執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證之臨床助理醫(yī)師綜合練習試卷B卷附答案

?執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證之臨床助理醫(yī)師綜合練習試卷B卷附答案

單選題（共60題）1、肺炎支原體肺炎的主要臨床表現(xiàn)是A.反復發(fā)作性呼氣性呼吸困難B.發(fā)熱伴刺激性干咳C.咳大量膿痰或反復咯血D.發(fā)熱、咳嗽、肺部固定性細濕啰音E.咳嗽、午后低熱、乏力、盜汗、消瘦【答案】B2、輸卵管妊娠常見的著床部位為A.傘部B.峽部C.壺腹部D.間質部E.峽部和間質部交界處【答案】C3、女，14歲。月經(jīng)周斯紊亂，經(jīng)期長短不一己有4月余，肛門檢查：子宮發(fā)育正常，雙側附件（一）。最可能的診斷是A.黃體功能不全B.黃體萎縮不全C.無排卵型功能失調性子宮出血D.子宮內膜息肉E.子宮黏膜下肌瘤【答案】C4、某患者，慢性咳嗽8年，有肺氣腫體征，1周來黃痰不易咯出，氣促加重，發(fā)紺，血氣分析pH7.319PaCOA.立即吸入高濃度氧B.間歇吸人純氧C.立即在呼氣末給予正壓人工呼吸D.低濃度低流量持續(xù)給氧E.用雙氧水靜脈內給氧【答案】D5、男性，29歲。腹脹嘔吐已半年，多于午后發(fā)作，吐出隔夜食物，吐量較大，吐后舒服，由于長期嘔吐除脫水外還會造成A.低氯、低鉀血癥B.低氯、低鉀性酸中毒C.低氯、高鉀血性酸中毒D.低氯、低鉀性堿中毒E.低氯、低鉀血癥【答案】D6、患者，男，25歲，右手腕部被機器絞傷，皮膚脫套，異?；顒?，創(chuàng)口流血，正確的處理方法是A.簡單包扎，消炎治療B.直接縫合，包扎傷口C.清創(chuàng)后有骨折和脫位者，必須復位固定D.對重要血管損傷留待二期處理E.肌腱損傷修補后立即進行功能鍛煉，防止粘連【答案】C7、患者，男，65歲。2天前上腹持續(xù)性脹痛，12小時后右下腹痛，陣發(fā)性加劇，伴腹脹。近4年來每年冬春季常有飯前上腹灼痛。查體：T38.3℃，P119次／分，BP150/90mmHg。腹部膨隆，全腹壓痛(+)，右下腹明顯，有肌緊張及反跳痛，肝濁音界存在，腸鳴音消失。白細胞13×10A.胃十二指腸潰瘍穿孔B.闌尾炎穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎C.急性胰腺炎D.絞窄性腸梗阻E.急性梗阻性化膿性膽管炎【答案】B8、胃大部切除術后發(fā)生殘胃癌的最短時間是術后A.1年B.5年C.10年D.20年E.15年【答案】B9、患者，男，66歲，5年前診斷左股骨頸骨折。近1年左髖疼痛，行走困難，X線片示左髖關節(jié)間隙變窄，股骨頭變形，最佳治療方案是A.左下肢皮膚牽引B.切開復位鋼板內固定C.人工關節(jié)置換術D.閉合復位內固定E.臥床休息對癥治療【答案】C10、15歲女中學生，月經(jīng)周期7～10天／20～45天，量多，上次月經(jīng)持續(xù)10多天未凈，量多，基礎體溫呈"單相"型，下述哪項治療最不合適A.診斷性刮宮術B.止血藥物C.雄激素D.孕激素及少量雌激素E.雌一孕激素序貫療法【答案】A11、46歲，已婚婦女。因肝膿腫住院，應用抗生素21天，近7天來外陰癢明顯，白帶呈凝乳狀或豆渣狀。檢查發(fā)現(xiàn)陰道黏膜發(fā)紅，有白色膜狀物，擦除后露出紅腫黏膜面。最可能的診斷是A.陰道結核B.慢性陰道炎C.滴蟲陰道炎D.外陰陰道念珠菌病E.細菌性陰道炎【答案】D12、腹部外傷時作診斷性腹腔穿刺，抽出不凝固血液，最可能的診斷為A.空腔臟器破裂B.誤穿入腹腔血管C.前腹壁血腫D.實質性器官破裂E.后腹膜間隙血腫【答案】D13、下列各項為肺癌常見癥狀，除了A.剌激性咳嗽B.大咯血C.咳膿痰D.痰中帶血E.胸痛【答案】B14、男性，44歲，發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性9年，谷丙轉氨酶（ALT)有增高。近3周來食欲下降，尿黃，明顯乏力，齒齦出血，近2周尿少。査體：神清，撲翼樣震顫（+)，化驗：ALT176U/L，總膽紅素（TBIL)432pimol/L,凝血酶原時間（PT)38秒（對照13秒），該患者應診斷為A.病毒性肝炎乙型慢性重型B.病毒性肝炎乙型亞急性重型C.病毒性肝炎乙型慢性重度D.乙肝后肝硬化E.病毒性肝炎乙型慢性中度【答案】A15、磺脲類降血糖藥最常見的不良反應是A.皮膚過敏B.胃腸道癥狀C.低血糖D.乳酸性酸中毐E.水腫【答案】C16、男性，37歲。右下胸部撞傷6小時，傷后感上腹部疼痛，頭暈。查體：血壓90/70mmHg，心率110次/分，面色蒼白，右腹部壓痛、反跳痛、肌緊張較明顯。X線透視示肝陰影擴大、右膈抬高。首先應考慮的診斷是A.外傷性血氣胸B.肝破裂C.右腎破裂D.結腸肝曲破裂E.胃十二指腸穿孔【答案】B17、男性，42歲，突然嘔血、黑便，量約1500ml,伴神志模糊。急診入院后查體:嗜睡，皮膚、鞏膜黃染，肝掌，皮膚毛細血管擴張，腹脹，移動性濁音(+)，血壓60/40mmHg,脈搏130次/分。急診胃鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底下端靜脈破裂伴活動性出血，應首選何種治療A.急診行斷流手術B.急診行分流手術C.先以輸血、止血藥保守治療好轉后再行手術治療D.三腔二囊管壓迫止血E.局部栓塞止血【答案】D18、傳染病感染過程中最常見的是A.顯性感染B.隱性感染C.潛伏性感染D.病原體感染E.病原攜帶狀態(tài)【答案】B19、女，55歲。間斷腹瀉5年，黏液膿血便3～4次/天，伴左下腹部疼痛，口服甲硝唑及左氧氟沙星（利復星）治療無明顯好轉。查體：左下腹部壓痛（+），最可能的診斷是A.克羅恩病B.慢性細菌性痢疾C.潰瘍性結腸炎D.結腸癌E.缺血性腸病【答案】C20、體溫晝夜變化的特點是（）A.晝夜間呈現(xiàn)周期性波動B.清晨及午后體溫較高C.傍晚體溫最低D.波動幅度在2~C以上E.體溫波動與生物鐘無關【答案】A21、一名溺水游客被救出水后，神志不清，呼吸停止，口唇發(fā)紺，行口對口人工呼吸的先決條件是A.清除口咽分泌物和異物保持呼吸道通暢B.將病人置于仰臥位C.確定心跳停止D.每次吹人800ml氣體E.每分鐘吹氣幾次【答案】A22、男，16歲。因貧血來診，化驗血常規(guī)發(fā)現(xiàn)Hb72g/L,MCV75fl,MCHC31%,引起此種類型貧血的最可能疾病是A.再生降礙性貧血B.骨髄病性貧血C.珠蛋內生成陣礙性貧血D.急性失血性貧血E.巨幼細胞貧血【答案】B23、女，70歲。跌倒后感右髖部疼痛1小時來診。X線片檢查示右股骨頸頭下型骨折，Pauwells角為60°。最適宜的治療方法是A.手術治療B.右下肢皮牽引C.石膏固定D.休息制動E.手術復位【答案】A24、女性，56歲，陰道脫出腫物2年。查體：陰道前壁膨出，宮頸光滑，用力時宮頸及部分宮體脫出陰道口外。該患者應診斷為A.子宮脫垂Ⅰ度輕型，伴陰道前壁膨出B.子宮脫垂Ⅱ度輕型，伴陰道前壁膨出C.子宮脫垂Ⅲ度，伴陰道前壁膨出D.子宮脫垂Ⅱ度重型，伴陰道前壁膨出E.子宮脫垂Ⅰ度重型，伴陰道前壁膨出【答案】D25、6個月至6歲小兒Hb正常值的低限是A.90g/LB.1OOg/LC.11Og/LD.12Og/LE.13Og/L【答案】C26、胃癌診斷的主要依據(jù)是A.X線鋇餐B.胃鏡活檢C.胃沖洗液細胞學檢査D.CTE.核磁共振【答案】B27、二度Ⅰ型房室傳導阻滯診斷依據(jù)不包括A.P波與QRS無關B.有心室漏搏C.P-R間期逐漸延長D.R-R間期逐漸縮短，直至P波受阻E.P-R間期逐漸延長加心室漏搏【答案】A28、最常并發(fā)2型呼吸衰竭的A.胸膜炎B.肺結核C.肺炎D.慢性阻塞性肺疾病E.特發(fā)性肺動脈高壓【答案】D29、男，57歲。3月來腹脹、水腫，1周來加重伴腹痛。20年前曾發(fā)現(xiàn)HBsAg（+）。査體：可見肝掌及蜘蛛痣。蛙狀腹，肝未及，脾肋下4cm，全腹壓痛，無明顯反跳痛，移動性濁音陽性?；灒貉宓鞍?4g/L，血球蛋白31g/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉136mmol/L，血氯98mmol/L。A.電解質紊亂B.腸梗阻C.自發(fā)性腹膜炎D.代謝性酸中毒E.肝腎綜合征【答案】C30、高泌乳素血癥的藥物治療首選A.賽庚啶B.溴隱亭C.甲羥孕酮D.酮康唑E.黃體酮【答案】B31、陰囊疼痛，畏寒，發(fā)熱A.慢性前列腺炎B.急性附睪炎C.膀胱炎D.淋病性尿道炎E.腎積膿【答案】B32、男性，67歲，原有肺心病，受涼后加重?？饶撔蕴?，伴發(fā)熱，煩躁，呼吸困難。入院前4小時神志模糊。嗜睡。查體：明顯發(fā)紺昏迷BP100／60mmHg，無病理反射?？赡艿牟l(fā)癥是A.休克B.肺性腦病C.彌散性血管內凝血D.腦血管意外E.消化道出血【答案】B33、尿路感染最常見的致病菌是A.金黃色葡萄球菌B.大腸埃希菌C.結核桿菌D.白色葡萄球菌E.溶血性鏈球菌【答案】B34、10歲男孩，右脛骨上端疼痛，腫脹，壓痛，關節(jié)活動受限。X片：右脛骨上端偏右骨密度增高，邊界不清，有骨膜反應。診斷是A.骨巨細胞瘤B.骨肉瘤C.骨瘤D.骨軟骨瘤E.軟骨肉瘤【答案】B35、可促進胰液、膽汁、小腸液分泌的胃液成分是A.胃酸B.胃蛋白酶C.內因子D.黏液E.無機鹽【答案】A36、黃某2002年10月因醫(yī)療事故受到吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的行政處罰，2003年9月向當?shù)匦l(wèi)生行政部門申請重新注冊。衛(wèi)生行政部門經(jīng)過審查決定對黃某不予注冊，理由是黃某的行政處罰自處罰決定之日起至申請注冊之日止不滿A.1年B.2年C.3年D.4年E.5年【答案】B37、以下情況最符合典型勞力性心絞痛發(fā)作的是A.勞動后心前區(qū)持續(xù)憋悶3小時后緩解B.情緒激動后心前區(qū)隱痛1天后好轉C.騎車上坡時出現(xiàn)胸骨后壓迫感，放射至咽部，休息數(shù)分鐘后完全緩解D.休息時前胸、后背酸痛，每次持續(xù)數(shù)分鐘E.左乳房下突發(fā)性針刺樣疼痛，每次持續(xù)1?2秒【答案】C38、男性，30歲，5天前上感伴咳嗽，2小時前突然咯鮮血，量達300ml，無胸痛。既往有痰中帶血病史。查體：體溫：37.2℃，雙肺叩清，右下肺可聞及水泡音。最可能的診斷為A.肺結核伴空洞B.肺栓塞C.支氣管擴張D.心衰E.肺炎球菌肺炎【答案】C39、男孩，3歲，體重16kg。雙下肢被開水燙傷。查體：BP85/60mmHg，煩躁不安，雙下肢（包括臀部）Ⅱ度燒傷，尿量15ml/h。第一個24小時應補充膠體液的量為A.500mlB.400mlC.800mlD.600mlE.700ml【答案】D40、葡萄球菌感染灶內主要的炎性細胞A.嗜酸性粒細胞B.中性粒細胞C.單核細胞D.嗜堿性粒細胞E.淋巴細胞【答案】B41、一般不會出現(xiàn)蜘蛛痣的部位是（）。A.腹部B.上肢C.面部D.胸部E.頸部【答案】A42、維生素BA.骨髓象改變B.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀C.肝、脾大D.貧血癥狀E.血常規(guī)改變【答案】B43、患者女，50歲?；加新宰枞苑渭膊?COPD)支氣管炎型，近1周受涼后咳嗽、氣急加重，咳膿性痰。血氣分析：PaOA.通氣功能障礙B.換氣功能障礙C.通氣和換氣功能障礙并存D.肺泡膜增厚所致彌散功能降低E.通氣／血流比例增高【答案】A44、卵巢漿液性囊腺癌A.是常見的卵巢良性腫瘤B.有惡性程度的逆轉傾向C.hCG升高D.CA125升高E.具有男性化作用【答案】D45、男性，50歲。因胸骨后劇痛10h來院急診，診斷為急性心肌梗死入院。即作冠狀動脈造影，顯示左冠狀動脈回旋支中段阻塞。入院15h突然死亡。A.急性左心衰B.室顫C.休克D.室間隔穿孔E.乳頭肌斷裂【答案】B46、10歲男孩，近8天來食欲不振，惡心、嘔吐、乏力、尿色黃來院就診。病前2周曾注射丙種球蛋白1支。檢查：鞏膜黃染，肝肋下3cm、脾未觸及?；灒篈LT500U，膽紅素85.5μmol/L，抗-HAVIgM(+)，抗-HAVIgG(+)，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗-HBcIgM（+）。應診斷為A.急性甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者B.急性乙型肝炎，既往感染過甲型肝炎C.急性甲型肝炎，乙型肝炎D.被動獲得甲肝抗體，急性甲型肝炎，乙肝病毒攜帶者E.被動獲得甲肝抗體，急性乙型肝炎【答案】C47、腹部損傷時行診斷性腹腔穿刺，抽出不凝固血液，最可能的診斷為A.空腔臟器破裂B.誤穿入腹腔血管C.前腹壁血腫D.實質性臟器破裂E.后腹膜間隙血腫【答案】D48、不屬于腺垂體靶腺的是A.甲狀腺B.睪丸C.胰腺D.腎上腺E.卵巢【答案】C49、患者男性，60歲，突發(fā)胸痛，呼吸困難2小時入急診。查體：BP140／90mmHg，R28次／分，端坐呼吸，口唇青紫。雙側肺部可聞及大中水泡音，HR130次／分，可聞及S4奔馬律。1年來有間斷胸骨后胸痛發(fā)作，多在行走速度較快或體力活動時出現(xiàn)，休息后約3～5分鐘可自行緩解。A.吸氣性呼吸困難B.呼氣性呼吸困難C.混合性呼吸困難D.深大呼吸E.中毒性呼吸困難【答案】C50、為感染性休克患者迅速糾正血容量不足時，下列哪項應為首選A.以平衡鹽溶液為主，配合適量血漿和全血B.等張生理鹽水加代血漿C.以膠體溶液為主D.全血配合葡萄糖E.葡萄糖溶液加代血漿【答案】A51、慢性左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀是A.心源性哮喘B.端坐呼吸C.咳粉紅色泡沫痰D.勞力性呼吸困難E.夜間陣發(fā)性呼吸困難【答案】D52、甲巰咪唑(他巴唑)治療毒性彌漫性甲狀腺腫的作用機制是A.抑制TSH與甲狀腺濾泡細胞的受體結合B.抑制甲狀腺球蛋白的分解C.抑制甲狀腺過氧化物酶活性、酪氨酸碘化及碘酪氨酸的偶聯(lián)D.抑制甲狀腺釋放T3、T4E.抑制T4周圍組織中轉化為T3【答案】C53、男性，60歲，主訴尿頻、尿急5年，近2年排尿費力，尿線細；體檢：直腸指診前列腺4cmX3cm，未及硬結，肛門括約肌張力正常，球海綿體肌反射存在；排尿后下腹部叩診濁音區(qū)于臍下2橫指；血清PSA1.8ng/ml;其最合理的初步診斷是A.前列腺癌B.前列腺增生伴慢性尿潴留C.尿道狹窄D.急性尿潴留E.前列腺癌伴急性尿潘留【答案】B54、周圍血反應骨髓幼紅細胞增生程度準確的指標是A.血紅蛋白和紅細胞數(shù)B.網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)C.網(wǎng)織紅細胞絕對數(shù)D.出現(xiàn)有核紅細胞E.出現(xiàn)染色質小體【答案】C55、股骨頸骨折內收型其Pauwels角度是A.大于50°B.小于50°C.小于40°D.小于30°E.等于30°【答案】A56、構成腹股溝管前壁的組織結構有A.腹橫肌B.腹外斜肌腱膜C.腹膜D.腔隙韌帶E.腹橫筋膜【答案】B57、死胎是指妊娠多少周后出現(xiàn)胎兒在官腔內死亡的現(xiàn)象A.12周B.20周C.28周D.32周E.40周【答案】B58、男性，24歲，患支氣管擴張，突然一次咯血700ml。病人煩躁，面色蒼白，皮膚濕冷。血壓110/94mmHg，脈搏98次/分。應判斷為A.尚未發(fā)生休克B.休克失代償期C.輕度休克D.中度休克E.重度休克【答案】C59、絨癌最易發(fā)生A.血行轉移B.淋巴道轉移C.種植轉移D.直接蔓延E.局部浸潤【答案】A60、對醫(yī)療事故技術鑒定委員會所做的結論不服的，病員及家屬和醫(yī)療單位在接到結論之日起，可申請重新鑒定的期限要求是A.24小時內B.48小時內C.15日內D.30日內E.45日內【答案】C大題（共18題）一、【病例摘要】患者男性，38歲。主訴：右髖外傷后疼痛、不能行走3h。病史：患者于3h前乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前坐椅背上，即感右髖部劇痛，不能行走。遂來院診治。查體：心肺腹未見異常。仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內收內旋畸形。各方面活動均受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部關節(jié)主動、被動活動均可，右下肢感覺正常?！敬鸢浮糠治?.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：右髖關節(jié)后脫位。（2）診斷依據(jù)①典型的受傷機制。②右下肢短縮，右大粗隆上移。③右髖呈屈曲內收內旋畸形表現(xiàn)。2.鑒別診斷（5分）股骨頸骨折和轉子間骨折。3.進一步檢查（4分）右髖正側位X線片。4.治療原則（3分）（1）無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應手法復位，皮膚牽引固定。（2）如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎性骨折或股骨頭骨折，早期手術治療，切開復位與內固定。二、病歷摘要：男性，55歲，發(fā)現(xiàn)昏迷1小時。1小時前患者被發(fā)現(xiàn)叫不醒，房間有一煤爐，周圍未見嘔吐物及異常藥瓶。昨晚還一切正常，未述有何不適。平素身體健康。無高血壓病史，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史。查體：T36.8℃，P98次／分，R24次／分，Bp160/90mmHg?；杳?，呼之不應，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率98次／分，律齊，無雜音，肺叩清，無啰音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征(+)，四肢肌力對稱?；灒貉狧b130g/L，WBC6.8×10【答案】分析參考：（總分22分）1．診斷及診斷依據(jù)：（8分）(1)診斷（4分）急性一氧化碳中毒。(2)診斷依據(jù)（4分）①患者突然昏迷，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況。房間內有一煤爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)。（2分）②查體：見口唇櫻桃紅色。（2分）2．鑒別診斷：（6分）(1)腦血管病。（2分）(2)其他急性中毒：安眠藥等中毒。（2分）(3)全身性疾病致昏迷。（2分）3．進一步檢查：（4分）(1)碳氧血紅蛋白定性和定量試驗。（2分）(2)血氣分析。（1分）三、【簡要病史】女性，20歲，突發(fā)右下腹部持續(xù)性脹痛7h?！敬鸢浮糠治?.問診內容（13分）（1）現(xiàn)病史（9分）①根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（8分）腹痛發(fā)生的時間、誘因、性質、程度，有無放射痛、轉移痛。（3分）消化道癥狀，有無腹脹、惡心、嘔吐及嘔吐物的性質、嘔吐次數(shù)、嘔吐物量。（2分）伴隨癥狀，有無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、腰痛和尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難。（2分）大小便、飲食、睡眠情況。（1分）②診療經(jīng)過（1分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（0.5分）治療用藥情況及其效果。（0.5分）（2）相關病史（4分）既往有無胃病、膽道系統(tǒng)疾病、闌尾炎及盆腔炎病史（不能少于4個病史，每個0.5分）。（2分）有無停經(jīng)史，有無陰道不規(guī)則流血史。（1分）四、【病例摘要】患者男性，55歲。主訴：突發(fā)左側肢體無力3天。病史：患者3天前晨起時發(fā)現(xiàn)左側肢體無力，初能持物及勉強行走，第二天發(fā)現(xiàn)病情進展，以致不能行走，持物困難，無頭痛及嘔吐，無發(fā)熱、咳嗽，無意識不清，在家未治療來醫(yī)院就診。有高血壓病病史5年。查體：T36.6℃，P82次/分，R18次/分，BP140/98mmHg；神志清楚，語言流利，雙額紋對稱，左側鼻唇溝變淺，伸舌偏左，左側上、下肢肌力2級，肌張力增高，腱反射活躍，左側Babinski征陽性，左側偏身淺感覺減退，余查體未見異常。輔助檢查：Hb115g/L，WBC8.6×10【答案】分析1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷①腦血栓形成。②高血壓?。?級，極高危險組）。（2）診斷依據(jù)①高血壓病病史5年，測血壓高于正常。②晨起突然發(fā)病，左側肢體無力，行走、持物困難，病情為進展性。③查體有錐體束征和左側面肌、舌肌、上下肢肌力減弱、左側皮膚淺感覺減弱。（1分）2.鑒別診斷（5分）①腦出血。②腦栓塞。③顱內占位病變。3.進一步檢查（4分）五、病歷摘要：男性，32歲。腹痛5天，加重3天。5天前患者飲酒后出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性絞痛，伴陣發(fā)性加重，向后背部放射，伴頻繁惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物和膽汁。在村衛(wèi)生室給予補液、抗感染、抑酸對癥支持治療，病情略有好轉。3天前進油膩飲食后病情再次加重，腹痛不能緩解，逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心、嘔吐加重，肛門停止排氣、排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷，為求進一步診治，急來就診。自發(fā)病以來，飲食、睡眠差，無大便，小便量少色黃，體重減輕約2kg。既往無結核、肝炎、冠心病、腫瘤病史，否認膽石病，無傳染病接觸史，無藥物和食物過敏史，無外傷手術史。查體：T38.7℃，P110次／分，R21次／分，BP80/50mmHg，一般情況差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。輔助檢查。血WBC22.3×10【答案】分析步驟：（22分）（一）初步診斷及診斷依據(jù)（8分）1．初步診斷：（4分）重癥急性胰腺炎2．診斷依據(jù)：（4分）(1)中年男性，急性病程。(2)患者5天前飲酒后出現(xiàn)上腹持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，伴頻繁惡心、嘔吐，經(jīng)補液治療后有所好轉。3天前進食油膩后再次加重，腹痛逐漸蔓延至全腹，腹脹明顯，惡心、嘔吐加重，肛門停止排氣、排便，尿量少，色黃，伴煩躁不安，皮膚濕冷。(3)既往否認膽石病史。(4)查體T38.7℃，P110次／分，BP80/50mmHg，患者全腹膨隆，腹肌緊張，明顯壓痛、反跳痛。腸鳴音減弱或消失，移動性濁音陽性。(5)輔助檢查血WBC22.3×10（二）鑒別診斷（6分）1．機械性腸梗阻：患者腹痛，腹脹，嘔吐，停止排氣、排便，應考慮本病，但機械性腸梗阻?？梢娔c型，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲，腹部X線片可見液氣平面。本患者考慮可能性較小，可查腹平片進一步除外。2．消化性潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈腹痛，迅速蔓延至全腹．明顯腹肌緊張，呈"板樣腹"，肝濁音界消失，立位腹平片見膈下游離氣體。本患者不支持，考慮可基本除外。3．急性膽囊炎和膽石?。撼Ｓ心懡g痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征陽性，血、尿淀粉酶輕度升高。腹部B超可明確診斷。該患者無典型膽石癥表現(xiàn)，建議結合B超進一步除外。六、病歷摘要：男性，55歲。乏力，腹脹半年，加重1周。半年前開始乏力，腹脹，自服"酵母片"無效，未系統(tǒng)診治。自入院前1周開始癥狀加重，伴腹痛及發(fā)熱（體溫最高達38.5℃），遂于門診就診。發(fā)病以來，食欲差，尿色深。尿量少，大便正常，體重增加2kg。10年前體檢時發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性。無長期服藥史，無特殊嗜好。查體：T38.0℃，P96次／分，R20次／分，BP120/60mmHg。神志清，查體合作。慢性病容，鞏膜輕度黃染，頸部可見2個蜘蛛痣。雙肺呼吸音清，叩診心界不大，心率96次／分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹部膨隆，有壓痛及反跳痛，肝臟無腫大，脾肋下3cm可及，移動性濁音(+)，腸鳴音4次／分，雙下肢水腫。輔助檢查：血常規(guī)：血WBC5.5×10【答案】分析步驟22分1．初步診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)初步診斷：（4分）肝硬化（失代償期）自發(fā)性細菌性腹膜炎脾功能亢進貧血（中度）慢性乙型肝炎(2)診斷依據(jù)：（4分）①中年男性，慢性病程，急性加重。②乏力、腹脹半年。癥狀加重伴腹痛、發(fā)熱1周。③既往發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性10年。④查體慢性病容，鞏膜輕度黃染，可見蜘蛛痣，腹膨隆，壓痛、反跳痛，脾大，移動性濁音(+)，雙下肢水腫。⑤輔助檢查血紅蛋白、血小板降低，中性粒細胞比例增高。ALT、AST升高，A/G倒置，HBVDNA高載量。腹水提示滲出液，以多核白細胞為主，細菌培養(yǎng)出大腸桿菌，細胞學檢查陰性，抗酸染色（-）。七、病例摘要：患者，男性，67歲，因右側肢體麻木無力1天入急診。患者于昨日早飯后無明顯誘因出現(xiàn)右側肢體麻木無力，持續(xù)20分鐘自行緩解，未重視診治。至中午時再次出現(xiàn)右側肢體無力，家屬發(fā)現(xiàn)其言語欠清，右側口角流涎，上述癥狀持續(xù)未緩解，遂來我院急診就診。既往高血壓病史5年，服藥控制。查體：血壓150／90mmHg，心率78次／分。神清，應答切題，右側鼻唇溝淺，示齒右側口角低，雙眼閉目有力，上視額紋對稱。右側面部針刺覺減退，伸舌右偏。構音欠清，雙軟腭提升對稱有力。余顱神經(jīng)(-)。右側上下肢肌力Ⅳ級，肌張力對稱正常，腱反射右>左，右側Babinski征(+)，Chaddock征(+)，左側(-)。右側半身針刺覺減退。頸無抵抗。輔助檢查：血常規(guī)，肝腎功能正常，頭顱CT未見異常。【答案】分析步驟：1．診斷及診斷依據(jù)本例初步診斷是：腦梗死。其診斷依據(jù)是：(1)老年男性，高血壓病史，在發(fā)病前有TIA病史。(2)臨床表現(xiàn)為偏癱和偏身感覺障礙的局灶性神經(jīng)體征，查體見中樞性面舌癱和同側偏癱，偏身感覺障礙，偏側病理征，腦膜刺激征陰性。(3)輔助檢查CT未見到病灶2．鑒別診斷(1)TIA患者病程持續(xù)時間較TIA時間長。(2)腦出血小量的腦出血臨床表現(xiàn)和腦梗死相同，通過頭顱CT的檢查可鑒別。3．進一步檢查根據(jù)診斷和鑒別診斷，為下一步的治療可作以下檢查：(1)TCD了解顱內外血管的血流情況。(2)頸部血管超聲。(3)頭顱MRI和MRA。(4)必要時DSA如通過非創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)顱內外動脈的狹窄，可通過DSA直觀地發(fā)現(xiàn)狹窄的部位和程度，可進行侵入性治療。八、病歷摘要：女性，26歲，工人。因1年來間斷顏面及下肢水腫，2周來加重入院。患者1年前無誘因出現(xiàn)面部水腫，以晨起明顯，伴雙下肢輕度水腫、尿少、乏力、食欲不振。曾到醫(yī)院看過有血壓高(150/95mmHg)，化驗尿蛋白(+)～(++)，尿RBC和WBC情況不清，服過中藥，病情時好時差。1周前著涼后咽痛，水腫加重，尿少，尿色較紅，無發(fā)熱和咳嗽，無尿頻、尿急和尿痛，進食和睡眠稍差，無惡心和嘔吐。發(fā)病以來無關節(jié)痛和光過敏，大便正常，體重似略有增加（未測量）。既往體健，無高血壓病和肝腎疾病史，無藥物過敏史。個人和月經(jīng)史無特殊，家族中無高血壓病患者。查體：T36.8℃，P80次／分，R18次／分，BP160/100mmHg。一般狀況可，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，雙眼瞼水腫，鞏膜無黃染，結膜無蒼白，咽稍充血，扁桃體（-）。心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙腎區(qū)無叩擊痛，下肢輕度凹陷性水腫。實驗室檢查：Hb112g/L，WBC8.7×10【答案】分析參考（總分22分）1．診斷及診斷依據(jù)（8分）(1)診斷：慢性腎小球腎炎。（5分）(2)診斷依據(jù)（3分）①間斷顏面和下肢水腫及有蛋白尿病史1年以上（已兩年），1周來著涼后加重，尿少、尿色較紅，既往無高血壓病史。②血壓高(160/100mmHg)，顏面和下肢水腫。③化驗尿蛋白(++)，有鏡下血尿和管型尿，化驗血有氮質血癥。2．鑒別診斷（6分）(1)高血壓病腎損害。(2)繼發(fā)性腎小球腎炎。(3)感染后急性腎小球腎炎。3．進一步檢查（4分）(1)腹部B超。九、【簡要病史】女性，26歲，間歇性心悸1年，再次發(fā)作1h。【答案】分析1.問診內容（13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（8分）心悸發(fā)作間隔時間和持續(xù)時間，發(fā)作誘因，發(fā)作時脈率和脈律，發(fā)作時伴隨癥狀（頭暈、心前區(qū)疼痛、乏力、呼吸困難等），是否突發(fā)突止，如何恢復（如深吸氣后憋住用力呼氣或惡心、壓眼球等），血壓如何。（4分）本次發(fā)作與以前癥狀有何異同。（2分）飲食、大小便、睡眠、體重變化。（2分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療情況如何，每次如何緩解。（1分）（2）相關病史（3分）有無藥物過敏史。（1分）有無其他相關病史：有無甲亢、高血壓病、病史，有無類似發(fā)作等。（2分）2.問診技巧（2分）一十、【病例摘要】患者男性，36歲。主訴：車禍后呼吸困難20分鐘?，F(xiàn)病史：20min前汽車撞傷左上胸部?；颊吒凶笮赝?，不敢深呼吸，隨后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、心悸、乏力，院外未行任何治療，急來診。無大小便失禁，無肝炎，結核病史。查體：BP80/55mmHg，P138次/分，R36次/分。神志清，查體合作，痛苦貌，呼吸急促，伴口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音，第3～5肋壓痛明顯。頸部、胸部、上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩診呈鼓音，呼吸音消失，右肺呼吸音粗，雙肺均未聞及啰音。左心界叩診不清，心律齊整，心率138次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平軟，無壓痛、肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無水腫，四肢活動正常，未引出病理反射?！敬鸢浮糠治?.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷①張力性氣胸。②肋骨骨折。③休克。（2）診斷依據(jù)①外傷性休克胸部外傷史，BP80/55mmHg，有乏力、心悸癥狀。②肋骨骨折左胸壁有骨擦音，局部壓痛明顯。③張力性氣胸有外傷性肋骨骨折，呼吸困難，廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸叩診呈鼓音、呼吸音消失。2.鑒別診斷（5分）①閉合性氣胸多無發(fā)紺、休克等。②心包填塞無頸靜脈怒張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等。③血胸有胸腔積液體征，如傷側胸部叩診呈濁音等。一十一、【病例摘要】患者男性，50歲。主訴：進行性乏力、消瘦伴心悸1年病史：患者于1年前出現(xiàn)乏力、體重下降，有時伴有心悸，并且逐漸加重，時有牙齦出血。查體：貧血貌，脾平臍。輔助檢查：WBC50×10【答案】分析1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：慢性粒細胞白血病。（2）診斷依據(jù)①有消瘦、乏力、心悸、出血等癥狀。②有貧血貌，脾明顯增大體征。③白細胞明顯增高，血小板正常，伴輕度貧血。④NAP陽性，Ph染色體（+），骨髓異常增生。2.鑒別診斷（5分）①類白血病反應。②急性白血病。③脾功能亢進。④骨髓纖維化。3.進一步檢查（4分）一十二、病例摘要：患者，女性，55歲，反復發(fā)作右上腹痛15年?；颊哂?5年前開始感右上腹隱痛不適，與進食油膩有關，伴右背部痛。無發(fā)冷發(fā)熱，自服消炎利膽片能緩解。食欲可，二便未見異常。體檢發(fā)現(xiàn)有膽囊結石。查體：T36．4℃，P84次／分，R20次／分，BP100／60mmHg，無病容，自主體位，淺表淋巴結未及腫大，皮膚黏膜無黃染。Murphy征(±)，肝膽肋下未及。B超示膽囊壁欠光滑，內有多發(fā)小結石?！敬鸢浮糠治霾襟E：1．診斷及診斷依據(jù)診斷為慢性膽囊炎、膽囊結石。其診斷依據(jù)是：(1)中年女性，反復發(fā)作右上腹痛，與進食油膩有關。(2)Murphy征(±)。(3)B超示膽囊壁欠光滑，腔內有多發(fā)小結石。2．鑒別診斷(1)膽管結石本例無黃疸、高熱。(2)消化道潰瘍本例無消化道病病史。(3)膽囊息肉樣變本例無癥狀。(4)膽囊癌本病例B超示膽囊壁欠光滑，由CT檢查確定。(5)胰腺炎可查血清淀粉酶。3．進一步檢查(1)血清轉氨酶、膽紅素測定。(2)腹部CT。一十三、病例摘要：患者，男性，20歲，學生，因發(fā)熱、食欲減退、惡心3周，皮膚黃染2周入院。患者3周前無明顯誘因發(fā)熱達38℃，無發(fā)冷和寒戰(zhàn)，不咳嗽，但感全身不適、乏力、食欲減退、惡心、右上腹部不適，無嘔吐，曾服感冒藥無好轉。2周前家人發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，尿色亦黃，無皮膚瘙癢，睡眠稍差，大便正常，發(fā)病以來體重無明顯變化。既往體健，無肝炎及膽囊炎和膽石癥史，無藥物過敏史。無輸血史，無疫區(qū)接觸史。查體：T37．8℃，P84次／分，R18次／分，BP120／80mmHg。一般情況可，皮膚略黃，無蒼白和出血點，淺表淋巴結無腫大，鞏膜黃染，結膜無蒼白，咽(-)，心肺(-)，腹平軟，肝肋下2．5cm，質軟，輕壓痛和叩擊痛，脾側位肋下剛觸及，移動性濁音(-)，下肢無水腫。實驗室檢查：Hb126g／L，Ret1．0％，WBC5．2×10【答案】分析步驟：1．診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：急性黃疸型病毒性肝炎。其診斷依據(jù)是：(1)有發(fā)熱、全身不適、乏力、食欲減退、惡心和右上腹不適等黃疸前期表現(xiàn)，1周后出現(xiàn)黃疸。(2)查體見皮膚、鞏膜黃染，肝脾腫大，肝區(qū)有壓痛和叩擊痛。(3)化驗尿呈肝細胞性黃疸。2．鑒別診斷與其他原因黃疸鑒別。(1)溶血性黃疸一般伴貧血，Ret升高，尿膽紅素(-)，血清間接膽紅素增高。(2)肝外阻塞性黃疸有膽石癥、胰頭癌等引起肝外阻塞性黃疸的病因，常伴皮膚瘙癢，糞便呈陶土色，尿膽原(-)，血清直接膽紅素增高，而間接膽紅素正常。3．進一步檢查根據(jù)初步診斷和鑒別診斷，為確診肝炎和病毒的類型應作：(1)肝功能和血清膽紅素測定。(2)肝炎病毒學指標檢查。(3)腹部B超觀察肝脾情況。4．治療原則(1)一般治療休息、多種維生素、嚴禁飲酒等。一十四、病例摘要：患者，女性，24歲，因間斷喘憋10余年，加重2小時入院。患者10余年前無明顯誘因漸出現(xiàn)發(fā)作性喘憋，呼吸急促，伴大汗，口唇發(fā)紺，于當?shù)蒯t(yī)院就診診斷“支氣管哮喘”，具體治療不詳。曾口服氨茶堿0．2gBid。每年間斷發(fā)作5～6次。此次發(fā)作表現(xiàn)為受涼后嘔吐胃內容物100ml，繼之出現(xiàn)喘憋、口唇發(fā)紺、伴大汗入院。既往過敏性鼻炎15年，花粉、塵螨等過敏。個人史和家族史無特殊。查體：T37．3℃，P140次／分，R26次／分，BP110／70mmHg。神志清楚，言語不能連貫，焦慮、大汗、端坐呼吸?？诖桨l(fā)紺明顯，三凹征。心界不大，心率140次／分，律齊。雙肺滿布哮鳴音。腹平軟，肝脾未及。雙下肢不腫。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC12×10【答案】分析步驟：1．診斷及診斷依據(jù)：本例初步印象：支氣管哮喘急性發(fā)作。診斷依據(jù)：(1)年輕女性，發(fā)作性喘憋。(2)查體滿肺哮鳴音。(3)過敏性鼻炎病史。2．鑒別診斷(1)心源性哮喘年輕，無心臟病史，無典型粉紅色泡沫痰等。(2)喘息型慢性支氣管炎多見于老年人，常有肺氣腫體征。3．進一步檢查(1)動脈血氣了解血氧及酸堿平衡狀況。(2)胸部X線檢查除外感染等。(1)肺功能檢查控制急性發(fā)作后評估監(jiān)測治療。4．治療原則(1)吸氧。一十五、【簡要病史】男性，72歲，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇呈櫻桃紅色40min。【答案】分析1.問診內容（13分）（1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（8分，助理醫(yī)師答出其中3項得8分）發(fā)現(xiàn)昏迷時的現(xiàn)場和周圍情況，有無同時發(fā)病者。（2分）昏迷發(fā)生前精神情況；昏迷時伴隨癥狀，如發(fā)熱、嘔吐、肌顫、流涎。（3分）昏迷程度。（2分）有無大小便失禁和外傷。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療情況如何。（1分）（2）相關病史（3分）是否有藥物過敏史。（1分）與該疾病有關的其他病史，既往有無類似發(fā)作，有無肝病、腎病、糖尿病、高血壓病等病史，有無外傷史，生活狀況。（2分）一十六、【病例摘要】患者女性，10歲。主訴：水腫、血尿9天，進行性少尿7天。病史：患兒9天前晨起發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，尿色發(fā)紅。7天前尿色變淺，但尿量進行性減少，每日130～150ml，化驗血肌酐498.6μmol/L，擬診為"腎實質性腎功能不全"，曾給擴容、補液、利尿、降壓等處理，病情仍重。3天前甘露醇和中草藥交替灌腸，口服氧化淀粉及速尿治療，尿量增至300～4