神經(jīng)外科常見癥狀的觀察及護(hù)理

神經(jīng)外科

常見癥狀的觀察及護(hù)理主要內(nèi)容意識肌力瞳孔神志吞咽密切觀察

意識障礙意識是指機(jī)體對自身和周圍環(huán)境的刺激所做出應(yīng)答反應(yīng)的能力。意識障礙意識障礙表現(xiàn)人對外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。覺醒度下降和意識內(nèi)容的變化。意識障礙診斷臨床常通過病人的言語反應(yīng)、對針刺痛覺的反應(yīng)、瞳孔對光反射、吞咽反射、角膜反射等來判斷意識障礙的程度。

神志1.以覺醒度為主的意識障礙以覺醒度為主的意識障礙010203嗜睡嗜睡是意識障礙的早期表現(xiàn)，處于睡眠狀態(tài)，喚醒后定向力基本完整，但注意力不集中，記憶稍差，如不繼續(xù)對答，又進(jìn)入睡眠。常見于顱內(nèi)壓增高患者。昏睡狀態(tài)昏睡處于較深睡眠狀態(tài)，較重的疼痛或言語刺激方可喚醒，能簡單模糊的回答，又轉(zhuǎn)入熟睡?；杳砸庾R喪失，對言語刺激無應(yīng)答反應(yīng)；可分為淺昏迷、中昏迷、深昏迷。02.全身肌肉松弛、對外界刺激均無任何反應(yīng)。眼球固定，瞳孔散大。各種反射均消失。大小便失禁，呼吸不規(guī)則，血壓下降。昏迷是病情危重的標(biāo)志應(yīng)積極尋找病因并積極處理。意識完全喪失，可有較少的無意識自發(fā)動作，對聲、光刺激無反應(yīng)，對強(qiáng)烈疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等反應(yīng)，但不能覺醒。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射等可存在。淺昏迷深昏迷昏迷中昏迷

對外界刺激均無反應(yīng)，自發(fā)動作少。

角膜反射、瞳孔對光反射減弱，大小便潴留或失禁，生命體征發(fā)生變化。1.以覺醒度為主的意識障礙淺昏迷中昏迷02.2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識模糊意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙表現(xiàn)為注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動減少，語言減少，語言缺乏連貫性，對外界刺激可有反應(yīng)，但低于正常水平。譫妄是一種急性的腦高級功能障礙，患者對周圍環(huán)境的認(rèn)識及反應(yīng)能力均有下降，表現(xiàn)為認(rèn)知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺，幻覺，睡眼覺醒周期紊亂，可表現(xiàn)為緊張，恐懼和興奮不安，甚至可有沖動和攻擊行為。病情常呈波動性，夜間加重，白天減輕，常持續(xù)數(shù)小時和數(shù)天。02.項(xiàng)目狀態(tài)分?jǐn)?shù)睜眼反應(yīng)自發(fā)性睜眼反應(yīng)4聲音刺激有睜眼反應(yīng)3疼痛刺激有睜眼反應(yīng)2任何刺激均無睜眼反應(yīng)1語言反應(yīng)對人物、時間、地點(diǎn)等定向問題清楚5對話混淆不清，不能準(zhǔn)確回答有關(guān)人物、時間、地點(diǎn)等定向問題4言語不當(dāng)，但字意可辨3言語模糊不清，字意難辨2任何刺激均無語言反應(yīng)1運(yùn)動反應(yīng)可按指令動作6能確定疼痛部位5對疼痛刺激有肢體退縮反應(yīng)4疼痛刺激時肢體過屈（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3疼痛刺激時肢體過伸（去大腦強(qiáng)直）2疼痛刺激時無反應(yīng)13.Glasgow昏迷量表分?jǐn)?shù)最低3分，最高15分，分?jǐn)?shù)越低，病情越重。通常8分以上恢復(fù)機(jī)會比較大，7分以后預(yù)后較差，3-5分并伴有腦干反射消失的病人有潛在死亡的危險(xiǎn)。02.4.護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）氣墊床或按摩床，保持床單位整潔、干燥，減少對皮膚的機(jī)械性刺激，定時給予翻身、拍背，預(yù)防壓力性損傷。1做好大小便護(hù)理，保持外陰部皮膚清潔，預(yù)防尿路感染。2注意口腔衛(wèi)生，不能經(jīng)口進(jìn)食者應(yīng)當(dāng)每天行口腔護(hù)理2-3次，防止口腔感染。3譫妄躁動者加床欄，必要時做適當(dāng)?shù)募s束，防自傷、傷人、墜床等。4慎用熱水袋，防止?fàn)C傷。5生活護(hù)理102.4.護(hù)理措施及依據(jù)（有受傷的危險(xiǎn)）給予高維生素、高熱量飲食，補(bǔ)充足夠水分；鼻飼飲食者應(yīng)定時喂食，保證足夠的營養(yǎng)供給。2飲食護(hù)理平臥時頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，取下活動性義齒，及時清除口鼻分泌物和吸痰，預(yù)防肺部感染。3保持呼吸道通暢嚴(yán)密監(jiān)測并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，準(zhǔn)確記錄出入量，預(yù)防消化道出血和腦疝的發(fā)生。4病情監(jiān)測

瞳孔03.瞳孔擴(kuò)大：直徑大于5mm，常見于中樞性損害，腦外傷、青光眼顛茄類藥物中毒等。瞳孔縮小直徑小于2mm，常見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒等。兩側(cè)瞳孔大小不等，顱內(nèi)病變的指征，腦出血，腦疝等。光反應(yīng)遲鈍。光反應(yīng)消失，多見于病情危重或臨終時表現(xiàn)。異常瞳孔01020304如瞳孔異常，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，并配合搶救。0504.一不動不能產(chǎn)生動作，肌肉有自主收縮力。二不抗不能對抗地心引力。(肢體能在床面平行移動。)三不阻不能對抗阻力。(肢體可以克服地心引力能抬離床面)四不全能對抗較大阻力但不全面。肌力：肌力是受試者主動運(yùn)動時肌肉收縮的力量。肌張力：是指肌肉在靜止松弛狀態(tài)下的緊張度。

1.肌力分級肌力肌力分6級?？谠E：“四個不”一不動，二不抗，三不阻，四不全。分級臨床表現(xiàn)0級肌肉無任何收縮（完全癱瘓）1級肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作（不能活動關(guān)節(jié)）2級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動，但不能抵抗地心引力3級能抵抗重力離開床面，但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作，但未達(dá)到正常5級正常肌力0404.2.護(hù)理措施及依據(jù)（軀體活動障礙）010203生活護(hù)理運(yùn)動訓(xùn)練安全護(hù)理軀體活動障礙護(hù)理措施及依據(jù)臥床癱瘓病人應(yīng)保持床單位整潔臥氣墊床或按摩床，減少對皮膚的機(jī)械性刺激，抬高患肢，并協(xié)助被動運(yùn)動，良肢位擺放，必要時對易發(fā)生壓力性損傷部位給予減壓敷料，補(bǔ)充足夠水分，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，便秘時可按摩下腹部，定時清潔口腔。

癱瘓病人肌力訓(xùn)練應(yīng)從助力活動開始，鼓勵主動活動，逐步訓(xùn)練抗阻力活動；肌力小于2級時一般選擇助力活動，肌力到達(dá)3級時訓(xùn)練患肢獨(dú)立完成全范圍關(guān)節(jié)活動，肌力到4級時應(yīng)給予漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練。

防跌倒墜床，加保護(hù)性床欄，呼叫器放在隨手可及處，地面防濕防滑，走廊廁所安裝扶手，上肢肌力下降的病人不要自行打開水或用熱水瓶倒水，行走不穩(wěn)者用三角拐杖等合適的輔助工具。04.有廢用綜合征的危險(xiǎn)早期康復(fù)干預(yù)：缺血性腦卒中的病人只要意識清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不在發(fā)展后48h即可進(jìn)行，多數(shù)腦出血可在病后10-14天開始。恢復(fù)期運(yùn)動訓(xùn)練綜合康復(fù)治療：根據(jù)病情，指導(dǎo)病人合理選用輔助治療（針灸、理療、按摩等。）2.護(hù)理措施及依據(jù)（有失用綜合征的危險(xiǎn)）

吞咽障礙05.（1）全身狀態(tài)：有無發(fā)燒、脫水、營養(yǎng)不良。呼吸狀態(tài)，體力，疾病穩(wěn)定性，確認(rèn)患者是否適合攝食。（2）意識水平（3）高級腦功能：語言、認(rèn)知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平等。（4）仔細(xì)觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運(yùn)動、有無流涎、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔衛(wèi)生、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺、隨意性咳嗽等。1.吞咽功能的評估反復(fù)唾液吞咽測試。飲水試驗(yàn)。（日本學(xué)者洼田氏提出）讓患者先喝下一茶匙水，如無問題，囑患者取坐位，將30ml溫水如常飲下，記錄飲水情況。05.1.吞咽功能的評估情形飲水情況吞咽功能評估I可一口喝完，無噎嗆5秒內(nèi)喝完，正常超過5秒，可疑有吞咽障礙II分兩次以上喝完，無噎嗆可疑有吞咽障礙III能一次喝完，但有噎嗆吞咽障礙IV分兩次以上喝完，且有噎嗆吞咽障礙V常常嗆住，難以全部喝完吞咽障礙飲水試驗(yàn)評估表05.吞咽方法：1.空吞咽2.多次吞咽、交互吞咽3.點(diǎn)頭式吞咽4.側(cè)方吞咽一般吞咽障礙患者食物盡量柔軟、有適當(dāng)粘度、不易松散，通過口腔和咽部時容易變形，不易粘在粘膜上。進(jìn)食時頸前屈可預(yù)防誤咽到氣道。完全不能經(jīng)口進(jìn)食者行鼻飼，注意防嗆咳。05.2.護(hù)理措施飲食護(hù)理加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理心理護(hù)理靜脈補(bǔ)充調(diào)價(jià)營養(yǎng)病情的動態(tài)觀察對癥護(hù)理睡眠與休息吞咽方法：空吞咽多次吞咽、交互吞咽點(diǎn)頭式吞咽側(cè)方吞咽

吞咽功能恢復(fù)訓(xùn)練05.

不同疾病的觀察要點(diǎn)硬腦膜外血腫病人意識變化的典型特征是:昏迷一清醒一再昏迷,即意識障礙有"中間清醒期",傷后有短暫的原發(fā)性昏迷,在血腫位形成前意識恢復(fù),當(dāng)血腫形成增大,顱內(nèi)壓增高可出現(xiàn)再次昏迷。腦出血觀察要點(diǎn)1、意識的改變：病人的意識狀態(tài)是判斷腦部病變的重要指征，觀察患者神志是否清醒、嗜睡、朦朧、昏睡及昏迷，以估計(jì)病人的病情及預(yù)后，以便及早處理。

2、瞳孔的觀察：瞳孔的改變是腦出血病人一項(xiàng)極為重要體征。因腦出血或腦疝時瞳孔可發(fā)生大小、形狀及對光反射的改變。見此情況應(yīng)積極搶救，要密切觀察瞳孔變化以防病情惡化。

3、嘔吐物的觀察：腦出血病人由于顱內(nèi)壓升高多伴有嘔吐，應(yīng)注意觀察嘔吐物性質(zhì)，警惕由于發(fā)生應(yīng)激性潰瘍而引起的上消化道出血。

4、生命體征的觀察：密切測查血壓、體溫、脈博和呼吸，以便及時掌握病情變化。椎管腫瘤的觀察要點(diǎn)1、高位頸髓病人注意觀察呼吸，術(shù)后觀察呼吸道通暢，防止肺部感染。2、嚴(yán)密觀察四肢活動情況，早期發(fā)現(xiàn)脊髓術(shù)后血腫，水腫，如：（1）病人麻醉醒后背部及四肢疼痛難忍，煩躁。（2）感覺平面上升，雙下肢癱瘓加重，有以上情況及時通知醫(yī)生。3、椎管腫瘤病人術(shù)后常引起胃腸脹氣，應(yīng)觀察大便情況。

不同疾病的觀察要點(diǎn)顱內(nèi)腫瘤觀察要點(diǎn)頭痛腫瘤患者常出現(xiàn)定位性頭痛;慢性顱內(nèi)壓增高的患者，可有頻繁嘔吐而無明顯頭痛;急性顱內(nèi)壓增高的患者，頭痛劇烈;如劇烈頭痛伴頻繁嘔吐和煩躁，常是腦疝的前期癥狀。嘔吐患者出現(xiàn)嘔吐，應(yīng)注意區(qū)別是顱內(nèi)壓增高所致還是治療所致，前者常無惡心感，為突然出現(xiàn)噴射狀嘔吐，多在劇烈頭痛時發(fā)生，嘔吐后頭痛減輕，后者常有惡心感，為非噴射狀嘔吐。

瞳孔顱內(nèi)壓增高早期，多是雙側(cè)瞳孔縮小，然后進(jìn)行性擴(kuò)大，對光反射遲鈍或消失;一側(cè)瞳孔縮小或散大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)肢體癱瘓，去大腦僵直示腦疝形成;雙側(cè)瞳孔大小不等或忽大忽小，可能是腦疝的早期癥狀。意識急性顱內(nèi)壓增高，患者出現(xiàn)嗜睡、遲鈍，逐漸至昏迷;慢性顱內(nèi)壓增高患者，隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)淡漠和呆滯。

生命體征注意觀察生命體征顱內(nèi)壓緩慢增高時，生命體征無多大變化。顱內(nèi)壓升高早期血壓升高，脈搏徐緩，呼吸變慢，可有中樞性發(fā)熱;后期呼吸淺、促、不規(guī)則，脈搏逐漸變?nèi)?，體溫、血壓下降。

術(shù)后減壓區(qū)張力手術(shù)后腦瘤放療患者，應(yīng)觀察其減壓區(qū)的張力，顱內(nèi)壓增高時減壓區(qū)膨脹。癲癇觀察要點(diǎn)

１．發(fā)作先兆本病先兆癥候雖為時幾秒，但常能提示其病灶部位，患者如出現(xiàn)聽幻覺、視

幻覺等先兆，發(fā)作前，可聽到哨聲、風(fēng)聲，感到頭痛、肢體麻木等；精神先兆有恐懼、躁動等；內(nèi)臟先兆如心悸、出汗等；觀察到上述先兆，應(yīng)迅速做好保護(hù)，并報(bào)告醫(yī)師及時處理。

２．發(fā)作時的觀察與護(hù)理發(fā)作期間應(yīng)密切觀察神志、瞳孔、面色、呼吸、血壓及脈搏的變

化，詳細(xì)記錄發(fā)作的情況，如抽搐部位、順序、持續(xù)時間和間歇時間，發(fā)作時有無大小便失禁、

嘔吐、外傷等；當(dāng)病人還處在全身抽搐和意識喪失時，應(yīng)立即讓病人躺平，解開衣領(lǐng)、衣扣，頭偏向一側(cè)，盡快將壓舌板或筷子、紗布、小布卷等置于病人的上下臼齒之間，以防咬傷舌和頰部。對抽搐肢體不能用暴力按壓，以免發(fā)生骨折、脫臼等。

３．發(fā)作后癲癇抽搐發(fā)作停止后，患者由昏迷、意識模糊轉(zhuǎn)為清醒，此期應(yīng)注意有無精神錯亂、失常等，應(yīng)加強(qiáng)保護(hù)，防止自傷或他傷，保證病人充分休息；抽搐停止后，應(yīng)按時服用抗癲癇藥物，不得隨意減少、增加或停用。

４．合并癥的觀察與護(hù)理

（１）發(fā)熱癲癇持續(xù)狀態(tài)常有中樞性高熱和繼發(fā)性高熱，應(yīng)注意體溫變化，遵醫(yī)囑給予物理降溫或應(yīng)用藥物。

（２）腦水腫癲癇發(fā)作時由于腦組織缺血、缺氧而引起腦水腫，注意觀察有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，并遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、降顱壓的藥物；輸液時速度不宜過快，以防加重腦水腫。

不同疾病的觀察要點(diǎn)顱腦手術(shù)后麻醉蘇醒期間的觀察1

生命體征的觀察

病人術(shù)畢轉(zhuǎn)回術(shù)后觀察室，立即測量血壓、脈搏、呼吸、瞳孔向麻醉師了解手術(shù)中的情況。以后每隔15～30分鐘測量血壓、脈搏、呼吸一次，同時注意觀察意識、瞳孔及肢體的變化。如發(fā)現(xiàn)瞳孔不等大、血壓偏高、脈搏、呼吸減慢，應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)生，可能是出現(xiàn)術(shù)后血腫或腦水腫。如為后顱凹開顱的病人，要密切觀察呼吸的變化，測量呼吸次數(shù)時要數(shù)1分鐘。2

保持呼吸道通暢

術(shù)后病人取平臥位，頭偏向健側(cè)；口中放置通氣道，并將肩部抬高，頭向后仰，可防止舌后墜。有氣管插管的病人要注意觀察病人出現(xiàn)有不耐管或咳嗽反射時，及時通知醫(yī)生拔除氣管插管，及時清除口腔及上呼吸道的分泌物，并注意觀察呼吸的幅度和頻率，觀察有無呼吸困難、發(fā)紺、痰鳴音等，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。全麻清醒前的病人容易出現(xiàn)舌后墜、喉痙攣、呼吸道分泌物堵塞、誤吸嘔吐物等引起呼吸道梗阻。如果突發(fā)梗阻性呼吸停止，應(yīng)立即行氣管插管或做環(huán)甲膜穿刺，再行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸。3

保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定

麻醉藥和手術(shù)創(chuàng)傷對循環(huán)系統(tǒng)的抑制不因?yàn)槭中g(shù)結(jié)束而消除。因此，麻醉后應(yīng)繼續(xù)對循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測。術(shù)后要準(zhǔn)確記錄出入量，觀察皮膚的溫度、顏色和濕潤度。根據(jù)血壓、脈搏、尿量及末梢循環(huán)情況，調(diào)節(jié)輸液量及速度，防止輸液過多或不足。術(shù)后麻醉蘇醒期間，病人心率可能有所加快，血壓有不同程度的升高，對血壓過高者應(yīng)靜脈用藥維持正常血壓4

體溫的觀察

因術(shù)中暴露太久或大量輸液、輸血，全麻后病人多伴有體溫過低，有的出現(xiàn)寒戰(zhàn)，術(shù)后要注意保暖。小兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞不健全，隨著室溫或覆蓋過多而體溫升高，應(yīng)給予物理降溫，半小時后重復(fù)測量體溫一次。5

傷口的觀察

手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察傷口滲血、滲液情況。如滲血、滲液多，應(yīng)及時更換敷料，大量滲液要報(bào)告醫(yī)生，檢查傷