定，大多數(shù)急性單純下脛腓聯(lián)合損傷（隱性）可通過(guò)保守治療(石膏或負(fù)重石膏固定6～8周)恢復(fù)。顯性下脛腓聯(lián)合分離則需要行下脛腓螺釘固定。治療-單純下脛腓分離第50頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天單純顯性下脛腓分離-下脛腓螺釘固定第51頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天

治療-伴有踝關(guān)節(jié)骨折的下脛腓分離內(nèi)、外踝均能解剖復(fù)位并牢固固定者，一般認(rèn)為無(wú)需進(jìn)行下脛腓聯(lián)合的固定，但以下幾種情況需要固定：

①對(duì)于腓骨骨折線(xiàn)在踝關(guān)節(jié)水平以上4.5cm伴有三角韌帶斷裂者，需行下脛腓固定。

②術(shù)中在固定內(nèi)、外踝骨折后，向外牽拉腓骨，若外移3-4mm者；

③距骨和內(nèi)踝間隙大于5mm；

④陳舊的下脛腓分離者。第52頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天方法

AO推薦1-2枚直徑3.5-4.5mm的皮質(zhì)骨螺釘緊靠下脛腓聯(lián)合上方，平行脛距關(guān)節(jié)面且從后向前傾斜25-30°，固定三層皮質(zhì)（腓骨雙側(cè)，脛骨外側(cè)皮質(zhì)），目的是在踝關(guān)節(jié)活動(dòng)中適應(yīng)下脛腓聯(lián)合的正常微動(dòng)。第53頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天下脛腓關(guān)節(jié)分離固定方法有很多：如皮質(zhì)骨螺釘、可吸收螺釘、下脛腓鉤、骨栓、紐扣縫線(xiàn)或韌帶重建帶等，臨床上普遍采用由AO建議的下脛腓皮質(zhì)骨螺釘行脛腓橫向固定，但是對(duì)于下脛腓螺釘固定仍存在諸多爭(zhēng)議，螺釘位置，穿透皮質(zhì)的數(shù)量，螺釘數(shù)量、直徑，固定時(shí)足的位置以及在負(fù)重前螺釘?shù)娜チ簟５?4頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天螺釘位置AO的建議是螺釘?shù)奈恢靡话銘?yīng)置于下脛腓韌帶的近側(cè)。McBryde等對(duì)尸體標(biāo)本進(jìn)行研究認(rèn)為，在距離脛距關(guān)節(jié)面上方2cm處穿釘后的下脛腓聯(lián)合寬度，較5cm處穿釘后的寬度小。Kukreti等研究證實(shí)，距離脛距關(guān)節(jié)面2cm以?xún)?nèi)與距離脛距關(guān)節(jié)面2~5cm之間進(jìn)行下脛腓聯(lián)合固定后，隨訪(fǎng)的臨床結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第55頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天螺釘數(shù)量

Xenos等認(rèn)為2枚螺釘固定的機(jī)械強(qiáng)度優(yōu)于

1枚螺釘和直接縫合韌帶。Hoiness等人的一項(xiàng)前瞻性研究，比較了1枚4.5mm螺釘進(jìn)行四皮質(zhì)固定與2枚3.5mm螺釘三皮質(zhì)固定，結(jié)果患者術(shù)后1年兩種方式在踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、疼痛以及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第56頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天還有學(xué)者認(rèn)為，在肥胖患者以及復(fù)雜性腓骨骨折患者可使用2枚螺釘。雖然多數(shù)研究結(jié)果證實(shí)，2枚螺釘固定強(qiáng)度比1枚螺釘大，但費(fèi)用有所增加，因此實(shí)踐中應(yīng)根據(jù)不同情況合理選擇。第57頁(yè),共63頁(yè)，2024年2月25日，星期天螺釘直徑常用螺釘直徑為3.5、4.0、4.5和6.5mm。螺釘直徑越大穩(wěn)定性相對(duì)就越高，也容易取出。但過(guò)大則會(huì)引起患者局部不適感。Thompson等通過(guò)離體生物力學(xué)測(cè)試認(rèn)為，使用直徑3.5mm和4.5mm的螺釘固定