過敏性休克教學(xué)查房課件

教學(xué)查房

過敏性休克泌尿外科劉芳過敏性休克教學(xué)查房

目標(biāo)掌握：1.過敏性休克的臨床表現(xiàn)、判斷與急救措施2.過敏性休克常見護(hù)理診斷和護(hù)理措施1熟悉：1.抗生素類藥物變態(tài)反應(yīng)的分類及診斷依據(jù)

2.抗生素類藥物變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施2了解：1.過敏性休克的發(fā)病機(jī)制

2.過敏性休克的病因、病理3

回顧：1.常用藥物過敏試驗(yàn)皮試液的配制與注射的標(biāo)準(zhǔn)劑量

2.過敏試驗(yàn)的觀察與判斷4過敏性休克教學(xué)查房過敏性休克的定義過敏性休克是外源性過敏物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。過敏性休克教學(xué)查房

引言過敏性休克的表現(xiàn)與程度，可因機(jī)體的反應(yīng)性、抗原進(jìn)入量及途徑等有很大的差別。過敏性休克是一種既罕見又嚴(yán)重的全身過敏反應(yīng)，它可造成呼吸道縮窄和血壓突然下降，通常都突然發(fā)生且很劇烈，若不及時(shí)有效地處理，?？晌＜吧?。過敏性休克教學(xué)查房引言

掌握過敏性休克的臨床表現(xiàn)、判斷與急救措施，提高醫(yī)護(hù)人員的應(yīng)急反應(yīng)能力，不但可以增加搶救成功機(jī)率，在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的時(shí)期，還能有效減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生。過敏性休克教學(xué)查房

個(gè)案病例資料：

張xx，男，39歲，因“右側(cè)腰部疼痛不適半天”于2014/06/1411：13步行入院。過敏性休克教學(xué)查房

1.病史要點(diǎn):患者自訴半天前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛不適，絞痛性質(zhì)，難以忍受，無放射痛，無畏寒發(fā)熱，無尿頻無尿急無尿痛等不適.遂來我院急診科就診，行B超示：右輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水，左輸尿管上段稍擴(kuò)張并左腎竇稍分離，為求進(jìn)一步治療，遂入住我科。起病來，患者精神、食欲欠佳，無畏寒發(fā)熱、無胸悶氣促、無腹痛腹脹，無肉眼血尿，大便正常。過敏性休克教學(xué)查房

2.既往史：既往有“先天性心肌病”病史，無高血壓、糖尿病病史，無輸血手術(shù)史，無藥物食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。過敏性休克教學(xué)查房

3.體查：T：36.5℃P：92次/分R：20次/分BP：120/65mmHg神清，精神可，心肺聽診無聞及明顯異常，腹部平軟，全腹無壓痛及反跳痛,雙側(cè)腎區(qū)無隆起，右腎壓痛叩痛（-），左腎區(qū)壓痛及叩擊痛（+），雙輸尿管行程壓痛無反跳痛，膀胱區(qū)無充盈，無壓痛。過敏性休克教學(xué)查房

4.輔助檢查：（1）全腹B超（本院14.06.14）示：右輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水，左輸尿管上段稍擴(kuò)張并左腎竇稍分離，輕度脂肪肝。（2）血常規(guī)示：白細(xì)胞17.1*10^9/L。（3）尿常規(guī)示：隱血3+，白細(xì)胞+-。過敏性休克教學(xué)查房

5.初步診斷：（1）.左腎絞痛：左輸尿管結(jié)石并感染（2）.右輸尿管上段結(jié)石并右腎輕度積水（3）．輕度脂肪肝（4）．先天性心臟病過敏性休克教學(xué)查房

6.發(fā)生過敏性休克經(jīng)過：患者于2014-06-1411：45行頭孢甲肟皮試，5分鐘后患者訴呼吸困難，且自覺喉頭緊鎖。查看患者臉色蒼白，考慮為藥物過敏反應(yīng)。立即呼救組織搶救。過敏性休克教學(xué)查房

具體搶救措施：予以心電監(jiān)測監(jiān)測生命體征，開放氣道并呼吸囊輔助通氣，壓舌板下壓舌頭防止舌下墜等。同時(shí)建立雙靜脈通道一組立即予以腎上腺2ml、地塞米松10mg靜脈推注等對癥支持，另一組復(fù)方氯化鈉持續(xù)快速靜滴。電話通知醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、心內(nèi)科、ICU、麻醉科相關(guān)人員組織全院搶救會診。12：00予以靜脈推注丙泊酚5mg后麻醉科醫(yī)師氣管插管，插管順利后予以反復(fù)吸痰，清除呼吸道分泌物后再次予以腎上腺素1mg靜脈推注。監(jiān)測患者血壓最高為215/112mmHG(12:17)，（11：51和11：55測量均為179/105mmHG）予以硝酸甘油10mg靜滴降壓等對癥支持。五分鐘后患者血壓115/53mmHG，最低98/44mmHG,撤除硝酸甘油組后血壓一直維持在105/60mmHG左右，12:40患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，能自主發(fā)聲，考慮自主呼吸恢復(fù)，予以靜滴甲強(qiáng)龍80mg緩解喉頭水腫后拔除氣管導(dǎo)管。12：40患者意識清楚，無明顯呼吸困難，監(jiān)測心率95次/分，呼吸20次/分，血壓102/52mmHG，SPO299%，雙側(cè)瞳孔等大等圓，無其他不適。過敏性休克教學(xué)查房

檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：血常規(guī)：WBC白細(xì)胞計(jì)數(shù)，21.7*10^9/L；提示存在感染。生化：鉀(K+)，3.07mmol/L，肌酐(CREA)，104.5umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)，101U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)，169U/L；提示低鉀血癥，予以靜脈補(bǔ)鉀處理，肝功能異?？紤]為應(yīng)激所致，予以復(fù)查。葡萄糖(GLU)，11.39mmol/L；明顯升高，考慮輸注葡萄糖所致，予以復(fù)查。過敏性休克教學(xué)查房一.發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷相關(guān)因素過敏引起喉頭水腫、肺水腫有關(guān)護(hù)理措施①立即停止注射，脫離過敏源；②就地平臥，松開衣領(lǐng)、腰帶，使用壓舌板下壓舌頭防止舌后墜；③皮下注射腎上腺素、建立靜脈通路靜脈注射地塞米松；④加壓面罩給氧；⑤協(xié)助醫(yī)生氣管插管或環(huán)甲膜穿刺；⑥心電監(jiān)護(hù)。護(hù)理評價(jià)

患者梗阻解除，呼吸道通暢。（1）窒息過敏性休克教學(xué)查房一.發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷相關(guān)因素與過敏源造成I型變態(tài)反應(yīng)造成呼吸道水腫、滲出有關(guān)護(hù)理措施①保持氣管插管的穩(wěn)定性，持續(xù)輔助呼吸；②中心吸引，清除呼吸道分泌物；③繼續(xù)遵醫(yī)囑用藥護(hù)理評價(jià)

呼吸道分泌物能及時(shí)清除、呼吸道通暢。（2）清理呼吸道無效過敏性休克教學(xué)查房一.發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷相關(guān)因素與血管通透性增高，血容量丟失有關(guān)護(hù)理措施①快速補(bǔ)液液；準(zhǔn)確采集血液標(biāo)本；②應(yīng)用腎上腺素激動B2受體；③取休克臥位增加回心血量；④注意保暖；⑤密切注意生命體征的變化；⑥記24小時(shí)尿量。護(hù)理評價(jià)

血壓在正常范圍內(nèi)。（3）有效循環(huán)血量不足

過敏性休克教學(xué)查房一.發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷相關(guān)因素與患者有突發(fā)瀕死感有關(guān)護(hù)理措施醫(yī)護(hù)人員保持鎮(zhèn)定，搶救忙而不亂，給患者信心，同時(shí)做好心理護(hù)理（陪伴患者，給予安慰、支持，可緩解、消除患者的緊張和恐懼心理。）護(hù)理評價(jià)

患者緊張、恐懼心理得到適當(dāng)消除。（4）恐懼

過敏性休克教學(xué)查房一.發(fā)生休克時(shí)的護(hù)理診斷相關(guān)因素與氣管插管有關(guān)護(hù)理措施配合醫(yī)生選擇合適的氣管導(dǎo)管，增加插管成功率，置管成功后妥善固定，防止脫管。護(hù)理評價(jià)

無上呼吸道損傷（5）潛在并發(fā)癥：組織完整性受損過敏性休克教學(xué)查房二、發(fā)生休克后護(hù)理診斷：相關(guān)因素與過敏藥物雙相發(fā)作有關(guān)護(hù)理措施連續(xù)觀察時(shí)間不少于24小時(shí)，派專人守護(hù)至少8小時(shí)，備好搶救藥物及設(shè)備。取平臥位頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物。護(hù)理評價(jià)

患者無窒息發(fā)生（1）有窒息的危險(xiǎn)過敏性休克教學(xué)查房二、發(fā)生休克后護(hù)理診斷：相關(guān)因素與過敏藥物雙相發(fā)作有關(guān)護(hù)理措施保持輸液通暢，注意生命體征的監(jiān)測及病情觀察，記錄24小時(shí)尿量。護(hù)理評價(jià)

血壓維持在正常范圍，無自覺不適（2）有循環(huán)血量不足的危險(xiǎn)

過敏性休克教學(xué)查房二、發(fā)生休克后護(hù)理診斷：相關(guān)因素與擔(dān)心再次發(fā)作和預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施做好心理護(hù)理，讓患者對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感（陪伴患者，給予安慰、支持，可緩解消除患者的緊張和恐懼心理。）護(hù)理評價(jià)

患者恐懼心理得到有效緩解。（3）恐懼

過敏性休克教學(xué)查房二、發(fā)生休克后護(hù)理診斷：相關(guān)因素與患者缺乏過敏性休克知識有關(guān)護(hù)理措施向患者解釋過敏性休克的基本原因，預(yù)后以及以后需要注意的事項(xiàng)，讓患者了解此病的突發(fā)和緊急性，避免醫(yī)患之間的誤解，防止發(fā)生醫(yī)患糾紛。護(hù)理評價(jià)

患者了解發(fā)病原因，掌握以后不能用此類藥物的重要性，未發(fā)生醫(yī)患糾紛。（4）知識缺乏

過敏性休克教學(xué)查房

提問：1.青霉素類皮試觀察？2.過敏性休克的常見病因、病理?3.過敏性休克的發(fā)病機(jī)制？4.藥物變態(tài)反應(yīng)的分類及表現(xiàn)有哪些？過敏性休克教學(xué)查房

提問：5.抗生素類藥物變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施有哪些？6.發(fā)生過敏性休克的時(shí)間？7.TAT過敏試驗(yàn)怎么做？脫敏注射法是怎么樣的？過敏性休克教學(xué)查房過敏性休克藥物:1.抗生素2.局麻藥(普魯卡因、利多卡因）3.維生素（硫胺、葉酸）4.診斷試劑（碘化X線造影劑）5.職業(yè)性接觸的化學(xué)試劑（乙烯氧化物）常見病因異種蛋白：1.內(nèi)泌素（胰島素、加壓素）2.酶（糜蛋白酶、青霉素酶）3.花粉浸液（豬草、樹草）4.食物（蛋清、牛奶、海味、芒果等）5.抗血清（抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白）6.職業(yè)性接觸蛋白質(zhì)（橡膠類）7.蜂類毒素過敏性休克教學(xué)查房過敏性休克發(fā)病機(jī)制速發(fā)相:接觸變應(yīng)原幾秒或者幾分鐘發(fā)病。I型變態(tài)反應(yīng)IgE延遲相：接觸變應(yīng)原后數(shù)小時(shí)發(fā)病過敏性休克教學(xué)查房

過敏性休克的病理急性肺淤血喉頭水腫內(nèi)臟充血消化道出血肺間質(zhì)水腫病理猝死型過敏性休克教學(xué)查房發(fā)生時(shí)間150%發(fā)生在用藥后5分鐘內(nèi)280-90%發(fā)生在用藥后30分鐘內(nèi)310-20%為遲發(fā)反應(yīng)過敏性休克教學(xué)查房過敏性休克的臨床表現(xiàn)1.皮膚黏膜表現(xiàn)最早出現(xiàn)的征兆發(fā)紅瘙癢發(fā)麻廣泛的蕁麻疹血管性水腫噴嚏、聲啞過敏性休克教學(xué)查房過敏性休克的臨床表現(xiàn)2.呼吸道梗阻最常見的表現(xiàn)，最主要的死因呼吸困難紫紺非心源性肺水腫胸悶氣促窒息伴瀕危感過敏性休克教學(xué)查房過敏性休克的臨床表現(xiàn)3.循環(huán)衰竭血壓下降甚至測不到面色蒼白脈搏細(xì)弱四肢厥冷心動過速暈厥冷汗過敏性休克教學(xué)查房過敏性休克的臨床表現(xiàn)4.消化道癥狀嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血性腹瀉腹痛腹瀉嘔吐過敏性紫癜過敏性休克教學(xué)查房過敏性休克的臨床表現(xiàn)5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀還可有觸電感恐懼煩躁暈厥腦缺血和腦水腫昏迷抽搐過敏性休克教學(xué)查房過敏性休克的臨床表現(xiàn)6.血液系統(tǒng)血液濃縮DIC過敏性休克教學(xué)查房

過敏性休克的診斷：1.主要依靠病史、臨床癥狀及體征。2.凡在接受注射、口服抗生素類及接觸其它過敏源后就立即發(fā)生全身反應(yīng)，應(yīng)考慮本病。過敏性休克教學(xué)查房

鑒別診斷：1.迷走神經(jīng)源性暈厥：多發(fā)生在注射后，尤其伴有發(fā)熱、空腹、低血糖時(shí)易發(fā)生，表現(xiàn)為面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、暈厥，平臥位后立即緩解，血壓低、脈搏緩慢。過敏性休克教學(xué)查房

鑒別診斷：2.遺傳性血管神經(jīng)性水腫：有家族史、自幼發(fā)病，皮膚及呼吸道黏膜水腫，無蕁麻疹，無低血壓可鑒別。過敏性休克教學(xué)查房須皮試類藥物變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施1詳細(xì)詢問用藥史和過敏史，已知對某藥過敏的患者，應(yīng)禁用該藥。2用藥前必須做過敏試驗(yàn)，（PG類任何給藥途徑）。3正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)。過敏試驗(yàn)藥液的配制、皮內(nèi)注入劑量及試驗(yàn)結(jié)果的判斷都應(yīng)該正確。過敏性休克教學(xué)查房須皮試類抗生素變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施4對接受須皮試藥物治療的患者，停藥三天以上；用藥過程中藥物廠家或批號更換時(shí)須重新做過敏試驗(yàn)5試驗(yàn)結(jié)果陽性的處理：禁用此藥，并告知患者及家屬。5在醫(yī)囑單、體溫單、床頭卡、一覽表、電腦住院病人信息、注射卡、手腕帶上醒目地注明過敏。過敏性休克教學(xué)查房須皮試類抗生素變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防措施6藥物必須現(xiàn)配現(xiàn)用減少不必要用藥口服>注射>靜脈7青霉素注射盤和注射器應(yīng)專用。以防“隱性接觸”造成機(jī)體過敏而發(fā)生意外。8加強(qiáng)工作責(zé)任心：必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，注射前做好急救準(zhǔn)備，注射后觀察30分鐘，以防發(fā)生遲緩性過敏反應(yīng)。過敏性休克教學(xué)查房過敏性休克的治療立即停藥患者體位急救用藥通氣循環(huán)1.立即停藥。2.更換輸液管。就地?fù)尵?，取平臥位，以利于腦部供血，并注意保暖。1.皮下注射腎上腺素0.5-1ml，小兒酌減，如癥狀不緩解可每隔半小時(shí)再皮下或靜脈注射0.5ml。1.吸氧。2.清理呼吸道。3.必要時(shí)配合氣管插管。4.心跳驟停時(shí)立即胸外心臟按壓。過敏性休克教學(xué)查房過敏性休克的治療輸液應(yīng)用激素抗組胺藥緊密配合1.快速建立雙靜脈通道。2.快速輸液半小時(shí)林格500-100